TINJAUAN PUSTAKA

ASPEK KLINIS
DAN UPDATE
TATALAKSANA
FEOKROMOSITOM
A Oleh
dr. Akhmad Ulil Albab

Pembimbing
dr.
PROGRAM PPDS ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM Dr. MOEWARDI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA
SURAKARTA
2023
01
ANATOMI
ADRENAL
ANATOMI ADRENAL
• Kelenjar suprarenalis (adrenal) adalah
sepasang organ yang terletak dekat kutub atas
ginjal, terbenam dalam jaringan lemak.
• Kelenjar ini ada 2 buah, berwarna kekuningan
serta berada di luar (ekstra) peritonea
• Letak kelenjar adrenal
 Kanan  berada di bawah hati, di
belakang vena kava inferior
 Kiri  berada di medial ke limpa, diatas
arteri limpa dan vena, lateral aorta perut
• Kelenjar adrenal terdiri dari dua jaringan
berbeda yakni korteks di luar dan medula di
dalam.

Sofwan A, Aryenti. Anatomi endokrin. Jakarta: Universitas Yarsi; 2022.

ANATOMI ADRENAL
Korteks Adrenal
• Zona Glomerulosa (lapisan luar)  menghasilkan mineralokortikoid, khususnya aldosteron yang
penting untuk keseimbangan elektrolit dan pengaturan tekanan darah. Diatur oleh angiotensin II,
kalium, dan ACTH.
• Zona Fasciculata (lapisan tengah)  menghasilkan glukokortikoid, seperti kortisol berperan untuk
pengaturan gula darah melalui glukoneogenesis. Pelepasan kortisol diatur oleh ACTH.
• Zona Reticularis (zona dalam)  menghasilkan androgen dan berperan dalam perkembangan
karakteristik seksual sekunder. Androgen utama yang diproduksi di zona reticularis adalah
dehydroepiandrosterone (DHEA)
Medula adrenal
• Mensintesis katekolamin melalui sel chromaffin  respons "fight or flight", meningkatkan detak
jantung, kekuatan kontraksi jantung, laju metabolisme, dan kesadaran kognitif

Megha R, Wehrle CJ, Kashyap S, Leslie. SW. Anatomy, Abdomen and Pelvis: Adrenal Glands (Suprarenal
Glands). StatPearls Publ [Internet]. 2022; Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482264/
02
DEFINISI
EPIDEMIOLOGI
 DEFINISI FEOKROMOSITOMA
● Feokromositoma adalah tumor langka yang muncul dari sel chromaffin dari
medula adrenal.
● Tumor ini bisa jinak atau ganas dan sering dikaitkan dengan sindrom familial
seperti neurofibromatosis tipe 1, neoplasia endokrin multipel tipe II, dan penyakit
Von-Hippel Lindau
● Sel chromaffin adalah sel neuroendokrin yang ada di medula adrenal atau sel
paraganglion  tumor yang berada pada adrenal disebut feokromositoma
sedangkan di luar adrenal disebut paraganglioma
● Sebagian besar sel chromaffin berada di kelenjar adrenal, tetapi kelompok kecil sel
ini juga terdapat di jantung, kepala, leher, kandung kemih, dan dinding belakang
lambung (abdomen)

Gupta PK, Marwaha. B. Pheochromocytoma. Stat [Internet]. 2023; Available from:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK589700
 EPIDEMIOLOGI FEOKROMOSITOMA
● Menurut studi kohort berbasis populasi yang dilakukan di Alberta, Kanada dari tahun
2012 hingga 2019, kejadian keseluruhan feokrommositoma dan paraganglioma adalah
0,66 kasus per 100.000 orang per tahun
● Insiden meningkat dari waktu ke waktu, dari sekitar 0,2/100.000 orang dalam penelitian
yang dilakukan sebelum tahun 2000 menjadi 0,6/100.000 orang dalam penelitian yang
dilakukan setelah tahun 2010
● Kejadian feokromositoma di Amerika Serikat berkisar antara 0,2-0,8 per 100.000 orang,
dengan kasus yang dilaporkan setiap tahun berkisar antara 500 hingga 1600
● Usia rata-rata diagnosis feokromositoma adalah pada dekade keempat dan kelima,
meskipun 10-20% dari semua kasus didiagnosis pada anak-anak.

Leung AA, Pasieka JL, Hyrcza MD, Pacaud D, Dong Y, Boyd JM, et al. Epidemiology of pheochromocytoma and
paraganglioma: population-based cohort study. Eur J Endocrinol. 2021;184(1):19–28.
03
FAKTOR
RISIKO
 FAKTOR RISIKO
● Riwayat keluarga dengan beberapa neoplasia endokrin, penyakit Von Hippel-Lindau,
dan sindrom turunan lainnya serta perubahan gen.
● Usia, karena feokromositoma dapat terjadi pada usia berapa pun, tetapi tumor paling
sering terjadi pada orang berusia antara 30 dan 50 tahun.
● Jenis kelamin, karena wanita lebih mungkin mengembangkan feokromositoma daripada
pria.
● Ras atau etnis, karena orang Afrika-Amerika dan Hispanik lebih mungkin
mengembangkan feokromositoma daripada orang Kaukasia.
● Carney triad, suatu kondisi langka yang menyerang wanita muda dan ditandai dengan
adanya tiga jenis tumor, termasuk feokromositoma.
● Mutasi gen tertentu, seperti RET, VHL, dan SDHB, yang berhubungan dengan
peningkatan risiko feokromositomas dan paraganglioma.

Fishbeina L, Nathanson KL. Pheochromocytoma and Paraganglioma: Understanding the Complexities of

the Genetic Background. NIH public acess. 2012;205(1–2):1–11.
04
PATOFISIOLOGI
GENETIK
 PATOFISIOLOGI
• Reseptor adrenergik α1 terutama terletak di otot polos
arteri dan vena perifer (seperti koroner, perifer, dan
Feokromositoma melepaskan
ginjal), dan stimulasinya menyebabkan vasokonstriksi.
kelebihan katekolamin
• Reseptor adrenergik α2 presinaptik menghambat
sekresi norepinefrin di ganglia simpatik menyebabkan
• Norepinefrin (NE)
vasodilatasi arteri dan vasokonstriksi koroner.
merangsang reseptor α1,
• Reseptor β1 terutama terlokalisasi di jantung dan
α2, dan β1,
memiliki efek inotropik dan kronotropik positif pada
• Epinefrin (E) hanya
jantung.
merangsang reseptor β1
• Reseptor β2 menyebabkan vasodilatasi pada arteri otot
dan β2.
rangka.
• Dopamin yang meningkat
• Reseptor D1 menyebabkan vasodilatasi di arteri ginjal.
dapat merangsang
• Reseptor D2 menghambat sekresi norepinefrin di ujung
reseptor α dan β
saraf simpatis, dan memiliki efek inotropik yang sedikit
negatif pada jantung

Krisis feokromositoma  sekresi katekolamin yang tidak terkontrol yang ditandai dengan
kegagalan organ multisistem, demam tinggi, ensefalopati, hipertensi berat, atau hipotensi.
Jain A, Baracco R, Kapur G. Pheochromocytoma and paraganglioma—an update on diagnosis, evaluation, and
management. Pediatr Nephrol. 2018;
Kluster 1 - Gen Terkait Siklus Krebs Pseudohypoxic
• Hampir semua tumor dengan mutasi pada cluster 1 adalah tumor dengan fenotipe
biokimia noradrenergic  menghasilkan norepinefrin dan dopamin
• Grup ini dapat dibagi menjadi dua subkelompok yaitu sebagai berikut
 Yang terkait dengan siklus asam tricarboxylic mengandung mutasi germline pada
gen yang mengkode subunit SDHx (succinate dehydro genase), FH (fumarat
hidratase), MDH2 (malat dehidrogenase 2), IDH 1 (isocitrate dehydrogenase 1).
Mutasi pada subunit SDHx, seringkali merupakan tumor multipel, agresif
 Mutasi terkait dengan subgroup gen VHL/EPAS1 mengandung mutasi germline
pada PHD1/2 (Egl-9 prolyl hydroxylase-1 dan -2), VHL (penekan tumor von
Hippel–Lindau) dan gen HIF2A/EPAS1/2 (diinduksi hipoksia faktor 2α).

Aygun N. Pheochromocytoma and paraganglioma: from epidemiology to clinical findings. SiSli Etfal Hastan
Tip Bul / Med Bull Sisli Hosp. 2020;54(2):159–68.
Kluster 2 - Gen Terkait Pensinyalan Kinase
• Gen yang termasuk dalam kluster 2 adalah proto-onkogen rearranged-during-
transfection (RET), penekan tumor neurofibromin 1 (NF1), HRAS, protein
transmembran 127 (TMEM127), dan faktor terkait Myc X (MAX).
• Mutasi ini meningkatkan proliferasi sel, kelangsungan hidup, perkembangan kanker, dan
angiogenesis.
• Sebagian besar mutasi kluster 2 mengarah pada fenotipe biokimia adrenergik dengan
produksi adrenalin (metabolit terukur: metanefrin) +/− noradrenalin (metabolit terukur:
normetanefrin).
• Sindrom herediter yang paling umum dalam kelompok ini adalah sindrom Multiple
Endocrine Neoplasia Syndromes (MEN).
• Sebagian besar feokromositoma yang terkait dengan mutasi ini bersifat jinak tetapi
memiliki tingkat kekambuhan dan multifokalitas yang tinggi

Jain A, Baracco R, Kapur G. Pheochromocytoma and paraganglioma—an update on diagnosis, evaluation,

and management. Pediatr Nephrol. 2018;
Kluster 3 - Gen Terkait Pensinyalan Kinase
• Gen CSDE1 (Cold Shock Domain Containing E1) dan gen fusi MAML3
(mastermind-like transcriptional coactivator 3) merupakan bagian dari kluster
ini.
• Tumor ini sangat mengekspresikan chromogranin A. Kategori ini terkait
dengan tumor yang agresif, karena beberapa pasien dengan mutasi ini
dilaporkan mengalami kekambuhan dan metastasis.
• Kluster ini juga menunjukkan ekspresi Ki-67 yang tinggi, perilaku agresif, dan
penyebaran metastatik dini

Nölting S, Ullrich M, Pietzsch J, Ziegler CG, Eisenhofer G, Grossman A, et al. Current management of
pheochromocytoma/paraganglioma: A guide for the practicing clinician in the era of precision medicine. Cancers
(Basel). 2019;11(10):1–27.
Nölting S, Ullrich M, et al. Current management of pheochromocytoma/paraganglioma: A guide for the practicing
clinician in the era of precision medicine. Cancers (Basel). 2019;11(10):1–27.
05
GEJALA
KLINIS
 GEJALA KLINIS  KHAS
• Feokromositoma adalah tumor langka yang biasanya ditandai dengan sekresi
katekolamin dan tanda serta gejala terkait kelebihan katekolamin.
• Triad gejala klasik terdiri dari palpitasi, sakit kepala, dan berkeringat yang
berlangsung hanya beberapa menit hingga berjam-jam dan terjadi secara berkala pada
waktu yang berbeda.
• Hipertensi arteri sistemik (HAS) adalah manifestasi klinis yang paling sering dari
penyakit ini, terjadi pada 90% kasus
• Tumor yang mensekresi NE biasanya dikaitkan dengan HAS konstan, sedangkan tumor
yang mensekresi epinefrin (E) dikaitkan dengan HAS episodik.
• Pra-diabetes terdapat pada 50% kasus dan diabetes melitus (DM) pada 10-20%. 
sekunder akibat supresi sekresi insulin dan peningkatan keluaran glukosa hepatik

Lima JV, Kater CE. The Pheochromocytoma/Paraganglioma syndrome: an overview on mechanisms,

diagnosis and management. Int Braz J Urol. 2023;49(3):307–19
 GEJALA KLINIS  TIDAK KHAS

• Gejala lain pada serangan akut dapat berupa pucat, mual, serangan panik
• Gejala nonspesifik seperti kemerahan, mual, kelelahan, atau penurunan berat
badan
• Feokromositoma fungsional juga dapat menyebabkan paraneoplastik sindrom
(PNS)  PNS yang paling sering ditemui adalah sindrom Cushing
• Penting menilai kemungkinan feokromositooma pada seseorang yang
menunjukkan manifestasi klinis sindrom terkait seperti neoplasia endokrin
multiple, neurofibromatosis tipe 1 dan sindrom von Hippel-Lindau19

Lenders JWM,, et al. Pheochromocytoma and paraganglioma: An endocrine society clinical practice guideline.
J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(6):1915–42.
 GEJALA KLINIS  TIDAK KHAS

Lenders JWM,, et al. Pheochromocytoma and paraganglioma: An endocrine society clinical practice guideline.
J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(6):1915–42.
06
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS - ANAMNESIS
Kandidat subjek untuk skrining FPGL adalah sebagai berikut

• Pasien hipertensi muda di bawah usia 30 tahun;

• Pasien hipertensi refrakter terhadap pengobatan dengan 3 kelas
• Pasien hipertensi dengan paroxysms, kejang, syok yang tidak dapat dijelaskan, neuroma
mukosa, hipotensi ortostatik, penurunan berat badan, adanya neurofibromatosis tipe I, riwayat
keluarga FPGL, karsinoma tiroid meduler, sindrom von Hippel-Lindau dan sindrom PGL
familial ;
• Insidentaloma adrenal
• Labilitas tekanan darah yang ditandai;
• Episode syok atau respons tekanan darah berat selama induksi anestesi, pembedahan, prosedur
invasif, persalinan dan penggunaan β-blocker;
• Sindrom Takotsubo
• Diabetes melitus onset baru pada pasien hipertensi kurus muda

Lima JV, Kater CE. The Pheochromocytoma/Paraganglioma syndrome: an overview on mechanisms, diagnosis
and management. Int Braz J Urol. 2023;49(3):307–19.
DIAGNOSIS – PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Pengujian biokimia harus dilakukan sebelum studi pencitraan.

• Skrining awal harus selalu mencakup salah satu atau kedua pengukuran metanefrie urin
atau plasma, metabolit ini terdiri dari normetanefrine (NM) dan metanefrine (MN),
masing-masing produk degradasi katekolamin, noradrenalin (NA) dan adrenalin (A).
• Untuk meminimalkan hasil positif palsu, sampel darah harus diambil dalam
kondisi bebas stres dalam posisi terlentang
• Sebelum penentuan metabolit urin dan plasma pasien dianjurkan diet 3 hari tanpa kafein,
teh hitam, nikotin, alkohol, pisang, keju, almond, kacang-kacangan, cokelat, telur, atau
vanila.
• Beberapa obat, seperti ephedrine, kokain, antidepresan trisiklik, morfin, amoksisilin,
levodopa juga dapat menyebabkan hasil positif palsu

Därr R, Lenders JWM, Hofbauer LC, Bornstein SR, Naumann B, Eisenhofer G. Pheochromocytoma - update on
disease management. Ther Adv Endocrinol Metab. 2012;3(1):11–26
DIAGNOSIS – PENCITRAAN
• Lokalisasi biasanya dicapai dengan computed tomography (CT) atau magnetic
resonance imaging (MRI) perut, dengan sensitivitas 90-100% dan spesifisitas 70-80%

CT SCAN MRI
Feokromositoma maupun Cocok untuk anak-anak. Gambaran
paraganglioma biasanya padat dan lesi berupa kistik dengan nekrosis
hipervaskular, massa berbatas tegas,
sentral atau dikenal sebagai lesi
mulai dari 1 hingga 15 cm. Tumor yang
lebih kecil biasanya homogen, dan
"light-bulb" pada pencitraan T2-
tumor yang lebih besar cenderung weighted, dengan intensitas sinyal
mengalami nekrosis sentral rendah pada T1.

Garcia-Carbonero R, et al. Multidisciplinary practice guidelines for the diagnosis, genetic counseling and treatment of
pheochromocytomas and paragangliomas. Clin Transl Oncol [Internet]. 2021;23(10):1995–2019.
DIAGNOSIS – PENCITRAAN
• Positron Emission Tomography (PET)/CT telah terbukti lebih unggul daripada Single
Photon Emission Computed Tomography (SPECT/CT), dengan resolusi spasial yang
lebih tinggi
• Sel tumor pada feokromositoma mengekspresikan transporter yang berbeda pada
permukaannya yang memungkinkan gambar diperoleh oleh radiotracer, beruikut
contoh pencitraan yang dapat digunakan sesuai dengan ekspresi transporter
 transporter NE [123I/131I-Metaiodobenzylguanidine (MIBG)],
 transporter glukosa (GLUT (18F-FDG)
 transporter asam amino (18F-DOPA)
 reseptor somatostatin (SST) (analog 111In/99mTc/68 Ga SST)
• 68Galium (68Ga)-DOTA peptida PET menunjukkan tingkat deteksi keseluruhan 98,6%
pada pasien dengan mutasi SDHBMut

Garcia-Carbonero R, et al. Multidisciplinary practice guidelines for the diagnosis, genetic counseling and treatment of
pheochromocytomas and paragangliomas. Clin Transl Oncol [Internet]. 2021;23(10):1995–2019.
DIAGNOSIS – PENCITRAAN

MRI feokromositoma homogen (c) di

Gambaran CT Scan abdomen menunjukkan kelenjar adrenal kanan (panah
feokromositoma di kelenjar adrenal kanan kuning) dan feokromositomas lain
(panah kuning) adrenal kiri dengan gambaran "light
bulb" (d)
DIAGNOSIS – PENCITRAAN

Gamabar (e) merupakan pencitraan 68Galium-DOTATOC.

Gambar (f ) merupakan emindaian tubuh dengan 123-I-MIBG
DIAGNOSIS – PENCITRAAN

Pemilihan modalitas pencitraan sesuai dengan tipe mutasi FPGL

DIAGNOSIS – HISTOPATOLOGI
• Tidak ada rekomendasi untuk melakukan biopsi pada FPGL. Oleh karena itu,
biopsi hanya boleh dipertimbangkan dalam kasus khusus potensi FPGL yang
tidak berfungsi
• Fitur mikroskopis karakteristik FPGL adalah proliferasi sel kromafn poligonal
yang didistribusikan di sarang (zellballen, dalam bahasa Jerman)
• Deteksi imunohistokimia (IHC) positif pada S-100, Chro mogranin A (CgA),
sinaptofisin, Ki67 (Mib-1)

Garcia-Carbonero R, et al. Multidisciplinary practice guidelines for the diagnosis, genetic counseling and treatment of
pheochromocytomas and paragangliomas. Clin Transl Oncol [Internet]. 2021;23(10):1995–2019.
07
TATALAKSANA
 TATALAKSANA - MEDIKAMENTOSA

TATALAKSANA PERIOPERATIF

• Tujuan manajemen antihipertensi perioperatif dari tumor ini ada dua:

1) Menghindari fluktuasi tekanan darah selama induksi anestesi dan manipulasi bedah
2) Mencegah hipotensi pasca operasi
• Penggunaan berurutan blokade reseptor alfa-adrenergik dan ekspansi volume diikuti
dengan blokade beta direkomendasikan sebelum operasi
• Phenoxybenzamine biasanya diresepkan karena durasi kerjanya yang lama.
• Target terapeutik dari manajemen pra operasi adalah 130/80 mmHg dan tekanan sistolik
lebih besar dari 90 mmHg22

Tevosian SG, Ghayee HK. Pheochromocytomas and Paragangliomas. Endocrinol Metab Clin North Am
[Internet]. 2019;48(4):727–50. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ecl.2019.08.006
PILIHAN REGIMEN PENGOBATAN ANTI-HIPERTENSI
 TATALAKSANA - MEDIKAMENTOSA
KEMOTERAPI
• Terapi yang direkomendasikan untuk FPGL metastatik progresif cepat adalah
kemoterapi konvensional dengan cyclophosphamide, vincristine, dan dacarbazine
(CVD)  dengan skema Averbuch:
 Cyclophosphamide 750 mg/m2, vincristine 1,4 mg/m2, dan dacarbazine 600
mg/m2 pada hari ke-1 dan dacarbazine 600 mg/m2 pada hari ke-2, dengan interval
21 hari
• Monoterapi dengan DNA-alkylating chemotherapeutic temozolomide, metabolit oral
dari dacarbazine, menunjukkan respon parsial (33%) atau penyakit stabil (47%) pada
total 80% pasien dengan mutasi SDHB
• Dalam kasus intoleransi terhadap monoterapi temozolomide, kombinasi skema
metronomik dengan temozolomide dosis rendah jangka panjang (dan autogel lanreotide
dosis tinggi menjadi alternatif
Tevosian SG, Ghayee HK. Pheochromocytomas and Paragangliomas. Endocrinol Metab Clin North Am [Internet].
2019;48(4):727–50. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ecl.2019.08.006
 TATALAKSANA - MEDIKAMENTOSA
TERAPI TARGET &
IMUNOTERAPI

• Jenis terapi target yang dapat digunakan adalah Inhibitor tirosin kinase
reseptor (TKI) seperti sunitinib, cabozantinib, axitinib, lenvatinib, dan
pazopanib  memiliki efek anti-angiogenik
• Dari 14 pasien, total 8/14 (57%) pasien menunjukkan respon parsial (3/14,
21%) atau penyakit stabil (5/14, 36%)
• Penghambat PI3K dalam kombinasi dengan penghambat mTORC1,
penghambat HIF-2α, penghambat PARP, analog SSTR2, penghambat HDAC,
agen demetilasi DNA saat ini sedang diselidiki dan mungkin memiliki potensi
kuat untuk pendekatan terapi yang dipersonalisasi

Nölting S, Bechmann N, Taieb D, Beuschlein F, Fassnacht M, Kroiss M, et al. Personalized Management of

Pheochromocytoma and Paraganglioma. Endocr Rev. 2022;43(2):199–239.
 TATALAKSANA – NON MEDIKAMENTOSA
PEMBEDAHAN

• Kontrol tekanan darah yang memadai dengan blokade adrenoseptor alfa setidaknya 10-
14 hari sebelum operasi
• Pendekatan laparoskopi, bersama dengan manajemen pra operasi yang memadai,
mengurangi angka kematian perioperatif menjadi 2,4%
 Adrenalektomi parsial telah direkomendasikan pada feokromositoma herediter
untuk menghindari insufisiensi adrenal dan terapi penggantian hormon seumur
hidup  dihindari pada kasus dengan risiko metastasis
• Operasi terbuka direkomendasikan untuk tumor besar (>6 cm) dan multifokal.
Adrenalektomi dan pembedahan adrenokortikal-sparing dapat dilakukan pada
penyakit bilateral dan tumornya kecil  operasi sparing adrenal tidak boleh pada tumor
cluster 1

Nölting S, Bechmann N, Taieb D, Beuschlein F, Fassnacht M, Kroiss M, et al. Personalized Management of

Pheochromocytoma and Paraganglioma. Endocr Rev. 2022;43(2):199–239.
 TATALAKSANA – NON MEDIKAMENTOSA
RADIASI SINAR

• Terapi radiasi sinar eksternal konvensional (cEBRT) atau radiosurgery

(gamma-knife/cyberknife) adalah metode yang sudah mapan dalam kasus
metastasis tulang dan juga dapat memainkan peran paliatif yang signifikan
dalam skenario feokromositoma
• Prosedur invasif minimal seperti ablasi frekuensi radio, cryoablasi, dan
injeksi etanol dapat dipertimbangkan dalam pengobatan FPGL metastatik

Nölting S, et al. Current management of pheochromocytoma/paraganglioma: A guide for the practicing

clinician in the era of precision medicine. Cancers (Basel). 2019;11(10):1–27.
 TATALAKSANA – KASUS METASTASIS
PEMBEDAHAN ENDORADIONUKLIDA

• Pada penyakit metastatik, reseksi • Terapi terbaik untuk feokromositoma

tumor primer harus metastatik adalah terapi MIBG, yang
direkomendasikan jika secara istimewa direkomendasikan
memungkinkan untuk FPGL metastatik positif
• Penelitian telah menunjukkan bahwa [123/131I] MIBG
reseksi bedah tumor primer • Penyakit terkait SDHx cluster 1
dikaitkan dengan kelangsungan metastatik mungkin lebih jarang positif
hidup yang lebih baik pada pemindaian [123I] -MIBG

Nölting S, et al. Current management of pheochromocytoma/paraganglioma: A guide for the practicing

clinician in the era of precision medicine. Cancers (Basel). 2019;11(10):1–27.
 TATALAKSANA – TERAPI SUPORTIF
SISTEM KARDIOVASKULAR SISTEM GIT

• Kelebihan katekolamin menekan motilitas usus

• Untuk control hipertensi dan
 konstipasi, ileus paralitik hingga perforasi
takiaritmia  selalu mulai
• Jika konstipasi parah, mulai farmakoterapi
dengan agen α-blocker
dengan :
sebelum memulai β-blocker
 pelunak feses (misalnya docusate)
• Obat penghambat
 pencahar osmotik (misalnya polietilen)
adrenoseptor spesifik β1
 enema/ supositoria
seperti atenolol atau
• Mual muntah dapat diterapi dengan 
metoprolol  mengtasi
metoklopramid atau proklorperazin dan
takiaritmia
ondansetron

Talvacchio S, Nazari MA, Pacak K. Supportive management of patients with pheochromocytoma/ paraganglioma
undergoing noninvasive treatment. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2022;29(3):294–301.
 UPDATE TATALAKSANA
KLUSTER 1
• Terapi radionuklida berbasis reseptor somatostatin (SSTR) dapat menjadi pilihan
terapi lini pertama yang diprioritaskan untuk penyakit cluster 1
• FPGL (khususnya tumor terkait SDHx) menunjukkan ekspresi SSTR yang kuat dalam
banyak kasuS  Sensitivitas [68Ga]-DOTA SSA PET/CT hingga 100% pada penyakit
terkait SDHx.

KLUSTER 2
• Kemoterapi CVD untuk tumor yang tumbuh cepat, dan terapi radionuklida (khususnya
[131I] MIBG atau terapi terkait SRRT) sebagai terapi lini pertama untuk penyakit
metastatik yang tumbuh lambat hingga sedang

Nölting S, et al. Personalized Management of Pheochromocytoma and Paraganglioma. Endocr Rev. 2022;43(2):199–239.
 UPDATE TATALAKSANA
KLUSTER 3
• Terapi penargetan pensinyalan Wnt menjadi pilihan terkait kluster 3
• Kelompok penelitian Nölting dan Auernhammer et al menunjukkan kemanjuran yang
baik dari penghambat PORCN WNT974, yang menghambat pensinyalan Wnt, dan
penghambat ß-catenin PRI-7247,23

POTENSI DI MASA DEPAN

• Deteksi tumor yang sukses menggunakan ligan reseptor somatostatin (yaitu, 68Ga-
DOTATATE) menawarkan dasar untuk strategi pengobatan terkait. menggunakan jenis
senyawa, 177Lu-DOTATATE dan 90Y-DOTATE

Tevosian SG, Ghayee HK. Pheochromocytomas and Paragangliomas. Endocrinol Metab Clin North Am [Internet].
2019;48(4):727–50. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ecl.2019.08.006
 UPDATE TATALAKSANA Medikamentosa :
• alfa-blocker : fenoksibenzamin
PADA WANITA (nonselektif) dan doksazosin
(selektif alfa-1)
HAMIL • Obat-obatan yang harus dihindari
terkait dengan FPGL meliputi
• Perkiraan kejadian FPGL pada kehamilan metoklopramid, steroid, dan
sangat bervariasi antara 1/15.000 dan simpatomimetik
1/300.000 kehamilan.
• Sulit untuk membedakannya dari diagnosis
hipertensi gestasional atau preeklampsia
• Persalinan :
Ada empat komponen untuk mengelola FPGL
• Lebih dari 2/3 kehamilan yang
pada kehamilan: blokade alfa, pembedahan terkait dengan FPGL dilahirkan
FPGL, perawatan kebidanan, dan melalui operasi Caesar
pengujian genetik untuk sindrom FPGL • Caesar  meminimalkan risiko
herediter stimulasi tumor dari peningkatan
tekanan intra-abdomen

Clifton-Bligh RJ. The diagnosis and management of pheochromocytoma and paraganglioma during pregnancy. Rev
Endocr Metab Disord [Internet]. 2023;24(1):49–56. Available from: https://doi.org/10.1007/s11154-022-09773-2
08
KOMPLIKASI
PROGNOSIS
 KOMPLIKASI - KARDIOVASKULER
● Hipertensi  karena pelepasan katekolamin secara masif akibat manipulasi tumor 
berisiko pada pasien dengan tumor yang bermetastasis/ pengangkatan yang tidak
sempurna, pemberian cairan yang berlebuhan dan penggunaan vasopresor berlebihan
● Hipotensi  risiko potensial yang dikaitkan pasca reseksi FPGL termasuk volume
plasma sirkulasi yang rendah secara kronis, penurunan tiba-tiba kadar katekolamin
serum, penurunan regulasi adrenoseptor, peningkatan kehilangan darah, dan syok
kardiogenik atau septik.
● Aritmia
 Takiaritmia lain yang diamati setelah reseksi FPGL mungkin termasuk fibrilasi
atrium, atrial flutter, dan kadang-kadang fibrilasi ventrikel
 Bradiaritmia setelah reseksi FPGL mungkin terjadi akibat disfungsi nodus sinus
atau nodus atrioventrikular

Mamilla D, Araque K, Brofferio A, Gonzales MK, Sullivan JN, Nilubol N, et al. Postoperative management in
patients with Pheochromocytoma and Paraganglioma. Cancers (Basel). 2019;11(7).
 KOMPLIKASI - KARDIOVASKULER
● Infark Miokard  miokardium kaya akan serat paraganglionik dengan afinitas NE
yang lebih tinggi yang dapat menghasilkan remodeling struktural dan fungsional pada
jantung.
● Gagal Jantung  kemungkinan kardiomiopati yang diinduksi katekolamin atau
kardiomiopati non-iskemik. Volume sirkulasi yang berkurang juga dapat memainkan
peran penting dalam perkembangan gagal jantung setelah reseksi tumor

Mamilla D, Araque K, Brofferio A, Gonzales MK, Sullivan JN, Nilubol N, et al. Postoperative management in
patients with Pheochromocytoma and Paraganglioma. Cancers (Basel). 2019;11(7).
KOMPLIKASI – NON KARDIOVASKULER
• Insufisiensi Adrenokortikal  Akibat reseksi adrenal  terapi dengan agen
glukokortikoid
• Cedera ginjal  pelepasan katekolamin massif menyebabkan (1) Efek stimulasi pada
aktivitas renin dan (2) krisis hipertensi dari vasokonstriksi parah.
• Kelainan Homeostasis Glukosa  diperantarai oleh peningkatan sekresi katekolamin
yang menyebabkan peningkatan glikogenolisis hati, penghambatan sekresi insulin dari
sel β pankreas, dan peningkatan resistensi insulin
• Pseudo-Obstruksi Usus  Katekolamin meningkat pasca op  menghambat
pelepasan asetilkolin dari sistem saraf parasimpatis, mengakibatkan komplikasi
kelainan motilitas usus sementara sampai konstipasi,

Mamilla D, Araque K, Brofferio A, Gonzales MK, Sullivan JN, Nilubol N, et al. Postoperative management in patients
with Pheochromocytoma and Paraganglioma. Cancers (Basel). 2019;11(7).
PROGNOSIS
• Beberapa faktor diketahui mempengaruhi morbiditas, mortalitas, dan
prognosis pada pasien yang didiagnosis dengan feokromositoma
diantaranya,
 hipersekresi katekolamin
 parameter histologis
 mutasi SDHB
 pola metilasi
 pertumbuhan infiltrative
 reseksi tidak lengkap
 dan penyakit metastatik semuanya berkontribusi terhadap peningkatan
morbiditas dan mortalitas.

Mamilla D, Araque K, Brofferio A, Gonzales MK, Sullivan JN, Nilubol N, et al. Postoperative management in patients
with Pheochromocytoma and Paraganglioma. Cancers (Basel). 2019;11(7).
DAFTAR PUSTAKA
● Därr R, Lenders JWM, Hofbauer LC, Bornstein SR, Naumann B, Eisenhofer G. Pheochromocytoma - update on disease management. Ther Adv
Endocrinol Metab. 2012;3(1):11–26.
● Guilmette J, Sadow PM. A Guide to Pheochromocytomas and Paragangliomas Julie. Physiol Behav. 2019;176(1):100–106.
● Leung AA, Pasieka JL, Hyrcza MD, Pacaud D, Dong Y, Boyd JM, et al. Epidemiology of pheochromocytoma and paraganglioma: population-based
cohort study. Eur J Endocrinol. 2021;184(1):19–28.
● Gupta PK, Marwaha. B. Pheochromocytoma. Stat [Internet]. 2023; Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK589700/
● Pacak K, Tella SH. Pheochromocytoma and Paraganglioma. Endotext [Internet]. 2018; Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK481899/
● Lima JV, Kater CE. The Pheochromocytoma/Paraganglioma syndrome: an overview on mechanisms, diagnosis and management. Int Braz J Urol.
2023;49(3):307–19.
● Nölting S, Ullrich M, Pietzsch J, Ziegler CG, Eisenhofer G, Grossman A, et al. Current management of pheochromocytoma/paraganglioma: A guide for
the practicing clinician in the era of precision medicine. Cancers (Basel). 2019;11(10):1–27.
● Sofwan A, Aryenti. Anatomi endokrin. Jakarta: Universitas Yarsi; 2022.
● Megha R, Wehrle CJ, Kashyap S, Leslie. SW. Anatomy, Abdomen and Pelvis: Adrenal Glands (Suprarenal Glands). StatPearls Publ [Internet]. 2022;
Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482264/
● Nicolaides NC, Willenberg HS, Bornstein SR, Chrousos GP. Adrenal Cortex: Embryonic Development, Anatomy, Histology and Physiology. Endotext
[Internet]. 2023; Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK278945/
● Mubarik A, Aeddula NR. Chromaffin Cell Cancer. StatPearls Publ [Internet]. 2023; Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535360/
● Tischler AS, Elmore SA. Toxic Responses of the Adrenal Medulla ☆ [Internet]. Reference Module in Biomedical Research. Elsevier Inc.; 2014. 1–19 p.
Available from: http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-12-801238-3.02146-2
● Rahman A, Subhi A, Boyle V, Elston MS. Systematic Review : Incidence of Pheochromocytoma and Paraganglioma Over 70 Years. 2022;(July):1–9.
● Asp AA. PHEOCHROMOCYTOMA [Internet]. Sixth Edit. Endocrine Secrets. Elsevier Inc.; 2013. 242–247 p. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/B978-1-4557-4975-1/00037-1
DAFTAR PUSTAKA
● Fishbeina L, Nathanson KL. Pheochromocytoma and Paraganglioma: Understanding the Complexities of the Genetic Background. NIH public acess.
2012;205(1–2):1–11.
● Aygun N. Pheochromocytoma and paraganglioma: from clinical findings to diagnosis. SiSli Etfal Hastan Tip Bul / Med Bull Sisli Hosp. 2020;54(3):271–
80.
● Jain A, Baracco R, Kapur G. Pheochromocytoma and paraganglioma—an update on diagnosis, evaluation, and management. Pediatr Nephrol. 2018;
● Aygun N. Pheochromocytoma and paraganglioma: from epidemiology to clinical findings. SiSli Etfal Hastan Tip Bul / Med Bull Sisli Hosp.
2020;54(2):159–68.
● Lenders JWM, Duh QY, Eisenhofer G, Gimenez-Roqueplo AP, Grebe SKG, Murad MH, et al. Pheochromocytoma and paraganglioma: An endocrine
society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(6):1915–42.
● Garcia-Carbonero R, Matute Teresa F, Mercader-Cidoncha E, Mitjavila-Casanovas M, Robledo M, Tena I, et al. Multidisciplinary practice guidelines for
the diagnosis, genetic counseling and treatment of pheochromocytomas and paragangliomas. Clin Transl Oncol [Internet]. 2021;23(10):1995–2019.
Available from: https://doi.org/10.1007/s12094-021-02622-9
● Baez JC, Jagannathan JP, Krajewski K, O’Regan K, Zukotynski K, Kulke M, et al. Pheochromocytoma and paraganglioma: Imaging characteristics.
Cancer Imaging. 2012;12(1):153–62.
● Tevosian SG, Ghayee HK. Pheochromocytomas and Paragangliomas. Endocrinol Metab Clin North Am [Internet]. 2019;48(4):727–50. Available from:
https://doi.org/10.1016/j.ecl.2019.08.006
● Nölting S, Bechmann N, Taieb D, Beuschlein F, Fassnacht M, Kroiss M, et al. Personalized Management of Pheochromocytoma and Paraganglioma.
Endocr Rev. 2022;43(2):199–239.
● Talvacchio S, Nazari MA, Pacak K. Supportive management of patients with pheochromocytoma/paraganglioma undergoing noninvasive treatment. Curr
Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2022;29(3):294–301.
● Clifton-Bligh RJ. The diagnosis and management of pheochromocytoma and paraganglioma during pregnancy. Rev Endocr Metab Disord [Internet].
2023;24(1):49–56. Available from: https://doi.org/10.1007/s11154-022-09773-2
● Mamilla D, Araque K, Brofferio A, Gonzales MK, Sullivan JN, Nilubol N, et al. Postoperative management in patients with Pheochromocytoma and
Paraganglioma. Cancers (Basel). 2019;11(7).
● Ferreira AG, da Silva TN, Alegria S, Cordeiro MC, Portugal J. Paraganglioma presenting as stress cardiomyopathy: Case report and literature review.
Endocrinol Diabetes Metab Case Reports. 2019;2019(1).
THANK YOU