Laporan Kasus

Andi Ashilah Amany Luthfi

Identitas Pasien
Nama : Nn. Megawati
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 24 tahun
Alamat : Jl. Pasar Baru
Status Pernikahan : Belum menikah
Pekerjaan : Wiraswasta (Gamers)
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Bugis
Tanggal Masuk : UGD (28 Maret 2022)
Tanggal Pemerikaan : RU. CEMPAKA (30 Maret 2022)
Riwayat Penyakit Sekarang
Heteroanamnesis
Pasien datang ke IGD RSUD Nunukan dibawa keluarga
dengan keluhan gelisah, pasien juga sering berbicara
sendiri mengenai segala hal yang sedang terjadi dunia
sosial media, pasien tidak tidur malam selama 2 hari, tidak
mau makan dan minum hanya sedikit selama 2 hari, dan
berbicara kacau.

Saat ini pasien bekerja sebagai youtubers game mobile

legend. Pasien sdh 4 tahun lebih bekerja sebagai gamers
dan mendapat penghasilan dari bermain game online dan
youtube. Tapi sejak tahun ini uang dari bermain game tidak
keluar. Sudah 4 tahun selama menjadi youtubers game,
pasien tidak pernah keluar rumah sama sekali.
Riwayat Penyakit Sekarang
Alloanamnesis

Pada saat dilakukan anamnesis dengan pasien, pasien

mengatakan bahwa dia tidak tau kenapa dirinya dibawa ke
rumah Sakit Karena dia tidak merasa sakit. Pasien mengaku
tidak bisa tidur dan makan karena merasa ada seseorang
yang ingin mencekiknya dan membawanya pergi ke
Sulawesi.

Pasien juga mengeluhkan pikirannya yang terasa penuh

sehingga pasien terus berbicara tanpa henti.. Pasien
mengatakan tidak melihat hal yang ghaib ataupun mendegar
suara bisiskan hanya saja pasien selalu merasa takut dan
tidak mau menjelaskan siapa yang membuatnya takut.
Riwayat Penyakit Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Ini merupakan kali kedua pasien dibawa ke IGD RSUD
Nunukan dengan keluhan tidak bisa tidur dan gelisah serta
tidak berhenti bicara. Bulan februari pasien datang ke IGD
RSUD Nunukan dengan keluhan yg sama, tapi pasien
menolak rawat inap dan tidak pernah minum obat hingga
keluhan muncul kembali di bulan Maret ini.
2. Riwayat Penyakit Medis Umum
- Riwayat trauma disangkal
- Riwayat penyakit tidak ada
3. Riwayat Penggunaan Zat
Pasien dan keluarga mengatakan bahwa tidak ada
menggunakan zat
 Riwayat Pengobatan
Pasien tidak pernah minum obat yang diberikan sejak bulan lalu saat
masuk IGD RSUD Nunukan, pasien membuang obat yang diberikan.
 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama

 Riwayat Pendidikan Pendidikan terakhir SMA
 Riwayat Kebiasaan Sosial
Pasien mengaku hubungan baik dengan orang lain, tapi semenjak 4
tahun ini kecanduan game, pasien tidak pernah keluar rumah sama sekali.
Terkadang ada teman pasien datang kerumah bermain hanya sangat jarang.
 Riwayat Kehidupan Pribadi

- Riwayat Prenatal :Normal

- Riwayat masa bayi :Normal
- Riwayat masa kanak kanak :Normal
- Riwayat masa remaja :Normal
- Masa dewasa :Pasien mulai kecanduan game dan kurang lebih
sudah 4 tahun tidak keluar rumah
Pemeriksaan Fisik
Status Present:
◦ Penampakan umum : Baik
◦ Kesadaran : Compos mentis
◦ Tekanan Darah : 120/60 mmHg
◦ Frekuensi Nafas : 20x/menit
◦ Frekuensi Nadi : 110x/menit
◦ Temperatur : 36,8’C
◦ Berat Badan : 50 kg
◦ Tinggi Badan : 150 cm
 Kepala

◦ Rambut : Hitam, tidak rontok

◦ Wajah : Simetris, oedema (-)
◦ Mata : Conjunctiva anemis (-/-), Ikterik (-/-), Sekret (-/-)
◦ Telinga : Serumen (-/-)
◦ Hidung : Sekret (-/-)
◦ Mulut : Dalam batas normal
 Leher : Dalam batas normal
 Paru : Dalam batas normal
 Jantung : Dalam batas normal
 Abdomen : Bising Usus (+), Periut kembung, Nyeri Tekan (-)
 Turgor kulit: Dalam batas normal, CRT <2detik
 Ektremitas : Tidak ada tanda kekerasan dan perlukaan diri
 Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Status Mental
-Afek: luas

-Mood: labil

-Inkoheren (+)

-Ilusi: (+), pasien selalu merasa ada orang yang mau

mencekiknya

-Tilikan: Pasien sadar sedang berada di Rumah sakit, psien sadar

bahwa fikirannya terasa penuh yang mebuatnya gelisah, tapi

pasien tidak merasa dirinya ada sakit jiwa

 Diagnosis
 Axis I : Gangguan Psikotik Akut lir
Skizofrenia Akut (F23.2)
DD Skizofrenia Paranoid
DD Gangguan Addiksi Game
 Axis II : Gangguan Kepribadian Paranoid
 Axis III : Tidak ditemukan
 Axis IV : Masalah pekerjaan dan masalah
psikososial
 Axis V : Global Assesment of Functioning
(GAF) scale 70-61, bebrapa gejala ringan
dan menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik
Tatalaksana
◦ Clozapin 2x25mg
◦ Aripripazole (Abilify 2x5mg)
◦ Triaxiphenidyl 2x2mg
 Follow up
29 Maret 2022 30 Maret 2022 31 Maret 2022

S: Pasien sudah bisa S: Pasien gelisah dan S: Pasien gelisah dan

tidur merasa ketakutan tidak mau minum obat
O: KU gelisah O: KU gelisah
O: KU baik, stabil
A: Gangguan Psikotik A: Gangguan Psikotik
A: Gangguan Psikotik
Akut Akut
Akut
P: P:
P:
-Abilify 5mg-0-0 -Abilify 5mg-0-0
-Abilify 5mg-0-0
-Clozapine 0-0-25mg -Clozapine 0-0-25mg
-Clozapine 0-0-25mg -Trihexiphenidyl 2mg-0-
-Trihexiphenidyl 2mg-0-
-Trihexiphenidyl 2mg-0- 0
0
0 -Valisanbe 0-0-5mg
-Rencana rujuk ke
RSUD Tarakan
TERIMAKASIH