LAPORAN KASUS PSIKIATRIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA DAN PERILAKU

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMA JAYA

Pembimbing:
dr. Stevanus Ingwantoro, Sp. KJ

Disusun oleh :
Al Martin Nainggolan 2016 – 061 – 050
Ignatius Angga Rusdianto 2016 – 061 – 047

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAAN JIWA DAN PERILAKU

RUMAH SAKIT SANTO CAROLUS
PERIODE 16 JULI - 07 AGUSUS 2018
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 25 tahun
Status Perkawinan : Belum kawin
Suku Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama :
Alamat :
Tanggal Masuk : 30 Juli 2018
Tanggal Pemeriksaan : 30 Juli 2018

II.RIWAYAT PSIKIATRIK (Autoanamnesis)

A. Keluhan utama:
Gelisah dan sulit tidur yang memberat sejak 7 hari yang lalu.

B. Keluhan tambahan:
- Sulit memulai tidur, baru dapat tidur pk. 01.00 malam dan bangun pk. 10.00. Sudah
berlangsung 2 minggu.
- Sering terbayang kejadian negatif masa lampau yang terlihat “seperti film”
- Mudah marah dan tersinggung. Sudah berlangsung 2 minggu.

C. Riwayat Gangguan Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan utama gelisah dan sulit tidur yang memberat sejak 7
hari yang lalu. Selama 2 minggu ini, pasien juga mengeluhkan sulit memulai tidur, baru
dapat tidur pk. 01.00 malam dan bangun pk. 10.00. Sebelumnya pasien belum pernah
mengalami kesulitan tidur. Pasien juga mengaku sering terbayang kejadian negatif masa
lampau yang terlihat “seperti film” dan merasa semakin mudah tersinggung. 1 bulan
 terakhir ini, pasien merasa mood semakin sensitif, mudah marah dan tersinggung, murung,
merasa sendiri, sering melamun, dan merasa kurang motivasi serta sulit berkonsentrasi.
Pasien juga merasa mudah lelah malas beraktivitas. Pasien merasa tidak berguna dan tidak
berdaya. Saat mengurung diri, pasien merokok sebanyak 2-3 bungkus sehari. Namun
pasien mengatakan tidak ada ide untuk bunuh diri dan tidak ada mendengar suara di dalam
kepalanya maupun melihat sesuatu yang tidak nyata. 3 tahun belakangan ini pasien
mengonsumsi obat-obatan dan zat. Pasien awal mula mengonsumsi alprazolam, alkohol
(wine), dan rokok. Masing-masing awalnya yaitu alprazolam 2 tablet, alkohol 2 sloki, dan
rokok 5 batang per hari. Lama kelamaan konsumsinya meningkat hingga alprazolam 4-8
tablet/ setiap kali minum, alkohol 1,5-2 botol sehari, dan rokok 2 – 3 bungkus / hari. Obat-
obatan terakhir dikonsumsi semalam (1 hari SMRS) sebelum tidur. Pasien menyangkal
pernah mengonsumsi zat / obat lainnya. Pasien tidak bisa mengurangi dosis obat dan zat
karena langsung merasa gelisah, sakit kepala, dan tidak bisa tidur. Pasien mengatakan
pernah mengalami episode senang. Ketika mood membaik, pasien merasa sangat
bersemangat dan ceria. Episode senang berlangsung beberapa hari. Pasien menyangkal
adanya ide bunuh diri, mendengar suara-suara asing ataupun melihat hal-hal asing.

D. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik :
3 tahun lalu pasien pernah dirawat di rumah sakit jiwa karena murung, banyak
merokok dan minum alkohol lalu diberikan obat haloperidol dan fluoxetin karena
depresi. Obat tidak dilanjutkan pasien secara sepihak semenjak tidak lagi merasa
sedih.
2. Riwayat Gangguan Organik : tidak ada
3. Riwayat Penggunaan Zat : tidak ada (penggunaan zat rutin selama 3 tahun,
tidak pernah putus dan masih rutin digunakan).

E. Riwayat Perkembangan pribadi

1. Riwayat Masa Kanak
Tidak ada kelainan
2. Riwayat Masa Remaja
 Pada usia 12 tahun, pasien mengetahui kalau ia adalah anak adopsi. Ia sangat sedih.
3. Riwayat Masa Dewasa
Tidak ada kelainan
4. Riwayat Psikoseksual
Belum menikah, tidak mempunyai pacar.
5. Riwayat Keluarga
Ibu memiliki gangguan mood depresi dan berobat rawat jalan ke psikiater.
Ibu selalu memanjakan pasien.
Ayah tidak peduli terhadap pasien.
Kakak bersikap biasa saja terhadap pasien. Kakak tidak mengalami murung
walaupun mengetahui dirinya juga anak adopsi.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi umum.
1. Penampilan
a. Wanita, sesuai usia
b. Tampak murung
c. Tampak kurang semangat
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor : Retardasi
3. Sikap terhadap Pemeriksa : Kooperatif

B. PEMBICARAAN
1. Kurang spontan
2. Berbicara hanya saat ditanya
3. Koheren
C. MOOD DAN AFEK
1. Mood: Murung, labil, iritabel
2. Afek: terbatas
3. Keserasian: serasi

D. PIKIRAN DAN PERSEPSI

1. Bentuk Pikir:
 a. Kontinuitas: Koheren
b. Produktivitas: Isi pikir kurang
c. Hendaya berbahasa: tidak ada
2. Isi Pikir
a. Preokupasi pikiran: tidak ada
b. Fobia: tidak ada
c. Ide/usaha bunuh diri: tidak ada
3. Gangguan pikiran:
a. Waham: tidak ada
b. Ideas of reference, ideas of influence: tidak ada
4. Gangguan persepsi:
a. Halusinasi dan ilusi: tidak ada
b. Depersonalisasi dan derealisasi: tidak ada
c. Mimpi dan fantasi: tidak ada

E. SENSORIUM DAN KOGNISI

1. Kesadaran: compos mentis
2. Orientasi:
a. Waktu : Tidak terganggu
b. Tempat : Tidak terganggu
c. Orang : Tidak terganggu
3. Konsentrasi dan kalkulasi: Tidak terganggu
4. Memori:
a. Jangka panjang : Tidak terganggu
b. Jangka sedang : Tidak terganggu
c. Jangka pendek : Tidak terganggu
d. Jangka segera : Tidak terganggu
5. Pengetahuan : Tidak terganggu
6. Pikiran Abstrak : Tidak terganggu
7. Tilikan, judgement, daya nilai realita, taraf dapat dipercaya
a. Tilikan : derajat 5 (terganggu)
b. Judgement
 1. Daya nilai sosial : tidak ada data
2. Uji daya nilai : tidak ada data
c. Daya nilai realita : tidak terganggu
d. Taraf dapat dipercaya : dapat di percaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : murung, gelisah
Kesadaran neurologik : compos mentis
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Tinggi badan : 151 cm
Berat badan : 92 kg
BMI : 40,35 kg/m2
Status gizi : Obesitas
Kepala dan wajah : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
Rongga mulut : dalam batas normal
Sistem Kardiovaskular : dalam batas normal
Sistem Respirasi : dalam batas normal
Sistem Gastrointestinal : dalam batas normal
Sistem Urogenital : dalam batas normal
Ekstremitas : nicotine stain + pada jari tangan, edema -
Pemeriksaan fisik neurologis : tidak ada data

2. Laboratorium
 Test/Jenis Result/hasil Unit/satuan Nilai rujukan
V. DIAGNOSIS
pemeriksaanBANDING
Hematologi
Hemoglobin 12 g/dL 14 – 16
Leukosit 5,80 10^3/μl 4,80-10,80
Hematokrit 34 % 34,0-52,0
Trombosit 280 ribu/uL 150-450
Kimia Klinik
GDS 98 mg/dL 75-100
GD2PP 120 mg/dL <140
HbA1C 5,5 % 4,0-5,6
Faal Hati
SGOT 17 U/L 0-31
SGPT 14 U/L 0-31
Faal Ginjal
Ureum 22 mg/dL 17,1-49,2
Kreatinin 1,1 mg/dL 0,6-1,2
eGFR dalam batas ml/minute >60
normal
Urinalisis Dalam batas normal
Tes NAPZA Urin
Benzodiazepine +
Alkohol +
Opiat -
Kokain -
Ganja -

1. Obesitas
2. Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat multipel (alkohol,
benzodiazepine, dan nikotin) , sindrom ketergantungan, kini sedang menggunakan zat.
3. Gangguan afektif bipolar tipe II episode kini depresif tanpa psikotik.
4. Gangguan afektif bipolar episode kini campuran tanpa psikotik.
5. Gangguan depresif berulang episode berat tanpa psikotik.
6. Insomnia
7. Gangguan stress paska trauma.
VI. DIAGNOSIS KERJA
1. Obesitas
2. Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat multipel (alkohol,
benzodiazepine, dan nikotin) sindrom ketergantungan, kini sedang menggunakan zat.
 3. Gangguan afektif bipolar tipe II episode kini depresif tanpa psikotik.
4. Insomnia

VII. TATALAKSANA
1. Rawat dalam bangsal jiwa (karena gangguan mood akibat penggunaan zat psikoaktif)
2. Hentikan penggunaan alkohol, observasi ketat apakah terjadi delirium tremens
3. Stabilisasi dosis (tappering off)benzodiazepin
- Hari rawat 2 atau 3 kurangi dosis sebesar 30% menjadi 2 mg/hari
- Hari rawat 5 kurangi dosis sebesar 10% bila ditoleransi
4. Farmakoterapi
a. SSRI: Fluoxetine 1x20 mg caps p.o (untuk memperbaiki gejala depresi, retardasi
psikomotor, dan sulit tidur).
b. Mood stabilizer : Quetiapine 1x25 mg PO
c. Anti cemas : Alprazolam tappering off
5. Non Farmakoterapi
a. Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang pentingnya minum obat teratur
b. Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang adiksi (alkohol, benzodiazepine, dan
nikotin)
c. Edukasi kepada pasien dan keluarga terkait efek samping obat-obatan
d. Konsul gizi untuk tatalaksana obesitas
e. Konsul Sp.KJ untuk tatalaksana lanjutan. (Cognitive behavioral therapy dan family
therapy)
6. Saran pemeriksaan:
a. Darah lengkap
b. Cek elektrolit
IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam