MANAJEMEN ANESTESI

OPERASI SECTIO CAESARIAN

PADA IBU HAMIL DENGAN
KELAINAN JANTUNG
Disusun oleh:
dr. Ifan Fanani

Pembimbing:
dr. Dina Paramita, SpAn, KAO

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

ILMU ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2022
 Pendahuluan

Prevalensi penyakit jantung pada kehamilan 0,4-

4,1%
Penyakit jantung pada kehamilan
 PJB hingga kardiomiopati peri-partum
 Tersering: Penyakit jantung rematik dengan mitral stenosis

Diperlukan membahas manajemen anestesi untuk seksio

sesarea pada ibu bersalin dengan penyakit jantung

David H Chestnut. Principles and practice of obstetric anaesthesia Elsevier Mosby-Philadelphia, 2

Pennsylvania 2004;3:707-33
Penyakit Jantung Bawaan (PJB)
• PJB  umum dijumpai pada ibu hamil
• PJB paling umum ditemui  Patent Ductus Arteriosus (PDA)
 Defek Septum Atrium (ASD)
 Defek Septum Ventrikel (VSD)
• Defek septum atrium / septum ventrikel pada kehamilan sering kali masih
dapat ditoleransi dengan baik selama kehamilan

• Perubahan fisiologis jantung pada kehamilan

 ↑ volume kardiovaskular
 ↑ volume atrium  pembesaran bi-atrial
 disritmia super-ventricular

Kuczhowski KM. Labour analgesia for parturient with cardiac disease - what does an obstetrician need to know? Acta 3
Obstet Gynecol Scand 2004;83: 223-33
Penyakit Jantung Bawaan
(PJB)
Metode anestesi regional atau umum

Faktor yang perlu diperhatikan dalam Tindakan anestesi

• cegah udara masuk saat infus intravena
• anestesi epidural  hilangnya resistensi terhadap salin daripada udara digunakan untuk identifikasi ruang epidural
• Disarankan onset analgesia epidural lambat  ↓ resistensi vaskular sistemik (SVR) cepat mengakibatkan pembalikan
shunt & hipoksemia
• Suplementasi O2 bila dilakukan teknik regional
• Pantau saturasi O2  hipoksemia ringan menyebabkan ↑ resistensi vaskular paru (PVR) & pembalikan aliran shunt
• Hindari hiperkarbia dan asidosis  ↑ PVR & pembalikan aliran shunt
• Pasien yang berhasil menjalani operasi  tidak diperlukan perawatan khusus & dianjurkan profilaksis antibiotic

Kuczhowski KM. Labour analgesia for parturient with cardiac disease - what does an obstetrician need to know? Acta 4
Obstet Gynecol Scand 2004;83: 223-33
 Tetralogy of Fallot (TOF)
TOF  faktor etiologi yang paling umum pada kasus pirau kanan
ke kiri
Metode anestesi regional atau umum
Faktor yang perlu diperhatikan dalam Tindakan anestesi
• Meminimalkan perubahan hemodinamik  cegah ↑ pirau kanan ke kiri
induksi dengan etomidate  paling minimal menyebabkan gangguan
hemodinamik
• Hindari ↓ SVR, ↓ aliran balik vena, depresi miokard,
• Hindari Single shot spinal anesthesia
• Pemantauan  jalur CVP > kateter arteri pulmonalis
• Pasien yang berhasil menjalani operasi  tidak diperlukan perawatan khusus &
dianjurkan profilaksis antibiotic

Lewis NL, Dob DP, Yentis SM. UK registry of high risk obstetric anaesthesia: arythmias, cardio-myopathy, aortic stenosis, transposition of great arteries and mairfare syndrome. IJOA
2003;12:28-34
Ghai B, Mohan V, Khetarpal M, Malhotra N. Epidural anaesthesia for C Section in patients with Eisenmenger syndrome. Int J Obstet Anaesthesia 2002;11:44-47. 5
Robinson S. Pulmonary artery catheters in Eisenmenger's syndrome: Many risks, few benefits (letter). Anaesthesiology 1983;58:588-90
Sindrom Eisenmenger
Patofisiologi
Sindrom Eisenmenger  kombinasi kompleks kelainan
kardiovaskular

hipertensi pulmonal, pirau jantung kanan ke kiri,

hipoksemia arteri
Angka kematian ibu  30-50%

Terminasi  tindakan paling aman

Komplikasi akut  aritmia  kematian 26,10

Ghai B, Mohan V, Khetarpal M, Malhotra N. Epidural anaesthesia for C Section in patients with Eisenmenger syndrome. Int J Obstet Anaesthesia
2002;11:44-47
Marshall HW, Swan HJC, Burchell HB, Wood EH. Effect of breathing oxy- gen on pulmonary arterial pressure and pulmonary vascular resistance in 6
Sindrom Eisenmenger
Metode anestesi regional atau umum Patofisiologi & Komplikasi

Faktor yang perlu diperhatikan dalam Tindakan anestesi

• Hindari ↓ SVR  larutan fenilefrin u/ pertahankan SVR
• Suplementasi O2 bila dilakukan teknik regional
• Kehilangan darah  segera ganti dengan kristaloid/koloid/PRC
• RA  ↓ risiko trombosis vena post-op
• Perlu pemantauan TD invasif (A-line) dan pemantauan tekanan vena
sentral (CVP)

Ghai B, Mohan V, Khetarpal M, Malhotra N. Epidural anaesthesia for C Section in patients with Eisenmenger syndrome. Int J Obstet Anaesthesia
2002;11:44-47
Marshall HW, Swan HJC, Burchell HB, Wood EH. Effect of breathing oxy- gen on pulmonary arterial pressure and pulmonary vascular resistance in 7
 Sindrom Eisenmenger
Kekurangan SC dengan GA
• efek IPPV pada aliran balik vena
• ketidaksesuaian ventilasi atau perfusi
• tekanan arteri pulmonalis tinggi
• ↑ pirau melalui defek anatomis & depresi miokard oleh agen
terhalogenasi
• induksi anestesi lambat  risiko aspirasi ibu

Ghai B, Mohan V, Khetarpal M, Malhotra N. Epidural anaesthesia for C Section in patients with Eisenmenger syndrome. Int J Obstet Anaesthesia
2002;11:44-47. 8
Robinson S. Pulmonary artery catheters in Eisenmenger's syndrome: Many risks, few benefits (letter). Anaesthesiology 1983;58:588-90
Penyakit Katup Jantung
 lesi katup regurgitasi dapat ditoleransi dengan baik selama
masa kehamilan, sedangkan lesi stenotik memiliki potensi
dekompensasi yang lebih besar

 Perburukan pasien hamil dengan penyakit katup jantung dapat

dinilai dengan New York Heart Association (NYHA)

 Kelainan katup jantung  berkembang menjadi CCF 

memicu janin lahir prematur/lahir mati

Hameed A, Karaalp IS, Tummala PP, Wani OR, Canette M, Akther MW, et al. The effect of valvular heart disease on maternal 9
and fetal outcome of pregnan- cy. J Am Coll Cardiol 2001;37:893-99
Stenosis Mitral

• sering terjadi sebagai akibat dari penyakit jantung rematik

• Efek kehamilan pada stenosis mitral:

↑ Volume darah  risiko kongesti paru & edema pulmo
Takikardia fisiologis kehamilan  ↓ waktu pengisian LV  ↑ tekanan arteri kiri  edema dan ↓ aliran
darah  hipotensi, kelelahan, sinkop

10
Laura L, Klein MD, Henry L, Galar MD. Cardiac diseases in pregnancy. Clin Obstet Gynecol N Am 2004;31:429-59
Stenosis Mitral
Metode anestesi regional atau umum
Faktor yang perlu diperhatikan dalam Tindakan anestesi
• Mempertahankan HR lambat, aliran balik vena, SVR
• Hindari kompresi aorto-caval
• Tatalaksana fibrilasi atrium secara agresif  ubah menjadi irama sinus dan
dipertahankan
• Hindari nyeri, hipoksemia, hiperkarbia & asidosis  dapat ↑ PVR

11
Laura L, Klein MD, Henry L, Galar MD. Cardiac diseases in pregnancy. Clin Obstet Gynecol N Am 2004;31:429-59
Stenosis Mitral
Anestesi epidural
• lebih dipilih  onset blokade lambat  hemodinamik terkontrol
• Hindari pemberian efedrin profilaksis
• fenilfrin dosis rendah  vasopresor pilihan pada pasien stenosis mitral

Anestesi general
• efek kardiovaskular terkait laringoskopi, intubasi & suction oral
diminimalkan  hemodinamik terkontrol
• Etomidate  agen induksi pilihan
• Beta-blocker (esmolol) & opioid  sebelum/selama induksi
• Hati-hati penggunaan Oksitosin  takikardia

12
Laura L, Klein MD, Henry L, Galar MD. Cardiac diseases in pregnancy. Clin Obstet Gynecol N Am 2004;31:429-59
Regurgitasi Mitral

• akibat dari iskemik otot papiler, degenerasi miksomatus, demam rematik, endokarditis
• Efek kehamilan pada stenosis mitral:
↑ volume berlebih
dilatasi ventrikel kiri
• kongesti paru akut  edema paru  tekanan arteri pulmonalis >>  gagal jantung kanan

13
Laura L, Klein MD, Henry L, Galar MD. Cardiac diseases in pregnancy. Clin Obstet Gynecol N Am 2004;31:429-59
Regurgitasi Mitral
Metode anestesi regional atau umum
Faktor yang perlu diperhatikan dalam Tindakan anestesi
• Prinsip anestesi regurgitasi mitral = stenosis mitral
• Anestesi epidural pilihan utama  cegah ↑ SVR, cegah kongesti paru
• Induksi epidural lambat diindikasikan
• Aanestesi umum  ketamin & pancuronium
• Perlu pemantauan TD invasif (A-line) dan pemantauan tekanan vena sentral
(CVP)
• Antibiotik pra-medikasi  rentan endokarditis infektif

14
Laura L, Klein MD, Henry L, Galar MD. Cardiac diseases in pregnancy. Clin Obstet Gynecol N Am 2004;31:429-59
Stenosis Aorta

15
Laura L, Klein MD, Henry L, Galar MD. Cardiac diseases in pregnancy. Clin Obstet Gynecol N Am 2004;31:429-59
Stenosis Aorta
Metode anestesi regional atau umum
Faktor yang perlu diperhatikan dalam Tindakan anestesi
• Hindari takikardia & bradikardia  Takikardia ↓ waktu perfusi koroner akibat
LV yang hipertrofi
• Pertahankan volume intravaskular & aliran balik vena
• Hindari kompresi aortocaval & depresi miokard
• Pertahankan HR normal karena  HR lambat ↓ curah jantung (CO)

16
Laura L, Klein MD, Henry L, Galar MD. Cardiac diseases in pregnancy. Clin Obstet Gynecol N Am 2004;31:429-59
 Stenosis Aorta
Anestesi epidural
• Dikontraindikasikan  ↓ SVR  hipotensi
• Blok neuraksial  masih diperdebatkan

Anestesi general
• Kombinasi etomidate dan opioid dosis sedang dengan suksinilkolin 
pilihan intubasi rapid sekuens
• Hidari agen anestesi volatil  depresi miokard
• Hindari Oksitosin  vasodilatasi  hipotensi
• Ergometrin  obat pilihan kontraksi uterus

David H Chestnut. Principles and practice of obstetric anaesthesia Elsevier Mosby-Philadelphia, Pennsylvania 17
2004;3:707-33
Insufisiensi Aorta
75% kasus  disebabkan demam rematik
Patofisiologi = stenosis aorta

Metode anestesi regional atau umum

Faktor yang perlu diperhatikan dalam Tindakan anestesi

• Anestesi epidural lebih dipilih  ↓ after-load & cegah ↑ SVR dan overload volume LV akut pada pasien ini
• Penggunaan antikoagulan  risiko hematoma epidural/spinal
• Anestesi umum diinduksi dengan etomidate + intubasi trakea dengan suxametonium  cegah perubahan hemodinamik
berat
• Remi-fentanil  efek analgesia  sebagai infus selama induksi, pemeliharaan anestesi, memberikan stabilitas
hemodinamik

David H Chestnut. Principles and practice of obstetric anaesthesia Elsevier Mosby-Philadelphia, Pennsylvania 18
2004;3:707-33
Prolaspe Katup Mitral
10-17% dari semua kehamilan
Patofisiologi  kondisi idiopatik primer yang dicirikan oleh katup prolaps ke dalam ventrikel selama sistol

Metode anestesi regional atau umum

Faktor yang perlu diperhatikan dalam Tindakan anestesi

• Hindari ↓ CO, HRdan LV End Diastolik Pressure (LVEDP)
 memperberat prolaps
• Anestesi epidural  teknik pilihan
• Induksi lambat + agen anestesi lokal dosis rendah + opioid
 disarankan
• Hindari agen simpatomimetik pada anestesi umum 
insiden aritmia >>

David H Chestnut. Principles and practice of obstetric anaesthesia Elsevier Mosby-Philadelphia, Pennsylvania 2004;3:707-33 19
Rayburn WF, Fontana ME. Mitral vale prolaspe and pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1981;141:9-11
Katup Prostetik
Risiko komplikasi janin dan ibu >>
 Komplikasi ibu : tromboemboli, kegagalan
katup dan endokarditis bakterial.
 Komplikasi janin : perdarahan janin (karena
antikoagulasi ibu dan teratogenisitas)
Kuczhowski KM. Labour analgesia for parturient with cardiac disease - what does an obstetrician need to know? Acta Obstet
Gynecol Scand 2004;83: 223-33
Metode anestesi regional atau umum
Faktor yang perlu diperhatikan dalam Tindakan anestesi
• Anestesi regional  pilihan utama
• Kontraindikasi analgesia regional  penggunaan heparin
dan antikoagulan kronis
• Perlu pemantauan TD invasif (A-line) dan pemantauan
tekanan vena sentral (CVP)
20
Hipertensi Paru Primer
Metode anestesi regional atau umum

Faktor yang perlu diperhatikan dalam Tindakan anestesi

• Anestesi regional menggunakan anestesi epidural induksi lambat  menjadi pilihan
• Hati-hati penggunaan Vasopresor  ↑ tekanan arteri pulmonalis
• Anestesi lokal yang menghasilkan blok  Teknik continuous spinal (CSA)  insiden hipotensi lebih rendah
• Nitric oxide (NO)  studi terbaru menyebutkan dapat digunakan sebagai vasodilator pasien dengan hipertensi
pulmonal primer

Oakley C. pulmonary hypertension. In : heart disease in pregnancy. London: BMJ publishing group, 1997;97-109.
Gandhimathi K, Atkinson S, Gibson FM. Pulmonary hypertension complicat- ing twin pregnancy: continuous spinal anaesthesia for caesarean section. Internal J Obst Anaesth
2002;11:301-5.
Albright GA, Foster RM. The safety and efficacy of combine spinal and epidural analgesia / anaesthesia (6002 blocks) in a community hospital. Reg Anaesth pain 1999;24:117-25.
Robson SC, Samsoon G, Boys RJ, Rodeck C, Morgan B. incremental spinal anaesthesia for elective caesarean section: maternal and foetal haemodynam- ic effects, Br J Anaesth 21
1993;70:634-35
Peri-Partum Kardio Miopati
Sebagai gejala gagal jantung yang menjadi Prinsip Manajemen Anestesi :
jelas pada bulan terakhir kehamilan atau Menghindari depresan miookard
dalam 5 bulan pascapersalinan pada
pasien yang tidak memiliki penyakit Anestesi Regional dan Anestesi Umum
jantung sebelumnya dan tidak ada etiologi Dapat digunakan dengan sangat hati-hati
lain yang jelas untuk gagal jantung.

Gejala :
• Infeksi saluran pernapasan atas ringan
• Kongesti dada
• Kelelahan, gejala-gejala ini dapat berkembang
menjadi gagal jantung yang cepat dengan
hipokinesia biventricular

Oakley C. pulmonary hypertension. In : heart disease in pregnancy. London: BMJ publishing group, 1997;97-109.
22
 Continous Spinal Anestesia -> titrasi agen local Pada General Anestesi :
anestetik dan opioid yang dititrasi secara perlahan Potensi bahaya Peningkatan arteri
-> hemodinamik lebih Stabil dibandingkan anestesi pulmonalis selama laryngoskopi dan
spinal dosis tunggal. intubasi.
Efek tersebut bisa diminimalkan dengan
induksi berbasis narkotik.

Gandhimathi K, Atkinson S, Gibson FM. Pulmonary hypertension complicat- ing twin pregnancy: continuous spinal anaesthesia for caesarean
section. Internal J Obst Anaesth 2002;11:301-5.
23
 Periode Pasca Operasi pada Ibu
Bersalin dengan Penyakit Jantung
• High Dependent Unit (HDU) atau unit perawatan intensif (ICU) post-op
 pemantauan terapi cairan, saturasi oksigen, hemodinamik.

• 24-72 jam pertama  terjadi pergeseran cairan yang signifikan 

memicu CCF

• Analgesia  analgesia epidural berkelanjutan atau analgesia intravena

• Ambulasi dini  ↓ risiko trombosis vena dalam dan embolisasi

paradoksikal

Biswas RG, Bandyopadbyay BK, Sarka M, Starkar UK, Gaswami A, Mukhejee P. Perioperative management of 24
pregnant patient with heart disease for caesarean section under anaesthesia. JPMA 2003;8:1-7
 Hasil Akhir Janin dan Ibu dalam
Persalinan Caesar pada Pasien dengan
•
Penyakit Jantung
Perlu upaya kooperatif dari dokter kandungan, dokter jantung dan dokter
anestesi

• Klasifikasi pasien ini menurut New York Heart Association (NYHA)

berkorelasi dengan kondisi keluaran ibu

• Angka kematian <1% dilaporkan pada kelas NYHA I dan II sedangkan

pada kelas NYHA III dan IV antara 5- 15%.

• Menurut Clarck’s classification, risiko pada ibu dengan penyakit jantung

bawaan tergantung pada jenis malformasi dan gangguan fungsional yang
dihasilkannya.

Biswas RG, Bandyopadbyay BK, Sarka M, Starkar UK, Gaswami A, Mukhejee P. Perioperative management of pregnant patient with heart disease for caesarean section under
anaesthesia. JPMA 2003;8:1-7.
Chalupczak P, Kolodziejski L, Wiechee M, Stangel K. cardiac disease and pregnancy. Przegl Lek 2003;60:571-4.
Hess DB, Hess WL. Cardiovascular disease and pregnancy. Obsetet gynecol Clin North Am 1992;19:679-92.
25
Hibbard LT. Maternal mortality due to cardiac disease. Clin Obstet Gyencol 1975;18:27
 Kelas I penderita penyakit jantung tanpa ada keterbatasan aktivitas, Kegiatan
NYHA I fisik harian tidak menyebabkan kelelahan, palpitasi, sesak napas dan nyeri
dada.

Kelas II penderita penyakit jantung dengan sedikit keterbatasan saat aktivitas

NYHA II dengan intensitas sedang (seperti menaiki tangga). Keluhan hilang dengan
beristirahat.

Kelas III penderita penyakit jantung dengan keterbatasan yang terlihat jelas
NYHA saat aktivitas dengan intensitas ringan (seperti berjalan beberapa meter).
Keluhan akan berkurang dengan beristirahat.
III

Kelas IV Penderita penyakit jantung dengan keluhan sesak, palpitasi, dan

NYHA kelelahan yang timbul saat tidak sedang beraktivitas (istirahat).
IV

26
Tabel Clarck’s Classification

27
Ringkasan
 Dokter jantung, dokter kandungan, dan dokter anestesi harus bersama-sama
menganalisis dan mendiskusikan masalah jantung dan membuat pilihan
penanganan yang paling rasional.

 Keuntungan anestesi regional adalah pada saat operasi caesar dilakukan,

pasien dapat melaporkan gejala apapun yang dirasakan seperti palpitasi,
nyeri dada dan sesak napas, sehingga tindakan penanganan secara cepat
dapat diambil.

 Anestesi regional harus dibuat dengan LA dosis rendah, dan opioid.

 Induksi epidural harus lambat untuk mencegah episode akut hipotensi.

 Jika anestesi umum diperlukan, teknik standar induksi sekuens cepat

digunakan, yang tidak banyak mengurangi ketumpulan respons stres.
28
TERIMA KASIH

29