Tatalaksana

Thalassemia
pada anak

Dr Udjiani Edi Pawitro, SpA

Klinik Thalassemia RSU Kabupaten Tangerang
IDAI Cabang Banten
PHTDI Cabang Banten
1. PENDAHULUAN
Distribusi Trait Thalassemia- dan HbE di Indonesia

Pembawa sifat :
 Thalassemia– : 3 - 5%, di beberapa daerah : 10%

 Thalassemia– : 2,6 - 11%

 Hemoglobin -- E : 1,5 - 36% (jenis thalassemia–)

 Jumlah Pasien Thalasemia di Provinsi Bnaten
Desember 2019

3+ 19
75 + 80 257 + 30
150

TANGERANG
SELATAN
30 + 83
12 + 55

Luar Banten
12 + 65 Bogor 8
DKI 10

RSU Kab. Tangerang = 557 orang Provinsi Banten = 889 orang

 Jumlah Pasien Thalasemia
di Provinsi Banten
Desember 2019

600 557
500
400
300
200 83 80 Anak
100 30 0 17 66 55 0
0 Dewasa
Total
 Jumlah Kunjungan
Klinik Thalasemia RSU Kab. Tangerang

Number of Visit
20000
16308
13.876
15000

10000
2694 3229
5000 1698 2230

0
Th 2009 Th 2010 Th 2011 Th 2012 Th 2016 Th 2018

Rata-rata kunjungan/hari : 60 pasen anak (50-70) dan 30 pasien dewasa

(tahun 2019)
 Proporsi Gender

Laki laki
269
48%

Perempuan
288
52%

Klinik Thalasemia RSU Kab. Tangerang

Desember 2019
Jumlah pasien: 557
 Proporsi berdasarkan usia

>18 th 0-1 th
123 3 1-5 th
22% 1% 69
12%

12-18 yo
148
27,2% 5-12 th
211
38%

Klinik Thalasemia RSU Kab. Tangerang

Desember 2019
Jumlah pasien: 557
2. PATOFISIOLOGI
GEJALA KLINIS
KOMPLIKASI
 PATOFISIOLOGI

Eritropoesis tidak
efektif

Hemolitik

Transfusional Iron
Kerusakan organ
Overload
Gagal jantung
 Morbiditas & Mortalitas Akibat Transfusional Iron Overload
Sebelum ditemukan kelasi besi tahun 1970:

1.Olivieri NF, et al. N Eng J Med. 94;331:574-8

2.Sanctis V, et al. J Pediatr Endocrinol Metab. 2006;19:471-80
3.Vichinsky E. Pediatrics. 2008;121:1253-6

Death: 2.000-4.000/year
120
Death
o n
100 Ir Cardiac failure 70%
n al
o
si
Hypoparathyroidism
80 f u
s
an
Hypothyroidism
r
Iron (g)

60 T Diabetes

Hypogonadism
40
Cardiac arrhythmia
20
Hepatic Fibrosis --> Cirrhosis

0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19
Age (years)
 GEJALA KLINIS

Hampir semua anak dengan Gejala klinis

thalassemia  homozigot thalassemia mayor

• gagal tumbuh
• kesulitan makan
• infeksi berulang
• kelemahan umum.
• bayi nampak pucat dan splenomegali.

sering ditemukan pada usia 10-12 bulan

Gejala Tanda Klinis pada anak
yang lebih besar
– Pucat, subikterik
– Facies Cooley
– Hiperpigmentasi
– Pubertas terlambat
– Perawakan pendek
– Organomegali
(Splenomegali)
– Gizi kurang/buruk
 KLASIFIKASI THALASSEMIA
Berdasarkan molekular  thalassemia  & 

Varian hemoglobin :
Hemoglobinopati = hb abnormal, HbE (terbanyak di Indonesia)

Berdasarkan fenotip (Klinis):

• Thalassemia mayor: transfusi berulang, rutin
• Thalassemia intermedia: gejala klinis ringan, TIDAK
memerlukan transfusi rutin
• Thalassemia minor/trait: asymptomatik
• NTDT: Non Transfusional Dependent Thalassemia
 Proporsi berdasarkan genotipe

Beta HbE NA 73 Alfa

209 13,4% 19
38% 3%

Beta
258
46%

Klinik Thalasemia RSU Kab. Tangerang

Desember 2019
Jumlah pasien: 557
Proporsi berdasarkan fenotipe

Intermedia NTDT
10 8
2% 1%

Mayor
539
97%

Klinik Thalasemia RSU Kab. Tangerang

Desember 2019
Jumlah pasien: 557
3. TATA LAKSANA
1. TRANSFUSI DARAH
 PHTDI, 2008
Prinsipnya: Pertimbangkan matang-matang sebelum
memberikan transfusi darah

Transfusi darah pertama kali diberikan bila :

• Hb < 7 g/dL yang diperiksa 2 kali berturutan dengan jarak
2 minggu
• Hb ≥7 g/dL disertai gejala klinis:
- Perubahan muka / facies Cooley
- Gangguan tumbuh kembang
- Fraktur tulang
- Curiga adanya hematopoietik ekstrameduler a.l:
massa mediastinum
.
Selanjutnya,
• transfusi darah diberikan Hb ≤ 8 g/dL SAMPAI kadar
Hb 10-11 g/dL
Thalassemia International Federation (TIF), 2008

packed red cell (PRC) 10-

15 mL/kgBB, diberikan transfusi darah regular,
dalam 3-4 jam setiap 2-5 minggu

Mempertahankan kadar Hemoglobin diatas 9-10,5 g/dL,

atau 11-12 g/dL (komplikasi jantung)
Tidak boleh melebihi 14 g/dl
Jenis darah
• PRC
• Leucodepleted/Leucoreduced
• Washed Erythrocyte/darah cuci  belum tersedia,
keluarga pasen ambil di PMI Jl.Kramat Jakarta

• Skrining NAT  belum ada

• Donor tetap  belum bisa
• Reaksi transfusi 35%-65%
 setelah pemakaian darah lecodepleted reaksi
transfusi makin rendah (RSUT: 0,3%)
 Pengamatan sebelum, selama, sesudah transfusi
Proporsi pasien berdasarkan golongan darah

AB; 53; 10%

O; 171; 35%
B; 153; 27%

A; 159; 29%

Klinik Thalassemia Tangerang

Desember 2019, jumlah pasien = 557
2. TERAPI KELASI BESI
 Prinsip utama terapi kelasi besi adalah
menurunkan besi jaringan sampai ke tingkat
konsentrasi dimana toksisitas besi
tidak akan terjadi.

Goals of iron chelation therapy (TIF, 2008)

The primary goal of chelation therapy is to maintain safe levels of body

iron at all times.

Unfortunately, once iron overload has accumulated,

removal of storage iron is slow and inefficient, because only a small
proportion of body iron is available for chelation at any given time.
 PHTDI, 2008

Dimulai bila :
• Feritin 1000 mg/mL, atau
• Saturasi transferin 55% , atau
• sudah menerima 3-5 liter darah atau 10-20 kali
transfusi

Obat kelasi diberikan berdasarkan:

berat badan, kadar feritin, kepatuhan,
efek samping, efektivitas obat & keinginan pasen
DEFEROXAMIN

Dosis : 40-60 mg/kgBB

Pompa khusus, suntikan SC

selama 8-12 jam , 5-7
hari/minggu

Efek samping:
Jarang. Reaksi alergi pada kulit,
iritasi, syok anafilaktik, gangguan
audivisual, kekeruhan lensa mata,
kerusakan hati/ginjal, kram tungkai,
gangguan pertumbuhan
DEFERIPRONE

Sediaan tablet 500

mg dan Sirup
Dosis 75 – 100 mg/kg
BB/ hari dibagi 3 kali
pemberian

Setelah makan

Efek samping:
- Netropenia,
agranulositosis
-Mual muntah
-Nyeri perut
-Nyeri sendi
-Lemah lesu sakit
kepala
DEFERASIROX
Tablet evervescent
Dosis: 20 – 30 mg/kgBB
diberikan satu kali
perhari

Sebelum makan

Efek samping:
Gangguan ginjal  cek
Ur Cr tiap bulan
Ruam
Nyeri perut, mual,
muntah
Sakit kepala.
Influenza, batuk
 PENGUKURAN KADAR BESI

• Feritin rutin untuk diagnosis & monitoring

pengobatan obat kelasi besi
• SI /TIBC  lebih mahal, untuk kasus tertentu
• MRI T2* /R2* (untuk kasus tertentu, dirujuk ke
RSCM), idealnya dilakukan setahun sekali
 Particulate Iron & Micro-Magnetic Distortion
Normal Volunteer Severe Iron Overload

Anderson LJ. Eur Heart J 2001; 22: 2171-9

 T2* - Cardiac Risk Ranging

High Low
Intermediate
1 dari 30 pasen Anderson LJ. Eur Heart J
2001; 22: 2171-9
 Terapi kombinasi
(Desferioksamin dan deferiprone)
PHTDI, 2008
• Feritin ≥ 3000 ng/ mL yang bertahan minimal selama 3
bulan
• Gangguan fungsi jantung / kardiomiopati akibat
kelebihan besi  disritmia, LVF ↓, MRI T2* <6ms
• Untuk jangka waktu tertentu (6-12 bulan) bergantung
pada kadar feritin dan fungsi jantung
Di RSU Kab. Tangerang tidak bisa diberikan
untuk feritin >3500 ng/mL obat tunggal
dosis maksimal monitor ketat efek samping
3. SPLENEKTOMI
  kebutuhan transfusi darah ±
≥50% dalam enam bulan terakhir,
dalam satu tahun mendapat >250
mL/kgBB/tahun

Indikasi pembesaran limpa yang disertai

Splenektomi nyeri pada kuadran atas kiri

terdapat kelainan leukopenia atau

trombositopenia (Hipersplenisme)

dianjurkan setelah usia 5 tahun

 vaksinasi pre dan post op
4. EVALUASI TUMBUH KEMBANG ,
KOMPLIKASI & EFEK SAMPING OBAT
 Monitoring Efek Samping Kelasi Besi

Deferoxamin Deferiprone Deferasirox

Netropenia,
Audiometri & mata, setiap agranulositosis
tahun Darah tepi & hitung jenis
(tiap minggu)

Gangguan pertumbuhan SGOT/SGPT tiap bulan (3-6 Kreatinin (tiap bulan)

Foto tulang panjang, tulang bulan) lalu tiap 6 bulan
belakang & bone age (tiap
tahun) – terutama anak <3 th

Feritin (3 bulan) Feritin (3 bulan) Feritin (tiap bulan)

ANC tiap bulan, hentikan saat sakit

Tiap 3 bulan
 Evaluasi tumbuh kembang dan komplikasi
BB/TB, Tinggi Duduk, LLA
Feritin (tiap 3 bulan) Fungsi Endokrin (6-12 bulan):
Kimia Darah (6-12 bulan) Glukosa Puasa
PT APTT Glukosa 2 jam PP
SGOT /SGPT OGTT
Fosfatase Alkali T3 /Free T4 /TSH
Globulin + Protein total + Albumin FSH /LH / Estradiol/ Testosteron
Bilirubin Total /Bilirubin Direk
Ureum /Kreatinin
Kolesterol total, LDL,HDL

Elektrolit darah (6-12 bulan):

Na, K, Ca, Cl, Ph, Mg
Atas indikasi
Hepatitis maker (6-12 bulan):
HbSAg /Anti HCV / Anti HbC Total
HIV Penyaring
 Evaluasi tumbuh kembang dan komplikasi
(atas indikasi  dirujuk)

Fungsi jantung (12 bulan/ lebih cepat atas Radiologi (12 bulan / lebih cepat atas
indikasi): indikasi):
Echocardiografi: FS, EF, E/A, LA/ AO, end Foto tulang panjang, tulang belakang,foto
diastolic diameter thoraks
MRI T2* (bila memungkinkan USG Abdomen/ CT scan / MRI (bila ada
indikasi)
Bone Age
Bone Mineral density

Spirometri (12 bulan): uji fungsi paru

 ‘Trantitional Care’
Peralihan perawatan pasien Thalassemia anak ke dewasa
4. MASALAH DAN TANTANGAN
1. MASALAH PSIKOSOSIAL
Masalah pergaulan, putus sekolah,
pekerjaan, kebosanan berobat,
kemandirian, perceraian orang tua

beban moril dan material bagi keluarga &

masyarakat
2. Ketersediaan & Keamanan Produk Darah

- Bank Darah di RS
- Sudah tersedia PRC , Lecoreduced,
Leucodepleted. WE (-)
- Donor tetap (-)
- Skrining dengan metoda NAT (-)
3. Belum semua RS menangani thalassemia
secara komprehensif
• Unit Thalasemia & Tim Thalassemia
• JKN
• Pengadaan obat kelasi
• Fasilitas laboratorium , MRI, dll
• Update tatalaksana
• Subspesialis: hepatologi, endokrinologi,
fetomaternal
4. MENGURANGI LAJU PERTAMBAHAN
PASIEN THALASSEMIA BARU

WHO menganjurkan 2 tahap pencegahan:

• Prenatal diagnosis  mahal, membingungkan pasen, berisiko
• Skrining penduduk mencari pembawa sifat, kesadaran
masyarakat masih kurang
 Beta thalassemia

Heterozigote : ringan Homozigote : berat-intermedia

 Estimasi Pertumbuhan Jumlah Pasien Thalassemia Mayor
di Indonesia
25000

20000

15000

10000 Frekuensi Pembawa 5%

5000
Rata-rata kelahiran pertahun 20 ‰
Populasi 200 juta
0
2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 2020 2022
 Jumlah pasen Thalasemia Baru
Klinik Thalasemia RSU Kab. Tangerang

Kasus Baru
49 40 64 28 60 47 55 52 36 46
13

Usia saat diagnosis:

Usia termuda:
Thalasemia Alfa pd 4 th
Thalasemia Beta pd 3 th
Usia tertua: Thalasemia BHbE pdt 48 th
 Jumlah Pasien Thalasemia
RSU Kab. Tangerang

700

600 557
534 536
489 510
500
442
400 382
RSUT
328
300 RSCM
239
Linear (RSUT)
200
102
100
41 43
11
0
2008 2018 2019
 STOP SKRINING
KELAHIRAN
•Dengan melakukan
TALASEMIA MAYOR
BARU pemeriksaan darah
• Tidak ditanggung BPJS
SKRINING UNTUK SIAPA?

• Pasangan yang akan menikah/ Catin

• Ibu hamil
• Anak sekolah
• Orang tua pasen talasemia
• RING 1: saudara kandung, sepupu,
keponakan, dst

X
Pernikahan antar pembawa
sifat talasemia
 PERIKSAKAN
DARAH SEBELUM
MENIKAH

AYO DONOR DARAH

Terima kasih
Bedakan Anemi defisiensi besi dg Thalasemia Trait

Mentzer Index = MCV/Jumlah Eritrosit

< 13 : pada 85% Thalasemia Minor
> 13: ADB

Anak beresiko ADB + Index Mentzer > 13

Preparat besi (1 bulan), Lihat perbaikan

(+) ADB (-) Thalasemia Trait

 ANALISIS Hb

HPLC (ANALISIS KUALITATIF & KUANTITATIF)

Thalassemia β mayor : Hb F > 10 % , Hb A2 normal atau meningkat

Thalassemia β HbE : Hb F> 10 % , Hb A2 10.2 – 84.4 % (mean 42.03 %)
(Data 241 pasen Pusat Thalassemia Jakarta, 2007. )

Thalassemia jenis lain: bila ditemukan Hb patologis (Hb E, HbS, Hb C, Hb

Lepore )

Pemeriksaan dilakukan di laboratorium RSU Kab. Tangerang

• Pemeriksaan GDT & pewarnaan supra vital
• Sampel darah Hb analisa dikirim ke Prodia
• Harga lebih ekonomis