SINDROM

NEFRITIK
Definisi

■ Penyakit inflamasi atau non inflamasi pada glomerulus yang menyebabkan perubahan
permeabilitas, struktur, dan fungsi glomerulus
■ SNA: hipertensi, hematuria, RBC cast, pyuria, mild to moderate proteinemia
Penyebab glomerulonefritis akut
Poststreptococcal Glomerulonephritis
■ Etiologi: β hemolitik grup A streptococcus -> M protein strain
(nephritogenic)
– Setelah impetigo: 2-6 minggu
– Setelah faringitis: 1-3 minggu

■ Manifestasi klinis:
– Gejala klasik sindrom nefritik: hematuria, pyuria, RBC cast,
edema, hipertensi, oliguria
– Gejala sistemik: sakit kepala, malaise, anorexia, flank pain (dari
pembengkakan kapsul renal)
Pathogenesis
Infeksi streptococcus
(nephritogenic)

Exotoxin B & NAPlr

Pembentukan imun Aktivasi komplemen

kompleks

Deposit di
subepithelial (hump)

Glomerular injury

Inflammation of
capillary bed
Subacute Bacterial Endocarditis
■ Komplikasi dari endokarditis
■ Jarang, karena masa inkubasi 10-14 hari
Pathogenesis
Untreated bacterial endocarditis

Circulating immune complex

Renal deposition of immune

complex

Complement activation

Inflammation

Glomerular injury
IgA Nefropati
Klinis:
• Hematuria asimtomatik,
selama/setelah infeksi saluran
napas atas
• Proteinuria

Podocyte
 PATOGENESIS NEFRITIS LUPUS
■ Adanya interaksi antara faktor predisposisi genetik dengan faktor
lingkungan, faktor hormon seks, dan faktor sistem neuroendokrin ->
interaksi faktor-faktor ini mengakibatkan terjadinya respons imun ->
aktivitas sel T dan sel B meningkat -> auto-antibodi (DNA-anti-DNA)
meningkat.
■ Sebagian dari auto-antibodi ini akan membentuk komplek imun ->
membentuk deposit (endapan) -> terjadi kerusakan jaringan. Kelompok
ini disebut sebagai Pauci-immune necrotizing glomerulonephritis.
■ Gambaran klinis kerusakan glomerulus dihubungkan dengan lokasi
terbentuknya deposit kompleks imun.
■ Deposit pada mesangium dan subendotel -> letaknya proksimal terhadap
membran basalis glomerulus sehingga mempunyai akses dengan
pembuluh darah. Deposit pada daerah ini akan mengaktifkan komplemen
yang selanjutnya akan membentuk kemoatraktan C3a dan C5a -> influks
sel netrofil dan mononuklear.
■ Secara histopatologis, memberikan gambaran mesangial, proliferatif
fokal, dan proliferatif difus. Secara klinis, memberikan gambaran
sedimen urin yang aktif (ditemukan eritrosit, leukosit, silinder sel, dan
granular), proteinuri, dan sering disertai penurunan fungsi ginjal.
■ Deposit pada subepitelial -> mengaktifkan komplemen, tapi tidak terjadi
influks sel-sel inflamasi karena kemoatraktan dipisahkan oleh membran
basalis glomerulus dari sirkulasi -> jejas hanya terbatas pada sel-sel epitel
glomerulus.
■ Secara histopatologi, memberikan gambaran nefropati membranosa.
Secara klinis, hanya didapatkan proteinuri.
 GAMBARAN HISTOPATOLOGI
NEFRITIS LUPUS
■ Kelas I : Nefritis lupus mesangial minimal
Glomeruli normal pada mikroskop cahaya, tapi didapatkan deposit imun
dengan pemeriksaan imunofloresens
■ Kelas II :
- Nefritis lupus mesangial proliferatif
- Hiperselularitas mesangial dari berbagai tingkat atau didapatkan
ekspansi matriks mesangial pada mikroskop cahaya, disertai deposit
imun mesangial
- Sedikit deposit subepitel atau subendotel yang terisolasi yang dapat
dilihat dengan imunfloresens atau mikroskop elektron, tapi tidak
terlihat dengan mikroskop cahaya
■ Kelas III : Nefritis lupus fokal
Fokal aktif atau inaktif, GN endo atau ekstra kapiler segmental atau global,
meliputi <50% dari seluruh glomeruli, tipikal dengan deposit imun subendotel fokal,
dengan atau tanpa perubahan mesangial
III (A) Lesi aktif: nefritis lupus proliferatif fokal
III (A)/C Lesi aktif dan kronis: nefritis lupus proliferatif fokal dan sklerosis
III (C) Lesi inaktif kronis dengan jaringan parut glomerular: nefritis lupus fokal
sklerosis
■ Kelas IV : Nefritis lupus difus
Difus aktif atau inaktif, GN endo atau ekstrakapiler segmental atau
global, meliputi 50% dari seluruh glomeruli, tipikal dengan deposit
imun subendotel difus, dengan atau tanpa perubahan mesangial. Kelas
ini dibagi dalam nefritis lupus segmental difus (IV-S) di mana 50%
glomeruli mempunyai lesi segmental, dan nefritis lupus global difus (IV-
G) di mana 50% glomeruli mempunyai lesi global. Segmental: bila lesi
glomerulus meliputi <50% glomerula tuft
 IV-S(A) Lesi aktif: nefritis lupus proliferatif segmental difus
IV-G(A) Lesi aktif: nefritis lupus proliferatif global difus
IV-S(A/C) Lesi aktif dan kronis: nefritis lupus proliferatif dan sklerosis segmental
difus
IV-G(A/C) Lesi aktif dan kronis: nefritis lupus proliferatif dan sklerosis global difus
IV-S(C) Lesi inaktif kronis dengan jaringan parut: nefritis lupus sklerosis
segmental difus
IV-G(C) Lesi inaktif kronis dengan jaringan parut: nefritis lupus sklerosis
global difus
■ Kelas V : Nefritis lupus membranosa
Deposit imun subepitel global atau segmental atau sequelae morfologi pada
pemeriksaan mikroskop cahaya, imunofloresens, dan mikroskop elektron,
dengan atau tanpa perubahan mesangial
NL kelas V dapat terjadi dengan kombinasi dengan kelas III atau IV
NL kelas V dapat menunjukkan sklerosis lanjut
■ Kelas VI : Nefritis lupus sklerotik lanjut
90% glomeruli menunjukkan sklerosis global tanpa aktivitas sisa
Nefritis Proteinuria Hematuria Hipertensi Sindrom Gangguan
Lupus Nefrotik Fungsi Ginjal
Kelas I 1 gram/24 jam Tidak ada Tidak ada Tidak ada N
Kelas II 1-3 gram/24 jam Tidak ada Tidak ada Tidak ada N
Kelas III >3 gram/24 jam Ada Ada Ada Kreatinin
pada 25-35% meningkat pada
pasien 25% pasien
Kelas IV >3 gram/24 jam Sering Sering Sering Kreatinin
pada 50% pasien meningkat
Kelas V >3 gram/24 jam Ya/Tidak Ya/TIdak Sering N atau menurun
Kelas VI 1 gram/24 jam Ya/TIdak Ya/TIdak Ya/Tidak Menurun lambat
 PENGOBATAN UMUM PADA
NEFRITIS LUPUS
■ Restriksi protein 0.6-0.8 gram/kgBB/hari bila sudah terdapat gangguan fungsi
ginjal
■ Pemberian ACE-I dan ARB untuk mengurangi proteinuri
■ Mengontrol faktor-faktor risiko dan efek samping obat
• Dislipidemia, dianjurkan pemberian statin
• Hipertensi, dengan ACE-I atau ARB sebagai pilihan utama dengan target TD
<130/80 mmHg
• Sindrom antifosfolipid, diberikan golongan aspirin
• Pemberian vitamin D
• Kontrol gula darah, dengan mempertahankan HbAIC <7%
 MONITORING RESPONS
PENGOBATAN NEFRITIS LUPUS

Terapi yang efektif dihubungkan dengan menurunnya manifestasi inflamasi,

berkurangnya gejala ekstra renal, membaiknya kadar C3, C4 dan titer anti-
ds-DNA. Untuk kelainan ginjalnya sendiri akan didapatkan berkurangnya
aktivitas sedimen urin, membaiknya kadar kreatinin plasma, dan
berkurangnya proteinuri
 PROGNOSIS NEFRITIS LUPUS
■ Pada nefritis lupus kelas I dan II hampir tidak terjadi penurunan fungsi ginjal
yang bermakna sehingga secara nefrologis kelompok ini memiliki prognosis
yang baik.
■ Nefritis lupus kelas III dan IV hampir seluruhnya akan menimbulkan penurunan
fungsi ginjal. Pada nefritis lupus kelas III yang keterlibatan glomerulus <50%
akan memberikan prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan kelompok
yang keterlibatan glomerulusnya >50%, di mana prognosis kelompok ini
menyerupai prognosis nefritis lupus kelas IV yaitu buruk.
■ Nefritis lupus kelas V memiliki prognosis yang cukup baik sama dengan
nefropati membranosa primer, sebagian kecil akan menimbulkan sindrom
nefrotik yang berat.
 MESANGIOPROLIFERATIF
GLOMERULONEFRITIS
■ Dikarakteristikkan dengan ekspansi mesangial, kadang-kadang berhubungan
dengan hiperselularitas mesangial; tipis, kontur dinding kapiler tunggal; dan
deposit imun mesangial.
■ Secara klinis, dapat ditemukan variasi derajat proteinuri dan, pada umumnya,
hematuri.
■ Mesangioproliferatif glomerulonefritis terdapat pada nefropati IgA, malaria P.
falciparum, postinfeksi glomerulonefritis, dan nefritis lupus kelas II.
■ Tatalaksana: sistem renin-angiotensin inhibitor, terapi steroid, dan agen
sitotoksik.
 MEMBRANOPROLIFERATIVE
GLOMERULONEPHRITIS
■ MPGN is sometimes called mesangiocapillary glomerulonephritis or lobar
glomerulonephritis. It is an immune-mediated glomerulonephritis characterized by
thickening of the GBM with mesangioproliferative changes.
■ MPGN is subdivided pathologically into type I, type II, and type III disease.
■ Type I Disease (most common): idiopathic, subacute bacterial endocarditis, SLE,
Hepatitis with or without cryoglobulinemia, mixed cryoglobulinemia, Hepatitis B,
Cancer: lung, breast, and ovary (germinal).
■ Type II Disease (Dense Deposit Disease) : idiopathic, C3 nephritic factor
associated, partial lipodystrophy.
■ Type III Disease : idiopathic, complement receptor deficiency
■ Type I MPGN, the most proliferative of the three types, shows mesangial
proliferation with lobular segmentation on renal biopsy and mesangial
interposition between the capillary basement membrane and endothelial
cells, producing a double contour sometimes called tramtracking.
■ Low serum C3 and a dense thickening of the GBM containing ribbons of
dense deposits and C3 characterize type II MPGN, sometimes called
dense deposit disease.
■ Proliferation in type III MPGN is less common than the other two types
and is often focal; mesangial interposition is rare, and subepithelial
deposits can occur along widened segments of the GBM that appear
laminated and disrupted.
■ Patients with MPGN present with proteinuria, hematuria, and pyuria,
systemic symptoms of fatigue and malaise, or an acute nephritic picture.
Low serum C3 levels are common.
■ In the presence of proteinuria, treatment with inhibitors of the renin-
angiotensin system is prudent.
■ There is some evidence supporting the efficacy of treatment of primary
MPGN with steroids, particularly in children, as well as reports of efficacy
with plasma exchange and other immunosuppressive drugs.
■ In secondary MPGN, treating the associated infection, autoimmune disease,
or neoplasms.
■ Pegylated interferon and ribavirin are useful in reducing viral load.
■ Although all primary renal diseases can recur over time in transplanted renal
allografts, patients with MPGN are well known to be at risk for not only a
histologic recurrence but also a clinically significant recurrence with loss of
graft function.