Asuhan Keperawatan

Persalinan Normal
dan Pengkajian Janin
ISS 3
 Our Team

1. Muharrami Shalafina 10. Intan Zakiatunnisa

2. Dara Nurhaliza 11. Annisa Ul Husna
3. Fadia Khutni 12. Nura Zaiyati
4. Nisrina Yulianda 13. Nazira Tul Husna
5. Munawwarah 14. Novi Seroza
6. Nisa Rifka Afifah 15. Siti Sarah
7. Firdaw Maming 16. Elsa Syachtiana
8. Ulfa Khaira 17. Revi Zahra Fonna
9. Tutia Rahmi Usi
 Contents :

1. Pengertian Persalinan

2. Kala I

3. Kala II

4. Kala III

5. Kala IV

6. Pengkajian Janin

7. Pola DJJ

8. Teknik Pemantauan Janin

9. Mengenali Pola EFM

PERSALINA
N
A. Pengertian
Persalinan adalah proses dimana bayi,
plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus
ibu bersalin. Persalinan yang normal terjadi
pada usia kehamilan cukup bulan atau setalah
usia kehamilan 37 minggu atau lebih tanpa
penyulit. Persalinan dimulai sejak uterus
berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada
serviks yang membuka dan menipis dan
berakhir dengan lahirnya bayi beserta plasenta
secara lengkap. (Siti Fauziah, 2015)
B. Faktor yang mempengaruhi persalinan
1. Power (kontraksi/HIS ibu)
Otot ormo atau myometrium berkontraksi dan relaksasi selama kala I persalinan. Kontraksi
atau HIS yang perlu dikaji adalah frekuensi, durasi, dan intensitas.
2. Passageway (Jalan lahir )
Bagian ini meliputi tulang panggul dan jaringan lunak leher ormo/serviks, panggul, vagina,
dan introitus (liang vagina). Bentuk panggul ideal untuk dapat melahirkan secara pervaginam
adalah ginekoid. 
3. Passenger (Janin, plasenta dan ketuban)
Passenger adalah penumpang atau janin. Passenger atau janin dan hubungannya dengan
jalan lahir, merupakan ormon utama dalam proses melahirkan. Hubungan antara janin dan
jalan lahir termasuk tengkorak janin, sikap janin, sumbu janin, presentasi janin, posisi janin
dan ukuran janin. 
4. Psikologis ibu
Pengalaman seorang ibu dan kepuasan selama proses persalinan dan kelahiran dapat
ditingkatkan bila ada koordinasi tujuan diadakannya kolaborasi antara ibu dan tenaga kesehatan
dalam rencana perawatan.

5. Posisi ibu
Posisi ibu melahirkan dapat membantu adaptasi secara anatomis dan fisiologis untuk
bersalin. (Atin Karjatin, 2016)
 PROSES
PERSALINA
N (Kala I)
KALA 1

Pada Kala I terjadi perubahan dalam perkembangan serviks (leher Rahim). Sering disebut Kala Pembukaan.

Karakteristik kala 1:

 Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur dan meningkat hingga serviks membuka lengkap
10 cm.

 Kala 1 ialah tahap terpanjang, biasa berlangsung 12 jam untuk primigravida dan 8 jam di multigravida

 Selaput membran amnion atau selaput janin biasanya pecah selama tahap ini

 Peningkatan curah jantung ibu dan denyut nadi bias meningkat

 Penurunan motilitas/gerakan gastrointestinal, menyebabkan peningkatan waktu pengosongan lambung

 Ibu mengalami sakit terkait kontraksi uterus saat serviks membuka dan menipis
Fase-fase Kala 1:
a) Fase Laten

 Dimulai sejak awal kontraksi sampai penipisan dan pembukaan serviks bertahap

 Berlangsung hingga serviks membuka <4 cm

 Umumnya berlangsung hampir/hingga 8 jam

a) Fase Aktif

 Frekuensi dan lama kontraksi uterus meningkat secara bertahap (kontraksi 3x dalam 10 menit ,
selama 40 detik/lebih)

 Dari pembukaan 4-10 cm dengan kecepatan rataa-rata 1 cm/jam (primigravida) atau >1-2 cm
(multipara).

 Terjadi penurunan bagian terbawah janin. (Atin Karjatin, 2016)

1. Pengkajian Kala I Fase Laten

A. Riwayat Kesehatan : B. Skrining faktor resiko :

 Data Pasien (Nama, usia, Berat Badan, Alergi, Gol. Darah)  Perdarahan

 Kondisi medis sebelumnya  Ketuban pecah dini (Jika pecah,tentukan waktu

kapan pecahnya dan catat warna dan bau)
 Masalah pada prenatal
 Hidramnion
 Status gravida dan paritas
 Kehamilan multiple
 Taksiran partus (TP)
 Prolaps tali pusat
 Kaji HPHT
 Partus presipitatus
 Usia kehamilan saat ini
 Denyut jantung janin tidak teratur
 Kaji Jenis persalinan dulu
 Postmatur
 Penolong persalinan dulu
C. Pemeriksaan Fisik

 Kaji TTV, Berat badan, status jantung serta pernapasan dipantau sebagai berikut :

 Kala I fase laten : Kaji Tekanan darah, denyut nadi, dan pernapasan dikaji setiap jam (jika tekanan >
140/90 atau jika denyut nadi lebih dari 100x/menit, hubungi dokter). Kaji suhu setiap 4 jam (setiap 2
jam jika sudah ruptur). Kaji frekuensi kontraksi setiap 30 menit

 Ukur TFU

 Status persalinan (misal, kontraksi, membrane, perdarahan, dilatasi serviks dan penurunan janin)
ditentukan

D. Pengkajian psikososial

 Kecemasan,

 Sistem pendukung

 Respon klien terhadap persalinan. (Barbara R. 2005)

2. Diagnosa Kala I Fase Laten

1) Ansietas b.d kekhawatiran mengalami kegagalan

2) Penurunan koping keluarga b.d kurangnya saling mendukung,

kurangnya orang terdekat dalam memberikan dukungan (SDKI,
2017)
 3. Intervensi Kala I Fase Laten
Diagnosa 1: Ansietas b.d kekhawatiran mengalami kegagalan

Tujuan hasil: Tingkat ansietas menurun, perilaku pasien tenang, dan dapat melakukan teknik relaksasi. (SLKI, 2019)

Intervensi Keperawatan:

Observasi

a. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal)

Terapeutik

a. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan (libatkan pasangan)

b. Pahami situasi yang membuat ansietas

c. Dengarkan dengan penuh perhatian

 3. Intervensi Kala I Fase Laten

a. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan

b. Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang

Edukasi

a. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami

b. Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan

c. Latih teknik relaksasi

Diagnosa 2: Penurunan koping keluarga b.d kurangnya saling mendukung, kurangnya orang terdekat dalam
memberikan dukungan

Tujuan hasil: Adanya kemampuan memenuhi kebutuhan anggota keluarga, anggota keluarga saling mendukung
(pasangan), anggota keluarga menjalankan peran yang diharapkan. (SLKI, 2019)

Intervensi Keperawatan:

Observasi

a. Identifikasi respons emosional terhadap kondisi saat ini

b. Identifikasi kesesuaian antara harapan pasien, keluarga dan tenaga kesehatan

Terapeutik

a. Dengarkan masalah, perasaan, dan pertanyaan keluarga

b. Fasilitasi pengungkapan perasaan antara pasien dan keluarga

c. Terima nilai-nilai keluarga dengan cara yang tidak menghakimi

d. Berikan kesempatan berkunjung bagi anggota keluarga (terutama pasangan)

Edukasi

a. Informasikan kemajuan pasien secara berkala. (SIKI, 2018)

 4. Evaluasi Kala I Fase Laten

Diagnosa 1: Ansietas b.d kekhawatiran mengalami kegagalan

a. “Saya sudah merasa berkurang cemasnya”

b. “Saya sudah mengetahui apa yang akan saya hadapi nanti”

c. Pasien sudah dapat mendemonstrasikan teknik relaksasi

Diagnosa 2: Penurunan koping keluarga b.d kurangnya saling mendukung, kurangnya orang terdekat
dalam memberikan dukungan

d. “Saya merasa keluarga memberikan perhatian kepada saya”

e. “Suami saya sudah menemani saya”

 1. Pengkajian Kala I Fase Aktif
a. Riwayat Kesehatan b. Skrining Faktor Risiko
 Data Pasien (Nama, usia, Berat Badan, Alergi, Gol. Darah)
 Perdarahan
 Kondisi medis sebelumnya
 Ketuban pecah dini (Jika pecah,tentukan waktu kapan pecahnya
 Masalah pada prenatal
dan catat warna dan bau)
 Status gravida dan paritas
 Hidramnion
 Taksiran partus (TP)
 Kehamilan multiple
 Kaji HPHT
 Prolaps tali pusat
 Usia kehamilan saat ini
 Partus presipitatus
 Kaji Jenis persalinan dulu
 Denyut jantung janin tidak teratur
 Penolong persalinan dulu
 Postmatur
 Kaji riwayat kehamilan masa lalu
 c. Pemeriksaan fisik
Ukur TFU
Kaji TTV, BB, Status Jantung serta
pernapasan dipantau sbb :
Status Persalinan (mis :
Kala I Fase Aktif : Kaji TD, dan RR / Kontraksi, membrane,
Jam perdarahan, dilatasi serviks,
penurunan janin)

d. Pengkajian Psikososial

Keecemasan Respon Klien terhadap

Persalinan
Support System
e. Pengkajian kemajuan persalinan

 Palpasi atau pemantauan elektronik dilakukan untuk mengkaji

durasi, frekuensi dan intensitas kontraksi. Pengkajian kontraksi
kala satu fase aktif dilakukan setiap 15 sampai 30 menit

 Pemeriksaan vagina steril, untuk mengkaji dilatasi servic dan

pendataran servic

 Kedudukan ditentukan. (Barbara R. 2005)

 2. Diagnosa Kala I Fase Aktif

1) Nyeri Persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks

2) Resiko cedera pada janin berhubungan dengan besarnya

ukuran janin, nyeri pada jalan lahir (SDKI, 2017)
3. Intervensi Kala I Fase Aktif

Diagnosa 1: Nyeri Persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks

Tujuan hasil: Kemampuan mengontrol nyeri, verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi menurun, adanya
dukungan sosial dari keluarga. (SLKI, 2019)

Intervensi Keperawatan :

Observasi
Edukasi
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
a. Demonstrasikan dan latih teknik rel
intensitas nyeri
( mis: napas dalam, imajinasi terbimbi
b. Identifikasi respon nyeri non-verbal
b. Anjurkan memonitor nyeri secara te
c. Identifikasi penurunan tingkat energy
c. Anjurkan mengambil posisi nyaman
Terapeutik (mis: miring kiri). (SIKI, 2018)
d. Fasilitasi istirahat dan tidur  
 Diagnosa 2: Resiko cedera pada janin berhubungan dengan besarnya ukuran janin, nyeri pada jalan lahir

Tujuan hasil: Klien terhindar dari resiko cedera pada janin (SLKI, 2019)

Intervensi Keperawatan :

Observasi

a. Periksa DJJ selama 1 menit

b. Monitor DJJ
c. Monitor tanda vital Ibu
d. Monitor gerakan janin

Terapeutik

a. Atur posisi pasien

b. Anjurkan posisi miring kiri saat menghitung gerakan janin
c. Lakukan maneuver leopold untuk menentukan posisi janin
d. Hitung dan catat gerakan janin (minimal 10 kali gerakan dalam 12 jam)
e. Lakukan pemeriksaan CTG ( cardiotocography) untuk mengetahui frekuensi dan ketaraturan
DJJ dan kontraksi rahim ibu
f. Catat jumlah gerakan janin dalam 12 jam perhari

Edukasi

a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

b. Informasikan hasil pemantauan.
c. Anjurkan ibu segera memberitahu perawat jika gerakan anin tidak mencapai 10
kali dalam 12 jam. (SIKI, 2018)
 4. Evaluasi Kala I Fase Aktif
Diagnosa 1: Nyeri Persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks

a. Pasien mengatakan sudah dapat mengontrol nyeri

b. Pasien mengatakan adanya kenyamanan karena dukungan sosial dari pasangan
c. Pasien mengatakan penurunan ansietas yang ditandai dengan verbalisasi khawatir akibat
kondisi yang dihadapi menurun
 
Diagnosa 2: Resiko cedera pada janin berhubungan dengan besarnya ukuran janin,
nyeri pada jalan lahir

d. Pasien mengatakan gerakan janin dapat dirasakan 10 kali dalam 12 jam

e. Perawat merasakan gerakan janin normal
f. Hasil maneuver leopold menunjukkan janin sudah di rongga tulang panggul (jalan lahir)
 PROSES
PERSALINA
N (Kala II)
KALA II

Dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya
bayi.

Karakteristik kala II antara lain:

a. Berlangsung selama 50 menit untuk primigravida, dan 20 menit untuk multigravida.

b. Klien merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi.

c. Klien merasa adanya peningkatan tekanan pada rektum dan/atau vagina.

d. Kontraksi menjadi sering, terjadi setiap 2 menit dan selama 60 detik.

e. Peningkatan pengeluaran lendir bercampur darah (bloody show).

f. Perineum menonjol, vulva vagina dan sfingter ani membuka.

 1. Pengkajian Kala II

a. Periksa TTV (Nadi, suhu, respirasi), tanda-tanda persalinan kala II dimulai sejak pukul,
evaluasi terhadap persalinan kala II (dorongan meneran, tekanan ke anus, perineum
menonjol, dan vulva membuka).
b. Periksa kemajuan persalinan VT (status portio, pembukaan serviks, status selaput
amnion, warna air ketuban, penurunan presentasi rongga panggul, kontraksi meliputi
intensitas, durasi frekuensi, relaksasi).
c. DJJ, vesika urinaria (penuh/kosong).
d. Respon perilaku (Tingkat kecemasan, skala nyeri, kelelahan, keinginan mengedan, sikap
ibu sat masuk kala II, intensitas nyeri).
 Nilai skor APGAR dinilai pada menit pertama kelahiran dan diulang pada menit kelima.
A (Appearance/warna kulit)
P (Pulse/denyut jantung)
G (Grimace/respon refleksi)
A (Activity/tonus otot)
R (Rrespiration/pernapasan)
 
Nilai kelima variabel tersebut dijumlahkan. Interpretasi hasil yang diperoleh:
a. Bila jumlah skor antara 7-10 pada menit pertama, bayi dianggap normal.
b. Bila jumlah skor antara 4-6 pada menit pertama, bayi memerlukan tindakan medis segera seperti
pengisapan lender dengan suction atau pemberian oksigen untuk membantu bernapas. ( Atin
Karjatin, 2016)
2. Diagnosa kala II

1)Resiko cedera pada ibu berhubungan dengan besarnya

ukuran janin, malposisi janin, riwayat cedera pada
persalinan sebelumnya
2)Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan
perubahan irama jantung. (SDKI, 2017)
 3. Intervensi kala II
Diagnosa 1: Resiko cedera pada ibu berhubungan dengan besarnya ukuran janin, malposisi
janin, riwayat cedera pada persalinan sebelumnya
Tujuan hasil: Klien terhindar dari resiko cedera. (SLKI, 2019)
Intervensi Keperawatan :

Observasi
a. Monitor kesejahteraan ibu (mis: tanda vital, kontraksi: lama, frekuensi dan kekuatan)
b. Monitor tanda-tanda persalinan (dorongan meneran, tekanan pada anus, perineum
menonjol, vulva membuka)
c. Lakukan pemeriksaan leopold
d. Monitor DJJ
e. Monitor gerakan janin
f. Monitor TTV
g. Identifikasi posisi janin dengan USG
Terapeutik

a.Atur posisi pasien

b. Dukung orang terdekat mendampingin pasien

Edukasi

a. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan

b. Ajarkan teknik relaksasi. (SIKI, 2018)

Diagnosa 2: Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung.
Tujuan hasil: Klien terhindar dari resiko penurunan curah jantung, tekanan darah membaik, irama jantung normal.
(SLKI, 2019)
Intervensi Keperawatan :

Observasi Edukasi
a. Monitor tekanan darah
a. Anjurkan dalam posisi duduk atau terlentang
b. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah
b. Ajarkan cara memeriksa pulsasi radial. (SIKI, 2018)
jantung
c. Monitor intake dan output cairan
d. Monitor aritmia

Terapeutik

e. Posisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan kaki

kebawah atau posisi nyaman
f. Berikan terapi relaksasi
 4. Evaluasi Kala II
Diagnosa 1: Resiko cedera pada ibu berhubungan dengan besarnya ukuran janin,
malposisi janin, riwayat cedera pada persalinan sebelumnya
a. Pasien mengatakan gerakan janin dapat dirasakan 10 kali dalam 12 jam
b. Hasil maneuver leopold menunjukkan janin sudah di rongga tulang panggul (jalan lahir)
c. Pasien mengatakan adanya kekuatan untuk meneran
 
Diagnosa 2: Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung.
d. Pasien mengatakan sudah merasa nyaman dengan posisi yang optimal
e. Pasien sudah terlihat lebih nyaman setelah terapi relaksasi
f. Irama jantung normal
g. TTV pasien normal
 PROSES
PERSALINA
N (Kala III)
KALA III

Dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan
selaput ketuban. Pemisahan plasenta biasanya terjadi dalam beberapa
menit setelah melahirkan. Setelah plasenta terpisah dari dinding rahim,
rahim terus kontraksi sampai plasenta dikeluarkan. Proses ini biasanya
memerlukan waktu 5 sampai 20 menit pasca melahirkan bayi dan terjadi
secara spontan.

Tanda lepasnya plasenta:

a. Perubahan bentuk dan tinggi fundus uterus.

b. Tali pusat memanjang.
c. Semburan darah mendadak dan singkat
1. Pengkajian kala III
a. Kaji TTV (TD, nadi, pernafasan, nadi),
b. kaji waktu pengeluaran plasenta,
c. kondisi selaput amnion,
d. kotiledon lengkap atau tidak.
e. Kaji kontraksi/HIS,
f. kaji perilaku terhadap nyeri,
g. skala nyeri,
h. tingkat kelelahan,
i. keinginan untuk bonding attachment,
j. Inisiasi Menyusu Dini (IMD). ( Atin karjatin, 2016)
 2. Diagnosa Kala III

Diagnosa 1: Risiko Perdarahan berhubungan dengan komplikasi

pascapartum (atonia uteri, retensi plasenta)
Diagnosa 2: Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan
aktif. (SDKI, 2017)
 3. Intervensi Kala III
Diagnosa 1: Risiko Perdarahan berhubungan dengan komplikasi pascapartum (atonia uteri, retensi plasenta)
Tujuan hasil: Klien terhindar dari resiko pendarahan, adanya pemulihan perineum, pemulihan insisi, tidak ada
hematuria dan hematemesis (SLKI, 2019)
Tindakan keperawatan :
Observasi Edukasi
a. Monitor tanda dan gejala pendarahan
b. Monitor tanda-tanda vital ortostik
a. Jelaskan tadan dan gejala pendarahan

c. Tidak ada hematuria dan hematemesis b. Anjurkan segera melapor jika terjadi pendarahan
d. Monitor TTV
Kolaborasi
Terapeutik
c. Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu
e. Pertahankan ber rest selama pendarahan
f. Lakukan pengelolaan resiko secara efektif
g. Dokumentasikan temuan resiko secara akurat
 3. Intervensi Kala III
Diagnosa 1: Risiko Perdarahan berhubungan dengan komplikasi pascapartum (atonia uteri, retensi plasenta)
Tujuan hasil: Klien terhindar dari resiko pendarahan, adanya pemulihan perineum, pemulihan insisi, tidak ada
hematuria dan hematemesis (SLKI, 2019)
Tindakan keperawatan :

Observasi Terapeutik
a. Monitor tanda dan gejala pendarahan
a. Pertahankan ber rest selama pendarahan
b. Monitor tanda-tanda vital ortostik
b. Lakukan pengelolaan resiko secara efektif
c. Tidak ada hematuria dan hematemesis
c. Dokumentasikan temuan resiko secara akurat
d. Monitor TTV
Diagnosa 2: Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
Tujuan hasil: Pemenuhan kebutuhan cairan pasien membaik, tidak ada hematuria dan hematemesis, kelembaban
membrane mukosa, turgor kulit membaik, TTV membaik. (SLKI, 2019)
Tindakan Keperawatan :

Edukasi

a. Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak

Kolaborasi

b. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis. (SIKI,

2018)
 4. Evaluasi Kala III
Diagnosa 1: Risiko Perdarahan berhubungan dengan komplikasi pascapartum
(atonia uteri, retensi plasenta) :
● Pasien tidak mengatakan merasakan gejala timbulnya perdarahan
● Tekanan darah dalam batas normal systole dan diastole Vital sign dalam batas
normal (TD= 100-140/<85 mmHg)
● Perdarahan pervaginam dalam batas normal (<500ml)

Diagnosa 2: Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif :

● Kebutuhan cairan pada pasien sudah terpenuhi sehingga pasien tidak merasa
haus
● TTV kembali normal
● turgor kulit/ lidah dan membrane mukosa/kulit kering kembali membaik
● Status mental membaik
● Konsentrasi urine kembali normal
● Pasien tidak terlihat lemah
 PROSES
PERSALINA
N (Kala IV)
KALA IV

Persalinan kala IV dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir

2 jam setelahnya.

Adaptasi psikologis:

a. Klien berfokus pada bayi.

b. Klien mulai memiliki peran sebagai ibu.
c. Aktivitas primer yaitu mempromosikan bonding ibu
dan bayi.
 1. Pengkajian Kala IV
Pengkajian kala IV, dikaji selama 2 jam setelah plasenta lahir. Pada satu jam pertama, ibu di monitoring setiap
15 menit sekali, dan jam kedua ibu dimonitoring setiap 30 menit. Adapun yang dimonitoring adalah, tekanan
darah, nadi, kontraksi, kondisi vesika urinaria, jumlah perdarahan per vagina, intake cairan. Juga dilakukan
pengkajian berupa:
a. Kaji fundus dan kontraksi usus (perhatikan tinggi fundus uteri dan kontraksi uterus)
b. Kaji pengeluaran pervaginam (lihat apakah pendarahan yang terjadi normal atau tidak)
c. Kaji plasenta dan selaput ketuban (periksa kelengkapannya untuk memastikan tidak ada bagian yang
tertinggal di uterus)
d. Kaji kandung kencing (pastikan kandung kencing kosong)
e. Kaji perineum (periksa adanya robekan, luka/tidak pada perineum dan vagina)
f. Kaji kondisi ibu (periksa vital sign, asupan makan dan minum)
g. Kaji kondisi bayi baru lahir (periksa pernafasannya, apakah bayi merasa hangat? Bagaimana pemberian
ASI?) ( Barbara, 2005)
 2. Diagnosa Kala IV

1)Risiko tinggi infeksi postpartum berhubungan

dengan luka perineum.
2)Menyusui tidak efektif berhubungan dengan
ketidakadekuatan suplai ASI. ( SDKI, 2017)
 3. Intervensi Kala IV
Diagnosa 1: Risiko tinggi infeksi postpartum berhubungan dengan luka perineum
Tujuan hasil: Klien terhindar dari resiko infeksi postpartum, nutrisi adekuat. (SLKI, 2019)
Intervensi Keperawatan :

Observasi Edukasi

a. Monitor tanda dan gejala infeksi a. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka

Terapeutik b. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

c. Anjurkan meningkatkan asupan cairan. (SIKI, 2018)
b. Berikan perawatan kulit pada area edema
 
c. Pertahankan teknik aseptik
d. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
e. Pertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko tinggi
 Diagnosa 2: Menyusui tidak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan suplai ASI
Tujuan hasil: kemampuan memberikan ASI yang benar, suplai ASI adekuat. (SLKI, 2019)
Intervensi keperawatan :

Observasi
a. Inspeksi payudara (mis: ukuran, bentuk, tekstur, dan warna kulit seperti kemerahan, retraksi
kulit payudara)
b. Periksa apakah terdapat cairan yang keluar dari putting dengan menempatkan jempol dan jari
telunjuk sekitar putting, lalu tekan perlahan, dan perhatikan apakah ada cairan yang terkeluar
c. Monitor kemampuan ibu untuk menyusui
d. Monitor kemampuan bayi menyusu
e. Identifikasi tujuan dan keinginan menyusui
 Terapeutik

a. Dukung ibu meningkatkan kepercayaan diri dalam menyusui

b. Damping ibu selama kegiatan menyusui berlangsung
c. Damping ibu memposisikan bayi dengan benar untuk menyusu pertama

Edukasi

a. Ajarkan 4 posisi menyusui dan perlekatan yang benar

b. Ajarkan memerah ASI
c. Ajarkan ibu mengarahkan mulut bayi dari arah bawah kearah putting ibu
 4. Evaluasi Kala IV

Diagnosa 1: Risiko tinggi infeksi postpartum berhubungan dengan luka perineum

a. Pasien menyatakan bahwa ia merasa nyaman
b. Pasien terhindar dari resiko adanya infeksi terhadap luka yang dialaminya
c. Nutrisi ibu dapat terpenuhi dengan baik
 
Diagnosa 2: Menyusui tidak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan suplai ASI
d. Ibu mengetahu cara pemberian ASI yang benar
e. Ibu dapat memposisikan posisi yang benar untuk memberikan ASI yang adekuat terhadap
bayinya
PENGKAJIA
N JANIN
 1. Respon Janin

a) Respon janin terhadap periode intrapartum

Suplai oksigen untuk janin harus tetap dipertahankan. Suplai O2 untuk janin dapat
berkurang dalam beberapa cara:
 Reduksi aliran darah melalui pembuluh darah ibu akibat hipertensi atau hipotensi maternal
 Reduksi O2 dari darah maternal akibat pendarahan atau anemia berat
 Perubahan sirkulasi janin akibat kompresi tali pusat, plasenta lepas atau kompresi kepala.
 
b) Pola DJJ yang baik
 Nilai DJJ 110-160 denyut/menit
 Variabilitas normal
 Tidak ada perubahan yang memburuk
 DJJ mengalami percepatan saat janin bergerak
 2. Aktivitas Uterus

Tanda khas pola aktivitas rahim normal pada persalinan:

 Kontraksi setiap 2-5 menit
 Lama kontraksi kurang dari 90 detik
 Intensitas kontraksi kurang dari 100 mmHg atau jarak akhir
suatu kontraksi sampai awal kontraksi berikutnya 30 detik atau
lebih
 Tekanan intrauterin rata-rata adalah 15 mmHg atau kurang
diantara kontraksi
 3. Pola Denyut Jantung Janin (DJJ)

 DJJ Normal: Frekuensi denyut rata-rata saat wanita tidak

sedang bersalin atau diukur diantara dua kontraksi.
Rentang normal 110-160 denyut/menit.
 Takikardi: Frekuensi DJJ diatas 160 denyut/menit (tanda
awal hipoksia janin)
 Variabilitas DJJ: Ketidakteraturan irama jantung normal.
 
 4. Perubahan Periodik DJJ
a) Akselerasi
Adalah peningkatan sementara DJJ diatas nilai normal. Akselerasi ditambah gerakan janin
menandakan janin dalam keadaan sehat atau sedang tidak tidur.
 
b) Deselerasi
Adalah penurunan sementara DJJ dibawah nilai normal.
 Deselerasi dini
Penurunan sementara DJJ dibawah nilai normal sejalan dengan kontraksi rahim.
 Deselerasi lambat
Penurunan sementara DJJ dibawah nilai normal pada fase kontraksi yang dapat disebabkan oleh
insufisiensi uteroplasental.
 Deselerasi variabel
Penurunan sementara DJJ yang mendadak dan bervariasi dalam durasi, intensitas dan waktu
awitan kontraksi. Biasanya disebabkan oleh kompresi tali pusat.
 Deselerasi memanjang
Sukar diklasifikasi karena timbul pada banyak keadaan. Penyebabnya berupa pemeriksaan
panggul, pemasangan elektroda spiral, penurunan janin yang cepat.
 5. Teknik Pemantauan Janin Intrapartum
1) Auskultasi Periodik DJJ
Digunakan untuk menemukan adanya takikardi, bradikardi, atau
aritma, yang dapat terjadi secara periode pemeriksaan singkat.
2} Pemantuan Janin Secara Elektronik (Electronic Fetal
Mentoring/EFM)

Ada 2 alat pemantau elektronik:

a. Alat eksternal. Transduser Eksternal, diletakkan di abdomen ibu bersalin.
Untuk memeriksa DJJ dan aktivitas Rahim.

b. Alat internal. Elektroda spiral, diletakkan dibawah janin. Untuk memeriksa

EKG.

3) DJJ Elektronik Fetal Mentoring Eksternal

a. Ultrasound Transduser. Gelombang bunyi tinggi menunjukkan kerja

mekanisme janin kerja.
b. Fonotransduser. Mikrofon yang memperkuat bunyi, mencerminkan bunyi yang berlebihan
ketika ibu sedang dalam persalinan.

c. Tokotransduser. Mengukur frekuensi dan durasi kontraksi Rahim secara transabdomen.

4. DJJ Elektronik Fetal Mentoring Internal
Sebuah elektroda kecil diletakkan pada bagian presentasi janin. Alat ini mencatat secara terus
menerus DJJ pada kertas pencatat.

5. Penyuluhan Untuk Ibu Bersalin

Sebelum melakukan pemantauan janin, perawat harus menjelaskan seluruh prosedur kerja
kepada ibu bersalin dan orang yang mendampingi.
6. Metode Lain Untuk Mengevaluasi Kesejahteraan Janin

1) Sampel Darah
Digunakan untuk menentukan PH janin guna mencegah asidosis.
Sampel darah dari kulit kepada janin diambil secara transvertikal setelah
ketuban pecah.
2) Stimulasi Janin
Stimulasi kulit kepala dengan memakai tekanan digital selama
pemeriksaan dalam dan stimulasi vibroakustik.
 7. Mengenal Pola EFM
Terbagi atas :
1. Pola DJJ yang Pasti
 DJJ normal memiliki rentang normal 110-160 denyut/menit dengan variabilitas nilai normal rata-rata
 Akselerasi
 Deselerasi dini
 Deselerasi variasi ringan

2. Pola DJJ yang Meragukan

 Peningkatan atau penurunan DJJ nilai normal secara progresif
 Takikardi di atas 160 denyut/menit
 Penurunan variabilitas nilai normal secara progresif
 Deselerasi dengan variasi berat (DJJ <70 denyut/menit dan berlangsung >30-60 detik, penurunan variabilitas,
dan/atau DJJ kembali normal dengan lambat)
 Deselerasi lambat
 Hilangnya variabilitas
 Deselerasi memanjang
Bradikardi berat. ( Bobak, 2005)
 Daftar Pustaka

Bobak. I.M, Lowdermilk, D.L, Jensen, M.D. 2005. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC.

Fauziah, Siti. 2015. Keperawatan Maternitas Vol:2 Persalinan. Jakarta: Katalog Dalam Terbitan

Karjatin, Atin. 2016. Modul Bahan Ajar Cetak Keperawatan : Keperawatan Maternitas. Pusdik SDM
Kesehatan

Stright, Barbara R. 2005. Panduan Belajar: Keperawatan Ibu-Bayi Baru Lahir. Ed:3. Jakarta:EGC.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI