ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

N DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

UTAMA KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN PERIFER

DIRUANG MELATI RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN

DISUSUN OLEH :

UMTI FATHONAH

A11801832

KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG

2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian Masalah Keperawatan dan Medis

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer adalah penurunan sirkulasi darah pada level
kapiler yang dapat mengganggu metabolisme tubuh (SDKI,2016). Sedangkan menurut
NANDA (2018) ketidakefektifan perfusi jaringan perifer adalah penurunan sirkulasi
darah ke perifer yang dapat mengganggu kesehatan.
Ketidakefektifan perfusi jaringan adalah keadaan ketika individu mengalami
penurunan nutrisi dan pernafasan pada tingkat perifer yang disebabkan penurunan suplai
darah ke kapiler. (Lynda,2013)
Thalasemia adalah kelainan darah yang diturunkan, yang mana tubuh kita tidak
memproduksi cukup hemoglobin,sehingga mengakibatkan jumlah hemoglobin didalam
tubuh sedikit. Saat tubuh kehilangan hemoglobin, sel darah merah tidak dapat berfungsi
dengan baik dan hidup dengan jangka waktu yang pendek. Karena sedikitnya sel darah
merah yang beredar keseluruh tubuh akan mengakibatkan orang tersebut mengalami
anemia dengan gejala mudah lelah, lemah, bahkan sesak nafas. (Yuni,2015)
Thalasemia adalah salah satu penyakit kelainan darah bawaan. Penyakit ini biasanya
ditandai dengan rendahnya sel darah merah. Kondisi ini diturunkan dari orang tua ke
anaknya. (Sukri,2016)

B. Batasan Karakteristik dan Etiologi

1. Batasan karakteristik ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
- Pengisian kapiler >3 detik.
- Nadi perifer menurun atau tidak teraba.
- Akral teraba dingin.
- Warna kulit pucat.
- Turgor kulit menurun.
- Kelambatan penyembuhan luka perifer.
- Parestesia.
- Edema
- Nyeri ekstremitas.

1
 2

2. Etiologi thalasemia
Thalasemi merupakan penyakit kelainan darah yang menyebabkan protein dalam
darah merah (hemoglobin) tidak berfungsi dengan baik, yang diturunkan secara resesif
dari orang tua ke anaknya.(NANDA,2015). Klasifikasi thalasemia menurut (Yuni,2015) :
1. Thalasemia α (alpha)
Terdapat 4 gen yang terlibat dalam pembentukan rantai hemoglobin (alpha).
a. Mutasi 4 gen (thalasemia alpha mayor), keadaan ini dapat menyebabkan
kematian dalam rahim (hidrops fetalis)
b. Mutasi 3 gen, menyebabkan anemia mikrositik hipokrom dengan tingkat
keparahan sedang berat.
c. Mutasi 2 gen, pembawa sifat (trait) thalasemia alpha disertai dengan anemia
mikrositik ringan.
d. Mutasi 1 gen (silent carrier).pembawa sifat thalasemia yang secara klinis tidak
tampak gejala dan tanpa adanya mikrositosis dan anemia.
2. Thalasemia β (beta)
Terdapat 2 gen yang terlibat dalam pembentukan rantai hemoglobin beta.
a. Thalasemia beta mayor. Kedua gen mengalami mutasi sehingga tidak dapat
memproduksi rantai beta globin. Biasanya gejala muncul pada bayi ketika
berumur 3 bulan berupa anemia berat.
b. Thalasemia intermedia. Kedua gen mengalami mutasi tetapi masih bisa sedikit
memproduksi rantai beta globin. Derajat anemia tergantung pada derajat
mutasi yang terjadi.
c. Thalasemia beta minor. Penderita memiliki satu gen normal dan satu gen
bermutasi. Penderita mungkin mengalami anemia mikrositik ringan

C. Manifestasi Klinis
1. Thalasemia minor.
Tampilan klinis normal, splenomegali, hepatomegali ditemukan pada sedikit
penderita, hyperplasia eritrosit ringan sedang pada sumsum tulang. Karena karier
minor pada kedua pasangan dapat menghasilkan keturunan dengan thalasemia mayor.
2. Thalasemia mayor
Gejala kliniknya telah terlihat saat anaknya baru berumur kurang dari 1 tahun, yaitu:
- Anemia simtomatik pada usia 6-12 bulan.
- Anemia mikrositik berat, kadar hb rendah mencapai 3 atau 4 g%.
 3

- Lemah pucat.
- Pertumbuhan fisik dan perkembangan terhambat.
- BB kurang.
- Tidak dapat hidup tanpa transfuse.
3. Thalasemia intermedia
- Anemia mikrositik, bentuk heterozigot.
- Tingkat keparahannya berada di antara thalasemia minor dan thalasemia mayor.
- Anemia agak berat 7-9 g/dL dan splenomegali.
- Tidak tergantung pada tranfuse.

Menurut sukri (2016), manifestasi thalasemia dibagi menjadi 4 yaitu :

1. Pembesaran limpa.
Pembesaran limpa terjadi sebagai destruksi eritrosit yang berlebihan, himopoiesis
ekstramedular dan kemudian karena penimbunan besi.
2. Penyakit jantung.
Pengidap thalasemia kemungkinan akan terserang penyakit jantung, apalagi jika
keadaan penyakitnya semakin parah.
3. Pertumbuhan tubuh berkurang.
Pengidap thalasemia alam mengalami anemia akut, khususnya anak-anak, yang
mengidap thalasemia akan mengalami perlambatan pertumbuhan. Sehingga akan
menunda masa pubertas.
 4

D. Pathway Keperawatan

Pernikahan penderita Penurunan penyakit secara Gangguan sintesis rantai

thalasemia carier genetik resesif globulin α dan β

Pembentukan rantai α dan Thalasemia α Rantai α kurang terbentuk

β diretikulo tidak
seimbang :
- Rantai β kurang
dibentuk dibanding α
- Rantai β tidak
terbentuk sama sekali.
- Rantai β dibentuk,
tetapi tidak menutupi
kekurangan rantai β
dari pada rantai β
- Gangguan
pembentukan rantai α
Thalasemia β
dan β
- Pembentukan rantai α
dan β ↓ Tidak terbentuk HbA
- Penimbunan dan
pengendapan rantai α
Membentuk inklosion
dan β ↑ bodies

O2 dan nutrisi ke jaringan Aliran darah keorgan vital Menempel pada dinding
tidak ditransfer secara dan jaringan menurun eritrosit
adekuat.

Pengikatan O2 oleh PRC Hemolisis

Ketidakefektifan Perfusi
menurun
Jaringan Perifer - Eritopoesis darah yang
tidak efektif dan
penghancuran
Anemia precursore eritrosit
intermedula
- Penurunan sintesis Hb
→ eritrosis hipokrom
dan mikrosfer
 5

E. Fokus Pengkajian Secara Konsep Penyakit

Darah :

- Hemoglobin, gambaran morfologi eritrosit,

- Retikulosit meningkat.

Pemeriksaan khusus :

- Hb F meningkat 20-90 % Hb total.

- Elektroporesis Hb : hemoglobinopati lain dan mengukur kadar Hb F.
- Pemeriksaan pedigee : kedua orang tua thalasemia mayor merupakan carrier.
F. Daftar Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Pathway
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer.
G. Intervensi Keperawatan Sesuai Daftar Diagnosa Keperawatan
Diagnosa : ketidakefektifan perfusi jaringan perifer.
SKLI :
Kriteria : perfusi perifer
- Denyut nadi perifer
- Warna kulit pucat
- Pengisian kapiler
- Akral
- Turgor kulit

SIKI :

Perawatan sirkulasi :

- Periksa sirkulasi perifer (mis, nadi kapiler, warna, suhu)

- Hindari pengambilan spesimen darah saat keterbatasan perfusi.

Terapi intravena :

- Pemberian transfusi darah

- Periksa jenis, jumlah, tanggal kadaluarsa, jenis larutan, dan kerusakan wadah.
- Monitor kepatenan IV dan aliran selama terapi.
- Pertahankan teknik aseptik.
- Lakukan lima benar sebelum pemberian cairan atau obat-obatan.
 6

H. Daftar Pustaka

Agustina, R., Mandala, Z., & Liyola, R. (2020). Kadar Ferritin Dengan Status Nutrisi Pasien
Thalasemia Beta Mayor Anak Di RSAM Bandar Lampung. Jurnal Ilmiah Kesehatan
Sandi Husada, 11(1), 219-221.

Hastuti, R. P., Mariani, R., & Ujiani, S. (2020). Pemberdayaan keluarga dan Masyarakat
Untuk Meningkatkan Kualitas Hidup Anak Thalasemia. Jurnal Pengabdian
Kesehatan Beguai Jejama, 1(2), 103-105.

Susanti, R. (2020). Asuhan Keperawatan Gangguan Kebutuhan Sirkulasi Pada Anak

Thalasemia Di Ruang Alamanda RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung.
pp. 24-31. Retrieved from https://repository.poltekkes-tjk.ac.id

Keliat, B. A., Mediani, H. S., & Tahlil, T. (2018). NANDA-I. (T. Heather Herdman,Shigemi
Kimetsuru, Ed.) Jakarta.

PPNI, T. P. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI.

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. N DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

UTAMA KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN PERIFER

DIRUANG MELATI RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN

No. RM: 802033

Nama : Nisfi Miftahul Janah
PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP ANAK JK : Perempuan
(Dilengkapi dalam waktu 24 jam pertama pasien masuk ruangrawat) BB : 42 kg
TTL : 21 – 12 – 2005
Usia :15 tahun
Tanggal Masuk Rumah Sakit Waktu Pemeriksaan
Ruangan : Melati
12 – 01 – 2021 14 00 WIB

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. Keluhan Utama
Klien dengan thalasemia rutin transfusi darah ke ruang melati dengan keluhan merasa
lemas dan muka pucat.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien dengan diagnosa medis thalasemia sejak usia 18 bulan rutin transfusi darah setiap
bulan.
C. Alergi obat
Klien dan keluarga mengatakan tidak ada alergi obat apapun.
D. Riwayat Kelahiran
Usia kehamila : 40 minggu BBL : 2800 gr PB : 46 cm
Persalinan : spontan
Menangis : ya
Riwayat kuning : tidak
E. Riwayat Imunisasi Dasar
Keluarga mengatakan klien telah melakukan imunisasi lengkap : BCG, DPT, Hepatitis B,
Polio dan Campak.

7
 8

F. Riwayat keluarga
Nama Umur Bangsa Kesehatan
Ibu : Ny. Margiati 46 tahun Indonesia Sehat
Ayah : Tn. Sunardi 48 tahun Indonesia Sehat
Kakak : An. Slamet - Indonesia Thalasemia

G. Riwayat kesehatan
Pernah dirawat : Ya, Desember 2020 di RSUD Dr. Soedirman Kebumen
Terpasang alat implant : Tidak
Riwayat keluarga (ayah, ibu, kakek, nenek) memiliki penyakit mayor : Tidak
H. Riwayat tumbuh kembang
Pertumbuhan
BB sekarang : 42 kg Status gizi :
TB sekarang : 135 cm Lingkar Kepala : 55 cm

Perkembangan

Tidak terjadi keterlambatan tumbuh kembang.

I. Riwayat psikososial
Status Psikologi : tenang
Status Mental : sadar dan orientasi baik.
Status Sosial :
- Hubungan dengan orang tua : baik,
- Tempat tinggal : rumah
J. Pemeriksaan fisik
TD : 115/63 mmHg RR : 20 x/menit
Nadi : 95 x/menit Suhu : 36,1 C
Neurologi
Kesadaran : Composmetis
Gagguan neurologi : Tidak ada
Pernafasan
Irama : Reguler
Retraksi dada : Tidak ada
Bentuk dada : Simetris
 9

Pola nafas : Normal

Suara nafas : Vesikuler
Nafas cuping hidung : Tidak ada
Sianosis : Tidak ada
Alat bantu nafas : Spontan
Sirkulasi
Sianosis : Tidak ada Edema : Tidak ada
Pucat : Ada Akral : Hangat
Intensites nadi : Kuat CRT : > 3 detik
Irama nadi : Reguler Clubing finger : Tidak ada
Gastrointestinal
Muntah : Tidak ada
Mual : Tidak ada
Peristaltik usus : 15 kali
Lingkar perut : 85 cm
Eliminasi
Defekasi :
- Pengeluaran : Anus
- Frekuensi : 1 x sehari
- Karakteristik : Normal
Urine :
- Pengeluaran : Spontan
- Kelainan : Tidak ada

Integumen

Warna kulit : Pucat

Kelainan : Tidak ada
Risiko dekubitus : Tidak ada
Luka : Tidak ada
Muskuloskeletal
Kelainan tulang : Tidak ada
Gerakan anak : Bebas
Genitalia : Normal
 10

K. Skrining nyeri
Klien mengatakan saat ini tidak ada rasa nyeri ditubuhnya.

L. Skrining gizi
Tinggi badan : 135 cm BB : 42 kg Lingkar kepala : 55 cm

Skrining Gizi Anak Usia 1 Bulan – 18 Tahun (Modifikasi Strong – Kids)

No. Pertanyaan Jawaban

1. Apakah pasien memiliki status nutrisi kurang atau buruk secara Tidak (0) Ya (1)
klinis? (anak kurus/sangat kurus, mata cekung, wajah tampak √
“tua”, edema, rambut tipis dan jarang, otot lengan dan paha tipis,
iga gambang, perut kempes, bokong tipis dan kisut)
2. Apakah terdapat penurunan BB sebulan terakhir? Tidak (0) Ya (1)
Atau
√
Untuk bayi <1 tahun BB tidak naik selama 3 bulan terakhir?
Jika pasien menjawab tidak tahu, maka jawaban “Ya”
3. Apakah terdapat SALAH SATU kondisi berikut : Tidak (0) Ya (1)
- Diare profuse (≥5 kali / perhari) atau muntah (>3 kali/perhari)
√
- Asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir.
4. Apakah terdapat penyakit dasar atau keadaan yang Tidak (0) Ya (1)
mengakibatkan pasien berisiko mengalami malnutrisi (lihat tabel
√
dibawah)
Total skor 0
 11

Daftar penyakit atau keadaan yang berisiko mengakibatkan malnutrisi

- Diare persisten (≥2 mgg) - Infeksi HIV - Wajah dismorik (aneh)

- Prematuritas
- Penyakit jantung bawaan
- Kelainan bawaan 1 atau lebih
(celah bibir&langit, atresia
ani, dll)
- Penyakit akut berat
Paru : Pneumonia, asma, dll
Hati : hepatitis, dll
Jantung : GGA, GNA, dll
- Kanker
- Penyakit hati kronik
- Penyakit ginjal kronik
- Penyakit paru kronik
- Terdapat stoma usus halus
- Trauma
- Konstipasi berulang
- Gagal tumbuh ( ukuran
pendek dan mungil)
- Penyakit metabolik
- Retardasi metabolik
- Keterlambatan
perkembangan
- Luka bakar
- Rencana operasi mayor
- Obesitas

Skor 0: (risiko malnutrisi kecil) lapor ke DPJP

Skor 1-3 ( berisiko malnutrisi sedang) lapor DPJP dan disarankan
Skor 4-5 (automatic policy) lapor ke dokter pemeriksa dan disarankan rujuk ke poliklinik
gizi.
 12

M. Status fungsional
Pengkajian Resiko Jatuh (Humpty-Dumpty)

Parameter Kriteria Skor Nilai Skor

Dibawah 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
Umur 2
7 – 13 tahun 2
>13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis kelamin 1
Perempuan 1
Gangguan neurologis 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran nafas,
3
Diagnosa dehidrasi, anemia, anorexia, sinkop, sakit kepala, dll) 3
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Gangguan kognitif Lupa keterbasan 2 1
Mengetahui kemampuan diri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi/anak 4
Pasien menggunakan alat bantu atau box/mebel 3
Faktor lingkungan 1
Pasien berada ditempat tidur 2
Pasien diluar ruang rawat 1
Respon terhadap operasi/ Dalam 24 jam 3
obat penenang/efek Dalam 48 jam 2 1
anesthesi >48 jam 1
Penggunaan obat Penggunaan obat; sedative (kecuali pasien ICU yang 3 1
menggunakan sedasi dan parasilis) hipnotik,
barbiturat, fenotialin, antidepresan, laksasif/diuretik,
narkoba
Salah satu obat diatas 2
Pengobatan lain 1
Total 9
Skor 7-11: Risiko jatuh rendah ≥12 : Risiko jatuh tinggi
 13

N. Perkembangan Kognitif Menurut Jean Piaget

Tahap operasional Formal (11-15 tahun)
Klien terlihat tenang dan dewasa. Klien mampu mengetahui dan memikirkan tentang apa
yang akan atau mungkin terjadi dengan kondisinya saat ini. Klien juga mampu menentukan
pilihan dan mengungkapkan pemikirannya dengan baik. Klien memiliki pandangan ke
depan, memikirkan tentang cita-cita yang dimilikinya ditengah kondisinya saat ini, dan
tidak menyerah dengan apa yang diinginkan. Mampu mengontrol masalahnya dan memiliki
koping yang baik.

O. Analisa data

Hari/tgl Data Pathaway Problem Etiologi

14:00 DS : Thalasemia Ketidakefektifan Penurunan
Selasa, - Klien mengatakan perfusi jaringan hemoglobin.
12-01- lemas. Hemolisis perifer
2021 - Klien mengatakan
memiliki penyakit Anemia
thalasemia.
DO : Pengikatan O2 oleh
- Muka pucat Hb menurn
- CRT >3 detik
- Hb 7,2 g/dL O2 dan nutrisi ke
jaringan tidak
ditransfer secara
adekuat

Ketidakefektifan
perfusi jaringan
perifer

P. Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan hemoglobin.
 14

Q. Intervensi
Tanggal/ jam : 12 Januari 2021, 14:00 WIB
Diagnosa SLKI SIKI Rasional
Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan - Berikan transfusi darah - Untuk
perfusi jaringan keperawatan selama 1x 24 meningkatkan
perifer b.d jam diharapkan masalah - Periksa jenis, jumlah, hemoglobin.
penurunan keperawatan ketidakefektifan tanggal kadaluarsa, jenis - Untuk
hemoglobin. perfusi jaringan perifer dapat larutan, dan kerusakan memastikan
teratasi dengan kriteria hasil wadah. kondisi
sebagai berikut : obat/cairan baik
Kriteria A T dan benar.
Kulit pucat 3 5
Pengisian 3 5 - Untuk
- Lakukan lima benar
kapiler memastikan
obat sebelum
pemberian
memberikan obat/cairan.
obat/cairan benar,
diberikan kepada
pasien yang benar
dengan cara yang
benar.
- Untuk mencegah
- Monitor kepatenan IV
terjadinya
dan aliran selama terapi.
pembekuan darah.
- Untuk memeriksa
- Monitor TTV
apakah ada tanda-
tanda alergi.
 15

R. Implementasi
Tanggal/jam : 12 Januari 2021, 14:00 WIB
Diagnosa Implementasi TTD
Ketidakefektifan - Memberikan transfusi darah
perfusi jaringan - Memeriksa jenis, jumlah, tanggal kadaluarsa, jenis
perifer b.d larutan, dan kerusakan wadah.
penurunan Hb. - Melakukan lima benar obat sebelum memberikan
obat/cairan.
- Memonitor kepatenan IV dan aliran selama terapi.
- Memonitor TTV

S. Evaluasi
Diagnosa Hari/tanggal/jam Evaluasi
Ketidakefektifan Selasa, 12 Januari S:
perfusi jaringan 2021, 14:00 - Klien mengatakan sudah tidak lemas.
perifer b.d O:
penurunan Hb. - Wajah klien sudah tidak pucat.
- CRT <2 detik
- Hb :

A:
Ketidakefektifan perfusi jaringan perfusi b.d
penurunan Hb teratasi
P:
Hentikan intervensi.