MRCCC Siloam

Hospitals Semanggi
Pharmacology of Analgesic Drugs
Departemen Farmasi
MRCCC Siloam Hospitals Semanggi
Principles of Cancer Pain Relief
WHO Pain Relief Ladder
WHO Pain Relief Ladder
Acetaminophen/Paracetamol

Mekanisme Kerja Menghambat produksi prostaglandin sehingga mengurangi

rasa nyeri dan demam, tetapi tidak memiliki efek
antiinflamasi maupun efek antiagregasi platelet
Dosis Oral:
650 mg setiap 4-6 jam, maksimal sehari 3250 mg (jika dalam
supervisi medis maksimal 4000 mg/hari)

IV :
650 mg setiap 4 jam atau 1000 mg setiap 6 jam, maksimal 1000
mg/pemberian, 4000 mg/hari
Efek samping -Hepatotoxicity (jangan melebihi 4000 mg/hari), penggunaan
kronis dapat menyebabkan kerusakan hati
-Manifestasi alergi (anafilaksis, skin reactions)
NSAIDs : COX Non-Spesifik

Mekanisme Kerja Memiliki efek antipiretik, antiinflamasi, dan analgetik dengan

cara menghambat enzim siklooksigenase (COX) yang
memproduksi prostaglandin, senyawa yang berperan dalam
proses demam, inflamasi, dan rasa nyeri.
Memiliki efek antiagregasi platelet
Contoh obat Acetylsalicylic acid/Aspirin, Mefenamic Acid, Ibuprofen,
Ketoprofen, Dexketoprofen, Ketorolac, Naproxen, Piroxicam

Efek samping -Iritasi lambung (menurunkan proteksi lambung)

-Meningkatkan risiko pendarahan (memiliki efek antiagregasi
platelet)
-Efek anafilaksis (manifestasi alergi)
-Penurunan fungsi ginjal (menurunkan renal blood flow)
NSAIDs

NSAIDs COX non-specific

NSAIDs COX-2 specific

NSAIDs : COX Non-Spesifik

Nama Obat Brand Dosis Keterangan

Aspirin 325-650 mg setiap 6 jam -Max : 4 gram/hari

-Tidak lebih dari 10 hari
Asam Mefenamat Ponstan, Mefinal 500 mg, dapat dilanjutkan 250 mg -Tidak lebih dari 7 hari
setiap 6 jam
Ibuprofen Proris 400 mg setiap 4-6 jam -Durasi tidak melebihi 10
hari
Ketoprofen Profenid 50 mg 4 kali sehari atau 75 mg 3 kali
sehari (maksimal 300 mg/hari)
Dexketoprofen Fendex, Ketesse Oral :
12,5 mg setiap 4-6 jam atau 25 mg
setiap 8 jam; maksimal 75 mg/hari

IV :
50 mg setiap 8-12 jam, dapat
diulang setiap 6 jam, maksimal 150
mg/hari
Ketorolac Remopain, Torasic IV : 30 mg setiap 6 jam (maksimal -Tidak lebih dari 5 hari
120 mg/hari)

Oral : 20 mg, diikuti 10 mg setiap 4-6

jam (max 40 mg/hari)
NSAIDs : COX-2 Spesifik

Mekanisme Kerja Spesifik menghambat enzim siklooksigenase-2 (COX-2) yang

diekspresikan jika terjadi inflamasi.

Dosis Celecoxib : Oral  200 mg; 2 kali sehari

Etoricoxib : Oral  30,60,90,100 mg; 1 kali sehari
Parecoxib :
IV : 40 mg, followed by 20-40 mg setiap 6-12 jam;
maximum dose: 80 mg/hari
Efek samping ALERT: US Boxed Warning
-Meningkatkan risiko gangguan jantung (trombotik, myocard
infarction, stroke)
-Peripheral Edema
-Gastrointestinal: Abdominal pain, diarrhea, dyspepsia,
flatulence, nausea, vomiting
Principles of Cancer Pain Relief

Respon terhadap NSAIDs

sangat individual

Harus setelah makan,

perhatikan durasi
WHO Pain Relief Ladder
Tramadol

Mekanisme Kerja Bekerja sentral (pada sistem saraf pusat) dengan

mempengaruhi serotonin dan noradrenalin, tetapi
metabolitnya terikat pada reseptor opioid dengan afinitas
rendah (4000 kali lebih rendah daripada morfin)
Brand Tramal
Dosis 50-100 mg setiap 4-6 jam (maksimal 400 mg/day).

Efek samping Konstipasi (9% to 46%), mual (15% to 40%), muntah (5% to
17%), dyspepsia (1% to 13%), pusing (10% to 33%), sakit kepala
(4% to 32%)
Codeine

Mekanisme Kerja Merupakan turunan opioid, tetapi ikatan pada reseptor

opioid jauh lebih rendah daripada morfin. Bekerja sentral
(pada sistem saraf pusat) untuk mengurangi rasa nyeri
Dosis Oral :
15 sampai 60 mg setiap 4 jam
Maksimal: 360 mg/hari

(Untuk moderate pain dapat dimulai dari dosis 30 mg)

Efek samping Paling umum terjadi :
-Konstipasi (menurunkan motilitas usus)
-Depresi pernafasan (jika penggunaan jangka panjang)

Pemberian bersama susu dapat meningkatkan risiko efek

samping pada saluran pencernaan
WHO Pain Relief Ladder
Strong Opioids

• Severe pain
• Pasien perlu dalam
pengaruh analgetik
terus menerus
• Pemberian secara
teratur by around the
clock lebih disarankan
daripada as needed
Strong Opioids

Mekanisme Kerja Opioid endongen berfungsi dalam pengaturan rasa nyeri.

Opioid eksogen berikatan pada reseptor ‘mu’ opioid yang
terdistribusi banyak di sistem saraf pusat sehingga mengurangi
rasa nyeri secara sentral.
Efek samping Paling umum terjadi :
-Bradikardi
-Sedasi
-Euforia dan adiksi
-Depresi pernafasan
-Konstipasi (menurunkan motilitas saluran pencernaan)
-Mual muntah (aktivasi CTZ)
MST Continus (Controlled Release)

MORPHINE
 What is the difference??

Immediate Release Prolonged Release

• Frekuensi pemberian >> • Frekuensi pemberian <<
 compliance ? • Mula kerja obat yang
• Untuk mula kerja obat lebih lambat.
yang cepat • Fluktuasi kadar obat
• Fluktuasi kadar obat terapetik dalam darah
terapetik dalam darah kecil
tinggi.
Morphine IR versus MST Continous
Morphine Immediate Release
• For acute pain
(ex:breakthrough pain)
• Frekuensi pemberian lebih
frekuen (q4h)
• T1/2 = 1,5-4,5 jam
• Konsentrasi obat dalam darah
fluktuatif
• Onset of action = 30 menit
MST Continous Controlled
Release
• For chronic pain
• Frekuensi pemberian (q12 h)
• Konsentrasi obat
dipertahankan konstan
• Ditujukan untuk nyeri kronik
Onset of action = 1,5 jam
(Controlled release)
Grafik [C] vs t
Konversi Morphin IR  MST Continous

Dosis MST Continous =

(Total dosis morphine IR 24jam)/2

Ex: Morphine IR 6 x 10 mg MST 2 x 30 mg

Konversi Morphine IR  MST Continous Dosis nya

tidak sama !
 MTC
Morphine IR 10mg
Conc.of
drug

MST 30 mg jika
digerus

MEC
MST 30 mg

Time
Durogesic Patch

FENTANYL TRANSDERMAL PATCH

Saat memasang patch:
1. Patch ditempel: dada, punggung, panggul atau lengan.
2. Bersihkan bagian kulit dengan air dan keringkan.
3. Kelupas bagian protective liner dan backing layer,
usahakan bagian sticky sedikit tersentuh
4. Pasang & tekan ± 30 detik dgn telapak tangan
5. Jika kurang lengket  plester (pada bagian
pinggir patch)/ Tegaderm
6. Cuci tangan segera setelah bersentuhan dengan patch

Cara Membuang patch:

1. Lipat patch menjadi 2, sehingga melekat sisi satu
dengan sisi lain
2. Buang dalam toilet
Penting!

1. Fentanyl Transdermal Patch bekerja sistemik, bukan lokal

2. Segera digunakan setelah patch dikelupas
3. Setiap penggantian patch dilakukan pada jam yang sama
(setiap 72 jam)
4. Hindari penggunaan patch lebih dari satu, kecuali atas
perintah dokter
5. Tidak direkomendasikan untuk dipotong, kecuali instruksi
dokter.
6. Setiap penggantian, patch ditempel pada bagian yang
berbeda dari sebelumnya
7. Hindari mandi menggunakan air hangat/panas yang
langsung mengenai patch
KESALAHPAHAMAN YANG SERING TERJADI TERKAIT
PENGGUNAAN DUROGESIC PATCH

1. Penggunaan FTP “bila nyeri/pro re nata”

• Ditujukan untuk nyeri kronik.
• Around-the-clock pain reliever
• Long acting formulation with a delayed onset of action.
Konsentrasi fentanyl meningkat secara bertahap hingga
12-24 jam,kemudian relatif konstan hingga 72 jam.
T-max tercapai 20-72 jam setelah penggunaan awal.

1. Mujisers BBR, Wagstaff AJ. Transdermal fentanyl: an updated review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in chronic cancer pain control. Drugs.
2001;61:2289-2307
2. www.mayoclinic.com/health/drug-information/DR601815 (updated on Dec.1, 2012)
KESALAHPAHAMAN YANG SERING TERJADI TERKAIT
PENGGUNAAN DUROGESIC PATCH

2. Overlapping penggunaan FTP

• Not evidence-based
• Profil farmakokinetik berubah, risiko ES meningkat
• Konsentrasi fentanyl dalam darah mencapai steady state
dalam waktu ± 6 hari (2 x penggunaan dengan dosis yang
sama).
• Setelah patch dilepas, masih ada proses absorpsi dari depot
di kulit, konsentrasi fentanyl menurun 50% dalam waktu 20-27
jam

1. Janssen-cilag.Durogesic package insert. Revised July 2012

2. McLean M., Fudin J. Optimizing pain control with Fentanyl Patches. Jul 15,2008
 KESALAHPAHAMAN YANG SERING TERJADI TERKAIT
PENGGUNAAN DUROGESIC PATCH

3. Tempat penempelan patch di tempat yang nyeri & daerah yang

sedikit lemak
• Ditempelkan pada bagian dada, punggung, dan pinggang.
• Literatur lain: absorpsi tidak bervariasi antara bagian dada, perut
dan paha.
• Jaringan lemak tidak mempengaruhi kecepatan pelepasan  obat
dilepaskan langsung dari kulit ke pembuluh darah.

1. Mujisers BBR, Wagstaff AJ. Transdermal fentanyl: an updated review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in chronic
cancer pain control. Drugs. 2001;61:2289-2307
2. McLean M., Fudin J. Optimizing pain control with Fentanyl Patches. Jul 15,2008
KESALAHPAHAMAN YANG SERING TERJADI TERKAIT
PENGGUNAAN DUROGESIC PATCH

4. FTP dipotong separuh bagian

• Sistem pelepasan fentanyl transdermal:
1. Reservoir  pelepasan tergantung membran
2. Matrix (yang tersedia di Indonesia)  pelepasan tergantung jumlah obat
yang tersebar dalam matriks dan luas permukaan matriks
• Jika matrix patch dipotong separuh bagian  melepaskan ½ original dose
per jam.
• Ketepatan dosis??  tidak direkomendasikan untuk dipotong.
• Bagaimana cara memotong? Secara diagonal

1. Zhu T., Song G., Liu D., Zhang X., Liu K., Zang A. Multicenter clinical study for evaluation of efficacy and safety of transdermal fentanyl
matrix patch in treatment of moderate to severe cancer pain in 474 chinese cancer patients.
2. Nhs.uk
Jurnista : Prolonged-Released

HYDROMORPHONE
Jurnista : Prolonged-Released

• Perlu diperhatikan :
– Merupakan sediaan
prolonged-released 
TIDAK BOLEH digerus
– Penggunaan hanya 1
kali/hari (tidak boleh lebih)
– Digunakan ‘by the clock’ 
untuk memastikan
konsentrasi analgetik
dalam darah tidak berada
di bawah konsentrasi terapi
Oxyneo: Controlled-Release

OXYCODONE
Oxycodone: Controlled-Release

• Controlled-Release 12 jam
• HARUS DITELAN UTUH

39
 Principles of Cancer Pain Relief

Menjaga konsentrasi
analgetik dalam darah

Obat dengan pelepasan

dimodifikasi TIDAK BOLEH DIGERUS
KONVERSI OPIOID

1. Konversi dari satu jenis opioid ke jenis opioid lain

• Hitung total dosis opioid dalam 24 jam yang digunakan (termasuk dosis
untuk mengatasi breakthrough pain)
• Gunakan tabel ekuivalensi dosis untuk menghitung ekuivalensi total
dosis opioid 24 jam dari jenis opioid yang akan digunakan (sesuai dengan
rute pemberian)
• Lakukan pengurangan dosis untuk jenis opioid yang akan digunakan
sebesar 25-50%, kemudian titrasi hingga efek analgesik tercapai
• Dosis total opioid yang akan digunakan dalam 24 jam dibagi dalam dosis
terbagi sesuai dengan interval waktu pemberian jenis opioid tersebut
jika sediaan oral. Untuk sediaan intravena, bagi dosis total opioid dalam
24 jam dalam dosis laju infus per jam.

42
43
Contoh:
• Tn Y konsumsi MST dosis 2x sehari 15 mg dan rata-rata penggunaan morfin IR 10
mg sebanyak 3 kali, kemudian pasien berencana akan menggunakan
hydromorphone oral. Berikut perhitungan konversi dosis morfin oral menjadi
hydromorphone oral:
• Dosis total morfin oral dalam 24 jam adalah (2 x 15 mg) + (3 x 10 mg) = 60 mg,
rasio konversi morfin oral dan hydromorphone oral adalah 30:6 atau 5:1, maka
dosis total hydromorphone oral dalam 24 jam adalah 60 /5 =12 mg.
• Untuk menghindari cross-tolerance, untuk dosis awal hydromorphone dikurangi
sebesar 25% yaitu menjadi 9 mg.
• Sediaan hydromorphone oral yang tersedia di pasaran adalah hydromorphone
OROS dosis 4 mg, 8 mg, dan 16 mg dengan frekuensi pemberian once daily. Maka
dosis hydromorphone oral untuk Tn Y adalah hydromorphone OROS 1 x sehari 8
mg.

44
KONVERSI OPIOID

2. Konversi dari PO menjadi IV atau sebaliknya

• Hitung total dosis opioid dalam 24 jam yang digunakan (termasuk dosis
untuk mengatasi breakthrough pain)
• Gunakan tabel ekuivalensi dosis untuk menghitung ekuivalensi total dosis
opioid 24 jam.
• Dosis total opioid yang akan digunakan dalam 24 jam dibagi dalam dosis
terbagi sesuai dengan interval waktu pemberian jenis opioid tersebut jika
sediaan oral. Untuk sediaan intravena, bagi dosis total opioid dalam 24
jam dalam dosis laju infus per jam.

45
Contoh:
• Ny. X konsumsi MST (Morphin Controlled Release) 2 x sehari 30 mg,
kemudian pasien masuk RS dan berencana diberikan morfin IV. Berikut
perhitungan konversi dosis dari morfin oral menjadi morfin IV
• Dosis total morfin oral dalam 24 jam adalah 2 x 30 mg = 60 mg, rasio
konversi morfin oral dan morfin IV adalah 30:10 atau 3:1, maka dosis total
morfin IV dalam 24 jam adalah 1/3 x 60 mg = 20 mg atau 0,8 mg/jam.

46
 KONVERSI OPIOID

Dosis morfin oral 24 Dosis fentanyl

3. Konversi dari Morfin ke Fentanyl jam (mg) transdermal patch
Transdermal (mcg/jam)
• Hitung total dosis morfin oral dalam 24 30-90 mg 25
jam (atau dosis morphin-equivalent)
• Gunakan tabel untuk mendapatkan 91-150 50
konversi dosis fentanyl transdermal 151-210 75
• Lakukan pengurangan dosis untuk jenis
opioid yang akan digunakan sebesar 210-270 100
25-50% Setiap penambahan Penambahan dosis
• Titrasi dosis fentanyl transdermal dosis 60 mg/hari fentanyl 25
setiap 72 jam mcg/jam

47
 MRCCC Siloam Hospitals Semanggi – Hospital Profile 48

We are Your Partner in Healthcare

07/11/23