BAB I : PENDAHULUAN

Uvea terdiri dari iris, korpus siliare dan khoroid. Bagian ini adalah lapisan vascular tengah mata dan dilindungi oleh korea dan sclera. Bagian ini ikut memasok darah ke retina.1. Iris adalah perpanjangan korpus siliare ke anterior. Iris berupa suatu permukaan pipih dengan aperture bulat yang terletak ditengah pupil. Khoroid adalah segmen posterior uvea, diantara retina dan sclera.1. Gejala traktus evealis tergantung tempat terjadinya penyakit itu. Misalnya karena terdapat serabut-serabut nyeri di iris, asien dengan iritis akan mengeluh sakit dan fotofobia. Penyakit koroid sendiri tidak menimbulkan sakit atau penglihatan kabur. Karena dekatnya koroid pada retina, penyakit koroid selalu melibatkan retina (misalnya: korioretinitis). Jika daerah macula retina terkena, penglihatan sentral akan terganggu. Vitreus juga dapat menjadi keruh sebagai akibat infiltrasi sel dari bagian koroid dan retina yang meradang.2 Anatomi Traktus Uvealis Traktus Uvea (juga dikenal sebagai lapisan pigmentasi vaskuler, tunica vaskulosa, dan uvea) berasal dari bahas latin, yaitu: uva (anggur) karena warna nya gelap dan bentuk dari strukturnya seperti anggur. Struktur traktus uvea ini sendiri terdiri atas iris, badan silier, dan koroid.1,3 Koroid merupakan segmen posterior uvea, diantara retina dan sclera. Koroid tersusun atas 3 lapisan pembuluh darah koroid; besar, sedang, dan kecil. Semakin dalam pembuluh terletak dibelakang koroid, semakin lebar lumennya. Bagian pembuluh darah koroid dikeanal sebagai khoriokarpikalis. Darah dari pembuluh darah khoroid dialirkan melalui empat vena vorteks, satu di masing-masing kuadran posterior. Khoroid disebelah dalam dibatasi oleh membrane Bruch dan disebelah luar oleh sclera. Ruang suprakoroid terletak diantara koroid dan sclera. Koroid melekat erat ke posterior ke tepi-tepi nervus optikus. Ke anterior, koroid bersambung dengan korpus siliaris.1

Retina adalah selembar tipis jaringan saraf yang semi transparan, dan multi lapis yang melapisi bagian dalam dua per tiga posterior dinding bola mata. Retina membentang ke depan hamper sama jauhnya dengan korpus siliaris, dan berakhir di tepi ora serata. Permukaan luar retina sensorik bertumpuk dengan lapisan epitel berpigmen retina sehingga juga bertumpuk dengan membrane bruch, koroid, dan sclera.1

Gambar 1. Anatomi Traktus Uvea3

Uveitis Radang uvea atau uveitis adalah istilah umum untuk peradangan jaringan uvea.4 Peradangan traktus uvealis banyak penyebabnya dan dapat mengenai satu atau ketiga bagian secara bersamaan. Gejala penyakit uveitis inipun tergantung tempat terjadinya penyakit itu. Uveitis bisa terjadi pada bagian anterior (dikenal dengan uveitis anterior) melibatkan organ-organ seperti: iris dan badan siliar. Jika

terkena pada bagian posterior (dikenal dengan uveitis posterior) melibatkan organ koroid. Namun, pada uveitis posterior, retina juga hamper selalu terinfeksi secara sekunder. Ini dikenal dengan chorioretinitis. Dan, jika mengenai dan melibatkan organ-organ di seluruh traktus uvealis, dikenal dengan istilah uveitis difus.2 Klasifikasi uveitis5 1. Berdasarkan lokasi utama dari bercak peradangan a. Uveitis anterior : meliputi iritis, irido siklitis dan uveitis intermediate b. Uveitis posterior : koroiditis, chorioretinitis (bila peradangan koroidnya lebih menonjol), retinokoroiditis (bila peradangan retinanya lebih mennjol), retinitis, dan uveitis diseminata c. Uveitis difus atau pan uveitis 2. Berat dan perjalanan penyakit a. Akut b. Sub akut c. Kronik d. Rekurens 3. Patologinya a. Non granulomatosa b. granulomatosa 4. Demografi, lateralitas dan factor penyebab a. Distribusi menurut umur b. Distribusi menurut alat kelamin c. Distribusi suku bangsa atau ras d. Unilateral atau bilateral e. Penyakit yang menyertai atau mendasari 5. Penyebab yang diketahui

a. Bakteri: tuberkulosa, sifilis b. Virus: herpes simpleks, hepes zoster, CMV, penyakit Vogt-koyanagiharada, sindrom behcet c. Jamur: kandidiasis d. Parasit: toksoplasma, toksokara e. Imunologik: lens-induced iridosiklitis, oftalmia simpatika f. Penyakit sistemik: penyakit kolagen, atritis rematoid, multiple sclerosis, sarkoiditis, penyakit vaskuler. g. Neoplastik: limfoma, reticulum cell sarcoma h. Lain-lain: AIDS Pada uveitis posterior, organ yang terlibat adalah koroid dan sering juga melibatkan retina. Retina dan koroid dipengaruhi sejumlah penyakit infeksi dan non-infeksi. Kebanyakan kasus uveitis posterior bersamaan dengan salah satu bentuk penyakit sistemik. Penyebab uveitis posterior seringkali dapat ditegakkan berdasarkan: Morfologi lesi, Cara onset dan perjalanan penyakit, atau Hubungannya dengan penyakit sitemik.2

Gambar 2. Klasifikasi organ-organ uveitis3

BAB II PEMBAHASAN

1. Definisi Chorioretinitis (CR) adalah suatu proses peradangan yang melibatkan traktus uvealis bagian posterior, yaitu koroid.6 Istilah chorioretinitis sering di sama artikan dengan uveitis posterior. Pada uveitis posterior, retina juga hampir selalu terinfeksi secara sekunder. Ini dikenal dengan chorioretinitis.2

Gambar 3. Uveitis Posterior6 2. Epidemiologi Frekuensi Di Amerika serikat, penyebab paling umum uveitis posterior (Chorioretinitis) adalah retinitis sitomegalovirus, toksoplasmosis, penyakit Behcet, dan penyakit Vogt-Koyanagi Harada.2,6 Mortalitas/Morbiditas Jika terjadi suatu kondisi dimana tidak berespon terhadap pengobatan, chorioretinitis bisa menyebabkan kehilangan penglihatan partial ataupun total. Morbiditas dapat menyebabkan kerusakkan sistemsistem organ utama, khususnya kerusakkan otak (contohnya; keterlambatan perkembangan, seizures). Mortalitas pada chorioretinitis tergantung pada keprogesivan penyakit ini. 6

Umur

Chorioretinitis congenital terjadi pada awal perkembangan kelahiran. Chorioretinitis didapat dapat terjadi pada semua umur.6 Chorioretinitis pada pasien sampai 3 tahun dapat disebabkan oleh sindorm samara seperti retinoblastoma atau leukemia. Penyebab chorioretinitis pada kelompok umur ini adalah infeksi sitomegalovirus, toksoplasmosis, sifilis, retinitis, herpes dan infeksi rubella.2 Dalam kelompok umur 4 15 tahun, penyebab chorioretinitis termasuk toksokariasis, toksoplasmosis, uveitis intermediet, infeksi sitomegalovirus, sindrom samara, panensefalitis sklerosis subakut dan kurang sering infeksi bakteri atau fungi pada segmen posterior.2 Dalam kelompok umur 16 40 tahun, yang termasuk diagnosis diferensial adalah toksoplamosis, penyakit Behcet, sindro Vogt-KoyanagiHarada, sifilis, endoftalmitis candida dan kurang sering, infeksi bakteri endogen.2 Pasien chorioretinitis dan berumur diatas 40 tahun mungkin menderita sindrom nekrosis retina akut, toksoplasmosis, infeksi sitomegalovirus, retinitis, sarcoma sel reticulum atau krioptokokosis.2 3. Etiologi Uveitis Posterior (Chorioretinitis) dapat disebabkan oleh:6 Penyakit Infeksi Virus CMV, herpes simpleks, herpes zoster, rubella, rubeola, HIV, virus epstein barr, virus coxsackie, nekrosis retina akut Bakteri Mycobacterium tuberculosis, brucellosis, sifilis sporadic dan endemic, nocardia, neisseria meningitidis, mycobacterium aviumintracellulare, yersinia, dan borrelia (penyebab penyakit Lyme).

Fungus Candidia, histoplasma, cryptococcus, dan aspergillus.

Parasit Toxoplasma, toxocara, cysticercus, dan onchoherca. Penyakit Non Infeksi

Autoimun Penyakit Behcet, syndrome vogt-koyanagi-harada, poliarteritis nodosa, oftalmia simpatis, vaskulitis retina

Keganasan Sarcoma sel reticulum, melanoma maligna, leukemia, lesi metastatik

Etiologi tak diketahui Sarkoidosis, koroiditis geografik, epitellopati pigment plakoid multifokal akut, retinopati birdshot, epitellopati pigment retina

4. Patofisiologi Chorioretinitis dapat terjadi akibat infeksi bakteri ataupun reaksi radang lainnya. Proses inflamasi ini akan menyebabkan perubahan kondisi di strukur uvea itu sendiri. Bila peradangan chorioretinitis terjadi di bagian perifer, maka tidak akan mengganggu pada tajam penglihatan. Tajam penglihatan pada keadaan inihanya terjadi pada akibat penyerbukan sel radan ke dalam badan kaca atau media penglihatan. Makin tebal kekeryhan, akan mengakibatkan bertambah beratnya penurunan ketajaman penglihatan. Radang infeksi ini biasanya disebabkan infeksu yang meluas, seperti tuberculosis dan infeksi fokal lainnya.8 Bila peradangan mengenai daerah macula lutea, maka penglihatan akan cepat menurun tanpa terlihat tanda kelainan dari luar. Biasanya radang sentral ini disebabkan karena infeksi congenital akibat toxoplasmosis. Akibat terbentuknya jaringan fibroblast, akan terbentuk jaringan organisasi yang merusak seluruh susunan jaringan koroid dan retina. Jaingan fibrosis ini akan berwarna pucat putih. Warna putih ini juga terjadi akibat sclera terlihat melalui koroid yang menipis. Biasanya bersama-sama dengan keadaan ini terjadi pergeseran pigmen koroid.8

Gambar 4. Area pada Uveitis Posterior9 5. Manifestasi Klinis dan Diagnosis Umur pasien Penyakit koroiditis ini sendiri disesuaikan dengan epidemiologi pada umur-umur tertentu.2 Lateralisasi Yang unilateral lebih condong untuk diagnosis uveitis akibat toksoplasmosis, kandidiasis, toksocariasis, sindrom nekrosis retina akut atau infeksi bakteri endogen.2 Gejala Penurunan ketajaman penglihatan dapat terjadi pada semua jenis uveitis posterior dan karenanya tidak berguna untuk diagnosis banding.2

1. Penurunan penglihatan

2. Injeksi mata

Kemerahan mata tidak terjadi bila hanya segmen posterior yang terkena. Jadi gejala ini jarang pada toksoplasmosis dan tidak ada pada histoplasmosis.2 3. Sakit Rasa sakit terdapat pada pasien dengan sindrom nekrosis retina akut, sifilis, infeksi bakteri endogen, sikleritis posterior, dan pada kondisi-kondisi yang mengenai nervus optikus. Pasien toksoplasmosis, toksokariasis dan retinitis sitomegalovirus yang tidak disertai glaucoma umumnya tanpa rasa sakit pada mata. Penyakit segmen posterior noninfeksi lain yang khas tidak sakit adalah epiteliopati pigmen plakoid multifocal akut, koroiditis geografik dan sindrom Vogt-Koyanagi-Harada.2 4. bintik terbang (floater)5,6,7,8 5. fotofobia5.6.7 Tanda Tanda yang penting untuk diagnose uveitis posterior adalah hipopion, pembentukan granuloma, glaucoma, vitritis, morfologi lesi, vaskulitis, hemolagi retina dan parut lama.2 1. Hipopion Penyakit segmen posterior yang menunjukkan perubahanperubahan peradangan dalam uvea anterior disertai hipopion adalah leukemia, penyakit Behcet, sifilis, toksokariasis dan infeksi bakteri endogen.2 2. Jenis uveitis Uveitis granulomatoa anterior dapat disertai kondisi yang mengenai retina posterior dan koroid. Sarkoidosis, tuberculosis, toksoplasmosis, sifilis, sindrom Vogt-Kayanagi-Harada dan oftalmia

simpatis dapat menimbulkan perubahan peradangan dalam segmen posterior mata dan umumnya disertai KP mutton fat. Sebaliknya, uveitis posterior nongranulomatosa dapat menyertai penyakit Behcet, epiteliopati pigmen plakoid multifocal akut, brucellosis, sarcoma sel retikulu dan sindrom nekrosis retina akut.2 3. Glaucoma Sindroma sekunder mungkin terjadi pada pasien sindrom nekrosis retina akut, toksoplasmosis, tuberculosis atau sarkoiditis.2 4. Vitritis Peradangan corpus vitreum dapat menyertai uveitis posterior. Peradangan dalam vitreum berasal dari focus-fokus radang disegmen posterior mata. Peradangan dalam vitreus tidak terjadi pada pasien koroiditis geografik atau histoplasmosis. Sedikit sel radang dalam vitreus terlihat pada pasien sarcoma sel reticulum, infeksi sitomegalovirus dan rubella dan pada beberapa kasus toksoplasmosis dengan focus-fokus lesi kecil pada retina. Sebaliknya , peradangan berat dalam vitreus dengan banyak sel dan eksudat terdapat pada tuberculosis, toksokasiasis, sifilis, penyakit Behcet, nonkardiosis dan toksoplasmosis dan pada pasien endoftalmitis bakteri atau kandida endogen.2 5. Morfologi dan Lokasi Lesi a. Retina Retina adalah sasaran utama banyak jenis agen infeksi. Toksoplasmosis adalah contoh khas, yang terutama menimbulkan retinitis dengan peradangan koroid didekatnya. Selain ini, infeksi sitomegalovirus, virus herpes, virus rubella, dan virus rebeola pada umumnya mengenai retina secara primer dan lebih banyak mnyebebkan retinitis daripada koroiditisnya.2 b. Koroid

10

Pada pasien tuberculosis, koroid adalah sasaran utama proses granulomatosa yang juga mengenai retina. tuberculosis mungkin menunjukkan koroiditis Pasien geografik.

Sebalikya, pasien dengan dengan sindrom histoplasmosisokuler memiliki banyak lesi mirip uang logam kecil yang tidak pernah mengeruhkan vitreus diatasnya. Sering ada tanda parut peripapiler dan lesi macular yang berakibat neovaskularisasi subretina. Pada umumnya, tidak ada tanda penyakit sistemik pada pasien dengan sindroma histoplasmosis okuler, namun sinar-X toraks dapat menunjukkan adanya disseminasi dan pekapuran diperifer paru. Koroiditis geografik terutama mengenai koroid dengan sedikit atau tanpa merusak retina dan pasien tidak menderita penyakit sistemik. Koroid, sebaliknya, terlibat secara primer pada oftalmia simpatis dan penyakit Lyme.2 c. Ciri morfologi Lesi aktif pada berbagai penyakit yang menyebabkan uveitis posterior bervariasi bentuknya, ada yang geografik dan yang lain punctata atau nummular . lesi geografik terlihat pada retinitis sitomagalovirus, tuberculosis, toksokariasis, koroiditis geografik dan sindroma nekrotik retina akut. Lesi pnctata atu nummular terlihat pada pasien dengan infeksi virus Epstein-Barr, rubella, rubeola, penyakit Behcet, epiteliopati pigmen plakoid multifocal akut (AMPPE) dan toksoplasmosis. Pada sindrom VogtKayanagi-Harada dan oftalmia simpatis, tampak nodul DalenFunchs. Sarkoiditis merusak sembarangan jaringan mata dan dapat menunjukkan lesi Pada geografik, vaskulitis retina dan candle wax drippings, eksudat yang khas disepanjang pembuluh darah retina. pasien infeksi sitomegalovirus, herpes simplek, rubella, rubeola dan sindrom nekrosis retina akut lesi ini semata-mata diretina dengan sedikit atau tanpa peradangan pada jaringan

11

didekatnya. Pada pasien dengan infeksi virus Epstein-Barr, histoplasmosis, tuberculosis, sifilis, sifilis nonendemik dan kriptokokosis, lesi radangnya koroidal dan multifocal. Sebaliknya pada pasien sindrom Vogt-Kayanagi_Harada dan AMPPE, lesi itu terdapat diepitel pigmen retina. Lesi putih nekrotik meninggi terdapat pada pasien retinitis kandida dan toksoplasmosis. Selain itu, pasien retinitis kandida dapat pula menunjukkan tampilan string of pearls didalam vitreus selain kekeruhan mirip bola salju mengapung didalam vitreus. Ablasio retina eksudatif secara khas terlihat pada pasien dengan sindrom Vogt-Kayanagi-Harada dan penyakit Lyme. Koroiditis difus terlihat pada sindrom vogtkayanagi-harada, oftalmia simpatis, leukemia dan penykit lyme.2 e. Trauma Riwayat trauma penting untuk menyingkirkan benda asing intraokuler atau oftalmia simpatis pada pasien dengan uveitis, trauma bedah termasuk operasi rutin termasuk ekstraksi katarak, dapat memasukkan mikroorganisme kedalam mata. Infeksi berat seperti endoftalmitis stafilokok, bila tidak diobati dapat merusak seluruh struktur intern mata.2

f. Modus onset Onset uveitis posterior bias akut dan mendadak atau lambat tanpa gejala. Penyakit pada segmen posterior mata yang onsetnya mendadak adalah retinitis toksoplasmi, ekrosis retina akut dan infeksi bacterial. Kebayakan penyebab uveitis posterior yang lain beronset diam-diam.2

12

Serta, dapat pula ditemukan tanda-tanda lain, seperti: edema papil perdarahan retina vascular sheating7

Pemeriksaan Funduskopi Pada pemeriksaan funduskopi koroid akan terlihat daerah yang meradang berwarna kuning akibat tertimbunnya sel radang. Gambaran pembuluh darah diatasnya atau retina semakin jelas terlihat pada dasar fundus yang lebih pucat ini. Bila sel badan koroid masuk ke dalam retina, maka retina akan lebih pucat. Pembuluh darah retina akan terbungkus sel radang yang akan mengakibatkan warna pembulub darah ini tidak cerah lagi.8

Gambar 5. Hasil pemeriksaan Funduskopi4

6. Diagnosis Banding Diagnosis Banding pada Chorioretinitis, yaitu:6 Infection Aspergillosis Atypical Mycobacterial Lymphocytic Choriomeningitis Neonatal Lupus and Cutaneous Lupus Erythematosus in

13

Children Bruton Rubella Sarcoidosis Severe Combined Agammaglobulinemia Candidiasis Catscratch Disease Chronic Granulomatous

Immunodeficiency Syphilis Systemic Lupus

Disease Cytomegalovirus Infection Echovirus Enteroviral Infections Herpes Simplex Virus Infection Histoplasmosis Human Immunodeficiency Virus Infection Juvenile Rheumatoid Arthritis Lyme Disease 7. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium

Erythematosus Toxocariasis Toxoplasmosis Infection Tuberculosis Varicella Yersinia Enterocolitica

Pemeriksaan Laboratorium ini mencakup: darah rutin; pemurunan dari eritrosit, leukosit, trombosit, Test Fungsi hati, Tes Fungsi ginjal2,6 Pemeriksaan PCR, teter immunoglobulin spesifik, kultur. Pemeriksaan ini ditujukan untuk menentukan kausa dari penyebab chorioretinitis ini.6

Pemeriksaan Radiologi

14

Pemeriksaan ini juga ditujukan untuk membantu menentukan kausa dari penyebab chorioretinitis, misalnya: foto polos dada untuk melihat apakah paru-parunya juga mengalami infeksi akibat Mycobacterium Tuberkulosis.6 Pemeriksaan Histopatologi Biasanya pada hasil biopsy, ditemukan adanya infiltrasi limfosit, ataupun perubahan granulomatosus.6 8. Tatalaksana Pada prinsipnya pengobatan tergantung dari penyebabnya dan ditujukan untuk mempertahankan penglihatan sentral, mempertahankan lapang pandangan, mencegah atau mengobati perubahan-perubahan struktur mata yang terjadi seperti katarak, glaucoma sekunder, sinekia posterior, kekeruhan badan kaca, ablasia retina dan sebagainya.5 Medikamentosa yang sering dipakai pada Chorioretinitis yaitu: Steroid peri-ocular Steroid sistemik (oral/injeksi) Antibiotik apabila penyebabnya bakteri, dan untuk Antiviral apabila penyebabnya adalah virus. Immunosupressant Implant steroid intra vitreum (masih dalam penelitian)9

mencegah kemungkinan terjadinya infeksi sekunder

9. Komplikasi Komplikasi yang dapat sering timbul akibat chorioretinitis ini adalah glaucoma, katarak, dan ablatsi retina7 10. Prognosis Pada prinsipnya, prognosis pada chorioretinitis ini tergantung dari etiologi dan keberhasilan pengobatan.

15

BAB III PENUTUP

Kesimpulan Korioretinitis bila sel radang koroid masuk kedalam retina, maka retina akan pucat. Pembuluh darah retina akan terbungkus sel radang yang akan mengakibatkan warna pembuluh darah ini tidak cerah lagi. Bila peradangan korioretinitis terjadi dibagian perifer, maka tidak akan banyak mengganggu pada tajam penglihatan. Biasanya disebabkan infeksi lues dan TBC selain daripada reuma dan infeksi local lainnya. Bila peradangan mengenai daerah macula lutea, maka penglihatan akan cepat menurun tanpa terlihat tanda kelainan dari luar. Biasanya disebabkan infeksi kongeital akibat toksoplasmosis. Pengobatan korioretinitis selain daripada mencari penyebab juga diberikan steroid.

16

REFERENSI 1. Riordan-Eva, Paul, 2000, Anatomi dan Embriologi Mata dalam Oftalmologi Umum, Edisi Keempatbelas, Widya Medika: Jakarta. 7-9 2. Hodge, William G., 2000, Traktus Uvealis dan Sklera dalam Oftalmologi Umum, Edisi Keempatbelas, Widya Medika: Jakarta. 160-164 3. E. Lang ,Gabriele dan Gerhard K. Lang, 2007, Uveal Tract (Vascular Pigmented Layer) dalam Opthalmologhy A Pocket Textbook Atlas, Edisi Kedua, Thieme: Stuttgart - New York. 205-207 4. http://www.afv.org.hk/uveitis_e.htm Department of Ophthalmology and Visual Sciences, The Chinese University of Hong Kong, Sept 2002 Diakses tanggal: 24 April 2010 5. Perhimpunan Dokter Spesialis Mata, 2002, Radang Uvea dalam Ilmu Penyakit Mata, Edisi kedua, CV. Agung Seto: Jakarta. 159-175 6. www.eMedicine.com/ Cystosarcoma Phyllodes.mht Author: Ayesha Mirza, MD, Assistant Professor, Pediatric Infectious Diseases, University of Florida College of Medicine Jacksonville Coauthor(s): Diana E Guinazu, MD, Fellow in Pediatric Infectious Diseases, University of Florida College of Medicine Updated: Oct 16, 2009 Diakses tanggal: 16 April 2010 7. Ilyas, Sidarta, 2004, Penglihatan Turun Mendadak Tanpa Mata Merah dalam Ilmu Penyakit Mata, Edisi Ketiga, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta. 199

17

8. Ilyas, Sidarta, 2005, Korioretinitis dalam Penuntun Ilmu Penyakit Mata, Edisi Ketiga, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta. 144-145 9. http://www.uveitis.net/patient/posterior.php Phil Hibbert B.D.S. L.D.S. R.C.S., dalam diskusi panel sub spesialis uveitis. last updated Aug 07 Diakses tanggal: 24 April 2010

18