Abstrak

ARDS adalah cedera paru inflamasi akut yang mengancam jiwa yang
disebabkan oleh hipoksia dan cedera paru-paru akibat peningkatan
permeabilitas pembuluh darah paru dan mayoritas pasien
membutuhkan dukungan ventilasi mekanis

ARDS didefinisikan sebagai kondisi infiltrat bilateral paru dan

hipoksemia progresif yang tidak disertai bukti edema paru kardiogenik

Tatalaksana utama dari ARDS adalah mengatasi hipoksemia diikuti

dengan identifikasi dan terapi penyebab ARDS
 PENDAHULUAN
ARDS adalah cedera paru inflamasi akut yang mengancam jiwa
• Disebabkan oleh hipoksia dan cedera paru-paru akibat peningkatan permeabilitas pembuluh
darah paru dan mayoritas pasien membutuhkan dukungan ventilasi mekanis

ARDS merupakan respon tubuh terhadap berbagai cedera atau pencetus

• ARDS berkembang melalui fase yang berbeda, dimulai dengan kerusakan kapiler-alveolar,
fase proliferasi, dan fase fibrotik akhir

Secara klinis, ARDS bermanifestasi sebagai hipoksemia dan gangguan pernapasan

• Risiko kematian dari ARDS sangat tinggi khususnya bagi pasien yang memiliki faktor
risiko
Pada pasien hipoksemia berat dengan ARDS, neuromuskular blockage dan posisi prone telah terbukti
mampu menurunkan mortalitas lebih lanjut
• Terapi cairan-konservatif juga meningkatkan outcome pasien dengan ARDS
Anatomi dan fisiologi paru
Paru-paru adalah organ dasar dari sistem pernapasan, yang fungsi
utamanya adalah memfasilitasi pertukaran gas dari lingkungan ke dalam
aliran darah

Sistem pernapasan terutama terdiri dari hidung, orofaring, laring, trakea,

bronkus, bronkiolus, dan paru-paru
 Histologi

Sel sel dalam traktus Sel-sel secara khusus bekerja sama untuk
respiratorius menghangatkan, melembabkan, dan
menyediakan jalur menghilangkan partikel yang masuk
untuk pergerakan
dan pengkondisian
udara yang masuk
ke paru-paru Sebagian besar epitel pernapasan adalah
epitel kolumnar semu bersilia
 Lima jenis sel dalam traktus respiratorius
Sel bersilia
• Sel ini mengontrol mukosiliar, yaitu mekanisme pertahanan utama paru-paru yang menghilangkan
debris

Sel goblet
• Sel goblet berkurang jumlahnya saat ukuran saluran pernapasan semakin kecil dan akhirnya
digantikan oleh sel klub saat mencapai bronkiolus

Sel basal
• Sel ini dianggap sebagai sel induk dari epitel pernapasan karena mampu mempertahankan kemampuan
untuk mempotensiasi sel bersilia dan sel goblet
Brush cell
• Sel ini memiliki fungsi kemoreseptor dan memantau kualitas udara

Sel Neuroendokrin
• Membentuk sekitar 3% dari epitel mukosa
 Definisi ARDS

Proses inflamasi paru akut, yang menyebabkan edema paru non-hidrostatik

Dianggap sebagai kondisi heterogen yang secara konseptual dikelompokkan

untuk meningkatkan pengenalan dini dan kesadaran global

Pertama kali didefinisikan pada tahun 1994 oleh American-European

Consensus Conference (AECC) sebagai hipoksemia onset akut dengan
infiltrat bilateral pada foto polos thoraks
 Epidemiologi
Prevalensi ARDS bervariasi berdasarkan wiliayah geografis

Amerika Eropa: Australia: Amerika Finlandia: Skandinavia: Spanyol:

Selatan: 17,9 per 34 per Serikat: 10,6 per 17,9 per 25,5 per
10,1 per 100.000 100.000 78,9 per 100.000 100.000 orang- 100.000
100.000 orang orang per 100.000 orang-tahun tahun orang per
orang- per tahun orang per tahun
tahun tahun tahun

Proporsi ARDS berkisar dari 7,1% hingga 12,5% proporsi insiden dari semua perawatan ICU di Eropa
hingga 19% di 14 ICU Irlandia di antara pasien yang dirawat
Tren kematian
terkait gagal
pernapasan akut
dan terkait ARDS
yang
dikelompokkan
berdasarkan
wilayah geografis
(A, C) dan
urbanisasi (B, D)
dari tahun 2014 -
2018
Peta Amerika Serikat yang menggambarkan distribusi geografis mortalitas terkait gagal
pernapasan akut pada tahun 2018, dikelompokkan berdasarkan kuartil. Heat map mewakili
mortalitas yang disesuaikan dengan usia (AAMR) di berbagai negara bagian.
Peta Amerika Serikat yang menggambarkan distribusi geografis mortalitas terkait ARDS
pada tahun 2018, dikelompokkan berdasarkan kuartil. Heat map mewakili mortalitas yang
disesuaikan dengan usia (AAMR) di berbagai negara bagian.
Penelitian yang dilakukan oleh Siddiqui et al di Singapura
• 904 pasien dewasa dirawat di ICU selama masa penelitian
• 15 pasien memenuhi kriteria ARDS

Insiden ARDS di negara maju Asia Tenggara sebanding dengan

tingkat yang dilaporkan dalam studi di Eropa

Penelitian di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM)

(Indonesia)
• Dalam periode 10 bulan (Oktober 2015 – Agustus 2016) terdapat 101 pasien yang
didiagnosis dengan ARDS
Faktor Risiko
Predisposisi ARDS paling umum

Sepsis, pneumonia, dan syok

Ppredisposisi khas lainnya

Aspirasi gastropulmoner, trauma, dan transfusi produk darah masif

Penyebab penting (terutama pada pasien dengan gangguan sistem imunitas)

Infeksi pernapasan atipikal yang mencakup infeksi virus (influenza) dan jamur
(Pneumocystis jiroveci, Histoplasma spp., Blastomyces spp)

Patogen yang dapat meningkatkan risiko ARDS

Severe acute respiratory syndrome/SARS, middle east respiratory syndrome, dan influenza
H1N1

Faktor risiko pasien tambahan

Penyakit refluks gastroesofageal, aspirasi kronis, dan paparan obat tertentu

Faktor Risiko untuk Perkembangan ARDS
 Pasien dengan imunodefisiensi berada pada peningkatan risiko
pengembangan ARDS dan outcome yang lebih buruk setelah
ARDS

Imunodefisiensi Pasien dengan immunocompromised mewakili proporsi yang

signifikan dari pasien ARDS dimana pasien ini tidak memiliki
kemampuan untuk merespon secara normal terhadap infeksi
karena sistem imunitas yang terganggu atau melemah

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa ARDS terjadi pada

pasien dengan imunodefisiensi sebelumnya, seperti keganasan
hematologi, tumor padat aktif, transplantasi organ padat, dan
sindrom imunodefisiensi yang didapat serta pada pasien yang
menggunakan kortikosteroid atau imunosupresan jangka
panjang atau dosis tinggi.19
 Karena onset dari ARDS akut dan faktor risiko yang
jelas sering muncul seperti syok septik atau trauma,

Faktor Lingkungan
pentingnya faktor lingkungan dan kualitas udara pasien
pada perkembangan ARDS diabaikan

Penelitian menjelaskan bahwa perkembangan ARDS

dapat dipengaruhi oleh kebiasaan merokok pasien

Penelitian yang dilakukan oleh Rhee et al menemukan

bahwa tinggal di dekat lokasi konstruksi dikaitkan
dengan peningkatan insidensi admisi rumah sakit akibat
ARDS
 Penurunan fungsi imunitas dengan usia
didokumentasikan dengan baik dan disebut
sebagai immunosenescence

Perubahan terkait usia dalam komponen struktural

Usia

saluran napas dan pembuluh darah juga dapat

berkontribusi pada patogenesis ARDS

Penuaan dikaitkan dengan perubahan fungsi paru-

paru dan mekanik pernapasan.
Etiologi
Sepsis
• Etiologi utama yang
dipertimbangkan setiap kali ARDS
berkembang pada pasien yang
cenderung mengalami infeksi
serius atau berhubungan dengan
demam atau hipotensi
• Perkembangan ARDS berlangsung
cepat dan dikaitkan dengan
peningkatan risiko mortalitas di
rumah sakit
Aspirasi
• Kegagalan mekanisme
pertahanan host meningkatkan
risiko aspirasi
• Faktor risiko umum untuk
aspirasi termasuk perubahan
status mental, gangguan
neurologis, gangguan motilitas
esofagus, muntah
berkepanjangan, dan obstruksi
lambung
• Etiologi pneumonia aspirasi
tergantung pada kandungan
aspirasi
Pneumonia
• ARDS terkait pneumonia dapat
disebabkan oleh bakteri, virus, jamur, dan
patogen parasit.
• Community-acquired pneumonia
merupakan penyebab ARDS yang paling
umum, dan patogen yang umum
menyebabkan pneumonia adalah
Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus, berbagai virus
pernapasan, Legionella pneumophila,
Pneumocystis jirovecii, dan organisme
gram negatif enterik.
• Pneumonia nosokomial juga dapat
berkembang menjadi ARDS, dan patogen
yang paling sering terlibat termasuk S
aureus, Pseudomonas aeruginosa, dan
bakteri gram negatif enterik lainnya
Etiologi
Trauma
• Beberapa situasi di mana ARDS
sangat umum terjadi setelah trauma:
kontusio paru bilateral setelah
trauma tumpul, Emboli lemak
setelah fraktur tulang panjang,
sepsis setelah beberapa hari atau
lebih setelah trauma berat atau luka
bakar, cedera jaringan traumatis
yang masif
Transfusi
• Cedera paru akut terkait transfusi
(TRALI) adalah komplikasi dari
transfusi produk darah
• Sindrom ini didefinisikan sebagai
kegagalan pernapasan hipoksemia
dengan infiltrat bilateral pada foto polos
thoraks dalam kasus transfusi darah dan
tidak adanya gagal jantung
• Beberapa faktor risiko: penyakit kritis,
penggunaan alkohol, dan menerima
transfusi dengan volume plasma tinggi.
• Cara paling efisien untuk menurunkan
risiko TRALI adalah dengan
menghindari transfusi produk darah
yang tidak perlu
Genetik
• Hanya beberapa faktor penentu genetik
yang meningkatkan risiko individu
mengembangkan ARDS
• Analisis bioinformatika mengidentifikasi
201 gen kandidat ARDS dengan analisis
jalur yang menunjukkan dominasi kuat
dalam jalur inflamasi seperti spesies
oksigen reaktif, peradangan terkait
imunitas bawaan, dan jalur pensinyalan
vaskular endotel
 Patofisiologi
Proses patofisiologi Produk mikroba atau cell-injury associated endogenous
yang mendasari molecules (danger associated molecular patterns/DAMP)
perkembangan mengikat Toll like receptor pada epitel paru dan makrofag
ARDS: alveolar serta mengaktifkan sistem imun bawaan
- Inflamasi yang
berlebihan
- Peningkatan
permeabilitas Sistem imunitas juga menghasilkan spesies oksigen reaktif,
protease leukosit, kemokin, dan sitokin yang membantu
endotel
menetralkan patogen, tetapi juga dapat menyebabkan cedera
-Epitel paru paru yang memburuk
 Gangguan patofisiologis sentral lainnya adalah gangguan
barier mikrovaskuler paru-paru karena peningkatan
permeabilitas endotel dan epitel

Peningkatan permeabilitas endotel alveolus Jalur alveolar-fluid clearance pada paru paru
pada ARDS sehat dibandingkan ARDS
 Beberapa mekanisme fisiologis dan molekuler yang
menyebabkan penurunan AFC pada ARDS
Gangguan pernapasan Tekanan Mekanisme Resolusi ARDS memerlukan
fisiologis utama yang biomekanik di molekuler perbaikan barier endotel dan
menjadi ciri ARDS, paru-paru berkontribusi epitel untuk memungkinkan
hipoksia, dan dapat pada reabsorpsi efektif cairan
hiperkapnia dapat menurunkan penurunan edema alveolar, serta
secara langsung AFC AFC di ARDS penghapusan sel inflamasi
mengganggu AFC dan sitokin dari ruang udara
dan interstitium paru.
 Patofisiologi ARDS pada COVID-19

Epitel alveolar dan endotel vaskular mengekspresikan

enzim ACE-2 di mana virus menempel dan kemudian
diinternalisasi bersama dengan ACE-2 yang terikat
membran

Kerusakan sel terjadi dan berkembang menjadi edema

interstisial dan pengisian cairan alveolar, mirip dengan
proses alveolar flooding pada ARDS

Salah satu ciri khas dari ARDS pada COVID-19 adalah

ditemukannya membran hyalin yang terbentuk karena
adanya aktivasi koagulasi dan hambatan fibrinolisis.
 Manifestasi Klinis
ARDS ditandai dengan berkembangnya dispnea dan hipoksemia Pasien sering diintubasi dan
diventilasi secara mekanis
• Secara progresif memburuk dalam waktu 6 hingga 72 jam setelah kejadian, seringkali
membutuhkan ventilasi mekanis dan perawatan intensif • Penurunan suara napas pada 1 paru
dapat mengindikasikan
pneumotoraks di bronkus utama
Pasien yang mengembangkan ARDS cenderung datang dalam keadaan sakit kanan
berat
• Seringkali dengan kegagalan organ multisistem, dan mungkin tidak mampu
memberikan informasi mengenai riwayat penyakit Edema paru kardiogenik harus
dibedakan dari ARDS
Temuan pemeriksaan fisik seringkali tidak spesifik
• Penting untuk mencari tanda-tanda
• Mencakup takipnea, takikardia, dan kebutuhan fraksi oksigen inspirasi (FiO2) yang gagal jantung kongestif atau
tinggi untuk mempertahankan saturasi oksigen kelebihan volume intravaskular,
termasuk distensi vena jugularis,
murmur jantung dan gallop,
ARDS sering terjadi dalam konteks sepsis hepatomegali, dan edema

• Hipotensi terkait dan vasokonstriksi perifer. Sianosis pada bibir dan dasar kuku dapat
terjadi
 Diagnosis
  AECC Definisi Berlin
  Definisi Definisi
Waktu Onset akut Dalam kurun waktu 1 tahun setelah adanya faktor pencetus atau
perburukan gejala pernapasan

Kategori Semua pasien dengan Ringan : 200 mmHg PaO2/FiO2 < ≤ 300 mm Hg dengan
ALI PaO2/FiO2 ≤300 mm Hg PEEP/CPAP
Sedang : <100 mm Hg PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg
Berat : PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg

Oksigenasi PaO2/Fio2≤300 mmHg Ringan : PEEP/CPAP P ≥5 cm H2O

Sedang/berat : PEEP ≥5 cm H2O
Foto polos Infiltrat bilateral dijumpai Opasitas bilateral, efusi pleura, lung collapse, atau nodul
thoraks pada foto polos thoraks

Perbandingan kriteria definisi ARDS

 Pemeriksaan Laboratorium

Tekanan parsial oksigen

Pemeriksaan Pemeriksaan
dalam darah arteri pasien
darah lengkap kimia rutin
(PaO2)

Pemeriksaan analisa gas darah

Pemeriksaan D-dimer
arteri (ABG)

Beberapa sitokin, seperti interleukin (IL)-1, IL-6, dan IL-8 dapat

meningkat dalam serum pasien ARDS
 Pencitraan
• Foto polos thoraks telah menjadi alat utama
untuk mengevaluasi perluasan dan distribusi
opasitas paru ARDS
• . Telah dibuktikan bahwa foto polos thoraks
tidak cukup untuk mendeteksi perubahan paru-
paru pada tahap awal penyakit
• CT scan lebih sensitif dalam mendeteksi emfisema
interstisial paru, pneumotoraks dan pneumomediastinum,
efusi pleura, kavitasi, dan limfadenopati mediastinum
• Heterogenitas keterlibatan alveolar sering terlihat pada
CT scan
• Temuan yang paling umum adalah opasitas ground-glass
bilateral dan konsolidasi
• Efusi pleura, limfadenopati mediastinum, pneumotoraks
juga dapat ditunjukkan pada gambar CT scan.
• Pemeriksaan CT scan membantu mengkonfirmasi faktor
predisposisi intrapulmoner atau ekstrapulmoner
 Bronchoalveolar Lavage

• BAL adalah metode yang dapat

digunakan untuk mengevaluasi
derajat kerusakan epitel alveolar
dengan menilai edema dan jumlah
surfaktan
• . Analisis jenis sel yang ada dalam
cairan BAL dapat membantu dalam
diagnosis banding pasien ARDS
• Evaluasi sitologi cairan BAL juga
dapat membantu dalam diagnosis
• LUS dapat membedakan antara ARDS dengan
edema paru akut kardiogenik banding ARDS
• USG paru dicirikan terutama oleh B-line (garis
artefak vertikal hiperekogenik yang dimulai
dari pleura
Tatalaksana
 Intervensi Derajat Rekomend Grade Komentar
 Ventilasi Mekanis Ventilasi mekanis
ARDS
Semua
asi
Sedang- Kuat Volume tidal awal diatur pada 6 ml/ kg body
dengan volume ARDS Tinggi weight dan dapat ditingkatkan sampai 8
tidal dan tekanan mg/kg body weight bila pasien mengalami
inspirasi rendah double triggering atau bila tekanan inspirasi
menurun di bawah PEEP
Tujuan ventilasi
mekanis pada ARDS Posisi prone <12 Berat Sedang- Kuat Kurang konsensus untuk rekomendasi pada
jam/hari Tinggi ARDS sedang
adalah untuk High-frequency Sedang Sedang- Kuat Rekomendasi kuat untuk tidak
mempertahankan oscillatory atau berat tinggi menggunakan secara rutin high frequency
ventilation oscillatory ventilation pada pasien dengan
oksigenasi dengan ARDS sedang atau berat meskipun dapat
dipertimbangkan pada pasien dengan
menghindari toksisitas hipoksemia refrakter
oksigen dan komplikasi
ventilasi mekanis PEEP lebih tinggi Sedang Rendah- Kondisional Dapat mengimplementasikan strategi PEEP
atau berat sedang lebih tinggi

Manuver Sedang Rendah- Kondisional Perhatian pada pasien dengan hipovolemia

recruitment atau berat sedang atau syok

Venovenous Berat Sulit Sulit Tidak ada rekomendasi setuju atau tidak
extracorporeal diaplikasika diaplikasikan penggunaannya karena kurang bukti
membrane n
oxygenation
 Posisi tengkurap / prone

Insiden cedera paru akibat Posisi tengkurap mendistribusikan Penggunaan posisi

ventilator dapat dikurangi kembali kekuatan mekanik melalui tengkurap secara rutin pada
dengan menempatkan paru-paru yang cedera, menghasilkan pasien dengan ARDS berat
pasien pada posisi inflasi paru yang lebih homogen dan direkomendasikan oleh
tengkurap perekrutan alveoli pedoman

 Extracorporeal life support

Penggunaan VV-ECMO ECMO direkomendasikan
Bukti saat ini menjelaskan
memungkinkan tekanan ventilasi yang sebagai terapi terakhir pada
bahwa VV-ECMO efektif
lebih rendah ke paru-paru yang pasien yang tetap
pada pasien dengan ARDS
cedera, sehingga meminimalisir hipoksemia meskipun sudah
berat yang mengalami
cedera paru-paru yang diinduksi oleh dilakukan berbagai cara
perburukan
ventilator pengobatan
 Terapi Cairan

Resusitasi agresif Meskipun kualitas bukti Pada pasien dewasa dengan

dini untuk syok rendah untuk sebagian hasil ARDS, penggunaan strategi
sirkulasi terkait dan penelitian direkomendasikan terapi cairan dengan diuretik
cedera organ yang bahwa terapi cairan dan albumin hiperonkotik
terkait adalah aspek bermanfaat tanpa bukti dapat dilakukan untuk
sentral dari adanya efek samping yang menjaga keseimbangan
manajemen awal berbahaya cairan
 Farmakologi

Terapi tambahan Terapi

Terapi dengan farmakologis lain
Kortikosteroid
steroid neuromuskular seperti inhalasi
blockage oksida nitrat

Terapi yang diarahkan langsung pada ARDS dan banyak menunjukkan

kegagalan: pemberian surfaktan, nitrogen monoksida, pentoxyphylline,
ibuprofen, prostaglandin E1, dan agen anti jamur

 Terapi Nutrisi
Nutrisi enteral melalui selang makanan lebih disukai
Pemberian dukungan nutrisi
dibandingkan hiperalimentasi IV kecuali
setelah 48-72 jam ventilasi
dikontraindikasikan karena perut akut, ileus, perdarahan
mekanis dianjurkan
GI, atau kondisi lain
 Tatalaksana ARDS pada COVID-19
Ventilasi Terapi Tambahan Terapi antivirus
• Pada COVID-19, ventilasi dalam posisi • Pada ARDS COVID- • Berbagai pilihan terapi: obat
prone berhasil digunakan pada ARDS dan 19, bukti pemberian antivirus (molnupiravir, paxlovid,
penggunaan yang disarankan adalah selama steroid sistemik masih remdesivir), antibodi monoklonal
> 12 jam per hari terbatas dan hanya anti-SARS-CoV-2
• ECMO dapat digunakan sebagai direkomendasikan pada (bamlanivimab/etesevimab,
tatalaksana terakhir untuk pasien dewasa pasien dengan syok casirivimab/imdevimab), obat
dengan COVID-19 yang menggunakan bersamaan yang tidak antiinflamasi (deksametason), agen
ventilasi mekanis dan tetap mengalami responsif terhadap imunomodulator (baricitinib,
hipoksemia vasopresor tocilizumab)
• Untuk ARDS COVID-19, disarankan untuk • Obat anti-inflamasi seperti
mengubah target volume tidal yang lebih kortikosteroid, terapi imunomodulasi,
tinggi yang memungkinkan hingga 8 atau kombinasi dari terapi ini
mL/kg dan menurunkan tingkat tekanan
ekspirasi akhir positif
Prognosis
Terdapat laporan kematian 30 sampai 40% sampai tahun 1990-an,
tetapi selama 20 tahun terakhir telah terjadi penurunan yang
signifikan dalam angka kematian

Tingkat kematian sekarang sekitar 9 sampai 20%,

ARDS memiliki morbiditas yang signifikan pada kasus

pasien yang tinggal di rumah sakit untuk waktu yang lama
dan mengalami penurunan berat badan yang signifikan,
fungsi otot yang buruk, dan gangguan fungsional.
Kesimpulan

 Sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS) adalah kondisi yang mengancam jiwa yang
ditandai dengan oksigenasi yang buruk
 Meskipun kemajuan dalam perawatan kritis, ARDS masih memiliki morbiditas dan
mortalitas yang tinggi
 Semakin dini hipoksia diidentifikasi, semakin baik outcome pasien dengan ARDS.
 Pemahaman secara komprehensif mengenai ARDS diharapkan dapat menurunkan angka
morbiditas dan mortalitas terkait.