LAPORAN

HASIL AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS PEKUNCEN II
TIM AUDITOR
 Lead Auditor : Siti Suprihatiningsih, Amkg
 Sekretaris : Nurmalia Indah Putri,A,md.Farm
 Auditor :

1. drg. Danang Kurniawan

2. Anita Yulistiana A. Md. Kep
3. Ani Kurniasih AM.Keb
4. Dian Kusuma Wardhana A.MD.AK

5. Laeli Muqodimah, A.Md. Gz

6. Tias Tri Nurbaiti,S.K.M
7. Muktisari Suryaningrum, A.Md. Gz
8. Arienda Bunga Pertiwi, A.Md
9. Yaolinda Rizca Tantika.,S.Tr.Kes
10. Nia Nuristiyanti S.Ak
JADWAL AUDIT
Audit: 25-30 Juni 2022
Verifikasi lkp : 25-26 Juli 2022
HASIL AUDIT:
RUANG JML LKP CLOSE INPROGRESS OPEN
JUMLAH LKP TOTAL 155 7 148 -
REKAP LKP
RUANG JML LKP CLOSE INPROGRESS OPEN
ADMIN
Review dok BAB I 2 2

Review dok BAB II 21 21 -

Review dok BAB III 2 2 -
Kepala Puskesmas 6 6 -
Perencanaan 1 1 -
Kepegawaian 3 3 -
Pengelola Barang NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

Pengelola Sanitasi 1 1
REKAP LKP
RUANG JML LKP CLOSE INPROGRESS OPEN
Pengelola Keuangan NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL
Pengadaan/Pembelian NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

Ketua Tim Mutu 3 1 2

Dokumen Kontrol 3 3
REKAP LKP
Kegiatan JML LKP CLOSE INPROGRESS OPEN
UKM
Review dok BAB IV 4

Review dok BAB V 32 - -

Review dok BAB VI 3 - -
Program KIA NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL
Program Gizi NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

Program Kesling NIHIL - -

Program Promkes 2 - -
REKAP LKP
Kegiatan JML LKP CLOSE INPROGRESS OPEN
UKM
Program P2m 4 4

Program Perkesmas NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

Program Lansia NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

Progrm TB NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

REKAP LKP
KEGIATAN JML LKP CLOSE INPROGRESS OPEN
UKP
Review dok BAB VII 13 13

Review dok BAB VIII 21 21 -

Review dok BAB IX 7 2 5 -
Pendaftaran 1 1 -
R. Pemeriksaan Umum 1 1 -
R. Kesgilut 2 1 1 -
Laboratorium 1 1 -
REKAP LKP
KEGIATAN JML LKP CLOSE INPROGRESS OPEN
UKP
R. Farmasi 1 1

KIA ANC- 2 1 1 -
KB -
IMUNISASI -
R. Tindakan 1 1 -
R. Konseling Gizi 2 2 -
Klinik Sanitasi 3 3 -
REKAP LKP
KEGIATAN JML LKP CLOSE INPROGRESS OPEN
UKP
Tim PMKP 3 1 2

Poli MTBS NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

Rekam Medis 1 1 -
Klinik Lansia 1 1 - -
 TEMUAN ADMIN

elemen Kriteria Rekomendasi status

perbaikan
REVIEW DOKUMEN BAB I

1.1.3 Ditemukan belum ada bukti mekanisme Dokumen masih dalam Inprogress
kerja teknologi yang diterapkan dalam proses
memperbaiki mutu

1.1.5 Ditemukan belum melakukan kan revisi Dokumen masih dalam Inprogress
terhadap perencanaan operasional proses
berdasarkan hasil monitoring
 TEMUAN ADMIN

elemen Kriteria Rekomendasi status

perbaikan
REVIEW DOKUMEN BAB II

2.1.4 Ditemukan belum adatindak lanjut Dilaksanakan tindak Inprogress

terhadap monitoring fungsi prasarana lanjut monitoring
puskesmas

2.2.2 Ditemukan belum dilakukan analisis Dilaksanakan analisis inprogress

kebutuhan tenaga sesuai dengan
kebutuhan

2.1.5 Ditemukan belum ada monitoring monitoring terhadap Inprogress

terhadap pemeliharaan dan fungsi pemeliharaan dan
peralatan medis dan non medis fungsi peralatan medis
dan non medis

2.3.2 Ditemukan belum dilaksanakan evaluasi Dilaksanakan evalusi Inprogress

terhadap pelaksanaan uraian tugas terhadap pelaksanaan
uraian tugas

2.3.3 Dilakukan kajian terhadap struktur dilaksanakan kajian Inprogress

organisasi secara periodik dan tindak terhadap struktur
 TEMUAN ADMIN

elemen Kriteria Rekomendasi status

perbaikan
REVIEW DOKUMEN BAB II

2.3.10 Ditemukan belum adaidentifikasi pihak Dilaksanakan Inprogress

yang terkait dengan penyelenggaraan identifikasi dan peran
puskesmas, dan perannya masing- nya ditetapkan
masing
2.3.10 Ditemukan belum dilakukan pembinaan, Dilaksanakan pembinaan inprogress
komunikasi dan koordinasi dengan pihak
terkait
2.3.10 Ditemukan belum ada evaluasi terhadap Dilaksanakan evaluasi Inprogress
peran serta pihak terkait peran serta pihak terkait

2.3.11 Ditemukan belum ada mekanisme yang Dibuat mekanisme Inprogress

jelas untuk menyusun pedoman dan
prosedur
2.3.14 Ditemukan belum disusun program Dilakukan penyusunan Inprogress
pembinaan terhadap jejaring fasilitas program
pelayanan kesehatan dan jadwal dan pj
yang jelas dan pelaksanaannya
2.3.14 Ditemukan belum ada tindak lanjut hasil Dilakukan tindak lanjut Inprogress
pembinaan
 TEMUAN ADMIN

elemen Kriteria Rekomendasi status

perbaikan
REVIEW DOKUMEN BAB II

2.3.14 Ditemukan belum ada dokumentasi dan Dilaksanakandokumnt Inprogress

pelaporan terhadap pelaksanaan asi dan pelaporan
pembinan
2.3.17 Ditemukan belum dilakukanevaluasi dan Dilaksanakan pembinaan inprogress
tindak lanjut terhadap pengelolaan data dan
informasi
2.5.2 Ditemukan belum ada kejelasan indikator Dilaksanakan penetapan Inprogress
dan standar kinerja pada pihak ketiga dalam indikator dan standar
melaksanakan kegiatan
2.5.2 Ditemukan belum monitoring dan evaluasi Dibuat mekanisme Inprogress
pada pihak ketiga

2.5.2 Ditemukan belum tindak lanjut monitoring Dilakukan tindak lanjut Inprogress
dan evaluasi pada pihak ketiga

2.6.1 Ditemukan belum ada pemeliharaan sarana Dilakukan pemeliharaan Inprogress

dan peralatan sesuai program kerja
 TEMUAN ADMIN

elemen Kriteria Rekomendasi status

perbaikan
REVIEW DOKUMEN BAB II

2.6.1 Ditemukan belum ada program kerja Dilaksanakandokumnt Inprogress

perawatan kendaraan baik roda empat asi dan pelaporan
maupun roda dua

2.6.1 Ditemukan belum ada pelaksanaan Dilaksanakan inprogress

pemeliharaan kendaraan sesuai pembinaan
program kerja

2.6.1 Ditemukan belum ada pencatatan dan Dilaksanakanpencatata Inprogress

pelaporan barang inventaris n dan pelaporan
barang inventaris
 TEMUAN ADMIN

elemen Kriteria Rekomendasi status

perbaikan
REVIEW DOKUMEN BAB III

1.1.3 Ditemukan belum ada bukti mekanisme Dokumen masih dalam Inprogress
kerja teknologi yang diterapkan dalam proses
memperbaiki mutu

1.1.5 Ditemukan belum melakukan kan revisi Dokumen masih dalam Inprogress
terhadap perencanaan operasional proses
berdasarkan hasil monitoring
 TEMUAN ADMIN

Acuan Temuan Rekomendasi perbaikan status

dokumen

KEPALA PUSKESMAS

Ditemukan belum ada uraian tugas Membuat uraian tugas Inprogress

masing masing karyawan masing-masing karyawan

Ditemukan beluma ada informasi Melaksanakan tindak lanjut Inprogress

kepada pelanggan tentang tindak lanjut keluhan pelanggan
keluhan bisa diketahui oleh pelanggan

Ditemukan belum ada sosialisasi lintas Dilaksanakan minlok lintas Inprogress

sektoral tentang RUK dan RPK sektoral untuk sosialisasi
RUK dan RPK

Ditemukan pencapaian indikator mutu Dilaksanakan pemahaman Inprogress

yang belum sesuai target tentang indikator mutu dan
usaha mencapai sesuai
target

Ditemukan belum ada inventaris Dilaksanakan inventarisir

dokumen /notula dari tiap pertemuan dari dokumen dan notulen Inprogress
 TEMUAN ADMIN

Acuan Temuan Rekomendasi perbaikan status

dokumen

PERENCANAAN

Ditemukan belum ada sosialisasi lintas Dilaksanakan minlok lintas In

sektoral tentang RUK dan RPK sektoral untuk sosialisasi progress
RUK dan RPK
 TEMUAN ADMIN

Acuan Temuan Rekomendasi perbaikan status

dokumen

KEPEGAWAIAN

Ditemukan belum ada bukti sejarah Membuat bukti sejarah Inprogress

berdiri nya puskesmas berdirinya puskesmas

2.1.4 Ditemukan belum ada tindak lanjut Melaksanakan tindak lanjut Inprogress
terhadap monitoring fungsi prasarana monitoring fungsi
puskesmas prasarana puskesmas

2.2.2 Ditemukan belum dilakukan analisis Dilaksanakananalisis Inprogress

kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan tenaga
kebutuhan
 TEMUAN ADMIN

Acuan Temuan Rekomendasi perbaikan status

dokumen

PENGELOLA BARANG

NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

 TEMUAN ADMIN

Acuan Temuan Rekomendasi perbaikan status

dokumen

PENGELOLA SANITASI

Ditemukan belum ada jadwal Dibuat jadwal pembuangan Inprogress

pembuangan limbah medis dan bahan limbah medis dan bahan
berbahaya berbahaya
 TEMUAN ADMIN

Acuan Temuan Rekomendasi perbaikan status

dokumen

PENGELOLA KEUANGAN
NIHIL NIHIL NHIL
 TEMUAN ADMIN

Acuan Temuan Rekomendasi perbaikan status

dokumen

PEMBELIAN/PENGADAAN
NIHIL NIHIL NHIL
 TEMUAN ADMIN

Acuan Temuan Rekomendasi perbaikan Status

dokumen

TIM MUTU

Ditemukan belum ada program Dibuat program Close

peningkatan mutu peningkatan mutu

3.1.5 Ditemukan belum ada bukti survey atau Dibuat bukti survey atau Inprogress
kegiatan forum pemberdayaan kegiatan FKD
masyarakat

3.1.2 Ditemukan belum ada rencana tahunan Dibuat rencana tahunan Inprogress
program/perbaikan mutu dan kinerja program/perbaikan
tahunan peningkatan mutu dan
kinerja tahunan
 TEMUAN ADMIN

Acuan Temuan Rekomendasi perbaikan status

dokumen

DOKUMEN KONTROL

Ditemukan belum ada mekanisme Dibuat mekanisme inprogress

pengambilan dokumen pengambilan dokumen
Ditemukan belum checklist dokumen Dibuat checklist dokumen inprogress
perbagian/program perbagian/program

Ditemukan master dokumen akreditasi Menginventarisir master Inprogress

belum terinventaris dengan baik dokumen akreditasi
 TEMUAN UKM

Acuan Temuan Rekomendasi perbaikan status

dokumen

REVIEW DOKUMEN BAB IV

4.2.5 Ditemukan k apus, pj ukm dan Melaksanakan identifikasi inprogress

pelaksana kegiatan belum
mengidentifikasi masalah dan hambatan

4.2.5 Ditemukankapus, pj ukm dan pelaksana Melaksanakan analisis inprogress

keg belum menganalisis masalah dan
hambatan

4.2.5 Ditemukan kapus, pj ukm dan Membuat rencana tindak Inprogress

pelaksana keg belum membuat rencana lanjut
tindak lanjut mengatasi masalah dan
hambatan

4.2.5 Ditemukan kapus, pj ukm dan Melaksanakan tindak lanjut

pelaksana keg belum melaksanakan dan mengevaluasi
tindak lanjut mengatasi masalah dan
hambatan dan mengevaluasi hasilnya
 TEMUAN UKM

Acuan Temuan Rekomendasi perbaikan status

dokumen

REVIE W DOKUMEN BAB V

5.7.2 ep Belum ada aturan tata nilai dan Akan dibuat aturan tata nilai Inprogress
1,ep2, budaya dalam pelaksanaan UKM dan budaya dalam
ep 3, ep pelaksanaan UKM
4

5.7 1 ep Belum ada penetapan hak dan Akan dibuat penetapan hak In progress
1 , ep 2 kewajiban sasaran, dan kominitas dan kewajiban sasaran dan
tentang hak dan kewajiban komunitas hak dan kewajiban

5.6.2 Belum ada pertemuan untuk Diadakan pertemuan untuk Inprogress

ep4 mempertahankan hasil penilaian mempertahankan hasil
kinerja penilaian kinerja

5.6.2 Belum dilaksanakan kajian secara Akan dilaksanakan kajian Inprogress

periodik terhadap pencapaian
kinerja tindak lanjutnya,
dokumentasi dan pelaporan ke
kepala Puskesmas
secara periodik terhadap
pencapaian kinerja tindak
lanjutnya, dokumentasi dan
pelaporan ke kepala
Puskesmas
 TEMUAN UKM

Acuan Temuan Rekomendasi perbaikan status

dokumen

5.4.2 Belum ditemukan evaluasi terhadap Akan dibuat evaluasi Inprogress

pelaksanaan koordinasi dalam terhadap pelaksaan
kegiatan UKM koordinasi dalam kisi UKM

5.3.3 Belum ditemukan revisi terhadap Akan melakukan revisi uraian Inprogress
uraian tugas berdasarkan usulan tugas berdasarkan usulan
dari penanggungjawab UKM dari Penanggungjawab UKM

5.3.3 Belum ditemukan kajian ulang Akan dilakukan kajuan ulang Inprogress
mengenai uraian tugas dasar mengenai uraian tugas
periode waktu yang ditetapkan periode waktu yang
ditetapkan

5.3.2 Belum ditemukan pelaksanaan Akan dilaksanakan Inprogress

terhadap penanggungjawab dan pelaksanaan terhadap
pelaksana serta tindak lanjut penanggungjawab dan
terhadap hasil monitoring pelaksana serta tindak lanjut
terhadap hasil monitoring

5.3.1 Belum ditemukan sosialisasi, Akan dilakukan pertemuan Inprogress

distribusi kepada pengembangan sosialisasi, distribusi kepada
 TEMUAN UKM

Acuan Temuan Rekomendasi perbaikan status

dokumen

5.6.1 Belum ditemukan monitoring, Akan dibuat monitoring, Inprogress

sesuai prosedur, belum ditemukan sesuai prosedur, akan
ada perbaikan dan pengelolaan dilakukan perbaikan dan
dokumentasi pengelolaan dokumentasi

5.5.3 Belum ditemukan ada evaluasi Akan dibuat Evaluasi Inprogress

kebijakan dan prosedur evaluasi kebijakan dan prosedur
terhadap UKM Puskesmas evaluasi terhadap UKM
Puskesmas

5.5.3 Belum ditemukan evaluasi kinerja Akan dibuat evaluasi kinerja Inprogress
UKM secara periodik UKM secara periodik

5.5.2 Belum ditemukan monitoring Akan dibuat monitoring Inprogress

terhadap keb dan prosedur terhadap keb dan prosedur
pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM

5.5.1 Belum ada list/rekaman yang Akan dibuat list/rekaman Inprogress

merupakan hasil pelaksanaan yang merupakan hasil
kegiatan pelaksanaan kegiatan
 TEMUAN UKM
Acuan Temuan Rekomendasi perbaikan status
dokumen
5.2.3 Belum ditemukan penyesuaian Dibuat penyesuaian rencana Inprogress
rencana kegiatan dari hasil kegiatan dari hasil monitorng
monitorng dan dokumentasi dari dan dokumentasi dari hasil
hasil monitoring dan dokumentasi monitoring dan dokumentasi
dari proses dan hasil perubahan dari proses dan hasil
rencana kegiatan perubahan rencana kegiatan

5.2.4 Belum ditemukan monitoring Akan dibuat monitoring Inprogress

pelaksanaan kegiatan dan pelaksanaan kegiatan dan
dokumentasi dari proses dan hasil dokumentasi dari proses dan
monitoring hasil monitoring

5.2.2 Belum ditemukan hasil kajian Dibuat hasil kajian Inprogress

kebutuhan masyarakat dalam kebutuhan masyarakat dalam
penyusunan RUK dan RPK penyusunan RUK dan RPK

5.2.1 Belum dibuat rencana tahun Akan dibuat rencana tahun Inprogress
mendatang dalam RUK Puskesmas mendatang dalam RUK
Puskesmas

5.1.5 Belum ditemukan laporan ke Dinas Akan dibuat laporan ke Inprogress

Kesehatan Kabupaten menjadi KTD Dinas Kesehatan Kabupaten
dalam pelaksanaan kegiatan menjadi KTD dalam
pelaksanaan kegiatan
 TEMUAN UKM
Acuan Temuan
dokumen
5.1.4 Belum ditemukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap komunikasi
dan koordinasi lintas program dan
lintas sektor
5.1.4 Belum ada kejelasan peran lintas
program dan lintas sektor
5.1.4 Belum ditemukan koordinasi
mengenai pelaksanaan kegiatan
kepada linntas program dan sektor
5.1.4 Belum ditemukan komunikasi
mengenai tujuan, tahapan dan
penjadwalan
5.1.4 Belum ditemukan pembinaan yang
berisi tujuan, tahapan, teknis
kegiatan secara periodik
Rekomendasi perbaikan status
Akan dibuat evaluasi dan In progress
tindak lanjut terhadap
komunikasi dan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor
Akan dibuat peran lintas Inprogress
program dan lintas sektor
Akan dibuat koordiansi Inprogress
mengenai pelaksanaan
kegiatan kepada lintas
program dan sektor
Akan dilakukan komunikasi Inprogress
mengenai tujuan, tahapan
dan penjadwalan
Akan dilakukan pembinaan Inprogress
yang berisi tujuan, tahapan,
teknis kegiatan secara
 TEMUAN UKM
Acuan Temuan
dokumen
5.1.3 Belum dilakukan evaluasi terhadap
penyampaian informasi yang
diberikan kepada sasaran,
pelaksanaan, lintas program dan
lintas sektor untuk memastikan
informasi tersebut
5.1.3 Belum dilaksanakannya komunikasi
mengenai tujuan, sasran, tata nilai
dari tiap UKM kepada pelaksanaan,
sasaran, lintas program dan lintas
sektor
5.1.3 Belum ditemukan kejelasan tujuan,
sasaran dan tata nilai dari tiap UKM
Rekomendasi perbaikan status
Akan dilakukan evaluasi Inprogress
terhadap penyampaian
informasi yang diberikan
kepada sasaran, pelaksanaan,
lintas program dan lintas
sektor untuk memastikan
informasi tersebut
Akan dilaksanakan Inprogress
komunikasi mengenai tujuan,
sasaran, tata nilai dari tiap
UKM kepada pelaksanaan,
sasaran, lintas program dan
lintas sektor
Akan ditemukan kejelasan Inprogress
tujuan, sasaran dan tata nilai
dari tiap UKM
 TEMUAN UKM

Acuan kriteria Rekomendasi perbaikan status

dokumen

REVIEW DOKUMEN BAB VI

6.1.5 Ditemukan belum ada sosialisasi Dilaksanakan sosialisasi inprogress

perbaikan kinerja perbaikan kinerja(telah
terjadwal akan
dilaksanakan tgl 8 agustus
2016)

6.1.3 Ditemukan Belum ada bukti monitoring Dilaksanakan monitoring Inprogress

dan evaluasi kinerja dan evaluasi kinerja dan
dibuat dokumentasinya

6.1.6 Ditemukan belum ada analisa kaji Dilakukan analisis kaji inprogress
banding banding
 TEMUAN UKM

Acuan Temuan Rekomendasi perbaikan status

dokumen

PROGRAM KIA

NIHIL
 TEMUAN UKM

Acuan Temuan Rekomendasi perbaikan status

dokumen

PROGRAM GIZI

NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

 TEMUAN UKM

Acuan Temuan Rekomendasi perbaikan status

dokumen

PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN

4.2.5 Ditemukan belum adaidentifikasi Dibuat identifikasi inprogress

hambatan dalam pelaksanaan program
Kesling

Ditemukan belumada tindak lanjut Dibuatt indak lanjut Inprogress

terhadap identifikasi hambatan yang
terjadi
 TEMUAN UKM

Acuan Temuan Rekomendasi perbaikan status

dokumen

PROGRAM PROMOSI KESEHATAN

5.2.1 Ditemukan dokumen program yaitu Dibuat dokumen inprogress

pedoman , panduan, KAK belum selesai
pengerjaannya

4.2.3 Ditemukan belum ada sosialisasi Dilaksanakan sosialisasi inprogress

kepada masyarakat akan jadwal dan didokumentasikan
kegiatan program PROMKES
 TEMUAN UKM

Acuan Temuan Rekomendasi perbaikan status

dokumen

PROGRAM P2

5.2.1 Ditemukan pedoman, panduan dan KAK Dibuat dokumen inprogress

program P2 belum selesai
pengerjaannya

4.2.5 Ditemukan belum dilaksanakan Diilaksanakan identifikasi inprogress

identifikasi terhadap kendala dan dan dibuat dokumentasinya
hambatan yang terjadi dalam sebagai bukti
pelaksanaan program P2

4.2.6 Ditemukan belum tersedia media Dibuat media untuk Inprogress

komunikasi yang digunakan untuk menampung keluhan akan
menampung keluhan masyarakat pelaksanaan program
terhadap pelaksanaan program P2

4.2.6 Ditemukan belum ada umpan balik Dilaksanakan umpan balik inprogress
terhadap keluhan masyarakat terhadap keluhan
masyarakat dan di
dokumentasikan
 TEMUAN UKM

Acuan Temuan Rekomendasi perbaikan status

dokumen

PROGRAM PERKESMAS

NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

 TEMUAN UKM

Acuan Temuan Rekomendasi perbaikan status

dokumen

PROGRAM LANSIA

NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

 TEMUAN UKM

Acuan Temuan Rekomendasi perbaikan status

dokumen

PROGRAM TB

NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

 TEMUAN UKP

Acuan kriteria Rekomendasi perbaikan status

dokumen

REVIEW DOKUMEN BAB VII

7.1.1 Terdapat tindak lanjut jika pelanggan Dibuat dokumen tindak inprogress
tidak puas lanjut jika pelanggan tidak
puas

7.3.2 ep Ada jamuinan kualitas terhadap SPO pemeliharaan Inprogress

3 dan ep peralatan di tempat pelayanan ditandatangani dan di cap
4

7.4.1 ep Dilakukan evaluasi pelaksanaan dan Dilakukan evaluasi dan inprogress

3 tindak lanjut tindak lanjut

7.4.2 ep Rencana layanan disusun untuk setiap Dibuat dokumen inprogress

2 pasien dengan kejelasan tujuan yang
ingin dicapai

7.4.2 ep Penyususnan rencana layanan tersebut Dibuat dokumen Inprogress

3 mempertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan
tata nilai budaya
 TEMUAN UKP

Acuan kriteria Rekomendasi perbaikan status

dokumen

REVIEW DOKUMEN BAB VII

7.5.2 ep Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Dibuat dokumen bukti inprogress

3 kesehatan lain untuk menjamin kerjasama
kelangsuhan asuhan

7.6.2 ep Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Dibuat dokumen bukti Inprogress

4 kesehatan lain apabila tidak kerjasama
tersediapelayanan darurat 24 jam

7.6.3 ep Penanganan, penggunaan dan Dibuat SPO penggunaan inprogress

1 pemberian obat/cairan intravena obat/cairan intravena
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
yang berlaku

7.6.2 ep pemberian obat/cairan intravena Dibuat daftar tilik inprogress

2 diberikan sesuai kebijakan dan
prosedur yang berlaku

7.6.4.ep Pemantauan dan penilaian terhadap Dibuat dokumen close

2 layanan klinis dilakukan secara pemantauan
 TEMUAN UKP

Acuan kriteria Rekomendasi perbaikan status

dokumen

REVIEW DOKUMEN BAB VII

7.8.1 ep Tersedia metode dan media Dibuat panduan inprogress

3 penyuluhan/ pendidikan kesehatan bg
pasien dan keluarga dngn
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi
yang tidak membaca)

7.8.1 ep Dilakukanpenilaian terhadap efektivitas Dibuat dokumen penilaian Inprogress

4 penyampaian informasi
 TEMUAN UKP
Acuan kriteria Rekomendasi perbaikan status
dokumen

REVIEW DOKUMEN BAB VIII

8.1.7 ep Ditemukan belum ada mekanisme Akan dibuat inprogress

6 rujukan spesimen dan pasien bila
pemeriksaan lab tidak dilakukan di
puskesmas, dan puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tsb
diberikan sesuai dg kebutuhan pasien

8.1.7 ep Ditemukan belum dilakukan kalibrasi Akan dilakukan kalibrasi inprogress

2 atau validasi instrumen dan validasi

8.1.7 ep Ditemukan belum ada bukti Akan dibuat bukti inprogress

3 dokumentasi dilakukan kalibrasi dokumentasi dilakukan
kalibrasi

8.1.7 ep Ditemukan belum ada tindakan Akan dibuat perbaikan Inprogress

4 perbaikan apabila ditemukan apabila diteumkan
penyimpangan penyimpangan

8.1.4 ep Ditemukan belum ada proses di monitor Akan dilakukan proses Inprogress
5 untuk memenuhi ketentuan dan di monitoring untuk
 TEMUAN UKP

Acuan kriteria Rekomendasi perbaikan status

dokumen

REVIEW DOKUMEN BAB VIII

8.1.3 ep3 Ditemukan belum ada hasil lab dilaporkan Akan dibuat hasil lab inprogress
dalam kerangka waktu guna memenuhi dilaporkan dalam kerangka
kebutuhan pasien waktu guna memenuhi
kebutuhan pasien
8.1.2 ep 5 Ditemukan belum dilakukan pemantauan Akan dilakukan pemantauan inprogress
dan tindak lanjut terhadap pegelolaan dan tindak lanjut pengelolaan
limbah medis, apakah sesuai dengan limbah medis
prosedur
8.2.4 ep 2 Ditemukan belum ada dokumentasi efek Dibuat dokumentasi efek inprogress
samping obat dalam RM samping obat dalam RM

8.2.5 ep 4 Ditemukan belum ada informasi pelaporan Akan dibuat informasi Inprogress
kesalahan pemberian obat dan KNC di pelaporan kesalahan
gunakan untuk memperbaiki proes pemberian obat dan KNC di
pengelolaan dan pelayanan obat gunakan untuk memperbaiki
proes pengelolaan dan
pelayanan obat
8.4.2 ep2 Ditemukan belum ada akses petugas Akan dibuat akses petugas Inprogress
informasi yang dibutuhkan dilaksanakan informasi yang dibutuhkan
sesuai tugas dan tanggung jawab dilaksanakan sesuai tugas dan
tanggung jawab
 TEMUAN UKP
Acuan kriteria
dokumen
REVIEW DOKUMEN BAB VIII
8.5.1 ep Ditemukan belum ada inspeksi,pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan alat dilakukan
5
sesuai dengan prosedur dan jadwal yang
ditetapkan
8.5.1 ep 6 Ditemukan belum dilakukan dokumentasi
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut
inspeksi pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan yang telah dilakukan
8.5.2 ep 3 Ditemukan belum dilakukan pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dalam prosedur
penanganan bahan berbahaya
8.5.2 ep 4 Ditemukan belum dilakukan pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya
Rekomendasi perbaikan status
Akan dilakukan inprogress
inspeksi,pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan
alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang
ditetapkan
Akan dilakukan dokumentasi inprogress
pelaksanaan, hasil dan tindak
lanjut inspeksi pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan
yang telah dilakukan
Akan dilakukan pemantauan, inprogress
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dalam prosedur
penanganan bahan berbahaya
Akan dilakukan dilakukan Inprogress
pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah
berbahaya
 TEMUAN UKP

Acuan kriteria Rekomendasi perbaikan status

dokumen

REVIEW DOKUMEN BAB VIII

8.5.3 ep Ditemukan belum ada rencana program Akan dibuat rencana program inprogress
untuk menjamin lingkungan fisik yang aman untuk menjamin lingkungan
1
fisik yang aman
8.5.3 ep 3 Ditemukan belum ada program mencakup Akan dibuat program inprogress
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan, dan mencakup perencanaan,
pelatihan petugas, pemantauan dan pelaksanaan, pendidikan, dan
evaluasi pelatihan petugas,
pemantauan dan evaluasi
8.5.3 ep 4 Ditemukan belum dilakukan monitoring, Akan dilakukan monitoring, inprogress
evaluasi dan tindak lanjut terhadap evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan program terhadap pelaksanaan
program

8.7.1 ep 3 Ditemukan belum dilakukan proses Akan dilakukan proses Inprogress

kredensial yang mencakup sertifikasi dan kredensial yang mencakup
lisensi sertifikasi dan lisensi
 TEMUAN UKP
Acuan kriteria
dokumen
REVIEW DOKUMEN BAB VIII
8.7.3 ep 3 Ditemukan belum dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan ditempat kerja
jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan
8.7.4 ep Ditemukan belum dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan ketrampilan
3
yang terkait dengan kewenangan yang
diberikan
8.7.4 ep 4 Ditemukan belum dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian
tugas dan wewenang bagi setiap tenaga
kesehatan
Rekomendasi perbaikan status
Akan dilakukan dilakukan inprogress
evaluasi penerapan hasil
pelatihan ditempat kerja jika
ada tenaga kesehatan yang
mengikuti pendidikan atau
pelatihan
Akan dilakukan penilaian inprogress
terhadap pengetahuan dan
ketrampilan yang terkait
dengan kewenangan yang
diberikan
Akan dilakukan evaluasi dan inprogress
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga
kesehatan
 TEMUAN UKP

Acuan Temuan Rekomendasi perbaikan status

dokumen

REVIEW DOKUMEN BAB IX

9.1.1 ep Ditemukan belum adadokumen Dibuat dokumentasi KTD inprogress

dokumentasi KTD
5
9.1.2 Ditemukan belumevaluasi dan perbaikan Dibuat dokumen inprogress
perilaku dalam pelayanan klinis

9.1.3 Ditemukanbelum ada rencana program Dibuat dokumen close

peningkatan mutu dan belum ada bukti
pelaksanaan, evaluasi dan tindaklanjut
9.2.1 Ditemukan belum ada dokumentasi tentang Dibuat dokumen close
komitmen dan pemahaman terhadap
peningkatan mutu dan keselamatan
9.2.1 ep 6 Ditemukan belum ada tindakan perbaikan Dilaksanakan tindakan inprogress
dan ep 7 layanan klinis sesuai rencana dan dilakukan perbaikan dan evaluasi
evaluasi
 TEMUAN UKP

Acuan Temuan Rekomendasi perbaikan status

dokumen

REVIEW DOKUMEN BAB IX

9.2.2 Ditemukan belum ada dokumen yang Dilaksanakan pengumpulan inprogress

menjadi acuan dalam penyusunan standar dokumen yang menjadi acuan
dan prosedur dalam penyusunan standar
dan prosedur
9.4.4 Ditemukan belum evaluasi pelaksanaan dan Dilaksanakan evaluasi inprogress
komunikasi proses dan hasil kegiatan
peningkatan mutu
 TEMUAN UKP

Acuan Temuan Rekomendasi perbaikan status

dokumen

R. PENDAFTARAN

Ditemukan belum ada mekanisme Dibuat inprogress

pendelegasian tugas petugas pendaftaran mekanismependelegasian
apabila berhalangan tugas dan dokumentasinya
 TEMUAN UKP

Acuan Temuan Rekomendasi perbaikan status

dokumen

R. PERIKSA UMUM

Ditemukan belum ada dokumentasi tentang Dibuat dokumen inprogress

penanganan limbah dan sampah berbahaya
 TEMUAN UKP

Acuan Temuan Rekomendasi perbaikan status

dokumen

R. PERIKSA KESEHATAN GIGI DAN

MULUT
7.1.4 Ditemukantempat penyimpanan stok obat Memberi label pada tempat inprogress
anafilaktik belum diberi label penyimpanan stok obat
anafilaktik
7.3.2 Ditemukan belum dokumentasi jadwal Dibuatdaftar pemeliharaan inprogress
pemeliharaan dental unit dental unit
 TEMUAN UKP

Acuan Temuan Rekomendasi perbaikan status

dokumen

LABORATORIUM

Ditemukan tidak ada dokumen bukti Dilaksanakan kalibrasi dan Inprogress

pelaksanaan kalibrasi dan validasi alat validasi alat lalu hasilnya
didokumentasikan
 TEMUAN UKP

Acuan Temuan Rekomendasi perbaikan status

dokumen

R. FARMASI

Ditemukan tidak ada pendelegasian tugas Dibuat pendelegasian tugas inprogress

dan wewenang di ruang farmasi jika dan wewenang di ruang
petugas berhalangan farmasi jika petugas
berhalangan
 TEMUAN UKP

Acuan Temuan Rekomendasi perbaikan status

dokumen

KIA-ANC-KB-IMUNISASI

Ditemukan belum mekanisme pengendalian Dibuat daftar tilik mekanisme inprogress

KIPI pengendalian KIPI
Ditemukan belum ada uraian tugas dari Dibuat uraian tugas dari inprogress
masing-masing petugas masing-masing petugas

Belum ada kejelasa tarif pelayanan yang Petugas akan mengcopy tarif inprogress
dapat diakses pasien di ruangan pelayanan pelayanan

Ditemukan belum ada SOP pembuangan Dibuat SOP tentang inprogress

limbah dan sampah medis pembuangan dan sampah
 TEMUAN UKP

Acuan Temuan Rekomendasi perbaikan status

dokumen

R. TINDAKAN

Ditemukan belum ada jadwal pembuangan Dibuat jadwal pembuangan inprogress

sampah medis dan limbah berbahaya sampah medis dan limbah
berbahaya
 TEMUAN UKP

Acuan Temuan Rekomendasi perbaikan status

dokumen

R. KONSULTASI GIZI

Belum ditemukan dokumentasi pasien Akan ditemukan dokumentasi Inprogress

rujukan dari ruang periksa lain ke Ruang pasien rujukandari ruang
Konsultasi gizi periksa lain ke Ruang
Konsultasi Gizi
Belum ditemukan pemantauan pelaksanaan Akan dilakukan pemantauan Inprogress
SPO pelaksanaan SPO
 TEMUAN UKP

Acuan Temuan Rekomendasi perbaikan status

dokumen

KLINIK SANITASI

Ditemukan belum ada kartu inventaris Dipasang kartu inventaris inprogress

barang di ruang konsultasi
Ditemukan belum ada rujukan pasien dari Dibuat buku rujukan inprogress
poli lain
 TEMUAN UKP

Acuan Temuan Rekomendasi perbaikan status

dokumen

TIM PMKP

Ditemukan belum ada rencana kegiatan dari Dibuat dokumen close

tim PMKP
Ditemukan belum ada pedomen Dibuat dokumen inprogress
keselamatan pasien

Ditemukanbelum ada diklat atau pelatihan Dilaksanakan diklat Inprogress

untuk peningkatan keselamatan pasien
 TEMUAN UKP

Acuan Temuan Rekomendasi perbaikan status

dokumen

POLI MTBS

NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

 TEMUAN UKP

Acuan Temuan Rekomendasi perbaikan status

dokumen

REKAM MEDIS

8.4.2 Ditemukan belum adakebijaksanaan tentang Dibuatdokumen tentang akses inprogress

akses petugas akan rekam medis petugas terhadap RM
 TEMUAN UKP

Acuan Temuan Rekomendasi perbaikan status

dokumen

KLINIK LANSIA

Ditemukan belum ada klinik khusus lansia Memaksimalkan ruang Close

pemeriksaan yang ada untuk
pelayanan lansia (lansia
diutamakan)