Antepartum

Obstetrical Hemorrhage
Hemorrhage
International

Perdarahan Obstetrik
 Antepartum
ObstetricalHemorrhage
Hemorrhage
International

Prinsip
• Tegakkan diagnosis secara cepat
• Kenali sumberdaya dan kemampuan untuk
kompensasi
• Resusitasi aktif pada perdarahan masif
• Identifikasi penyebab dasar
• Mengatasi penyebab
 Antepartum Hemorrhage
International

Perdarahan Antepartum
 Antepartum Hemorrhage
International

Objektif
• Definisi dan insiden
• Etiologi dan Faktor Resiko
• Diagnosis
• Penatalaksanaan
- Penilaian maternal dan fetal
- Tindakan resusitasi yang tepat
- Tidak melakukan pemeriksaan dalam
(vaginal exam) sebelum memastikan letak
plasenta
- Penyebab individual
 Antepartum Hemorrhage
International

Definisi
• Perdarahan pervaginam antara usia kehamilan 20 minggu
hingga melahirkan
Insidens
• 2%-5% dari seluruh kehamilan
• Berbagai penyebab perdarahan antepartum
- solusio plasenta 40% - 1% kehamilan
- Tidak terklasifikasi 35%
- plasenta previa 20% - ½% kehamilan
- Lesi saluran genital bawah 5%
- Lain-lain
 Antepartum Hemorrhage
International

Etiologi HAP
• Servikal
– Perdarahan kontak (misalnya: koitus, pap-smear, neoplasia, pemeriksaan
dalam)
– inflamasi (misalnya: infeksi)
– Dilatasi dan penipisan servik (misalnya pada persalinan, servik inkompeten
• Plasenta
– solusio
– previa
– ruptura sinus marginalis
– vasa previa
• Lain-lain - kelainan faktor pembekuan darah
 Antepartum Hemorrhage
International

Prosedur Diagnostik
• Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik - Jangan lakukan
pemeriksaan dalam
• Ultrasonografi
– tes pasti untuk plasenta previa
– kurang berguna pada solusio plasenta
• Monitor elektronik janin
– untuk menilai kesejahteraan janin dan kontraksi uterus
• Spekulum
– Lakukan pemriksaan USG lebih dahulu jika memungkinkan
– jangan lakukan Periksa Dalam
 Antepartum Hemorrhage
International

Laboratorium
• Darah Lengkap, Golongan Darah, Rh, Coombs
• Status koagulasi
– INR, PTT, fibrinogen atau waktu pembekuan
• 2 - 4 unit PRC yang telah di cross matched
bedside clot test
• Tes Kleihauer-Betke
– vaginal dan/atau darah maternal
• Tes maturitas paru janin jika Grav. <35 mgg
 Antepartum Hemorrhage
International

Perdarahan Pervaginam
Faktor resiko Tes (tidak periksa dalam )
Penilaian Fetal / Maternal

Ibu atau janin tidak stabil Ibu dan janin stabil

Resusitasi Hemodinamik Lab / monitoring janin

U/S ± pemeriksaan vagianl

Ibu atau janin tidak stabil

Ekspektatif
Pertimbangkan kehilangan darah, etiologi,
Persalinan gestasi
 Antepartum Hemorrhage
International

TATALAKSANA - ABC ’s
• Jelaskan pada pasien
• Observasi ibu dan janin
• Infus dengan kateter vena ukuran besar
• Cairan kristaloid
• DPL dan status koagulasi
• Cek golongan darah dan cross match
• Cari pertolongan
 Antepartum Hemorrhage
International

Resusitasi Hemodinamik
• Resusitasi dini secara agresif untuk melindungi janin dan
organ maternal dari hipoperfusi dan untuk mencegah
DIC
• Stabilisasi tanda vital
• Infus kristaloid dengan kateter vena ukuran besar
• Hemoglobin serial dan status koagulasi
• Oksigen konsumsi meningkat sampai dengan 20% pada
kehamilan
 Antepartum Hemorrhage
International

Perawatan Janin
• Posisi lateral meningkatkan curah jantung sampai 30%
• Pertimbangkan amniosentesis untuk tes kematangan paru
• Pemantauan DJJ dan kontraksi (persalinan)
• Monitor berkala sedikitnya 4 jam untuk membuktikan adanya
perdarahan janin, solusio, fetal maternal transfusion
 Antepartum Hemorrhage
International

SOLUSIO PLASENTA- Definition

• Terlepasnya plasenta dari tempat implantasi sebelum
waktunya

SOLUSIO PLASENTA - Klasifikasi

• Total - kematian janin
• Parsial – janin dapat mentoleransi terlepasnya 30-50%
bagian plasenta
 Antepartum Hemorrhage
International

Faktor risiko solusio plasenta

• hipertensi: pada kehamilan dan sebelumnya
• Trauma abdomen
• Penyalahgunaan obat (kokain dan obat bius)
• Riwayat solusio sebelumnya
• Peregangan uterus berlebihan
– gemelli, polihidramnion
• merokok, khususnya >1 bungkus /hari
 Antepartum Hemorrhage
International

Gambaran klinis solusio plasenta

• Perdarahan pervaginam tanpa nyeri, terus menerus
• Adanya faktor risiko
• status hemodinamik mungkin tidak berhubungan dengan
jumlah perdarahan pervaginam – (pada jenis concelead)
• Mungkin dapat terjadi gawat janin
• uterus - nyeri, irritabel, kontraksi atau tetanik
• Dengan USG dapat disingkirkan adanya plasenta previa
dan dapat menunjukkan adanya perdarahan retroplasenta
 Antepartum Hemorrhage
International

SOLUSIO

Janin hidup janin mati

± koagulopati

persalinan
(hati-hati DIC)

Nilai maturitas

Matur Immatur

Persalinan pervaginam or s.c Steroid plus expektatif

Transfusi? Rujuk?
 Antepartum Hemorrhage
International

Plasenta Previa - Definisi

• Plasenta menutupi ostium atau letak rendah
Plasenta Previa - Klasifikasi
• total - seluruhnya menutupi os
• partial - sebagian menutupi os
• marginal - cukup dekat dengan os sehingga
dapat meningkatkan resiko perdarahan pada saat
dilatasi dan penipisan serviks
 Antepartum Hemorrhage
International

Faktor risiko plasenta previa

• Riwayat plasenta previa sebelumnya
• Riwayat seksio caesaria atau operasi uterus
• multiparitas (5% pada pasien grand multipara)
• Gravida tua
• Kehamilan multipel
• merokok
 Antepartum Hemorrhage
International

Gambaran Klinis Plasenta Previa

• Perdarahan pervaginam, biasanya tidak nyeri ( kecuali pada
persalinan)
• Status hemodinamik ibu menggambarkan jumlah
perdarahan pervaginam
• Dapat ditoleransi dengan baik oleh janin kecuali jika ibu
tidak stabil
• uterus – tidak nyeri, tidak irritabel, lunak
• Dapat menyebabkan letak janin abnormal
• Ultrasonografi memperlihatkan adanya plasenta previa
 Antepartum Hemorrhage
International

PLASENTA PREVIA

Nilai maturitas

Matur Immatur

persalinan dengan s.c (hati-hati akreta) Steroids plus expektatif

dapat dicoba pervaginam jika marginal Transfusi? Rujuk?
 Antepartum Hemorrhage
International

Vasa Previa - Definisi

• Pembuluh darah pada selaput ketuban berjalan melewati servix
• Insersi vellamentosa atau lobus suksenturiata
Komplikasi
• ex-sanguinasi setelah amniotomi
Diagnosis
• Apt test - Kleihauer test dari darah vagina
• bradikardia janin (terminal) berawal takikardia atau sinusoidal
Prognosis
• Mortalitas janin sebesar 50-70%
 Antepartum Hemorrhage
International

Simpulan
• Nilai keadaan ibu dan stabilitas
• Nilai apakah janin dalam keadaan baik
• Resusitasi yang tepat
• Nilai penyebab dari perdarahan – hindari periksa dalam
• Tatalaksana ekspektatif jika sesuai
• Terminasi kehamilan jika ada indikasi ibu atau janin
 Antepartum
Postpartum Hemorrhage
Hemorrhage
International

Perdarahan Postpartum
 Antepartum
Postpartum Hemorrhage
Hemorrhage
International

Objektivitas
• Definisi
• Etiologi
• Faktor resiko
• Pencegahan
• Tatalaksana
 Antepartum
Postpartum Hemorrhage
Hemorrhage
International

Definisi Tradisional
• Kehilangan darah > 500 mL pada persalinan pervaginam
• Kehilangan darah > 1000 mL pada seksio caesaria
Definisi Fungsional
• Kehilangan darah yang potensial mengakibatkan
ketidakstabilan hemodinamik
Insiden
• sekitar 5% dari seluruh persalinan
 Antepartum
Postpartum Hemorrhage
Hemorrhage
International

Etiologi Perdarahan Postpartum

Tonus - atoni uterus
Tissue/jaringan - sisa jaringan/bekuan darah
Trauma - laserasi, ruptur, inversi
Thrombin - koagulopati
 Antepartum
Postpartum Hemorrhage
Hemorrhage
International

Faktor risiko HPP - Antepartum

• Riwayat HAP sebelumnya atau plasenta manual
• Solusio plasenta, terutama jika tidak terdeteksi
• Kematian fetus intrauterine
• plasenta previa
• Hipertensi dalam kehamilan dengan proteinuria
• Regangan berlebihan pada uterus (mis. gemelli,
polihidramnion)
• Kelainan perdarahan sebelum kehamilan (mis. ITP)
 Antepartum
Postpartum Hemorrhage
Hemorrhage
International

Faktor resiko HPP - Intrapartum

• Persalinan operatif – s.c atau pervaginam dengan alat
• Persalinan lama
• Persalinan cepat
• induksi atau augmentasi
• Korioamnionitis
• Distosia bahu
• Versi podalik internal dan ekstraksi bayi kembar yang
kedua
• Koagulopati yang didapat (mis. HELLP, DIC)
 Antepartum
Postpartum Hemorrhage
Hemorrhage
International

Faktor resiko HPP - Postpartum

• Laserasi atau episiotomi
• retensi plasenta/plasenta abnormal
• Ruptura uteri
• Inversi uteri
• Koagulopati yang didapat (mis. DIC)
 Antepartum
Postpartum Hemorrhage
Hemorrhage
International

Pencegahan
• Waspada
• manajemen aktif kala tiga
- Oxytocin profilaksis
– 10 U IM
– 20 U/L N/S IV tetesan cepat
- Penjepitan dan Pemotongan tali pusat dini
- Penegangan tali pusat terkendali dengan penekanan
suprapubik arah berlawanan
 Antepartum
Postpartum Hemorrhage
Hemorrhage
International

Menejeman aktif vs ekspektatif pada kala III

Outcome (subjects)
PPH > 500 mL (n=4636)
PPH > 1000 mL (n=4636)
Maternal Hb < 91 (n=4256)
Blood transfusion (n=4829)
Therapeutic oxytocin (n=4829)
Nausea (n=3407)
Manual removal (n=4829)
0.1 1 10
Cochrane Library
Issue 1, 2000 Odds Ratio (95% Confidence Interval)
 Antepartum
Postpartum Hemorrhage
Hemorrhage
International

Diagnosis – Apakah telah terjadi HPP?

• Pertimbangkan faktor risiko
• Observasi perdarahan pervaginam
• Nilai perdarahan dari vagina diikuti C/S
• INGAT
- Perkiraan kehilangan darah
- manipulasi lanjutan dapat memperbesar kehilangan darah
- kehilangan darah dapat ditoleransi pada saat tertentu
 Antepartum
Postpartum Hemorrhage
Hemorrhage
International

Diagnosis – Apakah penyebabnya?

• Lakukan pemeriksaan fundus
• Inspeksi traktus genital bawah
• Eksplorasi uterus
- sisa plasenta
- ruptura uteri
- inversi uteri
• Lakukan pemeriksaan koagulasi
 Antepartum
Postpartum Hemorrhage
Hemorrhage
International

A B C
A = airway
B = breathing
C = circulation
 Antepartum
Postpartum Hemorrhage
Hemorrhage
International

TATALAKSANA - ABC ’s
• Bicara dan observasi pasien
• Jalur IV besar (No 16 gauge)
• Kristaloid- jumlah banyak!
• Hitung Darah lengkap (DPL)
• Golongan darah dan Cross-matched
• Minta PERTOLONGAN!
 Antepartum
Postpartum Hemorrhage
Hemorrhage
International

Tatalaksana - Nilai fundus

• simultan dengan ABC
• Atonia merupakan penyebab utama Perdarahan
Post partum
• Jika lembek  masase bimanual
- singkirkan inversio uteri
- mungkin terdapat trauma traktus bagian bawah
- evakuasi bekuan darah dari vagina dan servik
- membutuhkan eksplorasi manual pada saat ini
 Antepartum
Postpartum Hemorrhage
Hemorrhage
International

Tatalaksana - Kompresi Bimanual

 Antepartum
Postpartum Hemorrhage
Hemorrhage
International

Tatalaksana - Oxytocin
• 5 units IV bolus
• 20 units per L N/S IV tetesan cepat
• 10 unit intramyometrial diberikan transabdominal
 Antepartum
Postpartum Hemorrhage
Hemorrhage
International

Tatalaksana - Eksplorasi Manual

• Jika dengan kompresi bimanual dan oksitosin
respon tidak ada lanjutkan dengan eksplorasi
• Eksplorasi manual akan:
- Singkirkan adanya inversio uteri
- Palpasi luka servik
- Evakuasi sisa plasenta atau bekuan darah dari
uterus
- Singkirkan adanya ruptura uteri atau dehisens
 Antepartum
Postpartum Hemorrhage
Hemorrhage
International

Reposisi Uterus yang inversi

 Antepartum
Postpartum Hemorrhage
Hemorrhage
International

Reposisi Uterus yang Inversi

 Antepartum
Postpartum Hemorrhage
Hemorrhage
International

Tatalaksana - Uterotonika Tambahan

• ergotamine – hati-hati pada hipertensi
- 0.25 mg IM or 0.125 mg IV
- Dosis maksimum 1.25 mg
• Cytotec (misoprostol) – hati-hati pada asma
- 400 mg pr or po
- 800-1000 mg per rektal
 Antepartum
Postpartum Hemorrhage
Hemorrhage
International

Tatalaksana - Perdarahan dengan kontraksi Uterus

baik (keras)
• Eksplorasi traktus genitalia bawah
• dibutuhkan - analgesia yang sesuai
- eksposur yang baik dan lampu
• Perbaikan surgikal yang tepat
- dapat di tampon sementara
– dengan balon Foley atau kasa)
 Antepartum
Postpartum Hemorrhage
Hemorrhage
International

Tatalaksana - Perdarahan Uterus Berlanjut

• Kemungkinan kosgulopati - INR, PTT, waktu pembekuan,
fibrinogen
• Bila koagulopati abnormal:
- koreksi dengan faktor pembekuan, platelets
• Bila koagulasi normal:
- siapkan Kamar Operasi
- singkirkan ruptura uteri, mungkin perlu reparasi
- pertimbangkan ligasi uteri/ hipogastrik , histerektomi
 Antepartum
Postpartum Hemorrhage
Hemorrhage
International

Tatalaksana - ABC ’s

PASTIKAN bahwa anda siap

untuk melakukan resusitasi!!!!
• Pertimbangkan akan perlunya Foley catheter, CVP,
arterial line, dll
• Pertimbangkan perlunya bantuan orang yang lebih ahli
 Antepartum
Postpartum Hemorrhage
Hemorrhage
International

Simpulan
• waspada
• Praktek pencegahan
• nilai kehilangan darah
• nilai status maternal
• Resusitasi aktif
• diagnosis penyebab
• Tatalaksana penyebab
 Antepartum
Postpartum Hemorrhage
Hemorrhage
International

Management - Evolution

Panic
Panic
Hysterectomy

Pitocin
Prostaglandins
Happiness
 Antepartum
Postpartum Hemorrhage
Hemorrhage
International

Jauhkan jari anda yang

berdarah dari serviks!