Fitur dan Pengobatan Okular Toxoplasmosis Clinical

Young-Hoon Park1 and Ho-Woo Nam2,*

1Department of Ophthalmology and Visual Science, 2Department of Parasitology,
College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul 137-701, Korea

Abstrak : toksoplasmosis okuler adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi

Toxoplasma gondii melalui bawaan atau diperoleh rute. Setelah parasit mencapai
retina, itu berproliferasi dalam sel inang diikuti oleh pecahnya sel inang dan invasi ke
dalam sel tetangga untuk membuat lesi primer. Kadang-kadang parasit dibatasi oleh
kekebalan tuan rumah di bekas luka pertama diaktifkan untuk menginfeksi lesi lain di
dekatnya bekas luka. Penglihatan kabur adalah keluhan utama pasien toksoplasma
okular dan dapat didiagnosis dengan mendeteksi antibodi atau DNA parasit.
Toksoplasmosis okuler membutuhkan terapi dengan beberapa kombinasi obat untuk
menghilangkan parasit dan peradangan yang menyertainya, jika tidak diobati kadang-
kadang menyebabkan hilangnya penglihatan. Kami jelaskan di sini fitur klinis dan
kemoterapi saat ini tersedia toksoplasmosis okular.

Kata kunci: toxoplasma gondii,toxoplasma okular,bekas luka retina,penglihatan

kabur,diagnosis.

PENDAHULUAN

Toxoplasma gondii merupakan parasit intraseluler obligat dimana yang

menginfeksi manusia dan hewan berdarah panas sebagai patogen zoonosis luas di
alam [1,2]. Sekitar sepertiga manusia di seluruh dunia diperkirakan akan kronis
terinfeksi T. gondii [2,3]. Namun, prevalensi penyakit dan sumber infeksi bervariasi
antara wilayah geografis dengan lingkungan yang berbeda toksoplasma, yaitu iklim
yang berbeda, kebiasaan makan, dan status kesehatan [4-7].

Tingginya T. gondii di daerah endemik Amerika Serikat dan negara-negara

Eropa, retinochoroiditis toksoplasma adalah penyebab utama gangguan penglihatan
yang menyumbang 30-55% dari posterior uveitis [8,9]. Selama bertahun-tahun,
toksoplasmosis okular dianggap hasil terulangnya bentuk bawaan dari penyakit [10].
Namun, laporan yang lebih baru mendukung pandangan bahwa infeksi yang didapat
mungkin menjadi penyebab yang lebih penting dari penyakit mata daripada bawaan
[11-13]. Gambaran klinis yang sangat berbeda satu sama lain dalam bentuk bawaan
cenderung menunjukkan lesi makula bilateral, yang sangat berbeda dari fitur mata
khas yang retinitis focal berdekatan dengan bekas luka chorioretinal atau bahkan
tanpa kehadiran bekas luka.

Toksoplasmosis okular adalah necrotizing retinitis progresif dan berulang,

dengan visi yang mengancam komplikasi seperti ablasi retina, neovaskularisasi
koroid, dan glaukoma, yang dapat terjadi setiap saat selama perjalanan klinis.
Disinilah letak masalah kontroversi tentang diagnosis dan pengobatan untuk
toksoplasmosis okular, dan sampai saat ini, banyak pilihan pengobatan yang
diterapkan secara klinis. Ulasan ini membahas tentang fitur klinis dan kemoterapi saat
ini tersedia toksoplasmosis okular.

JALUR INFEKSI DARI TOXOPLASMA GONDII

T. gondii ada dalam 3 bentuk, yang semuanya mungkin untuk menginfeksi

host sebagai bentuk zoonosis. Takizoit dapat menginfeksi sel-sel hampir semua
berinti melalui proses invasi aktif, kista jaringan (mengandung bradyzoites) terbentuk
terutama di otak dan otot rangka selama fase kronis infeksi, dan ookista yang
dihasilkan selama siklus seksual yang terjadi di usus kucing dari infeksi akut [2,3].
Rute utama infeksi telah dianggap oleh konsumsi oosit dari kotoran kucing hadir
dalam kotak tanah dan pasir. Ookista melekat pada buah-buahan dan sayuran dan
ookista dalam air yang mungkin dihasilkan dari proses pencucian mungkin rute
infeksi. Namun, menelan kista jaringan dalam daging mentah atau setengah matang
dari beberapa hewan menengah dapat menjadi penyebab utama infeksi di beberapa
negara [7]. Sebuah penelitian terbaru di Korea melaporkan bahwa 5 dari 10 pasien
toksoplasmosis okular aktif memiliki sejarah pasti mengkonsumsi daging babi hutan
atau rusa darah [14]. Selain itu, bukti-bukti menunjukkan bahwa air minum yang
tercemar bisa menjadi rute utama infeksi endemik dengan T. gondii [15,16].
 Toksoplasmosis okular dianggap disebabkan oleh infeksi baik bawaan atau
diperoleh. Selama infeksi kongenital, janin terinfeksi melalui plasenta aliran darah,
sedangkan pada infeksi yang diperoleh, transfer parasit dimediasi biasanya melalui
saluran pencernaan. Infeksi Postnatal sekarang dianggap penyebab yang lebih umum
dari toksoplasmosis okular [2,11,17].

PATOGENESIS DAN PATOLOGI TOKSOPLASMOSIS OKULER

Sebagian toksoplasmosis sistemik akut pada host yang normal cenderung

subklinis, tetapi beberapa dapat hadir dengan gejala seperti flu ringan. Jika parasit
mencapai mata dan mereka menghasilkan fokus peradangan, lesi berkembang untuk
retinitis dan melibatkan koroid sekunder. Respon kekebalan dari tuan rumah muncul
untuk menginduksi konversi bentuk parasit, dari takizoit ke bradyzoites dan
encystment mereka [18]. Kista dapat tetap aktif di bekas luka atau di sekitarnya untuk
waktu yang lama. Namun, ketika kista pecah dengan pelepasan organisme ke dalam
retina sekitarnya, retinitis dapat diaktifkan kembali [19]. Reaktivasi retinitis dikenal
untuk mengembangkan di perbatasan bekas luka lama dan dikaitkan dengan pecahnya
kista jaringan yang terletak di dalam lesi lama. Kadang-kadang, bagaimanapun, lesi
baru ditemukan di lokasi yang jauh dari bekas luka lama.

Mekanisme yang tepat dari temuan ini pada pasien toksoplasma okular belum
diketahui. Baru-baru ini, Silveira et al. [20] melaporkan bahwa T. gondii ditemukan
dalam darah perifer pasien akut dan kronis terinfeksi terlepas dari kehadiran
retinochoroiditis toksoplasma. Hal ini menunjukkan bahwa parasit dapat bersirkulasi
dalam darah individu imunokompeten dan parasitemia bisa dihubungkan dengan
pengaktifan kembali penyakit okular [20,21].

Beberapa studi telah menyarankan rute yang mungkin infeksi dari otak ke
mata melalui saraf optik. Namun, sekarang infeksi okular kemungkinan besar
dimediasi melalui aliran darah [22]. Norose et al. [22] dijelaskan bahwa kinetika
beban parasit dalam berbagai bidang mata mengungkapkan bahwa deteksi parasit
dalam retina dan koroid mendahului deteksi parasit pada saraf optik, berdebat
melawan teori saraf optik sebagai pelabuhan utama masuk ke mata. Selain itu, rute
hematogen penyebaran ke mata didukung oleh fakta bahwa toxoplasmosis okuler
dapat terjadi tanpa adanya ensefalitis toksoplasma [2]. Smith et al. [23] telah
menemukan bahwa sel-sel endotel vaskular retina lebih mudah terinfeksi T. gondii
dibandingkan dengan sel endotel dari situs lain dari tubuh, yang menunjukkan infeksi
preferensial retina oleh parasit.

Secara umum, ciri khas dari lesi okular adalah retinitis, berdekatan dengan
bekas luka retinochoroidal tidak aktif. Nekrosis retina dan koroid dengan kerusakan
jaringan sekitarnya ditemukan dalam lesi aktif. Respon inflamasi adalah reaksi sel
mononuklear dari alam, dan terdiri dari limfosit dan makrofag di tepi lesi. Kista yang
layak dan utuh dapat hadir, baik berdekatan dengan bekas luka atau dalam daerah
nekrosis retina, dan jarang takizoit dapat diidentifikasi dalam ruang extracelluar [24].

GAMBARAN KLINIS TOKSOPLASMOSIS OKULER

Seropositif untuk infeksi T. gondii relatif tinggi di seluruh dunia dan adanya
antibodi terhadap T. gondii berguna hanya untuk mengkonfirmasi eksposur
sebelumnya untuk parasit. Temuan seropositif ini, bagaimanapun tidak dapat
mengkonfirmasi diagnosis toksoplasmosis okular. Oleh karena itu, petunjuk terbaik
untuk diagnosis adalah pengakuan dari berbagai presentasi klinis [7].

Toksoplasmosis okular paling sering muncul sebagai necrotizing retinitis

fokus. Hal ini umumnya terkait dengan vitritis dan sering dengan uveitis anterior.
Kurang umum, mungkin hadir sebagai papillitis . Usia serangan pertama
toksoplasmosis okular biasanya pada dekade kedua dan selama jangka panjang tindak
lanjut, tingkat kekambuhan 5 tahun adalah 79%, dan beberapa pasien memiliki
beberapa kambuh [25,26]. Tingkat keparahan uveitis anterior dapat berkisar dari
reaksi ruang anterior tenang untuk sebuah uveitis anterior intens, masking peradangan
segmen posterior. Hal ini dapat berupa radang granulomatosa atau non-
granulomatosa. Juga, peradangan anterior intens dapat terjadi sekunder untuk
retinochoroiditis, dekat serrata ora, yang mungkin terlewatkan pada pemeriksaan awal
[27,28].

Pada anak-anak dengan toksoplasmosis kongenital, katarak dapat terjadi

sebagai komplikasi dari retinochoroiditis, dan dapat mengikuti iridocyclitis parah.
Katarak dapat menyebabkan amblyopia parah pada anak-anak dan mungkin perlu
diangkat melalui pembedahan [29]. Inflamasi dari vitreous biasanya lebih intens di
dekat lesi retinochoroiditis aktif. Dalam kasus vitritis intens, membran epiretinal dapat
mengembangkan dan traksi vitreoretinal berdekatan dengan daerah mungkin terjadi.
Sebuah refleks putih terang terlihat ketika salah satu bersinar terang optalmoskop
tidak langsung ke bagian belakang mata yang disebut "lampu dalam kabut" yang
dihasilkan dari vitritis parah (Gambar 1).

Gambar 1:Fundus foto vitritis parah

pada pasien toksoplasmosis
okular(lampu dalam kabut)

Gambar 2: foto fundus dan angiogram khas toxoplasmosis okular (A-C) Pada kasus
tertentu, lesi aktif dipandang sebagai fokus keputihan retinochoroiditis sering
berdekatan dengan bekas luka berpigmen dan atau atrofi (D) sebuah lesi
retinochoroidal aktif.
 Gambar 3: angiogram fluorescent
dari papilitis dan vaskulitis pada
pasien toxoplasmosis okular.

Pada kasus tertentu, lesi aktif dipandang sebagai fokus keputihan

retinochoroiditis, sering berdekatan dengan bekas luka berpigmen dan / atau atrofi
(Gambar 2A-C). Lesi retinochoroidal aktif biasanya menghasilkan bekas luka
retinochoroidal atrofi, yang memutuskan dari pinggiran ke pusat lesi (Gambar 2D).
Sebagian kecil pasien dengan toksoplasmosis okular dapat mengembangkan fokus
peradangan dalam atau berbatasan langsung dengan kepala saraf optik. Lesi inflamasi
keputihan terletak pada disk dengan vitritis terkait menyarankan diagnosis (Gambar
3).

Komplikasi toksoplasmosis okular termasuk iridocyclitis kronis,

pembentukan katarak, glaukoma sekunder, band keratopathy, cystoid edema makula,
ablasi retina (Gambar 4), dan atrofi optik sekunder keterlibatan saraf optik.
Neovaskularisasi koroid telah digambarkan sebagai komplikasi akhir toksoplasmosis
okular (Gambar 5). Lesi vaskular retina lainnya, digambarkan sebagai komplikasi
toksoplasmosis, termasuk oklusi arteri cabang, periphlebitis, dan scleritis
toksoplasma.
Gambar 4: foto fundus dan sonografi ablasi retina pada pasien toxoplasmosis okular

Gambar 5 : fundus fotografi

neovaskularisasi koroid di
toxoplasmosis okuler. Neovaskularisasi
koroid telah digambarkan sebagai
komplikasi akhir toxoplasmosis okular

DIAGNOSIS DAN PEMERIKSAAN TOKSOPLASMOSIS OKULER

Diagnosis toksoplasmosis okular dibuat dengan pemeriksaan mata dan

berbagai presentasi klinis yang konsisten dengan infeksi T. gondii retina. Ketika
diagnosis klinis ini tidak dapat dibuat pasti dengan pemeriksaan fundoscopic, deteksi
peningkatan titer antibodi T. gondii dalam cairan mata atau amplication dari T. gondii
DNA telah berhasil digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis [30,31].

Toksoplasmosis okular adalah penyakit self-limiting, beberapa dokter tidak

akan mengobati lesi perifer kecil. Tujuan dari perawatan ini adalah untuk menangkap
parasit perkalian selama masa aktif retinochoroiditis dan untuk meminimalkan
kerusakan pada retina dan optik disc [32,33]. Sampai saat ini, ada banyak pilihan
pengobatan, tetapi kemoterapi klasik menggunakan pirimetamin dan sulfadiazin
dengan kortikosteroid terus menjadi metode yang paling banyak digunakan [34].
Sebuah tinjauan sistematis berdasarkan bukti menyelidiki efektivitas pengobatan
antibiotik sistematis. Dua ulasan Cochrane telah ditetapkan untuk toksoplasmosis
okular [35,36]. Tinjauan pertama memeriksa apakah antibiotik efektif dalam
pengobatan retinochoroiditis toksoplasma [35]. Selanjutnya tinjauan Cochrane baru-
baru ini menilai pengaruh administeration steroid lokal atau sistemik, dengan atau
tanpa penggunaan antibiotik [36]. Ulasan Cochrane dibenarkan karena ada
kontroversi mengenai penggunaan antibiotik dalam lesi perifer. Juga, tentu saja
toksoplasmosis okular pada pasien tanpa pengobatan adalah variabel; beberapa pasien
dapat sembuh dalam beberapa minggu tanpa antibiotik. Namun, ada argumen untuk
menggunakan antibiotik karena antibiotik dapat mengurangi jumlah rekurensi dan
antibiotik juga dapat membantu untuk mempercepat resolusi inflamasi [37]. Dalam
hal ini, sebagian besar spesialis uveitis setuju bahwa pengobatan antibiotik dari
retinochoroiditis toksoplasma adalah wajar, meskipun tidak ada konsensus mengenai
pengobatan rejimen terbaik [32].

Regimen kemoterapi yang paling sering untuk toksoplasmosis okular terdiri

dari pyrimethamine dan sulfadiazine, ditambah kortikosteroid. Pengobatan klasik ini
mungkin memiliki beberapa risiko yang bergantung pada kerentanan pasien
keracunan obat atau reaksi alergi. Ada percobaan untuk membuat kombinasi dengan
kurang efek samping dan kepatuhan yang baik (karena berkurangnya jumlah pil setiap
hari). Trimethoprim / sulfamethoxazole ditambah prednisolon oral pilihan pengobatan
alternatif. Perawatan ini ditunjukkan baru-baru ini memiliki khasiat yang serupa
dengan terapi klasik dalam uji coba klinis secara acak [38,39]. Pilihan pengobatan
lainnya adalah injeksi klindamisin intravitreal dan deksametason yang merupakan
pendekatan yang menjanjikan [39-41].

Pemberian obat intravitreal melewati hambatan okular, dan dengan demikian

memberikan konsentrasi obat yang tinggi secara langsung ke jaringan intraokular,
menghindari paparan sistemik dan risiko komplikasi. Oleh karena itu, pengobatan
intravitreal bisa lebih nyaman, memiliki profil keamanan yang lebih baik dan
menghasilkan ketersediaan obat yang lebih besar, dan menghasilkan kunjungan tindak
lanjut lebih sedikit dan hematologi evaluasi [39,40]. Soheilian et al. [40] melaporkan
bahwa jumlah rata-rata adalah 1,6 suntikan, diberikan setiap 2 minggu; lain
menyarankan suntikan mingguan. Memiliki penetrasi intraseluler yang baik,
klindamisin menembus sel-sel baik dan menyediakan intraseluler / extracelluar rasio
tinggi dibandingkan dengan antibiotik lain, seperti eritromisin dan levofloxacin [42].
Klindamisin 1,5 mg, diberikan intravitreally, adalah non-toksik pada retina dan
memiliki paruh 5,6 hari. Mengikuti 1 mg injeksi intravitreal klindamisin,
konsentrasinya tetap ≥ 1,6 mg / ml selama sekitar 40 jam, yang lebih tinggi dari 50%
konsentrasi hambat untuk T. gondii [39,42].

Pembedahan untuk komplikasi parah dari toxoplasmosis okuler telah dicoba.

Untuk ini, penting untuk menurunkan beban dari T. gondii dengan pemberian
antibiotik yang cukup karena stres bedah mungkin memperburuk gejala klinis dan
meningkatkan tingkat kekambuhan toksoplasmosis okular. Selain itu, kita bisa sampel
cairan mata langsung selama operasi mata untuk mengkonfirmasi diagnosis
toksoplasmosis okular.

KESIMPULAN

Meskipun di beberapa negara, termasuk Korea dan Jepang, toksoplasmosis

okular bukanlah penyebab umum dari infeksi uveitis posterior, toksoplasmosis okular
adalah salah satu jenis yang paling umum (30-50%) dari uveitis menular,
mempengaruhi tiang posterior di negara-negara tinggi endemisitas infeksi T. gondii,
antara 30-80% dari populasi manusia [9,14,43,44].

Toksoplasmosis okular adalah penyakit mata yang terutama diperoleh

postnatal. Meskipun makanan dianggap sebagai sumber infeksi dengan parasit, air
yang terkontaminasi juga harus dianggap sebagai mekanisme akuisisi penyakit.
Diagnosa yang tepat bergantung pada temuan klinis yang khas, terutama
retinochoroiditis lokal dengan atau tanpa bekas luka retinochoroidal sudah ada dan
vitritis atasnya.

Masih banyak pilihan terapi untuk toksoplasmosis okular, tetapi uji klinis
menunjukkan pilihan pengobatan baru yang melibatkan dosis rendah obat,
memfasilitasi kepatuhan pasien dan mengurangi biaya dan efek samping. Terapi
intravitreal dapat menjanjikan untuk pengobatan toksoplasmosis okular. Pemahaman
klinis dan patofisiologi yang lebih baik dapat menyebabkan strategi yang lebih efektif
untuk mencegah dan mengobati penyebab umum kehilangan penglihatan. Selain itu,
selama pengobatan bedah komplikasi, administrasi yang memadai antibiotik sebelum
operasi sangat penting.