Bimbingan Koas

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK

FK UNS/RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

2021
Definisi PPOK
‘Penyakit umum yang dapat dicegah dan diobati yang
memiliki ciri khas berupa gejala pernapasan yang persisten
dan terbatasnya aliran udara yang disebabkan oleh
abnormalitas saluran pernapasan dan atau alveolus yang
biasanya disebabkan oleh paparan yang signifikan dari gas
atau partikel berbahaya’

Dispnea Batuk dan/ atau Produksi Sputum

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2020 Report. 2
Patologi PPOK

Saluran napas  sel goblet ↑, kelenjar

submukosa >>, metaplasia sel epitel skuamosa

Parenkim  kerusakan dinding alveolus,

apoptosis sel epitel dan endotel

Vaskular paru  penebalan tunica intima,

disfungsi sel endotel, penebalan otot polos
Patologi PPOK
Patologi PPOK

Saluran
pernapasan Dinding Pada pasien dengan PPOK, Saluran pernapasan sudah menyempit melalui proses:
individu sehat saluran
pernapasan
– Penebalan dari dinding perifer bronkiolus oleh karena
inflamasi
– Penyempitan yang menetap dikarenakan fibrosis
Mukus
– Oklusi lumen oleh mukus dan eksudat inflamasi
– Gangguan pada dinding alveolus

Otot Polos
Penyempitan jalan napas saat inspirasi Penutupan jalan napas saat ekspirasi
Saluran pernapasan
Pecahnya dinding tertutup
alveolus
Pada individu yang sehat, menyebabkan
saat ekspirasi saluran kolapsnya jalan
pernapasan akan pernapasan kecil
menyempit tetapi tidak (emfisema)
menutup karena terdapat
Inflamasi dan
serabut elastin di dinding penebalan dari
alveoli yang menahannya Produksi mucus yang lapisan otot
tetap terbuka berlebihan dan eksudat (Bronkiolitis
inflamasi (Bronkitis Obstruktif Kronis)
kronis)
5
Patogenesis PPOK

Barnes PJ, Immunology of asthma and chronic obstructive pulmonary disease, 2008
 PREVALENSI:

PPOK sering terjadi pada:

Perokok > Bekas perokok > Bukan perokok
Usia > 40 tahun
Laki-laki > perempuan
PPOK dapat terjadi pada 3-11% bukan perokok
Derajat berat merokok: Indeks
Brinkman

IB = jumlah rokok yang dihisap sehari x lama

merokok (dalam tahun)

Ringan : 0-200
Sedang : 201-600
Berat : >600
FAKTOR RISIKO
1. Genetik
- defisiensi α-1-antitrypsine
- kelainan gen pengkode MMP-12
2. Usia dan jenis kelamin
- Usia merefleksikan lamanya paparan bahan berbahaya
- pada negara maju prevalensi perempuan dan laki2 hampir sama
3. Pertumbuhan & perkembangan paru:
-ada hubungan antara berat lahir bayi dengan penurunan nilai
VEP1 pada masa dewasa
FAKTOR RISIKO
4. Paparan terhadap partikel-partikel gas berbahaya
- Asap rokok
- Occupational exposures: organik/ non organik
- Indoor/outdoor air pollutant
5. Status sosial ekonomi
- memiliki hubungan terbalik dengan risiko PPOK
6. Asma / hipereaktivitas bronkus
- Penelitian Tucson epidemiologi: penderita asma ditemukan memiliki
resiko 20 kali lipat lebih besar akan mengalami PPOK semasa hidupnya,
20% penderita asma dapat mengalami keterbatasan aliran udara yang
menetap
7. Bronkitis kronik
perokok usia muda akan mengalami bronkitis kronis dan sering
berkembang menjadi PPOK saat usia tua
8. Infeksi masa kanak-kanak
KOMORBID PADA PPOK

1. Penyakit kardiovaskular
2. Osteoporosis
3. Depresi
4. Kecemasan
5. Disfungsi muskuloskeletal
6. Sindroma metabolic dan DM
7. Kanker paru
DIAGNOSIS PPOK: Anamnesis
COPD
Assessment
Test (CAT)
penilaian
 < 10 : ringan
 10-20:
sedang
 20-30: berat
 > 30: parah/

sangat berat
mMRC dyspnoea scale
– Metode sederhana untuk mengukur sesak napas1,2
– Nilai mMRC > 2 merupakan batasan untuk memisahkan antara sesak napas
ringan (nilai <2) dengan sesak napas berat (nilai > 2)1
Modified MRC dyspnoea scale

Berilah tanda centang pada kotak yang sesuai dengan kondisi anda (HANYA SATU KOTAK) (Tingkat 0-4)

mMRC Tingkat 0 Saya merasa sesak ketika melakukan olahraga berat

mMRC Tingkat 1 Napas saya menjadi pendek ketika berjalan cepat atau ketika berjalan mendaki
bukit

mMRC Tingkat 2 Saya berjalan lebih lambat dari orang seusia karena napas saya menjadi sesak, atau
saya harus berhenti sejenak untuk mengambil napas ketika berjalan mendaki

mMRC Tingkat 3 Saya berhenti untuk mengambil nafas setelah berjalan sekitar 100 meter atau
setelah beberapa menit ketika berjalan mendaki

mMRC Tingkat 4 Saya terlalu sesak untuk pergi keluar atau saya merasa sesak ketika memakai atau
melepas baju

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2018 Report.
Available at: http://goldcopd.org/gold-2018-global-strategy-diagnosis-management-prevention-copd/. 2. Bestall JC et al. Thorax. 1999;54:581–86
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
• Pursed-lips breathing
• Barrel chest
• Penggunaan otot bantu napas.
• Pelebaran sela iga.
• Peningkatan tekanan vena jugularis, edema tungkai

Palpasi
• Fremitus raba melemah, sela iga melebar
Pemeriksaan Fisik
Perkusi
• Hipersonor, batas jantung mengecil, letak diafragma
rendah dan hepar terdorong ke bawah pada emfisema.

Auskultasi
• Suara napas vesikuler normal atau melemah.
• Terdapat ronki dan atau mengi waktu bernapas biasa atau
pada ekspirasi paksa. Wheezing sering didapatkan dan
sifatnya difus.
• Ekspirasi memanjang.
• Bunyi jantung terdengar jauh.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Spirometri ( GOLD STANDARD) 

nilai VEP-1/ KVP postbronkodilator <70%

Laboratorium :

Darah rutin +diff count, AGD

Radiologi : Rontgen torak

EKG
Airflow limitation/Derajat hambatan aliran
udara
Penilaian Derajat Penyakit PPOK

19
Diagnosis banding PPOK
Tuberkulosis Gagal jantung kongestif Bronkiektasis
Rontgen thoraks menunjukkan
dilatasi jantung, edema paru.
Tes fungsi paru menunjukkan
restriksi volume, bukan
limitasi aliran udara. Sputum purulen dalam jumlah
Terjadi di semua usia. banyak.
Rontgen thoraks menunjukan infiltrasi Seringkali disebabkan infeksi
paru. bakteri.
Konfirmasi mikrobiologis. Rontgen thoraks/CT menunjukkan
Tingkat prevalensi lokal yang tinggi dilatasi bronkial, dan penebalan
terhadap tuberkulosis. dinding bronkial.

Diffuse Panbronchiolitis Obliterative Bronchilitis

Diagnosis dan
ciri khas

Secara predominan terlihat pada pasien dengan garis

keturunan Asia.Kebanyakan pasien adalah laki-laki, dan
bukan perokok. Hampir semua kasus memiliki sinusitis Onset pada usia muda, bukan perokok.
kronis. Rontgen thoraks dan CT resolusi tinggi (HRCT) Kemungkinan memiliki riwayat Artritis Reumatoid,
menunjukkan opasitas difus sentrilobular nodular kecil atau acute fume marrow transplantation.
dan hiperinflasi. CT ekspirasi menunjukkan area-area hipodens.

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2018 Report. Available at:
http://goldcopd.org/gold-2018-global-strategy-diagnosis-management-prevention-copd/.
Diagnosis banding PPOK
– Banyak diagnosis yang dapat disalahartikan sebagai PPOK. Diagnosis
banding utama adalah asma dan ini dapat dibedakan berdasarkan bukti
klinis.1
PPOK1 ASMA1
Onset / waktu mulai Paruh baya Masa kecil (terutama pada masa kanak-kanak)
Gejala Perkembangan lambat Bervariasi dari hari ke hari
Dispnea terjadi ketika berolahraga Lebih sering pada malam / pagi hari
Limitasi aliran udara Kebanyakan irreversible Kebanyakan reversible
Faktor risiko Utama Asap rokok dan polusi udara Paparan terhadap allergen, infeksi, pola makan,
asap rokok, status sosial ekonomi 2

Ciri-ciri lainnya Alergi, rinitis dan eksema dapat ditemukan

Riwayat asma dalam keluarga

– Pasien dengan ACO dapat mengalami:3,4

– Pada pasien dengan asma kronis, – Dispnea yang lebih berat, wheezing dan
komorbiditas
perbedaan dengan PPOK akan sulit,
dan pada beberapa pasien dapat terjadi – Eksaserbasi lebih sering terjadi
penyakit PPOK dan asma secara – Kualitas hidup terkait kesehatan yang lebih
bersamaan buruk
(Asthma COPD Overlap: ACO)1 – Predominansi inflamasi eosinophil lebih
© 2018 Global Initiative for Chronic obstructive Lung Disease all rights reserved. Use is by express license from thebanyak
owner.

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2018 Report. 21
Available at: http://goldcopd.org/gold-2018-global-strategy-diagnosis-management-prevention-copd/2; Subbarao P, et al. CMAJ 2009;181(9):e181–e191; 3. Hardin H.
Respir Res. 2011; 12:127–34; 4 Miravitlles M. Respir Med. 2013;107:1053–60
Tatalaksana Pasien PPOK

Saat stabil tidak dalam serangan

Saat serangan / Eksaserbasi

22
Tujuan Pengobatan Pasien PPOK

Mengurangi gejala
Mengatasi gejala
Meningkatkan toleransi latihan
Memperbaiki status kesehatan

Mengurangi risiko
Mencegah dan mengobati
eksaserbasi
Mencegah perburukan penyakit
Mengurangi angka kematian

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2018 Report.
Available at: http://goldcopd.org/gold-2018-global-strategy-diagnosis-management-prevention-copd/. 23
TATALAKSANA PPOK Stabil

© 2020 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

TATALAKSANA PASIEN STABIL
Non Farmakologi
• Smoking cessation  konseling, nicotine replacement therapy
• Aktivitas Fisik
• Rehabilitasi Paru  grup B keatas
• Vaksinasi

Farmakologi
• Bronkodilator
• Anti inflamasi
• Mukolitik
• Dll

Lain-lain
• Terapi Oksigen
• Ventilator
• Pembedahan
 TATALAKSANA PPOK Stabil
Terapi Farmakologi Awal

≥ 2 eksaserbasi Group C Group D

atau ≥ 1 LAMA atau
LAMA/LABA* atau
eksaserbasi LAMA
yang ICS/LABA**
*Pertimbangkan jika sangat bergejala ( contoh:
memerlukan CAT>20)
** Pertimbangkan jika eosinophil darah
rawat inap ≥ 300

0 atau 1 Group A Group B

eksaserbasi
(tidak Bronkodilator kerja Panjang
Bronkodilator
memerlukan (LAMA atau LABA)
rawat inap)

mMRC 0-1 CAT< 10 mMRC ≥ 2 CAT> 10

Definition of abbreviations: eos: blood eosinophil count in cells per microliter; mMRC: modified Medical Research
Council dyspnea questionnaire; CAT™: COPD Assessment Test™.
GOLD 2019
TATALAKSANA PPOK Stabil

Review ► Setelah implementasi dari

Gejala dan terapi, pasien harus dicek
Resiko kembali untuk melihat
Eksaserbasi pencapaian terapi dan
identifikasi adanya halangan
untuk mencapai terapi yang
berhasil

Adjust Assess
Eskalasi Teknik Inhalasi ► Setelah melakukan pengecekan
Mengubah alat dan kepatuhan kondisi pasien, penyesuaian
inhalasi atau pengobatan terhadap pengobatan mungkin
molekul Pendekatan non
farmakologi
diperlukan.
De-eskalasi

GOLD 2019
TATALAKSANA PPOK Stabil

© 2020 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

TATALAKSANA PPOK Stabil

© 2020 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Tatalaksana Pasien PPOK
Eksaserbasi

31
Eksaserbasi PPOK

• Perburukan akut
Eksaserbasi membutuhkan terapi
PPOK tambahan

• Sesak bertambah
Gejala • Produksi sputum meningkat
Kardinal • Perubahan warna sputum
KLASIFIKASI EKSASERBASI AKUT
MENURUT ANTONISCHEN 1987

• Eksaserbasi berat  3 gejala kardinal

Tipe I

• Eksaserbasi sedang  2 gejala kardinal

Tipe II

• Eksaserbasi ringan  1 gejala cardinal + minimal

salah satu berikut : Infeksi saluran napas > 5 hari,
Tipe III demam, peningkatan batuk, peningkatan mengi,
peningkatan RR atau HR > 20% dari nilai dasar
Penatalaksanaan Eksaserbasi PPOK
• Nilai keparahan gejala, gas darah & foto toraks
• Pemberian terapi oksigen & serial AGD
• Bronkodilator:
• Peningkatan dosis/frekuensi BD
• Kombinasi SABA & SAMA
• Penggunaan nebulizer
• Kortikosteroid oral atau i.v
• Antibiotik oral atau i.v (td infeksi bakterial)
• Pertimbangkan NIV
• Monitor nutrisi & balans cairan
 Terapi Farmakologi Lanjutan
1. JIKA RESPON TERHADAP TERAPI AWAL BAIK, PERTAHANKAN PENGOBATAN
2. Jika tidak:
 Pertimbangkan perubahan terapi berdasarkan target (gejala atau eksaserbasi)
 Tempatkan pasien pada kotek sesuai dengan pengobatan saat ini
 Amati Respon, Sesuaikan (adjust) dan periksa respon (Review)
 Rekomendasi ini tidak mengacu pada pengelompokan ABCD pada saat diagnosis

Gejala Eksaserbasi

LAMA atau LABA LAMA atau LABA

*
LAMA+ LABA ** LABA + ICS
** LAMA+ LABA ** LABA + ICS
**
Pertimban Pertimbangkan
• Pertimbangkan gkan jika jika eos ≥100
eos <100
merubah alat LAMA+LABA + ICS LAMA+LABA + ICS
inhalasi atau
molekul
• Amati (dan obati) Roflumilast Azithromycin
penyebab lain Jika FEV1< 50% & Pada mantan
terjadinya gejala bronchitis kronik perokok

Eos= kadar eosinophil darah (sel/mcL)

* Pertimbangkan jika eos ≥ 300 atau eos ≥ 100 DAN ≥ 2 eksaserbasi sedang/ 1 rawat inap
** Pertimbangkan de-eskalasi ICS jika terjadi pneumonia, penggunaan tidak tepat atau tidak responsive terhadap ICS GOLD 2019
 • Dapat menggunakan LABA/SAMA
• Tdk memerlukan inhalasi SABA/ 4jam
• Dpt beraktivitas spt sebelumnya
Kriteri • Dpt makan & tidur tanpa sering
terbangun krn sesak
a • Stabil selama 12-24 jam (klinis &
Pulang AGD)
• Dpt memahami pengobatan yg benar
• Pasien, keluarga & dokter percaya
pasien dpt dirawat di rumah
 • PPOK berat
• Munculnya gejala perburukan
(sianosis, edem perifer)
Kriteri • Tidak respon thd pengobatan inisial
a eksaesrbasi
• Adanya komorbid yg serius ( gagal
Rawat jantung, aritmia)
Inap • Sering eksaserbasi
• Usia tua
• Perawatan di rumah tdk memadai
Terima kasih