‫السالم عليكم ورحمةهللا وبركاته‬

PELAYANAN KESEHATAN
RUJUKAN
DI RUMAH SAKIT UMUM PAKUWON
RUMAH SAKIT UMUM PAKUWON

Adalah salah satu RS swasta di Sumedang yang

berada di Jl.Rd.Dewi Sartika No. 17 Sumedang
didirikan oleh PT Lingga Pakuwon Jaya yang bertujuan
untuk melayani masyarakat dalam bidang pelayanan
kesehatan 24 jam melalui pelayanan rawat inap, rawat
jalan, gawat darurat/pelayanan darurat dan pelayanan
tindakan medik/non medik serta merupakan RS yang
sudah bekerjasama dengan BPJS Kesehatan untuk
melayani Peserta JKN.
KEMAMPUAN PELAYANAN
1.Pelayanan Medik Umum meliputi : Pelayanan Medik
Dasar, Pelayanan Medik Gigi dan Mulut, Pelayanan
KIA/KB
2.Pelayanan Gawat Darurat : 24 Jam dan 7 hari seminggu
3.Pelayanan Medik Spesialis Dasar : Penyakit Dalam,
Kesehatan Anak,1 Bedah, Obstetri & Ginekologi
4.Pelayanan Spesialis Penunjang Medik : Anestesiologi,
Radiologi, Patologi Klinik
5.Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut : Bedah Mulut
6.Pelayanan Kefarmasian
7.Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan
8.Pelayanan Penunjang Klinik
9.Pelayanan Penunjang Non Klinik
10.Pelayanan Rawat Inap : 112 TT
ALUR PELAYANAN

1
 RUMAH SAKIT UMUM PAKUWON
DAN
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SUMEDANG
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN
DASAR PELAKSANAAN PELAYANAN

PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG
DENGAN RUMAH SAKIT UMUM PAKUWON
TENTANG PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN
DI RUMAH SAKIT UMUM PAKUWON
NOMOR 440/708/DINKES/III/2017
NOMOR 046/PKS/A/III/2017
TANGGAL 13 MARET 2017
 Daftar Nama Puskesmas
(Dinas Kesehatan Kab Sumedang)
1. Puskesmas Padasuka
2. Puskesmas Cisempur
3. Puskesmas Sawahdadap
4. Puskesmas Kotakaler
5. Puskesmas Situ
6. Puskesmas Ganeas
7. Puskesmas Sumedang Selatan
8. Puskesmas Sukagalih
9. Puskesmas Jatigede
10. Puskesmas Tanjungsari
11. Puskesmas Sukasari
12. Puskesmas Haur Ngombong
13. Puskesmas Margajaya
14. Puskesmas Rancakalong
15. Puskesmas Pamulihan
16. Puskesmas Tanjungkerta
17. Puskesmas Tanjungmedar
18. Puskesmas Sukamantri
19. Puskesmas Buahdua
20. Puskesmas Hariang
21. Puskesmas Surian
22. Puskesmas Tomo
23. Puskesmas Ujungjaya
24. Puskesmas Conggeang
25. Puskesmas Cimalaka
26. Puskesmas Cisarua
27. Puskesmas Situraja
28. Puskesmas Cisitu
29. Puskesmas Darmaraja
30. Puskesmas Cibugel
31. Puskesmas Wado
32. Puskesmas Jatinunggal
33. Puskesmas Jatinangor
34. Puskesmas Cimanggung
35. Puskesmas Paseh
 MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud : untuk memberikan rujukan pelayanan

kesehatan kepada Pasien dari Puskesmas-puskesmas
(Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang) yang dirujuk
Rumah Sakit Umum Pakuwon.
2. Tujuan : untuk meningkatkan mutu pelayanan, cakupan
dan efisiensi pelayanan kesehatan secara terpadu di
Kabupaten Sumedang.
 RUANG LINGKUP

Pasien dari Puskesmas-puskesmas (Dinas Kesehatan

Kabupaten Sumedang) yang dirujuk akan mendapatkan
pelayanan kesehatan dari Rumah Sakit Umum Pakuwon
meliputi:
1. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL);
2. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL);
3. Pelayanan Gawat Darurat, dan;
4. Pelayanan Rujukan Penunjang lainnya, termasuk
pelayanan obat dan alat medis habis pakai yang
dibutuhkan dan tersedia pada Rumah Sakit Umum
Pakuwon.
 SISTEM RUJUKAN
Untuk menjamin kelancaran dalam memberikan
pelayanan kesehatan kepada pasien, rujukan dapat
dilakukan dari tingkat pelayanan yang lebih rendah ke
tingkatan pelayanan yang lebih tinggi.

Rujukan sebagaimana dimaksud dilakukan apabila:

1. Pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik;
2. Penyakit pasien termasuk ke dalam daftar diagnosa penyakit
yang dapat dirujuk; atau
3. Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai
indikasi kebutuhan medis karena keterbatasan fasilitas,
peralatan dan/atau ketenagaan.
 KEWAJIBAN DAN HAK
(Puskesmas-puskesmas/
Dinas Kesehatan Kabupatan Sumedang)
KEWAJIBAN :
1. Melakukan konfirmasi terlebih dahulu kepada Rumah Sakit Umum Pakuwon
tentang ketersediaan dan kesiapan Fasilitas Pelayanan Rawat Inap;
2. Membuat surat rujukan dengan melampirkan hasil diagnosa pasien dan resume
medis;
3. Mengirimkan pasien yang dirujuk kepada Rumah Sakit Umum Pakuwon;
4. Menyerahkan surat rujukan pasien kepada Rumah Sakit Umum Pakuwon.

HAK :
5. Merujuk Pasien ke rumah sakit Rumah Sakit Umum Pakuwon;
6. Mendapat jawaban dari Rumah Sakit Umum Pakuwon tentang konfirmasi
ketersediaan dan kesiapan Fasilitas Pelayanan Rawat Inap;
7. Mendapatkan saran/rekomendasi dari Rumah Sakit Umum Pakuwon apabila
Fasilitas Pelayanan Rawat Inap pada Rumah Sakit Umum Pakuwon penuh;
8. Mendapatkan pelayanan kesehatan bagi Pasien yang dirujuk kepada Rumah Sakit
Umum Pakuwon pada setiap waktu diperlukan sesuai dengan standar prosedur
pelayanan kesehatan.
 KEWAJIBAN DAN HAK
(Rumah Sakit Umum Pakuwon)
KEWAJIBAN :
1. Memberikan pelayanan kesehatan yang sebaik-baiknya kepada Pasien
dari Puskesmas-puskesmas (Dinas Kesehatan Kab Sumedang) yang
dirujuk ke rumah sakit Rumah Sakit Umum Pakuwon;
2. Memberikan konfirmasi kepada (Dinas Kesehatan Kab Sumedang)
tentang ketersediaan dan kesiapan Fasilitas Pelayanan Rawat Inap;
3. Memberikan saran/rekomendasi kepada (Dinas Kesehatan Kab
Sumedang) apabila Fasilitas Pelayanan Rawat Inap Rumah Sakit Umum
Pakuwon penuh.

HAK :
4. Menerima pasien rujukan yang dikirim (Dinas Kesehatan Kab Sumedang)
;
5. Menerima surat rujukan dan lampiran hasil diagnosis pasien serta resume
medis.
 KELAS PERAWATAN

1. Fasilitas ruang perawatan yang disediakan oleh Rumah Sakit Umum

Pakuwon untuk pelayanan kesehatan Pasien rujukan, terdiri dari:
• Ruang Perawatan VIP,
• Ruang Perawatan Utama,
• Ruang Perawatan Intensif,
• Ruang Perawatan Perinatal,
• Ruang Perawatan Kelas I,
• Ruang Perawatan Kelas II, dan
• Ruang Perawatan Kelas III.
2. Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang melalui Puskesmas-puskesmas
yang merujuk pasiennya ke Rumah Sakit Umum Pakuwon harus
mencantumkan kelas perawatan yang dikehendaki/ditetapkan untuk Pasien di
dalam surat rujukan.
3. Apabila tidak dicantumkan kelas ruangan perawatan yang dikehendaki, maka
Rumah Sakit Umum Pakuwon akan meminta informasi langsung kepada
pasien yang bersangkutan untuk ditempatkan sesuai dengan ketentuan atau atas
permintaan Pasien yang bersangkutan.
 PEMBIAYAAN

1. Pembiayaan terhadap pelayanan kesehatan rujukan dilaksanakan

sesuai ketentuan yang berlaku pada asuransi kesehatan atau
jaminan kesehatan yang dimiliki Pasien yang dirujuk dari
Puskesmas-puskesmas (Dinas Kesehatan Kabupataen
Sumedang)

2. Pembiayaan rujukan bagi pasien yang bukan peserta asuransi

kesehatan atau jaminan kesehatan menjadi tanggung jawab
pasien dan/atau keluarganya.
RUMAH SAKIT UMUM PAKUWON
DAN
BPJS KESEHATAN
 PESERTA
BPJS

PBI NON PBI

PEKERJA PENERIMA UPAH PEKERJA BUKAN BUKAN PEKERJA

PENERIMA UPAH

PEGAWAI PEGAWAI PENERIMA VETERAN 1. INVESTO

PEMERINTA NON INDIVIDU PENSIUN , PK R
PEMERINTAH 2. PEMBERI
H KERJA

1.PNS PUSAT 1. PEG. 1. PENGACARA 1.PP PNS 1.VET

2.PNS DAERAH BUMN 2. AKUNTAN 2.PP TNI TUVET
3.PNS 3. ARSITEK 3.PP POLRI 2.VET
DIPERBANTUKA
2. PEG.
BUMD 4. DOKTER, 4.PP PEJABAT NTUVET
N
5. KONSULTAN NEGARA 3.PERINTIS
4.TNI 3. PEG.
6. NOTARIS KEMERDE
5.POLRI SWASTA 7. PENILAI,
6.PJBT NEGARA KAAN
7.PEGAWAI 8. AKTUARIS
PEMERINTAH 9. PEMAIN MUSIK,
NON PNS PEMBAWA ACARA
 Alur Pelayanan Kesehatan

Peserta
Rujuk / Rujuk Balik
Faskes Primer

Emergency Rumah Sakit

Klaim

BPJS
Branch Office
 Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

1. Rawat Inap
2. Jalanyang
yangMeliputi:
Meliputi:
a)Administrasi
a) Perawatanpelayanan;
inap non intensif; dan
b)
b) Perawatan pengobatan
Pemeriksaan, dan konsultasi
inap di ruang intensif.spesialistik oleh dokter spesialis dan
subspesialis;
c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;
d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
e) Pelayanan alat kesehatan implan;
f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
 KELAS/RUANG PERAWATAN

a. Ruang Perawatan Kelas III bagi:

• Peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan

• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk
Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III.

b. Ruang Perawatan Kelas II bagi:

• Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
• Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
• Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
• Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
• Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 1.5 (satu koma lima) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan
• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II;
 KELAS/RUANG PERAWATAN

c. Ruang Perawatan Kelas I bagi:

• Pejabat Negara dan anggota keluarganya;

• Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
• Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
• Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota
keluarganya;
• Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
• Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya;
• Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan lebih dari 1.5 (satu koma lima) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak,
beserta anggota keluarganya; dan
• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I.
Hak Peserta atas kelas/ kamar perawatan adalah sesuai dengan kelas/ kamar
perawatan yang menjadi haknya
 KELAS/RUANG PERAWATAN

Hak Peserta atas kelas/ kamar perawatan adalah sesuai dengan kelas/ kamar perawatan
yang menjadi haknya

Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat
meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar
sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang
harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan.

Untuk Peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan tidak diperkenankan
memilih kelas yang lebih tinggi dari haknya.
 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang
tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus
gawat darurat;
c. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan
kerja atau hubungan kerja;
d. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
f. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
h. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;
 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
i. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau
akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
j. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai
percobaan (eksperimen);
l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
m. Perbekalan kesehatan rumah tangga;
n. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah;
o. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
 PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN
RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN

Pelayanan RJTL merupakan kelanjutan dari pelayanan Rawat Jalan

Tingkat Pertama (RJTP), berdasarkan surat rujukan dari Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama.

Dalam keadaan Gawat Darurat (Emergency) Peserta dapat memperoleh

pelayanan di Unit Gawat Darurat (UGD) FKRTL, tanpa surat rujukan dari
FKTP
RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN

Merupakan tindak lanjut dari pelayanan FKTP, UGD, dan

Poli Rawat Jalan atau rujukan dari FKRTL lain

PEMBERIAN JAMINAN PERSALINAN

Prosedur pelayanan sesuai dengan ketentuan pelayanan di

Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan
 PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN
PELAYANAN DARAH

Pelayanan darah dapat dilakukan sesuai indikasi medis

PELAYANAN ALKES YANG TIDAK MASUK DALAM PAKET INA
CBGS

Dokter menuliskan resep Alat Kesehatan sesuai dengan indikasi

medis.

Peserta mengurus legalisasi pelayanan Alat Kesehatan ke Petugas

BPJS Center atau Kantor BPJS Kesehatan.

Peserta mengambil Alat Kesehatan di Jejaring BPJS Kesehatan

PELAYANAN GAWAT DARURAT

Pelayanan segera diberikan tanpa diperlukan surat rujukan

 PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN
PELAYANAN RUJUK BALIK

Apabila Peserta didiagnosa penyakit kronis, maka Peserta mendapatkan

pelayanan kesehatan secara rutin di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan
hingga diperoleh kondisi terkontrol/stabil sesuai panduan klinis penyakit
kronis;

Setelah Peserta ditetapkan dalam kondisi terkontrol/stabil, maka dokter

Spesialis/Sub Spesialis memberikan SRB (Surat Rujuk Balik) kepada
Faskes Tingkat Pertama dimana Peserta yang bersangkutan terdaftar

PELAYANAN AMBULANCE

Hanya untuk proses rujukan antar faskes

 PELAYANAN OBAT KRONIS

1. Pelayanan Obat Penyakit Kronis adalah pemberian obat-obatan penyakit

kronis di Faskes tingkat lanjutan sebagai bagian dari program pelayanan
penyakit kronis
2. Pemberian Obat Penyakit Kronis disertai edukasi kepada Peserta meliputi
indikasi, kontra indikasi, dosis dan aturan pakai obat sebagai upaya
Promotif dan Preventif dalam penggunaan obat
 PROSEDUR PELAYANAN OBAT KRONIS
1. Resep dokter dilegalisasi oleh petugas BPJS Center.
2. Obat yang diresepkan adalah obat penyakit kronis dengan jumlah
pemberian 23 hari diluar paket INA CBG’s.
3. Peserta menyerahkan resep dari dokter umum/ spesialis/ sub spesialis
serta Surat Eligibilitas Peserta (SEP) untuk memperoleh obat Penyakit
Kronis dari Apotek.
4. Apabila peserta telah mendapatkan obat yang sama dari Apotek lain
dan masih dalam jangka waktu pemberian obat, maka petugas apotek
tidak boleh memberikan obat tersebut. Jika pelayanan obat tetap
diberikan maka biaya obat tersebut akan menjadi beban Apotek.
5. Apabila peserta belum pernah mendapatkan obat atau obatnya telah
habis maka petugas Apotek melakukan pengentrian obat tersebut pada
Aplikasi Pelayanan Apotek.
6. Petugas Apotek memberikan obat Program Penyakit kronis disertai
dengan informasi penggunaan obat.
7. Peserta harus menandatangani SEP sebagai bukti penerimaan obat
Program Penyakit kronis dari Apotek.
 HATUR NUHUN
RSU PAKUWON
Jl Rd Dewi Sartika No 17 Sumedang
Telp : 0261-210834, 210931
Fax : 0261-210932
Sms/Whatsapp : 0819 1001 1101
Email : rumahsakitumumpakuwon@yahoo.com
Facebook : Rumah Sakit Umum Pakuwon