LAPORAN KASUS
Thalasemia

Pembimbing : dr. Lusiana Rahmawati, Sp.A

 

Disusun Oleh :
dr. Dody Tri Permadi
 Identitas
• Nama : An. S. P
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Usia : 1Tahun 1Bulan 3Hari
• Alamat : Kp. Gempol, Cikangkung,
Ciracap, Kab. Sukabumi
• Bangsal : Anak
• No. CM : 59-77-05
• MRS : 16 Agustus 2017
 Subjektif
(alloanamnesa: ibu pasien)
• R. Imunisasi
Lengkap
• R. Tumbuh Kembang
Motorik Kasar
• 6 bulan  duduk
• 1 tahun  mulai bisa berjalan sedikit
Motorik Halus
• 4 bulan  memegang benda
Bahasa
• 1 bulan  bersuara
• 1,5 tahun  mulai belajar berbicara
• 2 tahun  mulai bicara lancar
Sosial
• 7 bulan  bermain
• 2 tahun  bermain bersama 
Objektif
STATUS GIZI
IMT = 13,61 kg/m2
BB/U = Dibawah persentil 5 (gizi kurang)
TB/U = Dibawah persentil 5 (gizi kurang)
BB/TB= 72 % (gizi kurang)
Kesan status gizi : gizi kurang
Laboraturium
Assessment
Planning
 Non medikamentosa
• Tirah baring
• Diet nasi 3x 1 hari
 Medikamentosa
• Transfuse PRC 2 kolf
• Inj furosemid 20 mg (post transfusi)
• X jade 1x2 tab
 Edukasi
 Mengonsumsi makanan yang dapat menurunkan
absorbsi besi misalnya sereal, teh hitam, kopi, produk
susu.
 Susu sapi/kambing mempunyai kandungan besi yang
lebih rendah dari pada susu formula.
 Menganjurkan ibunya untuk tetap menjaga
keseimbangan nutrisi anaknya dengan cara memberi
makanan yang sehat dan bergizi untuk memperbaiki
gizi anaknya
 Memberitahu tentang perjalanan penyakit kepada
orang tua
 Memberi tahu komplikasi yang mungkin terjad
 Resume
• An. N.L 8 tahun, datang dari poli anak dengan keluhan lemas
± 3 hari SMRS. Menurut keterangan ibunya, keluhan pucat
paling terlihat di daerah muka, telapak tangan, dan telapak
kaki. Sebelumnya pasien sudah terdiagnosa thalasemia pada
usia 2 tahun dan rutin menjalani transfuse tiap 2 bulan setiap
kali transusi rata-rata menghabiskan 2 kantong darah
• R. kehamilan tidak ada kelainan, R. kelahiran tidak ada
kelainan, R. imunisasi lengkap, R. tumbang sesuai dengan usia
• Dari pemeriksaan didapatkan N 110x/ menit,
RR 20 x/menit, T 36,7 C, BB : 18 kg, TB : 115
cm, K/L CA +/+, thoraks cor dan pulmo tidak
ada kelainan, abdomen teraba hati 4 jari
dibawah arcus costae, dan splenomegali
(schufner IV ), ekstremitas pucat pada telapak
tangan dan kaki
• Hasil pemeriksaan penunjang lab 10-2-2015
didapatkan Hb: 5,8 g/dl
Follow Up
 Thalasemia
• Kelompok Penyakit yang diturunkan dari
salah satu orang tua atau kedua orang
tua, ditandai dengan berkurangnya
sintesis hemoglobin sebagai akibat
kegagalan pembentukan satu atau lebih
rantai globin normal (rantai α atau β)
secara optimal.
 Struktur hemoglobin
Terdiri dari : haem &
globin
Globin t.d 150 asam
amino, berikatan dgn
peptida membentuk
polipeptida
Rantai globin:alfa, beta,
gamma, teta
HbA 97%,HbF 1%,HbA2
2,5%
 Klasifikasi Thalasemia
• Secara molekuler, bergantung rantai mana
yang kurang dibentuk
• Terdiri dari :
Thalasemia alfa
Talasemia beta : secara klinis Thalasemia
mayor dan minor
• Lain2:gamma,teta-beta,E
 Struktur globin pada thalasemia
• Thalasemia alfa
gangguan pembentukan rantai alfa
2beta2=B4 (HbH)
2 gama 2 : Hb Bart’s hidrops fetalis
 Patofisiologi Thalassemia 

pembentukan rantai globin  diatur oleh

2 pasang gen  di kromosom 16 : 1 dan 2.

Akibat delesi/kelainan gen tersebut 

produksi rantai globin  menurun atau tidak
diproduksi sama sekali. Produksi rantai lain
(non-: β,γ,δ) berlangsung normal.
 Akibat sintesis rantai  berkurang, produksi
rantai non-  normal:
 produksi rantai globin  dan non- tidak
seimbang  sintesis Hb normal (HbA, HbA2,
HbF, Hb Gower2) berkurang,
kadar Hb keseluruhan menurun 
morfologi RBC mikrositik, hipokrom
 Produksi rantai globin non-α (β dan γ)
yang berlangsung normal  menumpuk.
Rantai globin γ menumpuk pada
janin/neonatus, rantai globin β
menumpuk pada periode sesudahnya
rantai polipeptida γ atau β yang menumpuk
di RBC akan membentuk globin yang
tetramer γ4 (Hb-Bart’s) atau β4 (Hb-H), dan
sebagian lagi berbentuk bebas.

Hb-Bart’s & Hb-H mempunyai afinitas thd O2

10x lebih kuat dibanding HbA: tidak dapat
digunakan mengangkut O2 ke jaringan
 Rantai globin bebas bersifat sukar larut 
mengalami aggregasi dan presipitasi dalam RBC 
terbentuk benda inklusi yg disebut :
badan Heinz.
badan Heinz melekat pada membran RBC  RBC
kaku & merusak membran RBC.
kerusakan membran RBC  aliran kation melalui
membran meningkat  RBC kehilangan K+ intrasel.

RBC kaku  sulit melalui endotel sumsum tulang 

hancur di sumsum tulang  eritropoisis inefektif
 di sirkulasi darah, RBC yang kaku ini :

1) di tahan di limpa  dihancurkan di

limpa. (penderita thalassemia yang
masih mempunyai limpa, jarang
menunjukkan adanya benda inklusi)

2) RBC kaku dapat dikeluarkan dari RBC

oleh limpa  RBC berubah bentuk jadi

tear drop cell

 Karena umur RBC pendek :
*) merangsang produksi RBC secara
intrameduler dan ekstrameduler.
eritropoisis intrameduler yang meningkat 
korteks tulang menipis & pembesaran tulang :
 facies Cooley
eritropoisis ekstrameduler yang meningkat 
hepatosplenomegali
*) anemia :
1) meningkatkan absorpsi besi (Fe) oleh usus
 Fe menumpuk dalam tubuh
2) transfusi berulang  penumpukan besi
(Fe)
*) eritropisis tidak efektif : retikulosit meningkat
sedikit
 Janin & neonatus anak & dewasa

rantai globin γ rantai globin α rantai globin β

2 gen 4 gen 2 gen

Hb-Bart’s HbF = HbA HbH

γ4 α2γ2 α2β2 β4
thalassemia α
hydrop fetalis penyakit Hb-H

kematian presipitasi
Heinz bodies
gangguan fungsi organ
SSTL eritropoisis inefektif
kelebihan besi darah tepi

peningkatan absorpsi Fe anemia mikrositik hipokrom

eritropoisis intrameduler eritropoisis ekstrameduler

pembesaran tulang hepatosplenomegali
• Thalasemia beta
- gangguan pembentukan rantai beta
- HbF tinggi
- thalasemia mayor : HbF >30%
- anemia berat beberapa bulan pasca lahir
 Patofisiologi thalassemia β

sintesis rantai globin β diatur gen β di kromosom 11.

Sintesis mulai minggu ke-6 kehamilan, pada
kehamilan trimester III, mulai terjadi pergantian
rantai polipeptida γ ke rantai polipeptida β, switch
over ini mencapai maksimum, pada bayi 6 bulan,
pada umur 1 tahun  kadar polipeptida β = kadar β
orang dewasa.
Sintesis rantai δ mulai aktif beberapa minggu
sebelum lahir, sintesis menetap pada bayi 6 bulan,
kadar = kadar orang dewasa
 Pada thalassemia β, akibat kelainan genetik pada
rantai β  penurunan sintesis rantai β, rantai
lainnya normal ketidak seimbangan kadar rantai
β dengan rantai α
 kadar HbA berkurang  penurunan kadar Hb
dalam RBC.
Kelebihan rantai α dalam RBC, sebagian berikatan
dengan rantai γ atau rantai δ mengakibatkan
peningkatan sintesis HbF dan HbA2
HbF dan HbA2 mempunyai daya ikat O2 yang kuat,
sukar melepaskan O2 ke jaringan  hipoksia
jaringan
sisa rantai α mudah beragregasi membentuk α4.
Hb dengan rantai globin α4, daya ikat dan daya
angkut O2 sangat buruk  jaringan hipoksia

Badan inklusi ini dapat ditemukan di RBC berinti

di sumsum tulang (pewarnaan supravital),
menyebabkan kelenturan membran RBC
berkurang, sukar menembus celah endotel
sumsum tulang  RBC berinti hancur 
eritropoisis inefektif

RBC dengan badan inklusi yang dapat lolos ke

sirkulasi darah, di limpa badan inklusi
difagositosis makrofag  tear drop cell
Pada thalassemia β, rantai α bebas lebih sulit
larut dibandingkan rantai bebas non α 
lebih banyak presipitasi rantai α 
eritropoisis inefektif lebih menonjol 
retikulosit di darah tepi hanya sedikit
meningkat.
Umur RBC yang lebih pendek  produksi
RBC ditingkatkan di sumsum tulang
(intrameduler) dan dilimpa & hati
(ekstrameduler)
Di sumsum tulang terjadi eritropoisis hiperaktif  sel seri
eritroid memenuhi sumsum tulang  terjadi penipisan
tulang :
1) deformitas tulang pipi  facies Coole
2) fraktur patologis

Eritropoisis ekstrameduler di limpa dan hati  dapat

terjadi pembesaran limpa dan hati (hepatosplenomegali)

pembesaran limpa di samping oleh eritropoisis

ekstrameduler juga akibat peningkatan aktifitas
penghancuran RBC mengandung benda inklusi 
hipersplenisme
 Bila dilakukan splenektomi  penghancuran RBC lebih
lambat  di darah tepi banyak dijumpai fragmentosit dan
tear drop cell. Pembesaran hati menjadi lebih cepat

Akumulasi/penumpukan besi akibat :

1) destruksi RBC oleh limpa
2) anemia merangsang peningkatan absorpsi besi
di usus
3) transfusi darah berulang

penimbunan besi terjadi pada organ tubuh :

hati  gangguan fungsi hati
pankreas  diabetes mellitus
jantung  aritmia jantung
 Janin & neonatus / anak & dewasa
rantai α ( 2 gen)
rantai β (2 gen) rantai γ (2 gen) rantai δ (2 gen)

HbA < HbF > HbF > HbA< HbA2>

(α2β2) (α2γ2) (α2γ2) (α2β2) (α2δ2)
(thalassemia β mayor) thalassemia β minor

badan Heinz mikrositik hipokrom

sumsum tulang
eritropoisis inefektif >

intrameduler ekstrameduler
perubahan tulang hepatomegali splenomegali
hipersplenisme
 Tanda & Gejala klinis
• Pucat berulang (meskipun sudah transfusi sel
darah merah): anemia
• Facies Cooley
• Perut membesar

• Pertumbuhan terhambat
• Sering terjadi gangguan perdarahan akibat
rombositopenia maupun kegagalan hati akibat
penimbunan besi
• Bila pasien ini mencapai pubertas, akan timbul
komplikasi akibat penimbunan
besiKeterlambatan menarke (pada anak
perempuan) dan gangguan perkembangan
sifat seks sekunder akibat dari hemosiderosis
yang terjadi pada kelenjar endokrin.
 Pemeriksaan penunjang
1. Darah
• Darah rutin
Kadar hemoglobin menurun. Dapat ditemukan
peningkatan jumlah lekosit, ditemukan pula
peningkatan dari sel PMN. Bila terjadi
hipersplenisme akan terjadi penurunan dari jumlah
trombosit.
• Hitung retikulosit
hitung retikulosit meningkat antara 2-8 %.
• Gambaran darah tepi
Anemia pada thalassemia mayor mempunyai
sifat mikrositik hipokrom. Pada gambaran
sediaan darah tepi akan ditemukan retikulosit,
poikilositosis, tear drops sel dan target sel.
• Serum Iron & Total Iron Binding Capacity
2. Elektroforesis Hb
• Pemeriksaan ini untuk melihat jenis
hemoglobin dan kadar Hb A2. petunjuk adanya
thalassemia αHb Barts dan Hb H.
3. Pemeriksaan sumsum tulang
• Pada sumsum tulang akan tampak suatu
proses eritropoesis yang sangat aktif
4. Pemeriksaan roentgen
• Tulang terngkorak memberikan gambaran
yang khas, disebut dengan “hair on end”
menyerupai rambut berdiri potongan pendek
pada anak besar.
 Penatalaksanaan
Prinsip pengobatan pada pasien talasemia
adalah :
• terapi tranfusi darah untuk mencegah
komplikasi dari anemia kronis
• pencegahan dari resiko kelebihan besi akibat
terapi transfusi desferal 20-50 mg/kgbb/kali
• penatalaksanaan splenomegali
 Pengobatan
• Transfusi sel darah merah berulang  penimbunan
besi di semua organ
1. desferal 20-50 mg/kgbb/kali
(kadar feritin >1000mg)subkutan/24 j
 Hipersplenisme
• Peningkatan pemecahan dan pembentukan
sel darah merah
• Tanda :
pansitopenia,trombositopenia,perdarahan
• Terapi : splenektomi
 Pencegahan
• Skrining
• Konseling pernikahan
 REAKSI TRANSFUSI
Definisi :
Komplikasi / efek samping yang terjadi akibat
pemberian transfusi

Klasifikasi
• Imunologi : Produksi anti bodi terhadap aloantigen
pada eritrosit, leukosit, trombosit atau protein plasma
darah
• Non Imunologik : Berhubungan dengan bahan
fisika/kimia komponen darah atau kontaminan
Klasifikasi Lain
Rx transfusi cepat
• Rx demam
•Rx alergi  urtikaria, anafilaktik
•Rx hemolitik cepat
•Bakterimia / septik

Rx transfusi lambat ( > 48 jam )

• Rx hemolitik lambat, purpura post transfusi, GVHD
Circulatory overload
Penularan penyakit
 Reaksi Imunologik Pada Transfusi Darah
Komponen Penyakit Persentase
Eritrosit Rx Hemolitik
-Segera 0.02 %
-Lambat 0.2 %
Leukosit Rx Demam 5 – 10 %
Edema Paru akut non
kardiogenik < 0.01 %
Trombosit Purpura pasca transfusi < 0.01 %
Protein plasma
Natif Anafilaktik < 0.01 %
Tertelan Urtikaria 1.3 %
 I. Reaksi Terhadap Eritrosit yang Tak Cocok

Eritrosit Darah + Antibodi Resipien

Aktivasi Komponen

C3a KID
Hemolisis
C5a

Deposit Deplesi
Vasodilatasi
Fibrin
Hemoglobin Faktor koagulasi
dan Trombosit
Hipotensi

Hemoglobinuria Gagal Ginjal Perdarahan

 Rx Segera ( Hemolisis intravascular )
 Penyebab
Inkompatibilitas ABO ( 86% )  Tu gol. O
Kontaminasi darah donor
Suhu penyimpanan terlalu rendah / tinggi
 Tahapan
Fase Syok Hemolitik
Demam, menggigil, nyeri kepala/punggung/dada/ekstremitas/
flushing, sesak, mual muntah, takikardi, syok.
Fase Pasca Syok ( 12 jam )
Anemia, leukositosis, ikterik
Fase Oliguri ( 6 – 12 hari )
Fase Diuretik ( Beberapa hari )
Rx Lambat ( Hemolisis Extravascular )

•Antibodi eritrosit yang tak terdeteksi

 anti JK, anti Rh, Anti K, Anti Fy

• Rx imun sekunder

• Eritrosit yang diselimuti IgG akan dimakan makrofag

• Demam, ikterus, hemoglobinuria

 Penatalaksanaan Rx Hemolitik Segera
• Hentikan transfusi
• Pertahankan status hidrasi
• Pertahankan produksi urine 100 ml/jam, dapat
diberikan furosemid 80 – 120 mg IV
• Obat vasoaktif : dopamin
• Bila didapatkan koagulopati : heparin, transfusi
komponen (FFP, Kriopresipitat, trombosit)
• Terapi gagal ginjal ; restriksi cairan, keseimbangan
elektrolit, dialisis
• Kortikosterroid
 Penatalaksanaan Rx Hemolitik Lambat

• Tidak ada terapi spesifik

• Pada reaksi berat terapi sama dg Rx hemolitik segera
• Evaluasi :
- hemolisis : bilirubin,heptoglobin
- aloantibodi
- KID fungsi ginjal
- pseudohemolytic transfusion reaction
 II. Rx Terhadap Leukosit yang Tak Cocok

1. Rx Demam ( 56 % dari RX transfusi )

Leukosit Asing + Antibodi Leukosit

Ditelan Monosit Resipien

Pembebasan Pirogen

Demam

 Juga terhadap trombosit, plasma

Thy/ = Stop Transfusi
= Antipiretik, Kortikosteroid
= Evaluasi Hemolisis, Kontaminasi Bakteri/toksin
 2. Edema Paru non Kardiogenik
Antibodi Plasma Donor VS – HLA, antigen granulosit Spesifik

Aglutinasi Granulosit
Aktivasi Komplemen

Kerusakan Endotel Kapiler Paru

Transudasi Cairan di Alveoli

Thy/ - Suportif
- Monitor Hemodinamik
- Steroid Dosis Tinggi
- Evaluasi Plasma Darah
TRALI (Transfusion Related Acute Lung
Injury)

• Acute respiratory distress

• Hypoxemia: Pa02 of 30-50 torr
• Bilateral pulmonary edema: rapid onset
• Hypotension: moderate; unresponsive to
fluids
• Fever (1-2ºC)
• Occurs within 6 hours of a plasma-containing
transfusion
 2004 Consensus Panel Criteria for
TRALI
• Acute onset
• Hypoxemia
• PaO2/FiO2  300 or SPO2 <90% on room air or other
clinical evidence of hypoxemia
• Bilateral infiltrates on frontal CXR
• No evidence of left atrial hypertension (e.g.
circulatory overload)
• No preexisting ALI before transfusion
• During or within 6 hours of transfusion
• No temporal relationship to an alternative risk factor
for ALI
 III. Rx Terhadap Trombosit yang Tak Cocok

Purpura Pasca Transfusi

 Rx aloantibodi terhadap antigen trombosit

( HPA – 1 = Human platelet antigen )
 2 – 10 hari pasca transfusi

TERAPI
 Ig G dosis tinggi dan atau plasma exchange
 Kortikosteroid
 IV. Reaksi Terhadap Plasma

Antigen Protein Plasma VS Ig E Resipien

Urtikaria

Antigen Protein Plasma Vs Ig A Resipien

Reaksi Anafilaktik

Thy/
Ringan – Transfusi dilambatkan, antihisatamin
Berat – Transfusi dihentikan, Thy Rx anafilaktik
 1. Bakteridan Parasit yang Dapat Ditularkan Melalui
Transfusi Darah
Bakteri
• pseudomonas,salmonella
• Bruselosis
• Spilis
Parasit
• Plasmodium (malaria)
• Trypanosoma cruzi (penyakit cagas)
Endemik di Amerika Latin.
• Toxoplasma gondii
• Babesia microti (demam nantucket)
Resiko potensial di Amerika Utara
• Virus
HVB, HVC, HIV, HTLV-1, CMV, EBV
 Rx Bakteremia / Sepsis
• Darah tercemar bakteri
 E. Coli, Proteus, P Aeruginosa, K Pneumonia
• Gejala sudah timbul saat darah masuk 50 cc
 Demam tinggi, menggigil
 TD menurun, syok
 Mual, muntah, nyeri seluruh tubuh
 DIC
 Dx pasti : Kultur darah sisa
• Penatalaksanaan
 Stop transfusi, selainnya sesuai syok sepsis
 2. Volume Overload

• Gagal jantung akut

• Risiko tinggi - Anemia kronis
- orang tua
- kelainan
jantung/paru/ginjal
• Pencegahan - PRC / 2 jam
- Pre Furosemid 1 ampul
• Thy - Sesuai gagal jantung akut
 3. Transfusi Masif

* Pemberian lebih dari 1 volume darah dalam waktu <

24 jam
* Perdarahan hebat  kecelakaan, operasi, obgyn
- Hiperkalemia, hipokalsemi, hipotermi
- Trombositopeni, koagulopati

Thy/ Substitusi (belum ada kesepakatan)

 4. Hemosiderosis
1 unit darah → 0.2 gr Fe

Menumpuk di Jaringan

• Gangguan pertumbuhan
• Disfungsi miokard / hepar
• Diabetes
• Hiperpigmentasi

Thy/ Iron chelating: desferoxamin 20 mg/Kg BB 8 – 12

jam SC 5 hari
 5. Mikro Agregat / Mikro Emboli

• Paru, serebral, retina, renal

6. Emboli Udara

• Masuknya udara kedalam vena melalui

tube transfusi.
 Daftar Pustaka
 Berhman, RE; Kliegman, RM ; Arvin: Nelson Ilmu Kesehatan Anak, volume 2, edisi
15. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta : 2005, hal1708-1712
 Berhman, RE; Kliegman, RM and Jensen, HB: Nelson Text Book of Pediatrics, 16th
edition. WB Saunders company, Philadelphia: 2000, page 1630-1634
 Permono, H. BAmbang; Sutaryo; Windiastuti, Endang; Abdulsalam, Maria; IDG
Ugrasena: Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak, Cetakan ketiga. Penerbit Badan
Penerbit IDAI, Jakarta : 2010, hlm 64-84
 A.V. Hoffbrand and J.E. Pettit; alih bahasa oleh Iyan Darmawan : Kapita Selekta
Haematologi, edisi ke 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta : 1996, hal 66-85
 Children's Hospital & Research Center Oakland. 2005. “What is Thalassemia and
Treating Thalassemia”.
 Markum : Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak jilid 1. FKUI, Jakarta : 1991, hal 331
 Paediatrica Indonesiana, The Indonesian Journal of pediatrics and Perinatal
Medicine, volume 46, No.5-6. Indonesian Pediatric Society, Jakarta: 2006, page
134-138