DOKUMENTASI KEPERAWATAN

CAPAIAN PEMBELAJARAN
1.MAMPU MENGUASAI KONSEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN
2.MAMPU MENGUASAI TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN DALAM
TATANAN KLINIK
3.MAMPU MENGUASAI BERBAGAI MODEL PENDOKUMENTASIAN ASUHAN
KEPERAWATAN
4.MAMPU MENGUASAI CARA PENDOKUMENTASIAN ASUHAN
KEPERAWATAN
5.MAMPU MENGUASAI ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN ASUHAN
KEPERAWATAN
6.MAMPU MENGAPLIKASIKAN PENDOKUMENTASIAN ASUHAN
KEPERAWATAN 23/07/2023
DESKRIPSI MK
• MATA KULIAH INI MENGURAIKAN TENTANG KONSEP DASAR
DOKUMENTASI, MENERAPKAN TEKNIK DOKUMENTASI DAN
PELAPORAN DA;AM TATANAN KLINIK, MENGENAL SYSTEM
INFORMASI KESEHATAN DAN MENGENAL MODEL
PENDOKUMENTASIAN SESUAI DENGAN NANDA DAN SDKI
SERTA ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN

23/07/2023
DOSEN PENGAMPU

• NS. MERCY NAFRATILOVA, M.KEP., SP.KEP.AN

• NS. RAHMA ANNISA, M.KEP
• ASMAWATI, S.KP., M.KEP

23/07/2023
PENILAIAN
• UTS : 25 %,
• UAS 25 %,
• PENUGASAN 25 %,
• SEMINAR 5%
• P : PRAKTIKUM 20%

23/07/2023
DEFINISI
• DOKUMENTASI ADALAH CATATAN YANG DAPAT DIBUKTIKAN ATAU DAPAT MENJADI BUKTI SECARA HUKUM
• DOKUMENTASI KEPERAWATAN MERUPAKAN SUATU DOKUMEN ATAU CATATAN YANG BERISI DATA TENTANG
KEADAAN PASIEN YANG DILIHAT TIDAK SAJA DARI TINGKAT KESAKITAN AKAN TETAPI JUGA DILIHAT DARI
JENIS, KUALITAS DAN KUATITAS DARI LAYANAN YANG TELAH DIBERIKAN PERAWAT DALAM MEMENUHI
KEBUTUHAN PASIEN

• DOKUMENTASI KEPERAWATAN ADALAH SUMBER INFORMASI KLINIS UTAMA UNTUK MEMENUHI PERSYARATAN
HUKUM DAN PROFESIONAL
• DOKUMENTASI KEPERAWATAN ADALAH TINDAKAN PENCATATAN DAN PELAPORAN YANG DILAKUKAN OLEH
PERAWAT TERHADAP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN, DAN MEMBAWA MANFAAT BAGI PASIEN, PERAWAT DAN
PROFESI KESEHATAN LAIN DAN JUGA DAPAT MENJADI BUKTI LEGALITAS TINDAKAN KEPERAWATAN

23/07/2023
TUJUAN
• ALAT KOMUNIKASI ANTAR ANGGOTA TIM KESEHATAN,
• BAHAN PENDIDIKAN,
• SUMBER DATA DALAM MEMBUAT RENCANA KEPERAWATAN,
• SUMBER DATA PENELITIAN,
• DOKUMEN KEPERAWATAN,
• SUMBER INFORMASI STATISTIC UNTUK MERENCANAKAN KEBUTUHAN AKAN DATANG
• BUKTI TERTULIS ADMINISTRASI RUMAH SAKIT

23/07/2023
MANFAAT
• TERSTRUKTURNYA PEKERJAAN PERAWAT
• MEMFASILITASI KOMUNIKASI ANTAR SESAMA PERAWAT DAN PROFESI
KESEHATAN LAINNYA

• ASPEK LEGAL
• KUALITAS PELAYANAN
• MENURUNKAN KEMUNGKINAN KEJADIAN MISKOMUNIKASI DAN ERROR.

23/07/2023
PRINSIP-PRINSIP

• BREVITY : RINGKAS
• LEGIBILITY : MUDAH DIBACA DAN DIPAHAMI
• ACCURACY : BENAR DAN SESUAI DENGAN DATA REAL

23/07/2023
MODEL DOKUMENTASI
• MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN MERUPAKAN MODEL
DOKUMENTASI DIMANA DATA-DATA PASIEN DIMASUKAN KEDALAM
SUATU FORMAT, CATATAN DAN PROSEDUR DENGAN TEPAT YANG DAPAT
MEMBERIKAN GAMBARAN PERAWATAN SECARA LENGKAP DAN AKURAT

• MODEL PENDOKUMENTASIAN: POR (PROBLEM ORIENTED RECORD), SOR

(SOURCE ORIENTED RECORD), PROGRESS NOTES, CBE (CHARTING BY
EXCEPTION), PIE (PROBLEMS INTERVENTION & EVALUATION), FOCUS

23/07/2023
TASK FOR NEXT WEEK
MAKE A PAPER AND PPT
TOPIC:
DOCUMENTATION AND REPORTING TECHNIQUES IN A CLINICAL SETTING
- HISTORY OF THE DEVELOPMENT OF NURSING COMPUTERS
- IMPLEMENTATION OF NURSING INFORMATION SYSTEM

23/07/2023