PENGKAJIAN

KEGAWAT DARURATAN

Ns. Isna Aglusi Badri, M. Kep

 1. Airway (Jalan nafas)

2. Breathing (Pernafasan)
2.
Pengkajian 3. Circulation (Sirkulasi)
3.
kegawatdaruratan
4. Disability (Disabilitas)
4.

5. Exposure
5.

2
Hal yang perlu diingat dalam melakukan pengkajian

3
 Aman Diri (Menggunakan Proteksi Diri)

1. Celemek

2. Sarung tanggan

3. Masker dan sepatu boot

4. Kaca mata dan tutup kepala

4
 Keadaan lingkungan sekitar

Jangan membahayakan untuk korban maupun

penolong
Ditempat yang datar, bebas dari bahaya ataupun
tidak ada api didekat kita

5
 Alat yang digunakan dalam Pengkajian

1. Stetoskop

2. Tensimeter

3. Penlight

4. Jam tangan

5. Pena

6. Buku

6
 Pengkajian Airway ( Jalan Nafas )

Bertujuan untuk menilai apakh jalan nafas paten (longgar

atau menglami obstruksi total atau partial sembari
mempertahankan tulang servikal. Jika memang
membutuhkan ada teman yang membantu untuk
mempertahankan tulang servikal.

Kasus non trauma atau pasien sadar posisi headtilt dan chin
lift (hiperekstensi) jika ada trauma posisinya jaw thrust.

7
 Pengkajian Airway ( Jalan Nafas )

1. Buka mulut korban dan lihat apakah ada vokalisasi,

muncul ngorok

2. Apakah ada secret, darah, muntahan

3. Apakah ada benda asing seperti gigi yang patah

4. Apakah ada bunyi stidor (Obstruksi dari lidah)

5. Apabila ditemukan jalan nafas tidak efektif maka

lakukan Tindakan membebaskan jalan nafas

8
 Pengkajian Airway ( Jalan Nafas )

1. Tingkat Kesadaran

2. Pernafasan

3. Upaya bernafas

4. Benda asing dijalan nafas

5. Bunyi nafas

6. Hembusan nafas

9
 Pengkajian Breathing (Pernafasan)

1. Inspeksi dada korban: Jumlah, ritme dan tipe pernafasan; Kesimetrisan

pengembangan dada; Jejas/kerusakan kulit; Retraksi intercostalis.

2. Palpasi dada korban: Adakah nyeri tekan; Adakah penurunan ekspansi

paru.

3. Auskultasi: Bagaimanakah bunyi nafas (normal atau vesikuler menurun);

Adakah suara nafas tambahan seperti ronchi, wheezing, pleural
friksionrub.

4. Perkusi, dilakukan di daerah thorak dengan hati hati, beberapa hasil yang
akan diperoleh adalah sebagai berikut: Sonor (normal); Hipersonor atau
timpani bila ada udara dithorak; Pekak atau dullnes bila ada konsolidasi
atau cairan.
10
 Pengkajian Breathing (Pernafasan)
1. Fungsi Pernafasan

2. Jenis Pernafasan

3. Frekuwensi pernafasan

4. Retraksi otot bantu nafas

5. Kelainan dinding thorak

6. Bunyi nafas

7. Hembusan nafas

11
 Pengkajian Cirkulation (Sirkulasi)

Untuk mengetahui dan menilai kemampuan jantung dan

pembuluh darah dalam memompa darah keseluruh tubuh.
Pengkajian sirkulasi meliputi: Tekanan darah; Jumlah nadi;
Keadaan akral: dingin atau hangat; Sianosis; Bendungan
vena jugularis

12
 Pengkajian Cirkulation (Sirkulasi)

1. Tingkat kedasadaran

2. Perdarahan

3. Kapilari refill

4. Tekanan darah

5. Nadi radial/carotis

6. Akral perifer

13
 Pengkajian Disability

1. GCS ( E V M )

2. Reflex fisiologis

3. Reflex patologis

4. Kekuatan otot

14
 Pengkajian Eksposure

Berisi pengkajian terhadap suhu serta adanya

injury atau kelainan lain, kondisi lingkungan
yang ada di sekitar klien.

15
 Pengkajian Sekunder

1. Identitas klien dan keluarga

2. Riwayat Kesehatan

3. Riwayat penyakit dahulu

4. Riwayat Kesehatan saat pengkajian

16
 SUARA NAFAS
1. Rhonchi: Suara napas bernada rendah;

2. Crackles: Suara napas seperti daun dipatahkan, kresek-kresek, atau

bergumam. Suara ini biasa didapatkan apabila terdapat penumpukan
cairan di dalam rongga dada, terutama paru-paru;

3. Wheezing atau ngik-ngik: Suara bersuit bernada tinggi diakibatkan

penyempitan saluran napas;

4. Stridor: Suara bergetar kasar yang disebabkan penyempitan jalur

napas bagian atas.

17
POSISI KEPALA PASIEN/KORBAN

18
 Tingkat Kesadaran

Composmentis, yaitu kondisi seseorang yang sadar sepenuhnya, baik

terhadap dirinya maupun terhadap lingkungannya dan dapat menjawab
pertanyaan yang ditanyakan pemeriksa dengan baik.

Apatis, yaitu kondisi seseorang yang tampak segan dan acuh tak acuh
terhadap lingkungannya.

Delirium, yaitu kondisi seseorang yang mengalami kekacauan gerakan,

siklus tidur bangun yang terganggu dan tampak gaduh gelisah, kacau,
disorientasi serta meronta-ronta.

Somnolen yaitu kondisi seseorang yang mengantuk namun masih dapat

sadar bila dirangsang, tetapi bila rangsang berhenti akan tertidur kembali.
19
 Tingkat Kesadaran
Sopor dapat dibangunkan dengan rangsang yang kuat, misalnya
rangsang nyeri, tetapi tidak terbangun sempurna dan tidak dapat
menjawab pertanyaan dengan baik.

Semi-coma opor, yaitu kondisi seseorang yang mengantuk yang dalam,

namun masih yaitu penurunan kesadaran yang tidak memberikan
respons terhadap pertanyaan, tidak dapat dibangunkan sama sekali,
respons terhadap rangsang nyeri hanya sedikit, tetapi refleks kornea dan
pupil masih baik.

Coma, yaitu penurunan kesadaran yang sangat dalam, memberikan

respons terhadap pertanyaan, tidak ada gerakan, dan tidak ada respons
terhadap rangsang nyeri.
20
 Pemeriksaan GCS

1. Reaksi membuka mata (eye)

2. Pembicaraan (verbal)
3. Gerakan (motorik)

21
 Eye (respon membuka mata)

• (4) : spontan atau membuka mata dengan sendirinya tanpa

dirangsang

• (3) : dengan rangsang suara, ddilakukan dengan menyuruh

pasien untuk membuka mata)

• (2) : dengan memberikan rangsangan nyeri, misalnya

menekan kuku jari

• (1) : tidak ada respon meskipun sudah dirangsang.

22
 Verbal (respon verbal atau ucapan)

 (5) : orientasi baik, bicaranya jelas

 (4) : bingung, berbicara mengacau (berulang-ulang), disorientasi tempat dan

waktu

 (3) : mengucapkan kata-kata yang tidak jelas

 (2) : suara tanpa arti (mengerang

 (1) : tidak ada respon

23
 Motorik (gerakan)

(6) : mengikuti perintah pemeriksa

(5) : melokalisir nyeri, menjangkau dan menjauhkan stimulus saat

diberi rangsang nyeri

(4) : withdraws, menghindar atau menarik tubuh untuk menjauhi

stimulus saat diberi rangsang nyeri

(3) : flexi abnormal, salah satu tangan atau keduanya

menekuk saat diberi rangsang nyeri

(2) : extensi abnormal, salah satu tangan atau keduanya bergerak

lurus (ekstensi) di sisi tubuh saat diberi rangsang nyeri

(1) : tidak ada respon

24
GCS dan interpretasinya terhadap tingkat kesadaran :

•Nilai GCS (15-14) : Composmentis

•Nilai GCS (13-12) : Apatis

•Nilai GCS (11-10) : Delirium

•Nilai GCS (9-7) : Somnolen

•Nilai GCS (6-5) : Sopor

•Nilai GCS (4) : Semi-coma

•Nilai GCS (3) : Coma

 Pengukuran derajat kekuatan otot:
• Derajat 0: tidak ada kontraksi otot sama sekali atau lumpuh total
• Derajat 1: ada sedikit kontraksi otot tetapi persendian tidak bisa digerakkan
• Derajat 2: pasien bisa menggerakkan ekstremitas tetapi gerakan ini tidak mampu melawan
gaya berat, misalnya pasien bisa menggeser lengan tetapi tidak dapat mengangkatnya
• Derajat 3: kekuatan otot sangat lemah tetapi anggota tubuh dapat digerakkan melawan gaya
gravitasi
• Derajat 4: kekuatan otot lemah tetapi anggota tubuh dapat digerakkan melawan gaya
gravitasi dan dapat menahan sedikit tahanan yang diberikan
• Derajat 5: tidak ada kelumpuhan maupun kelemahan (kondisi normal)