Tinjauan Divisi Infeksi Imunologi

Selulitis Orbita
Oleh :
dr. Mokolensang Gabriella Olivia

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS - 1

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI
RSUP PROF.DR.R.D.KANDOU
MANADO
2022
 1 BAB I
PENDAHULUAN

Selulitis orbita adalah infeksi aktif jaringan lunak orbita yang terletak posterior dari septum
orbita. Lebih dari 90% kasus selulitis orbita terjadi akibat kasus sekunder karena sinusitis
bakterial akut atau kronis. Gambaran klinisnya antara lain demam (lebih dari 75% kasus disertai
lekositosis), proptosis, kemosis, hambatan pergerakan bola mata dan nyeri pergerakan bola mata.
Keterlambatan pengobatan akan mengakibatkan progresifitas dari infeksi dan timbulnya
sindroma apeks orbita atau trombosis sinus kavernosus. Komplikasi yang terjadi antara lain
kebutaan, kelumpuhan saraf kranial, abses otak, dan bahkan dapat terjadi kematian.

Selulitis orbita berpotensi menjadi penyakit mematikan apabila tidak tertangani dengan baik.
Saat era pra antibiotik, selulitis orbita muncul sebagai infeksi akut yang sering menyebabkan
kebutaan bahkan kematian, dan jika sampai ke sinus kavernosus maka angka kematian mencapai

100%. Seiring dengan perkembangan antibiotik yang efektif, frekuensi terjadinya komplikasi
serius akibat selulitis orbita mulai menurun.

Manajemen pasien dengan infeksi orbita tergantung pada durasi penyakit dan sejauh mana
keterlibatan orbita.Terapi medikamentosa agresif harus diberikan sejak dini untuk mencegah
infeksi berkembang lebih lanjut, sementara terapi surgikal diindikasikan jika terdapat abses atau
adanya benda asing
 2 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Entitas Penyakit
Selulitis orbita adalah infeksi jaringan lunak rongga mata di belakang septum orbita,
jaringan tipis yang memisahkan kelopak mata dari rongga mata. Infeksi yang diisolasi di
anterior septum orbita dianggap sebagai selulitis preseptal . Selulitis orbita paling sering
mengacu pada penyebaran akut infeksi ke rongga mata baik dari perluasan struktur
periorbital (paling sering sinus ethmoid atau frontal yang berdekatan (90%), kulit,
dakriosistitis, infeksi gigi, infeksi intrakranial), penyebab eksogen (trauma , benda asing,
pascaoperasi), infeksi intraorbita (endoptalmitis, dakrioadenitis), atau dari penyebaran
melalui darah (bakteremia dengan emboli septik).

B. Epidemiology
Selulitis orbita umumnya terlihat pada anak kecil. Lebih jarang terjadi pada anak-anak dan
orang dewasa yang lebih tua

C. Etiologi
Selulitis orbita paling sering terjadi ketika infeksi bakteri menyebar dari sinus paranasal
ke orbit. Pada anak-anak di bawah usia 10 tahun, sinusitis paranasal paling sering
melibatkan sinus ethmoid yang menyebar melalui lamina papiracea tipis dinding orbital
medial ke orbit. Ini juga dapat terjadi ketika infeksi kulit kelopak mata, infeksi di area yang
berdekatan, atau infeksi pada aliran darah menyebar ke orbit. Drainase kelopak mata dan
sinus terjadi sebagian besar melalui sistem vena orbital: lebih khusus, melalui vena orbital
superior dan inferior yang mengalir ke sinus kavernosus. Sistem vena ini tidak memiliki
katup dan karena alasan ini infeksi dapat menyebar, pada selulitis preseptal dan orbital

Penyebab paling umum dari selulitis orbital adalah rinosinusitis bakteri. Penyebab potensial
lainnya termasuk :

 Infeksi pada gigi, telinga tengah, atau wajah

 Dakriosistitis
 Trauma orbital dengan fraktur atau benda asing
 Operasi mata seperti operasi strabismus, blepharoplasty, keratotomi radial dan operasi
retina
 Anestesi peribulbar
 Mucocele yang terinfeksi yang mengikis ke dalam orbit
 Defisiensi imun

D. Patologi Umum

Selulitis orbita dapat disebabkan oleh perluasan dari struktur periorbital (sinus paranasal,
wajah dan kelopak mata, kantung lakrimal, struktur gigi). Penyebabnya juga bisa eksogen
(trauma, benda asing, pembedahan), endogen (bakteremia dengan embolisasi septik), atau
intraorbital (endoftalmitis, dakrioadenitis).  Jaringan orbita diinfiltrasi oleh sel inflamasi akut
dan kronis dan organisme infeksius dapat diidentifikasi pada bagian jaringan. Organisme
paling baik diidentifikasi dengan kultur mikrobiologis. Patogen infeksius yang paling umum
termasuk spesies Streptococcal dan Staphylococcal gram positif. Dalam sebuah artikel
penting oleh Harris et al, tercatat bahwa pada anak-anak di bawah usia 9 tahun, infeksi
biasanya dari satu organisme aerobik; pada anak-anak yang lebih tua dari 9 tahun dan pada
orang dewasa, infeksi mungkin polimikrobial dengan bakteri aerob dan anaerob. 

Patogen yang paling umum pada selulitis orbital adalah spesies Strep dan Staph gram
positif. Infeksi streptokokus diidentifikasi pada kultur dengan pembentukan pasangan atau
rantai. Streptococcal pyogenes (Group A Strep) membutuhkan agar darah untuk tumbuh dan
menunjukkan hemolisis yang jelas (beta) pada agar darah. Streptococcus
seperti Streptococcus pneumonia menghasilkan hemolisis hijau (alfa), atau pengurangan
sebagian hemoglobin sel darah merah. Spesies stafilokokus muncul sebagai susunan cluster
pada pewarnaan gram. Staphylococcus aureus membentuk koloni kuning besar pada media
kaya yang berbeda dengan Staphylococcus epidermidisyang membentuk koloni berwarna
putih. Batang gram negatif dapat dilihat pada selulitis orbita yang berhubungan dengan
trauma dan pada neonatus dan pasien dengan imunosupresi. Bakteri anaerob seperti
Peptococcus, Peptostreptococcus, dan Bacteroides dapat terlibat dalam infeksi yang meluas
dari sinusitis pada orang dewasa dan anak yang lebih tua. Infeksi jamur dengan Mucor atau
Aspergillus perlu dipertimbangkan pada pasien dengan gangguan kekebalan atau
diabetes; pasien imunokompeten juga mungkin memiliki infeksi jamur dalam kasus yang
jarang terjadi.

E. Patofisiologi

Selulitis orbita paling sering terjadi pada infeksi saluran pernapasan atas atau
sinus. Saluran pernapasan bagian atas manusia biasanya dijajah dengan Strep
pneumoniae dan infeksi dapat terjadi melalui beberapa mekanisme. Infeksi Strep
pyogenes juga terjadi terutama pada saluran pernapasan. Permukaan sel yang kompleks dari
organisme gram positif ini menentukan virulensi dan kemampuannya untuk menyerang
jaringan di sekitarnya dan memicu peradangan. Staph aureusInfeksi biasanya terjadi di kulit
dan menyebar ke orbit dari kulit. Organisme stafilokokus juga menghasilkan toksin yang
membantu meningkatkan virulensinya dan menyebabkan respons inflamasi yang terlihat
pada infeksi ini. Respon inflamasi yang ditimbulkan oleh semua patogen ini memainkan
peran utama dalam kerusakan jaringan di orbit.

F. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik harus mencakup:

 Ketajaman visual dengan koreksi terbaik (BCVA). Penurunan penglihatan mungkin

merupakan indikasi keterlibatan saraf optik atau bisa menjadi sekunder akibat
keratopati pajanan parah atau oklusi vena retina.
 Penilaian penglihatan warna untuk menilai adanya keterlibatan saraf optik.
 Pengukuran proptosis menggunakan Hertel exophthalmometry.
 Penilaian bidang visual melalui konfrontasi.
  Penilaian fungsi pupil dengan perhatian khusus diberikan pada adanya defek pupil
aferen relatif (RAPD).
 Motilitas okular dan adanya rasa sakit dengan gerakan mata.  mungkin ada
keterlibatan saraf kranial III, IV, dan V1/V2 dalam kasus keterlibatan sinus
kavernosa.
 Pemeriksaan orbit harus mencakup dokumentasi arah perpindahan bola mata
(misalnya abses subperiosteal superior akan menggeser bola mata ke inferior),
resistensi terhadap retropulsi pada palpasi, keterlibatan unilateral atau bilateral
(keterlibatan bilateral hampir diagnostik trombosis sinus kavernosa ).
 Pengukuran tekanan intraokular (TIO). Peningkatan kongesti vena dapat
menyebabkan peningkatan TIO.
 Biomikroskopi slit-lamp segmen anterior jika memungkinkan untuk mencari tanda-
tanda keratopati pajanan pada kasus proptosis berat.
 Pemeriksaan fundus yang melebar akan menyingkirkan atau mengkonfirmasi adanya
neuropati optik atau oklusi vaskular retina.

G. Tanda-tanda

Sebagai infeksi preseptal berkembang ke orbit, tanda-tanda inflamasi biasanya meningkat

dengan meningkatnya kemerahan dan pembengkakan kelopak mata dengan ptosis
sekunder. Sebagai infeksi memburuk, proptosis berkembang dan motilitas ekstraokular
menjadi terganggu. Ketika saraf optik terlibat, kehilangan ketajaman visual dicatat dan defek
pupil aferen dapat dinilai. Tekanan intraokular sering meningkat dan orbit menjadi resisten
terhadap retropulsi. Kulit bisa terasa hangat saat disentuh dan rasa sakit bisa ditimbulkan
dengan sentuhan atau gerakan mata. Pemeriksaan hidung dan mulut juga diperlukan untuk
mencari eschar hitam yang menunjukkan infeksi jamur. Sekret hidung purulen dengan
mukosa hidung hiperemik mungkin ada.
H. Gejala

Gejala sistemik termasuk demam dan lesu mungkin ada atau tidak ada. Perubahan
penampilan kelopak mata dengan kemerahan dan bengkak sering merupakan gejala yang
muncul. Nyeri, terutama dengan gerakan mata, biasanya dicatat. Penglihatan ganda juga
dapat terjadi.

I. Diagnosa

Diagnosis selulitis orbita didasarkan pada pemeriksaan klinis. Adanya tanda-tanda

berikut menunjukkan keterlibatan orbital: proptosis, kemosis, nyeri dengan gerakan mata,
oftalmoplegia, keterlibatan saraf optik serta demam, leukositosis (75% kasus), dan
kelesuan. Tanda dan gejala lain termasuk rinore, sakit kepala, nyeri tekan pada palpasi, dan
edema kelopak mata. Tekanan intraokular dapat meningkat jika terjadi peningkatan kongesti
vena. Selain kecurigaan klinis, pencitraan diagnostik menggunakan computed tomography
(CT) dapat membantu membedakan antara selulitis preseptal dan orbital sambil juga
mencari komplikasi selulitis orbital.

Studi Laboratorium

Meskipun hasil rendah, dianjurkan untuk mendapatkan kultur darah untuk bakteri
patogen umum dan, tergantung pada keadaan, jamur dan mikobakteri dari pasien dengan
dugaan selulitis orbital sebelum pemberian antibiotik.

Studi Pencitraan

Dua alat pencitraan utama tersedia seperti CT dan MRI untuk membantu diagnosis
selulitis orbital. MRI telah ditemukan lebih unggul dari CT scan karena dapat membantu
dalam mengikuti perkembangan penyakit jaringan lunak. Namun, karena kurangnya
ketersediaan MRI, CT scan lebih umum digunakan. Modalitas pencitraan spesifik lainnya
seperti MRI atau CT venography digunakan ketika komplikasi selulitis orbital
dicurigai. Berdasarkan studi dan pedoman direkomendasikan bahwa pasien dengan dugaan
selulitis orbita dengan salah satu fitur berikut menjalani CT scan dengan kontras pada orbit
dan sinus :

 proptosis
 Keterbatasan gerakan mata
 Nyeri dengan gerakan mata
 Penglihatan ganda
 Kehilangan penglihatan
 Edema meluas melampaui batas kelopak mata
 ANC lebih besar dari 10.000 sel/mikroL
 Tanda atau gejala keterlibatan sistem saraf pusat (SSP)
 Ketidakmampuan untuk memeriksa pasien secara lengkap (pasien kurang dari 1 tahun)
 Pasien yang tidak mulai menunjukkan perbaikan dalam 24 hingga 48 jam setelah
memulai

Temuan pada Pencitraan

Temuan CT umum pada selulitis orbital adalah peradangan otot ekstraokular, lemak
terdampar, dan perpindahan anterior bola mata, meskipun ini mungkin tidak kentara. Bukti
rinosinusitis, dengan yang paling intens, biasanya terlihat pada sinus ethmoid. Komplikasi
selulitis orbita, misalnya abses subperiosteal dan abses orbita muncul sebagai kumpulan
densitas rendah pada CT scan.

J. Pentalaksanaan

Pengobatan medikamentosa

Penatalaksanaan selulitis orbita memerlukan rawat inap di rumah sakit dan inisiasi
antibiotik intravena spektrum luas yang menangani patogen yang paling umum. Kultur darah
dan usap hidung/tenggorokan dapat dilakukan, dan antibiotik harus dimodifikasi
berdasarkan hasil. Pada bayi dengan selulitis orbita, sefalosporin generasi ke-3 biasanya
dimulai seperti sefotaksim, seftriakson atau seftazidim bersama dengan penisilin yang
resisten terhadap penisilinase. Pada anak yang lebih besar, karena sinusitis paling sering
dikaitkan dengan organisme aerobik dan anaerobik, klindamisin mungkin menjadi pilihan
lain. Metronidazol juga semakin banyak digunakan pada anak-anak. Jika ada kekhawatiran
untuk infeksi MRSA, vankomisin dapat ditambahkan juga.  Seperti disebutkan sebelumnya,
rejimen antibiotik harus dimodifikasi berdasarkan hasil kultur jika
diperlukan. Kortikosteroid intravena juga dapat bermanfaat dalam pengelolaan selulitis
orbita pediatrik. Pasien harus dipantau secara ketat di rumah sakit untuk perkembangan
tanda-tanda orbital dan pengembangan komplikasi seperti trombosis sinus kavernosa atau
perluasan intrakranial, yang dapat mematikan.  Setelah perbaikan telah didokumentasikan
dengan 48 jam antibiotik intravena, pertimbangan untuk beralih ke antibiotik oral mungkin
tepat.

Regimen antibiotik yang tepat untuk pengobatan empiris pada pasien dengan fungsi
ginjal normal meliputi:

Terapi Intravena (IV)

Vankomisin

Untuk cakupan MRSA

 Anak-anak: 40 sampai 60 mg/kg per hari IV dibagi menjadi 3 atau 4 dosis; Dosis harian
maksimum 4 g
 Dewasa: 15 hingga 20 mg/kg per hari IV setiap 8 hingga 12 jam; Maksimum 2 g untuk
setiap dosis

Ditambah salah satu dari berikut ini:

Seftriakson

 Anak-anak: 50 mg/kg per dosis IV sekali atau dua kali sehari (dosis yang lebih tinggi
harus digunakan jika diduga perluasan intrakranial); Dosis harian maksimum 4 g per hari
 Dewasa: 2 g IV per hari (2 g IV setiap 12 jam jika diduga perluasan intrakranial)
Sefotaksim

 Anak-anak: 150 hingga 200 mg/kg per hari dalam 3 dosis; Dosis harian maksimum 12 g
 Dewasa: 2 g IV setiap 4 jam

Ampisilin-sulbaktam

 Anak-anak: 300 mg/kg per hari dalam 4 dosis terbagi; Dosis harian maksimum 8 g
komponen ampisilin
 Dewasa: 3 g IV setiap 6 jam kombinasi ampisilin-sulbaktam

P iperacillin-tazobactam

 Anak-anak: 240 mg/kg per hari dalam 3 dosis terbagi; Dosis harian maksimum 16 g
komponen piperasilin
 Dewasa: 4,5 g IV setiap 6 jam dari kombinasi piperacillin-tazobactam

Metronidazol

Harus ditambahkan untuk menyertakan cakupan untuk anaerob.

 Dewasa: 500 mg IV atau per oral setiap 8 jam

 Anak-anak: 30 mg/kg per hari IV atau oral dalam dosis terbagi setiap 6 jam

Agen lain yang menutupi infeksi MRSA adalah daptomycin, linezolid, dan
telavancin; namun, ada sedikit pengalaman menggunakannya untuk infeksi orbital atau
intrakranial. Dengan tidak adanya kontraindikasi seperti alergi, vankomisin adalah agen
pilihan untuk cakupan MRSA selulitis orbital. Linezolid tidak direkomendasikan untuk
anak-anak dengan infeksi SSP karena konsentrasinya di SSP tidak konsisten pada anak-
anak.

Dalam kasus alergi terhadap penisilin dan/atau sefalosporin, pengobatan dengan kombinasi
vankomisin ditambah:

Ciprofloxacin

 Dewasa: 400 mg IV dua kali sehari atau 500 hingga 750 mg secara oral dua kali sehari
 Anak-anak: 20 sampai 30 mg/kg per hari dibagi setiap 12 jam; Dosis maksimum 1,5 g per
oral setiap hari atau 800 mg IV setiap hari

Levofloksasin

 Dewasa: 500 hingga 750 mg IV atau per oral setiap hari

 Anak-anak 5 tahun atau lebih: 10 mg/kg per dosis setiap 24 jam; Dosis harian maksimum
500 mg
 Bayi 6 bulan atau lebih dan anak-anak 5 tahun atau lebih muda: 10 mg/kg per dosis setiap
12 jam

Terapi Mulut

Tidak ada uji coba terkontrol untuk menentukan durasi ideal terapi antimikroba pada
selulitis orbital atau kapan harus beralih ke pengobatan oral dari intravena. Untuk selulitis
orbita tanpa komplikasi dengan respon yang baik terhadap antibiotik IV, masuk akal untuk
beralih ke terapi oral. Jika pasien tetap tidak demam dan temuan kelopak mata dan orbita
sudah mulai sembuh secara substansial, yang biasanya memakan waktu tiga sampai lima
hari, maka penggantian ke antibiotik oral diperlukan. Jika data kultur definitif tersedia,
terapi oral harus ditujukan terhadap organisme yang menginfeksi. Bila tidak ada data kultur
definitif, rejimen oral empiris yang sesuai meliputi:

Klindamisin   (sendiri)

 Dewasa: 300 mg Q8H

 Anak-anak: 30-40 mg/kg per hari dalam 3 hingga 4 dosis terbagi rata, tidak melebihi 1,8
g per hari

Clindamycin atau Trimethoprim-Sulfamethoxazole

 Dewasa: 1 hingga 2 tablet DS setiap 12 jam

 Anak-anak: 10 hingga 12 mg/kg per hari komponen trimetoprim dibagi setiap 12 jam

Ditambah salah satu dari berikut ini:

Amoksisilin

 Dewasa: 875 mg per oral setiap 12 jam

 Anak-anak: 45 mg/kg per hari dalam dosis terbagi setiap 12 jam atau 80 hingga 100
mg/kg per hari dalam dosis terbagi setiap 8 jam; Dosis maksimum 500 mg per dosis

Amoksisilin-klavulanat

 Dewasa: 875 mg setiap 12 jam

 Anak-anak: 40 hingga 45 mg/kg per hari dalam dosis terbagi setiap 8 hingga 12 jam atau
90 mg/kg per hari dibagi setiap 12 jam (suspensi 600 mg/5 mL)

Sefpodoksim

 Dewasa: 400 mg setiap 12 jam

 Anak-anak: 10 mg/kg per hari dibagi setiap 12 jam, tidak melebihi 200 mg per dosis

Cefdinir

 Dewasa: 300 mg dua kali sehari

 Anak-anak: 7 mg/kg dua kali sehari, tidak melebihi 600 mg per hari

Tindak lanjut medis

Pendekatan multi-disiplin biasanya diperlukan untuk pasien dengan selulitis orbital di

bawah perawatan dokter anak, ahli bedah THT, dokter mata, dan spesialis penyakit menular.

Pembedahan

Prevalensi abses subperiosteal atau orbital yang memperumit selulitis orbital mendekati
10%. Klinisi harus mencurigai adanya entitas tersebut jika ada perkembangan tanda-tanda
orbital, dan/atau gangguan sistemik meskipun inisiasi antibiotik intravena yang tepat
setidaknya selama 24-48 jam. Dalam kasus ini, CT scan dengan kontras harus dilakukan
untuk mengevaluasi orbit, sinus paranasal, dan/atau otak. Jika ada sinusitis terkait, THT
harus dikonsultasikan. Jika abses orbital hadir itu harus dikeringkan. Penatalaksanaan abses
subperiosteal masih kontroversial karena ada kasus resolusi dengan penggunaan antibiotik
intravena saja. Sebagai rekomendasi umum (seperti yang awalnya dijelaskan oleh Garcia
dan Harris), observasi dengan antibiotik intravena saja
 Anak di bawah usia 9 tahun
 Tidak ada keterlibatan intrakranial
 Abses dinding medial berukuran sedang atau lebih kecil
 Tidak ada kehilangan penglihatan atau defek pupil aferen
 Tidak ada keterlibatan sinus frontal
 Tidak ada abses gigi

Jika ada bukti perluasan infeksi intrakranial, bukti gangguan saraf optik, perburukan
klinis meskipun 48 jam antibiotik intravena, kecurigaan infeksi anaerob (misalnya adanya
gas pada abses pada CT), atau kekambuhan abses subperiosteal setelah drainase
sebelumnya, pembedahan hampir selalu diindikasikan. Pada saat pembedahan, biakan dan
uji kepekaan dapat diperoleh dari sampel untuk membantu terapi yang disesuaikan.

K. Prognosa
Dengan pengenalan yang cepat dan perawatan medis dan/atau pembedahan yang agresif,
prognosisnya sangat baik.