ANEMIA PADA

BAYI PREMATUR

Risma K. Kaban
Divisi Perinatologi
FKUI-RSCM
 Pendahuluan
• Bayi prematur sering mengalami anemia
akibat menurunnya eritropoeisis, usia sel
darah merah yang pendek, pengambilan
darah yang sering dan pertumbuhan yang
cepat
• Dalam tatalaksana anemia pada bayi
prematur perlu dimengerti
patogenesisnya dengan baik
 Definisi
• Proses turunnya Hb post natal yang dialami
oleh bayi prematur  terjadi pada periode 8-
10 minggu kehidupan
• Penurunan Hb terjadi bertahap dan progresif,
pada bayi prematur lebih awal dan berat
daripada bayi cukup bulan
• Gejala klinis (+)  non fisiologis

Widness JA. Neorev 2000;1:e61-8

Mentzer WC, Glader BE.,Avery, 2005
 Insidens
• Insidens ABP berbanding terbalik dengan
usia gestasi dan berat lahir
• ABP merupakan masalah pada bayi < 32
minggu
• Anemia membaik saat usia post natal 3-6
bulan
Potter CF. www.emedicine.com
 ... insidens

• Kadar Hb terendah pada saat usia 4-10

minggu :
– BL 1200-1400 g  Hb 8-10 g/dL
– BL < 1200 g  Hb 6-9 g/dL

Potter CF. www.emedicine.com

 Patogenesis
• Tidak dapat diterangkan secara jelas,
faktor kontributor :
– Usia eritrosit pendek
– Setelah lahir  oksigenasi jaringan lebih baik
 produksi eritropoeitin (Epo) terhenti
– Kecepatan pertumbuhan yang pesat 
kenaikan BB 150 g/minggu butuh
peningkatan 12 mL/minggu volume
darah total
 ... patogenesis
– Produksi SDM tidak adekuat tidak mampu
memberi respons terhadap turunnya Hb dengan
memproduksi Epo
– Perubahan tempat produksi Epo (dari hati ke ginjal),
hati relatif tidak peka terhadap hipoksia
– Kehilangan darah iatrogenik : SDM dan cadangan
besi 
– Asupan tidak adekuat : vitamin E, protein, zat
besi

Widness JA. Neorev 2000;1:e61-8

Roberts IAG, Murray NA. Roberton,2005
Christou HA,et al. Cloherty, 2008
 …patogenesis
BAYI LAHIR
O2 jaringan me ↑

Produksi Epo 
Eritropoeisis tertekan

Usia SDM pendek

Hb 
Tidak ada penggantian

Hb   - batas terendah

Hipoksia jaringan

Deteksi oleh hati/ginjal

Produksi Epo
 Pusat eritropoeisis

• Tempat produksi eritropoetin (Epo) dan SDM

pada janin :
 Usia gestasi <8 minggu : fetal yolk sac
 Usia gestasi >8 minggu : hati
 Usia gestasi ± >32 minggu : sumsum tulang
dan hati
 Usia gestasi 40 minggu : sumsum tulang

Buku ajar Hematologi-Onkologi Anak FKUI-RSCM,2006

Potter CF. www.emedicine.com
 ... pusat eritropoeisis
• Epo disintesis sebagai respons terhadap hipoksia
dan anemia produksi Epo tidak akan distimulasi
sampai kadar Hb mencapai 6-7 g/dL
• Epo dieliminasi lebih cepat pada neonatus
• Progenitor eritroid pada bayi prematur responsif
terhadap Epo, responsnya dapat tumpul bila
cadangan besi tidak adekuat

Buku ajar Hematologi-Onkologi Anak FKUI-RSCM,2006

Potter CF. www.emedicine.com
 Etiologi
• Penyebab utama : kehilangan darah di
NICU selama 6 minggu pertama 11-22
mL/kg/minggu
– 60-80% bayi < 1200 g mendapat ≥ 1 transfusi
– 50 % transfusi SDM pada BBLSR saat usia 2
minggu, 70% saat 1 bulan

Widness JA. Neorev 2000;1:e61-8

Data kehilangan darah dan transfusi SDM

Widness JA. Neorev 2000;1:e61-8

 ... etiologi
• Usia SDM pendek:
– Bayi prematur : 35-50 hari
– Bayi cukup bulan: 60-70 hari
– Dewasa : 120 hari

• Inadekuat protein pada BBLSR dengan/tanpa

terapi Epo  anemia

Potter CF. www.emedicine.com

Widness JA. Neorev 2000;1:e61-8
Efek suplementasi protein

Widness JA. Neorev 2000;1:e61-8

 Perjalanan klinis
• Resolusi ABP pada usia gestasi 40
minggu  pusat eritropoeisis beralih dari
hati ke ginjal (sensitif terhadap hipoksia)
• ABP tetap terjadi pada bayi prematur
yang diberi nutrisi adekuat
• ABP dapat diperberat oleh defisiensi
folat, vitamin B12 atau vitamin E
 ... perjalanan klinis
• Pada bayi prematur defisiensi vitamin E
akan menetap sampai usia 2-3 bulan bila
tidak dikoreksi
• Defisiensi vitamin E  anemia hemolitik
pada bayi prematur < 1500 g pada usia 6-
10 minggu  membaik dengan cepat
setelah suplementasi

Mentzer WC, Glader BE.,Avery, 2005

 ... perjalanan klinis
• Epo diproduksi oleh bayi cukup bulan bila
Hb mencapai 10-11 g/dL, sedangkan
pada bayi prematur pada Hb 7-9 g/dL
• Pemberian preparat besi < 10-14 minggu
tidak akan meningkatkan batas bawah Hb
• Bila batas bawah tercapai  stimulasi
produksi SDM  cadangan besi
akan dipakai
Christou HA,et al. Cloherty, 2008
 Gejala klinis
• Berat badan sulit naik/kesulitan minum
• Apnea
• Takipnea
• Peningkatan kebutuhan oksigen
• Aktivitas 
• Pucat
• Takikardi
• Murmur
Potter CF. www.emedicine.com
Widness JA. Neorev 2000;1:e61-8
 Batas bawah Hb

• Angka transfusi pada ABP dapat diturunkan bila

klinisi mengerti batas bawah normal hemoglobin
– Bayi cukup bulan normal usia 8-12 minggu : Hb
terendah 9,4-11 g/dL
– Bayi prematur normal usia 4-8 minggu : Hb terendah
6,5-9 g/dL

Roberts IAG, Murray NA. Roberton,2005

Hb terendah bayi pada tahun pertama kehidupan

Maturitas Hb terendah Waktu saat Hb

(g/dL) terendah
(minggu)
Bayi cukup bulan 9,5-11 6-12

Bayi prematur 8-10 5-10

(1200-2500 g)

Bayi prematur kecil 6,5-9 4-8

(< 1200 g)

Glader B, Naiman JL. Avery,

1991
 Diagnosis
• Bayi prematur dalam kondisi baik
• Penurunan Hb perlahan
• Apusan darah tepi normositik normokrom
• Retikulosit sedikit rendah – 20x109/L
• Batas bawah Hb usia 4-8 minggu : 6,5-9 g/dL
• Ekslusi penyebab anemia yang lain

Roberts IAG, Murray NA. Roberton,2005

 Pemeriksaan Laboratorium
• Darah tepi lengkap
Hb terendah 6-7 g/dL
Trombosit, leukosit dan eritrosit normal
• Hitung retikulosit
EPO   retikulosit 
• Apusan darah tepi : normal

Potter CF. www.emedicine.com

Hubungan Hb dengan retikulosit

Widness JA. Neorev 2000;1:e61-8

 Diagnosis Banding
• Infeksi
• Perdarahan intrakranial
• Infiltrasi SSP
• Anemia hemolitik
• Perdarahan
• Defisiensi besi, vitamin E

Potter CF. www.emedicine.com

 Penatalaksanaan
• Pencegahan
• Transfusi SDM
• Epo
• Suplementasi besi, vitamin dan asam
folat
 Pencegahan
•Mengurangi jumlah pengambilan darah
•Menggunakan monitor non invasif:
 Saturasi Hb transkutaneus
 partial pressure of oxygen
 partial pressure of carbondioxide
•Alat AGD yang dihubungkan dengan arteri
umbilikal tanpa mengambil
darah  sedang dikembangkan
Potter CF. www.emedicine.com
 Transfusi SDM
• Risiko transfusi  batasi transfusi
• Kriteria ketat untuk transfusi : gejala hipoksia
• Bila klinis hipoksia (-)  laktat darah dapat
dipakai sebagai prediktor kebutuhan transfusi
• Transfusi untuk mempertahankan Hb 8,5-13,5
g/dL tidak bermanfaat terhadap morbiditas
dan mortalitas
Mentzer WC, Glader BE.,Avery, 2005
Potter CF. www.emedicine.com
Pedoman transfusi SDM

Widness JA. Neorev 2000;1:e61-8

 ... transfusi darah

• Volume transfusi: PRC (Packed Red Cell)

20mL/kg
• Lama pemberian: 4 jam
• Jalur pemberian: dipisah dari jalur infus
Nutrisi Parenteral Total

Murray NA, Arch Dis Child Fetal Neonat 2004:84;101-107

 Suplementasi
• Terapi kombinasi vitamin B12, asam folat,
Epo dan besi lebih efektif menstimulasi
eritropoeisis pada bayi prematur (Haiden,
2006)
• Suplementasi besi pada saat terapi Epo
akan menurunkan risiko anemia defisiensi
(Shannon, 1995)  1-10
mg/kg/hari besi (Kotto-Kome, 2004)
 Suplementasi Besi
• Defisiensi Fe  gangguan perkembangan
jangka panjang
• Kebutuhan zat besi bayi prematur
– 2-4 mg besi elemental/kg BB/hari
– Dari nutrisi dan suplementasi besi
• Suplementasi besi
– Dimulai usia 2 bulan sampai usia 1 tahun
– Dosis 1 mg/kg BB/hari

Rao R, Georgieff MK. Semin Fetal Neonat Med 2007;12:54-63.

Mills RJ, Davies MW, McGuire W. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005.
31
 … suplementasi

• Pemberian besi profilaksis pada bayi gestasi < 32

minggu atau BL < 2 kg
– Mulai pada hari ke-28 bila telah full feed 150
mL/kg/hari selama 1 minggu
– Dosis 3 mg/kg besi elemental/hari
– Pemberian dilanjutkan setelah pulang pada bayi
ASI ekslusif sampai pemberian makan padat,
pada bayi dengan susu formula sampai usia 3
bulan setelah pulang
• Dosis terapi 6 mg/kg besi elemental/hari,
2 dosis

The Royal Women’s Hospital handbook, 2009

 ... suplementasi

• Suplementasi besi dini (2 mg/kg/hari

ferrous sulphate setelah full feed) vs
lambat (2 mg/kg/hari ferrous sulphate
pada hari ke 61) pada bayi < 1301 gram
 efek neurokognitif dan psikomotor
jangka panjang, tanpa bukti efek samping

Steinmacher J, Pediatrics, 2007

 ... suplementasi
Vitamin E (mencegah hemolisis SDM)
- Sediaan: 15,6 IU/0,1 mL
- Dosis oral: 0,1 ml bersama minuman
diberikan pada bayi dengan BL < 1700 g
 dimulai usia 7 hari
- Catatan:
- dipisahkan dengan ferrous gluconate
- tidak diperlukan setelah pulang
dari rumah sakit

Neonat Pharmacopoeia 2003

RWH 2009 : Vitamin E tidak rutin

Perina RSCM : Vitamin E 25 IU/kg/hari
 ... suplementasi

• Suplementasi tambahan asam folat

100 g/kg/hari dan vitamin B12
100g/kg/bulan menstimulasi
eritropoeisis pada bayi prematur

Worthington-White DA, et al. Am J Clin Nutr 1994;60:930-5

 Rekombinan Eritropoetin (rHuEPO)

  frekuensi transfusi dengan  retikulositosis

dengan cepat
• Mahal, aman
• Belum ada kesepakatan waktu, dosis, jalur
atau lamanya pengobatan
• Dosis: 400 IU/kgBB, 3x/mg,SC/IV
• Belum diterima sebagai terapi standard
• Diberikan pada pasien yang menurut
agamanya tidak boleh ditransfusi
Ohls et al, Pediatr 2001;108:434-42
 ... rekombinan eritropoeitin

• Early Epo (< 8 hari) vs Late Epo (8-28

hari) :
– Early Epo dikaitkan dengan peningkatan
bermakna ROP
– Penurunan frekuensi transfusi tidak berbeda
bermakna

Ohlsson A, Aher SM. Cochrane review, 2006

 Kesimpulan
• Anemia pada bayi prematur mempunyai
penyebab multifaktor
• Pengetahuan batas bawah Hb akan
merestriksi pemberian transfusi SDM
mengingat risikonya
• Pencegahan terhadap ABP perlu
dikerjakan yaitu mengurangi jumlah
pengambilan darah
..Terima
kasih