Pencegahan Fraud dan Best

Practice KMKB
Dr. Amelia Martira, Sp.An, SH, MH
RSUD Khidmat Sehat Afiat
Institut Keselamatan Pasien RS PERSI
 Aspek Hukum Fraud dalam Jaminan
Kesehatan Nasional
Pencegahan Fraud (Kecurangan)

Materi Aspek Hukum Kendali Mutu dan

Pembahasan Kendali Biaya
Aspek Hukum Mutu Pelayanan
Kesehatan di Indonesia
Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
Kesehatan di Rumah Sakit
 Aspek Hukum Fraud dalam Jaminan
Kesehatan Nasional
• Kecurangan (fraud) : tindakan yang dilakukan dengan sengaja untuk
mendapatkan keuntungan finansial dari program Jaminan Kesehatan
dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang
tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
• Sistem pencegahan Fraud JKN  Penyusunan Kebijakan dan
Pedoman, Budaya Pencegahan Fraud, Tim Pencegahan Fraud dan
Kendali Mutu Kendali Biaya (KMKB)

PERMENKES NO. 16 TAHUN 2019 TENTANG PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KECURANGAN (FRAUD) SERTA PENGENAAN SANKSI ADMINISTRASI
TERHADAP KECURANGAN (FRAUD) DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
 Tujuan Pencegahan Fraud dalam JKN
a. Prevention: mencegah terjadinya Kecurangan (fraud) secara nyata
pada semua lini organisasi.
b. Deterrence: menangkal pihak-pihak yang akan mencoba melakukan
tindakan kecurangan sehingga membuat jera.
c. Disruption: mempersulit gerak langkah pelaku Kecurangan (fraud)
sejauh mungkin.
d. Identification; mengidentifikasi kegiatan berisiko tinggi dan
kelemahan pengendalian.
e. Civil action prosecution: melakukan tuntutan dan penjatuhan sanksi
yang setimpal atas perbuatan curang kepada pelakunya
PERMENKES NO. 16 TAHUN 2019 TENTANG PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KECURANGAN (FRAUD) SERTA PENGENAAN SANKSI ADMINISTRASI
TERHADAP KECURANGAN (FRAUD) DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
Penerapan Kebijakan dan Pedoman Pencegahan Fraud

1. Pelaksanaan prinsip Good Corporate Governance dan Good Clinical Governance

• Penetapan kewenangan dan uraian tugas tenaga kesehatan dan non-kesehatan.
• Penetapan dan penerapan Standard Operational Procedure (SOP). Untuk SOP layanan klinis mengacu ke
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK), Panduan Praktik Klinis (PPK), Clinical Pathway (CP)
dan/atau pedoman lain yang ditetapkan oleh Menteri.
• Penetapan prosedur internal untuk pengajuan klaim nonkapitasi.
• Pengelolaan dana jaminan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Pelaksanaan pencegahan, deteksi dan penyelesaian terhadap Kecurangan (fraud),
• Mekanisme pengaduan masyarakat (whistleblowing system) dan tindak lanjutnya.
• Sistem IT sebagai pendukung (otomasi on-line/ terintegrasi).
• Melakukan pemeriksaan kelengkapan dan validitas atas klaim yang diajukan oleh bidan dan laboratorium jejaring

3. Pelaksanaan manajemen risiko Kecurangan (fraud risk management)

PERMENKES NO. 16 TAHUN 2019 TENTANG PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KECURANGAN (FRAUD) SERTA PENGENAAN SANKSI ADMINISTRASI
TERHADAP KECURANGAN (FRAUD) DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
 Budaya Pencegahan Fraud (Kecurangan)
a. Menandatangani dan melaksanakan pakta integritas untuk seluruh
pegawai termasuk unsur pimpinan Rumah Sakit
b. Menetapkan dan mengimplementasikan kode etik profesi dan
standar perilaku pegawai rumah sakit  CODE OF CONDUCT
c. Melaksanakan edukasi budaya anti Kecurangan (fraud) kepada
seluruh pegawai dan Peserta di rumah sakit
d. Sosialisasi kegiatan pencegahan Kecurangan (fraud)

PERMENKES NO. 16 TAHUN 2019 TENTANG PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KECURANGAN (FRAUD) SERTA PENGENAAN SANKSI ADMINISTRASI
TERHADAP KECURANGAN (FRAUD) DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
 Pengembangan pelayanan berorientasi kendali mutu dan
kendali biaya
a. Pembentukan tim kendali mutu dan kendali biaya;
b. Penguatan tugas dan fungsi tim kendali mutu dan kendali biaya
c. Ketepatan kompetensi dan kewenangan tenaga kesehatan;
d. Penerapan standar pelayanan, pedoman pelayanan klinis, dan clinical pathway dan
pedoman lainnya di Rumah Sakit;
e. Melaksanakan audit klinis dan utilization review (UR) secara periodik;
f. Penetapan prosedur klaim termasuk analisis data klaim;
g. Monitoring dan evaluasi kinerja tim kendali mutu dan kendali biaya;
h. Penerapan konsep manajemen mutu dalam pelayanan kesehatan;
i. Penggunaan teknologi informasi berbasis bukti yang mampu memonitor dan
mengevaluasi pelayanan Jaminan Kesehatan di rumah sakit secara real time.
PERMENKES NO. 16 TAHUN 2019 TENTANG PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KECURANGAN (FRAUD) SERTA PENGENAAN SANKSI ADMINISTRASI
TERHADAP KECURANGAN (FRAUD) DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
Pembentukan Tim Pencegahan Kecurangan
(fraud)
Bertugas untuk:
a. Melakukan deteksi dini Kecurangan (fraud) berdasarkan data Klaim pelayanan
kesehatan yang dilakukan oleh RS dan meneruskan dugaan Kecurangan (fraud) kepada
pengawas internal;
b. Melaksanakan sosialisasi kebijakan, regulasi, dan budaya baru yang berorientasi pada
kendali mutu dan kendali biaya;
c. Mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinik yang baik;
d. Meningkatkan kemampuan koder, serta dokter dan petugas lain yang berkaitan dengan
klaim;
e. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan pencegahan Kecurangan (fraud);
f. Pelaporan pelaksanaan pencegahan Kecurangan (fraud).
PERMENKES NO. 16 TAHUN 2019 TENTANG PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KECURANGAN (FRAUD) SERTA PENGENAAN SANKSI ADMINISTRASI
TERHADAP KECURANGAN (FRAUD) DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
 Aspek Hukum Kendali Mutu dan Kendali
Biaya
• Kendali Mutu dan Kendali merupakan kewajiban Tenaga Medis dan
Tenaga Kesehatan dengan mengedepankan Keselamatan Pasien dalam
memberikan layanan kesehatan.
• Penanggung jawab KMKB adalah Rumah Sakit sebagai Fasilitas
Kesehatan
• Pembina KMKB adalah Pemerintah Pusat dan Daerah
• Bentuk kegiatan KMKB adalah AUDIT.
Undang-Undang No. 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan, pasal 303
Aspek hukum mutu layanan kesehatan
• Mutu Pelayanan Kesehatan adalah tingkat layanan kesehatan untuk individu dan
masyarakat yang dapat meningkatkan luaran kesehatan yang optimal, diberikan sesuai
dengan standar pelayanan, dan perkembangan ilmu pengetahuan terkini, serta untuk
memenuhi hak dan kewajiban pasien.
• Indikator mutu Rumah Sakit meliputi:
kepatuhan kebersihan tangan; kepatuhan penggunaan alat pelindung diri; kepatuhan
identifikasi pasien; waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi; waktu tunggu rawat
jalan; penundaan operasi elektif; kepatuhan waktu visite dokter; pelaporan hasil kritis
laboratorium; kepatuhan penggunaan formularium nasional; kepatuhan terhadap alur klinis
(clinical pathway); kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh; kecepatan waktu
tanggap komplain; dan kepuasan pasien.
Fakta Keluaran (Outcome) Layanan Kesehatan di Indonesia
Infeksi Daerah Operasi
Misdiagnosis and
Delayed Treatment

Singh, Hardeep & Schiff, Gordon & Graber, Mark & Onakpoya, Igho & Thompson, Matthew. (2016). The
global burden of diagnostic errors in primary care. BMJ Quality & Safety. 26. bmjqs-2016. 10.1136/bmjqs-
2016-005401.
Tujuh Dimensi Mutu Pelayanan Kesehatan di
Indonesia
1. Efektif: menyediakan pelayanan kesehatan yang berbasis bukti kepada Masyarakat
2. Keselamatan: meminimalkan terjadlnya kerugian (harm), termasuk cedera dan kesalahan
medis yang dapat dicegah, pada pasien-Masyarakat yang menerima pelayanan.
3. Berorientasi pada pasien/pengguna layanan (people-centred), menyediakan pelayanan yang
sesuai dengan preferensi, kebutuhan dan nilai-nilai individu
4. Tepat wakyu: mengurangi waktu tunggu dan ketertambatan pemberian pelayanan kesehatan.
5. Efisien: mengoptimalkan pemanfaatan sumber daya yang tersedia dan mencegah
pemborosan tennasuk alat kesehatan, obat, energi dan Ide.
6. Adil: menyediakan pelayanan yang seragam tanpa membedakan jenis kelamin, suku, etntk,
tempat tinggal, agama, dan status sosial ekonomi
7. Terlntegrasl: menyediakan pelayanan yang terkoordinasi lintas fasilitas pelayanan kesehatan
dan pemberl pelayanan, serta menyediakan pelayanan kesehatan pada seIuruh siklus
kehldupan
Upaya Peningkatan Mutu Layanan Kesehatan
menggunakan Pendekatan Sistem
• Upaya peningkatan mutu pelayanan kesebatnn dllakuknn melalul pendekalan s!stem dl mana hasll
pelayanan kesehatan merupakan keluaran (outcome) dari struktur (input) yang dlkelola melalui
sebuah proses.
• Metode peningkatan mutu melalui:
a. Struktur (input) adalah karakteritik pelayanan yang relatif stabil yang dimiliki oleh penyedia
fasilitas pelayannn kesehatan, spt: perlengkapan, sumber daya dan tatanan organisasi serta
fasilitas fisik di lingkungan kerja.
b. Proses pada dasarnya adalah berbagai aktifitas/proses yang merupakan interaksi antara penyedia
fasilitas pelayanan kesehatan dengan penerima pelayanan kesehatan. Meliputi asesmen,
diagnosis, perawatan, konseling, pengobatan, tindnkan, penatalaksanaan, dan follow up
c. Keluaran (outcome) merujuk pada berbagai perubahnn kondisi dan status kesehatan yang
dldapatkan oleh penerima pelayanan (pasien) setelah terakses dan menggunakan fasilitas
pelayanan kesehatan. Antara lain meliputi morbldltas, mortalitas dan tingkat kepuasan pasien.
 Tiga hal mendasar dalam melakukan kendalim mutu keselamatan
pasien adalah menggunakan pendekatan struktur, proses dan outcome

Output/
Struktur Apakah Proses Outcome
lingkungan/infrastruk Apakah asuhan Apakah pasien
tur sesuai untuk pasien efektif mengalami
memberikan dan sesuai untuk selamat atau
pelayanan yang aman pasien? cedera
untuk pasien?

1. Struktur : pengukuran sumber daya yang digunakan untuk aktivitas/proses

2. Proses : menggambarkan komponen proses layanan/kegiatan
3. Outcome : hasil/dampak dari proses layanan/kegiatan yang dilakukan

Contoh:
a. Struktur : ketersediaan SDM yang kompeten, ketersediaan alat kesehatan
b. Proses : respon time pelaporan laboratorium kritis,
c. Outcome : angka infeksi luka operasi,
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
• Health care-associated infections (HAI) adalah salah satu insiden yang paling umum
terjadi di rumah sakit yang berdampak pada kematian, kesakitan dan kualitasn
hidup.
• Hingga 7% pasien di negara maju dan 10% negara berkembang mengalami
setidaknya satu kali infeksi yang berhubungan dengan layanan kesehatan
• Menariknya, sebagian besar kejadian HAI ini dapat dicegah melalui pencegahan dan
pengendalian infeksi.
• Terdapat panduan dari WHO mengenai komponen inti PPI (
https://www.who.int/teams/integrated-health-services/infection-prevention-control/core-components)

• Indonesia: Peraturan Menteri Kesehatan No. 27 Tahun 2017 tentang Pedoman PPI
pada Fasilitas Kesehatan
Strategis Objektif WHO Global Patient Safety Action Plan
Terhadap Outcome Layanan Kesehatan
1. Avoidable deaths due to health care-associated venous thromboembolism during or after
hospitalization (up to 90 days post discharge)
2. Avoidable deaths due to health care-associated sepsis
3. Missed or delayed diagnosis
4. Inappropriate polypharmacy
5. Perioperative mortality
6. Avoidable deaths due to patient falls during hospitalization
7. Severe transfusion reactions Monitoring and reporting
8. Obstetric trauma during normal and caesarean section deliveries
9. Neonatal trauma
10. In-hospital decubitus ulcer
11. Antimicrobial resistance transmission events
12. Ventilator-associated pneumonia incidents
13. Composite score for strategic objective 3 on the patient safety assessment tool
 • Komite PPI

Sistem • Prosedur yang memastikan proses pembersihan, disinfeksi

dan sterilisasi pada seluruh peralatan
pencegahan • Terdapat staf yang didedikasikan untuk melaksanakan
kegiatan PPI
infeksi yang • Panduan PPI berbasis bukti
didapat di • Terdapat protokol isolasi

Rumah Sakit • Ketersediaan alat dan bahan untuk kegiatan PPI

• Penggunaan antibiotik rasional (PKPO 8)
• Implementasi prosedur cuci tangan
Standar Akreditasi • Skrining staf untuk pencegahan transmisi infeksi
PPI • Perlindungan staf dari bahaya infeksi, termasuk vaksinasi
• Implementasi manajemen bundle – bundle sepsis, UTI,
VAP, dll
Pembuatan Panduan Praktik Klinis, Clinical Pathway,
Checklist berbasis bukti

1. Terdapat komite multidisiplin yang bertugas untuk membuat panduan praktik

tingkat rumah sakit
2. Pembuatan panduan berdasarkan lima diagnosis tertinggi dan lima diagnosis
paling berisiko di rumah sakit
3. Pelatihan staf dalam melaksanakan panduan klinis
4. Pengukuran tingkat kepatuhan staf menjalankan panduan praktik

Standar Akreditasi PMKP 7

 Standar Akreditasi PAP 2, SKP, PAB

Prosedur invasif yang

aman

• Panduan tatalaksana 5 prosedur invasif

tertinggi di rumah sakit
• Pelatihan staf untuk melakukan prosedur
invasif sesuai panduan
• Pemantauan kepatuhan staf dalam
menerapkan panduan
 Early Warning System
Standar PAP 2.3
.

Rumah sakit menerapkan prosedur untuk mengenali kondisi

klinis pasien yang mengalami perburukan
• Early warning system digunakan untuk mendeteksi kondisi perburukan
pasien
• Pemantauan terhadap tanda vital dilakukan dan didokumentasikan pada
pasien yg mengalami penurunan kondisi klinis
• Terdapat Rapid Response Team untuk merespon kondisi klinis perburukan
• Pelatihan staf untuk deteksi dan respon kondisi perburukan
• Pemantauan kepatuhan penerapan EWS
Early Warning System
Rapid Response •Kompetensi dari tim reaksi cepat yang harus dimiliki
adalah kompetensi bantuan hidup lanjut

Team •RRT merespon terhadap eskalasi kondisi kritis pasien

dan memberikan rekomendasi tindak lanjut apabila
pasien memerlukan perawatan intensif ataupun aktivasi
code blue
Rumah Sakit Memastikan Keamanan Darah dan Produk Darah
Standar Akreditasi PP 3.9
Kriteria Uraian
Implementasi panduan keamanan darah dan produk Panduan WHO mengenai produk darah, permintaan
darah  WHO Safe Blood and Blood Product darah, pemberian darah, skrining pendonor
Sampel darah pasien yang digunakan untuk cross Prosedur Cross Match
match dilabel identitas menggunakan dua data unik
(Standar Akreditasi SKP 1)
Kepatuhan menggunakan panduan dalam permintaan Panduan untuk mengurangi perdarahan dan kebutuhan
dan pemberian darah dan produk darah transfusi darah
Pemantauan pasca pemberian darah dan produk darah Kebijakan tatalaksana insiden pasca transfusi darah
serta tatalaksana insiden dan produk darah
Prosedur Klinis Pemberian Transfusi Darah
 FAKT
A
Menurut AHRQ:
- Setiap 1000 bed terdapat 3-5x
insiden jatuh per hari
- Sekitar 700 rb-1 juta pasien
dirawat karena jatuh
- Sekitar 1/3 kasus jatuh di rumah
sakit mengharuskan pasien untuk
dirawat lebih lama 
pembiayaan?
Skrining pasien risiko
jatuh Standar Akreditasi PP 1.2, SKP 6
dan SKP 6.1

1. Pengkajian awal dan lanjutan untuk

mengidentifikasi pasien berisiko jatuh dan
manajemen risiko untuk menurunkan risiko
jatuh
2. Pelatihan staf untuk implementasi kebijakan
dan prosedur untuk menurunkan risiko jatuh
3. Proses untuk mengukur kepatuhan terhadap
pelaksanaan kebijakan dan prosedur yang
menurunkan risiko jatuh
Clinical Pathway
Pencegahan dan
Tata Laksana
Jatuh
 Pengukuran Indikator Keberhasilan Program
Pencegahan Jatuh

• Mengumpulkan data jatuh

untuk melihat tren jenis,
kondisi, tempat jatuh 
upaya perbaikan fokus
kepada hal-hal yang menjadi
tren.
• Hitung: kejadian jatuh atau
cedera akibat jatuh tatau
jatuh berulang/ jumlah BOR
x 1000 tiap bulan
• Lakukan upaya perbaikan
berdasarkan data tersebut
 Kendali Mutu dan Kendali Biaya
Cost
VARIASI AUDIT
Analysis
(outcome) (etikolegal)
(economic)

CLINICAL
EBM PATHWAAY

PPK Kewenangan Klinis Daftar Kewenangan

SOP Kompetensi Klinis
 • AUDIT
• INDIKATOR MUTU
• KINERJA

KENDALI MUTU PPK dan SOP

KENDALI BIAYA
MENGGUNAKAN
CLINICAL PATHWAY
Variasi,
Outcome
Cost
Analysis

Kompetensi dan
Kewenangan
klinis
Kesimpulan
• Salah satu upaya pencegahan fraud adalah dengan melakukan kendali
mutu dan kendali biaya
• Upaya peningkatan mutu memberikan pelayanan kesehatan yang
efisien, efektif dan berkeadilan kepada pasien dan masyarakat
• Melakukan praktik berbasis bukti, sesuai kewenangan dan kompetensi,
menggunakan clinical pathway, audit dan monev adalah bentuk
kendali mutu dan kendali biaya di rumah sakit.