Glaukoma

FK UNEJ / RSD Dr.SOEBANDI UNIVERSITAS JEMBER Dr.Lutfi Zein, SpM LAB .MATA / SMF MATA

Definisi Glaukoma
Kelainan pada mata yang ditandai dengan :

Optik neuropati Glaukoma

Gaung papil atau excavatio papil

Defek lapang pandangan (khas glaukoma) Peningkatan tekanan intra okuler (TIO)

Merupakan faktor resiko utama

Anatomi mata

Pendahuluan

Jumlah px di dunia : 60 juta

10% mengalami kebutaan

Usia harapan hidup

Jumlah px glaukoma

Tehnik oftalmoskopi

Dekatkan oftalmoskop : 2 3 cm dari mata penderita Apabila kelopak atas menutupi mata angkat dengan ibu jari Putar roda oftalmoskop sampai PSO terlihat jelas

Pemeriksaan oftalmoskop direk

Open Angle Glaucoma, 50% (3 million) Close Angle Glaucoma

Acute Glaucoma (1.5 million) 60 million

6 million
Total Glaucoma (60 million) Blind from glaukoma (6 million) Lim ASM., 2002,

Pendahuluan
4 faktor yang mempengaruhi TIO

Kecepatan produksi humor aquos oleh badan silier Kecepatan pengaliran aquos melalui pupil Outflow humor aquos melalui trabecular meshwork-schlemms canal system Tekanan vena-vena episklera
hambatan pada outflow humor aquos

Terbanyak peningkatan TIO disebabkan :

Aquos Humor dynamics

Badan silier Produksi Humor aquos

Bilik Mata Belakang (BMB) Pupil Bilik Mata Depan (BMD) Sudut Bilik Mata Depan 80% Trabecular meshwork Kanal Schlemm Plexus vena episklera 20% Jalur Uvea sklera Suprakhoroid

Vena

Aquos Humor dynamics

Tekanan Intra Okuler TIO

Aquous humor

Gambar aliran humor akuos

Gambar aliran humor akuos

Produksi humor aquos Inflow

Pupil (Blok pupil)

Hambatan Bendungan Pembuangan Outflow

Sudut BMD (Tertutup) Trabekular meshwork (Rongga sempit) Vena Episklera (tek )

TIO

Pengukuran TIO

Tonometer indentasi dari Schiotz Tonometer aplanasi dari Goldmann Tonometer non kontak (air-puff) Portable electronic applanation (co: Tonopen)

Pengukuran TIO

TIO Normal Berkisar :10,5 20,5 mmHg Rata-rata :15,5 + 2,75 mmHg TIO Tinggi > 21 mmHg Hipotoni < 6,5 7 mmHg

Gambar : pengukuran TIO dan tehnik pemeriksaan

Pemeriksaan Lapang pandangan

Gambar

Pemeriksaan kedalaman bilik mata depan

Patogenesis glaukoma
Gaung Papil Kematian SGR dan Axon SGR Neuropati Optik Glaukoma Defek lapang pandangan

Blokade aliran axoplasmic

Gangguan mekanisme regulasi Perfusi

TIO Faktor resiko utama

Tekanan darah

Dinding pemb darah sklerotik Vasospasme

Pembagian Glaukoma
Glaukoma sudut tertutup Primer Sekunder

Glaukoma
Glaukoma sudut Terbuka Primer Sekunder

Glaukoma sudut tertutup

GST

Pembagian Glaukoma Sudut Tertutup

Sudut tertutup primer:

Akut Subakut (intermiten) Kronis

Glaukoma sudut tertutup primer Sudut Tertutup Sekunder Glaukoma sudut tertutup sekunder

Dengan blok pupil Tanpa blok pupil

Sindroma plateau iris

Etiologi dan Mekanisme Sudut Tertutup

Trabekular meshwork
Mekanisme Anterior Tarik Iris Tekan Tekanan 4 level anatomi Mekanisme Posterior

SUDUT TERTUTUP

Iris Blok Pupil

Badan Silier Plateau Iris

Lensa Fakomorfik Subluksasi lensa

Posterior lensa Tek vitreous krn blok silier

Sudut Tertutup

+ 90% mekanisme dasar blok pupil + 10% mekanisme dasar lain atau kombinasi

Sudut Tertutup
Predisposisi Blok Pupil

Blok pupil

Pupil dilatasi BMD dangkal Lensa ke depan Lensa tebal BMD > dangkal Lensa > depan Lensa > tebal Pupil Miosis Cetusan Pupil miosis hebat Lensa bergerak ke depan

Usia

Jarak irislensa <

Blok pupil relatif

Faktor Pencetus Blok Pupil

Perubahan diameter pupil Lensa bergerak ke depan Akomodasi Kepala tunduk

Pupil dilatasi sedang Terkejut, tegang, takut, nyeri Aktifitas simpatetik Tonus otot dilatator Sinar remangremang Aktifitas parasimpatetik Tonus otot sphingter

Pupil konstriksi hebat Pupil sangat kecil Akuos dari BMB sukar ke BMD Menumpuk di BMB

Pupil lebar

PATOFISIOLOGI

Mekanisme sudut tertutup (diambil dari Salmon, 2004)

Sudut tertutup primer

ST P

Sudut tertutup primer

Dengan Blok Pupil
Epidemiologi Usia Lensa > tebal Lensa > ke depan Miosis Dekade 6-7 di negara barat

Dekade 5 di Asia

Sudut tertutup primer

Epidemiologi

Sex

Wanita 3X pria Ok BMD wanita > dangkal Kulit putih: GSTP < GSBP = 1: 4 Kulit hitam : GSTP sedikit ok lensa > tipis Otot sphincter lemah Asia : Cina, Birma, Singapura : GSTP 4x GSBP

Ras

Sudut tertutup primer

Epidemiologi

Kelainan refaksi

> pada hipermetropia Ok BMD > dangkal BMD dangkal >>> pada keluarga GSTP GSTP banyak pada musim dingin Karena cahaya <<, kabut <<, perubahan cuaca

Turunan

Musim

Patofisiologi STP
Predisposisi BMD dangkal Pencetus

Perubahan diameter pupil Posisi lensa ke depan

Blok pupil primer Akuos >>> di BMB Tekan iris perifer ke TM Iris bombans Sudut tertutup

TIO

Sudut tertutup primer

Sudut tertutup primer

LuasnyaTM yang tertutup Kecepatan sudut tertutup

Tingginya pe TIO

Beratnya gejala yang muncul

Gejala Sudut Tertutup Primer

Gejala +

Hiperemia silier + mata merah + Kornea agak suram visus Pupil lebar Nyeri mata +

Gejala +

Hiperemia silier + konjungtiva mata merah ++ Kornea suram visus Halo Atrofi iris sekitar pupil reflek pupil Pupil lebar (paralise otot sfingter pupil) Nyeri mata dan sekitarnya Mual, muntah

Sudut Tertutup Primer (STP)

STP Sub akut
Episode TIO Pupil lebar PSO : N

STP akut
TIO Pupil lebar PSO : N Glaukoma STP (GSTP)

STP kronis
TIO Pupil : N PSO : N

GSTP dgn gejala TIO Pupil : lebar PSO : Gaung +

GSTP dgn gejala ringan

GSTP tanpa gejala TIO Pupil : N PSO : Gaung +

Sudut Tertutup Primer Akut

STP Akut

Sudut Tertutup Primer Akut

Gejala :

TIO Kornea edema Visus , halo Suram BMD dangkal Pupil lebar, lonjong, refleks + / Papil saraf optik: normal atau edema

Sudut Tertutup Primer Akut

Diagnosa :

TIO Sudut BMD tertutup Pupil lebar PSO : normal Pertolongan pertama Pertolongan selanjutnya Pencegahan pada fellow eye

Penatalaksanaan :

Penatalaksanaan STP Akut

Pertolongan pertama
Turunkan TIO
Hiperosmotik Hambat produksi aquos

Pertolongan selanjutnya
Buka sudut yg tertutup
Miotikum Hiperosmotik Hambat produksi aquos

Suportif
Anti nyeri Anti emetik Anti radang

Cegah sudut menutup ulang

Pencegahan

Cegah sudut menutup pada felow eye

Penatalaksanaan STP Akut

Pertolongan pertama : Turunkan TIO

Hiperosmotik bila TIO sangat tinggi

Gliserin : 1gr/kg BB dalam 50% larutan Mannitol : 1- 1.5 gr/kg bb i.v Accetazolamide 500 mg per oal Timolol 0,5% topikal 2 dd Brinzolamide 1% topikal 2 dd Dorzolamide 2% topikal 2dd Brimonnidine 0,15% - 1,2% topikal 2 dd Steroid topikal

Kurangi produksi humor akuos :

Tekan Reaksi radang

Penatalaksanaan STP Akut

Pertolongan selanjutnya : buka sudut Melepaskan blok pupil : Hiperosmotik
Volume vitreous mengecil lensa tertarik ke posterior blok pupil lepas akuos dari BMB ke BMD tekan iris ke posterior sudut terbuka

Membuat lubang pada iris perifer : iridektomi perifer (IP) dengan cara :

Laser : laser PI Bedah : bedah IP Akuos dari BMB lubang IP BMD Tekan iris ke posterior sudut terbuka

Contact between lens and iris (A) with pupil in mid-dilated position maximizes pupillary block, causing peripheral iris to bow forward (B) and block outflow channels.

Opening in peripheral iris has relieved relative pupillary block and closure of the anterior chamber angle

In contrast totypical angle closure secondary to pupillary block (A), peripheral iris may still occlude the anterior chamber angle even after laser iridotomy in plateau iris syndrome (B). Skuta GL., 1994

Iridektomi Perifer

Gambar : Laser iridektomi perifer

NdYAG Laser Iridectomy - Luntz Thecnique (Stage 1)

NdYAG Laser Iridectomy - Luntz Thecnique (Stage 2)

Melancarkan aliran akuos melalui lubang pada iris ke BMD

Gambar : Laser iridektomi perifer

Abrahams Argon Laser Iridectomy Two-Step Technique-Cross Section View of First Burn.

Abrahams Argon Laser Iridectomy Two-Step Technique-Cross Section View of Second Burn.

Diagnosa Banding STP Akut

STP Akut Kornea BMD Pupil TIO Hiperemia
Suram Dangkal Midriasis Tinggi

Keratitis
Infiltrat Normal Normal Normal

Iritis Akut
Jernih Normal Miosis Normal/ rendah Silier

Konjungtiva & Silier Silier

Sudut Tertutup Primer Akut

STP Akut
Berlangsung lama TIO lama Merusak PSO Gaung papil Defek lapang pandangan

Glaukoma STP dengan gejala

Glaukoma Sudut Tertutup primer dengan Gejala

Glaukoma STP dgn gejala

Glaukoma STP dengan gejala

Gejala :

TIO Iris atrofi Pupil lebar PSO : Gaung : Excavatio Defek lapang pandangan glaukoma

Glaukoma STP dengan gejala

Penatalaksanaan :

Turunkan TIO

Timolol 0,5% 2 dd Betaxolol 0,5% 2 dd Brinzolamide 1% 2 dd Dorzolammide 2% 2 dd Brimonidine 0,15% 2 dd

Glaukoma STP dengan gejala

Penatalaksanaan : Bedah filtrasi trabekulektomi

Karena sudut tertutup lama trabekular meshwork rusak filtrasi (-) Cara :

Membuat hubungan langsung dengan BMD melalui lubang pada Trabekular Meshwork ke rongga di bawah konjungtiva

Sudut Tertutup Sekunder STS

Sudut Tertutup Sekunder

STS karena blok pupil sekunder :

Radang iris (Iritis Iridosiklitis)

Produk radang pelekatan tepi iris pada pupil dengan lensa : Sinekia Posterior Sinekia posterior totalis seklusio pupil blok pupil

Lensa Intumesen ( Fakomorfik) Subluksasi lensa Anterior

Aposisi lensa dengan iris pada pupil blok pupil

Sudut Tertutup Sekunder

Glaukoma sudut terbuka

Pembagian Glaukoma Sudut Terbuka

Hipertensi Okuli = Sudut Terbuka Primer Sudut Terbuka Sekunder Normal Tension Glaukoma Glaukoma Sudut Terbuka Primer Glaukoma Sudut Terbuka Sekunder

Sudut Terbuka

Sudut Terbuka
Primer
Trabekulum Rongga sempit Endotel << Kanal Schlemm Menutup Vakuole <<

Sekunder
Kelainan terjadi di dalam mata Kelainan atau gangguan pada trab/Kanal Schlemm Kelainan yang terjadi di luar mata Tekanan vena episklera

Hipertensi Okuli = Sudut Terbuka Primer (HTO = STP)

Terdapat 4-10% pada populasi > 40 thn Kebanyakan tidak menjadi glaukoma Gambaran klinis :

TIO > 21 mmHg PSO : normal Lapang pandangan : normal Sudut terbuka

Hipertensi Okuli = Sudut Terbuka Primer (HTO = STP)

Penatalaksanaan :

Turunkan TIO bila : TIO > 30 mmHg Riwayat keluarga glaukoma + Faktor resiko + (DM, Hipertensi, Peny kardiovaskuler) Ras Usia

Rongga Trab Meshwork & Kanal Schlemm Tertutup/Menyempit Pembuangan Trabekular TIO SBP = HTO SBS Glaukoma Sudut Terbuka Primer /Sekunder GSBP / GSBS Gaung papil Berlangsung lama Defek lapang pandangan Uveasklera +

Aquous humor

Aquous humor

Glaukoma Sudut Terbuka Primer GSBP

Glaukoma Sudut Terbuka Primer Epidemiologi :

Usia : prevalensi tinggi pada usia

Tetapi dapat terjadi pada anak / dewasa muda

Sex : tidak ada perbedaan Ras : prevalensi tinggi pada kulit hitam

Glaukoma Sudut Terbuka Primer

Epidemiologi

Kelainan refraksi : banyak pada myopia Keturunan : melalui transmisi poligenik atau mltifaktorial

Dilaporkan 5-50% kasus GSBP keturunan

Faktor sistemik : DM

Glaukoma Sudut Terbuka Primer

Gambaran klinis :

Tidak ada keluhan Nyeri mata (-) Visus sentral baik Hiperemia (-) Kornea jernih Pupil normal

Glaukoma Sudut Terbuka Primer

Gambaran klinis :

Mata tampak normal Penderitapun merasa matanya normal Kecuali pada stadium lanjut lapang pandangan sudah sangat sempit

Glaukoma Sudut Terbuka Primer

Diagnosa :

TIO > 21 mmHg Sudut terbuka PSO : Gaung + Defek lapang pandangan glaukoma

Penatalaksanaan GSBP
TIO Outflow 3 Pilihan Obatobatan Laser Bedah filtrasi Inflow Perfusi PSO Faktor resiko: Tekanan darah Vasospasme Sklerotik pd Stadium glaukoma Tingginya TIO Kondisi penderita: Usia Pekerjaan Peny. Sistemik : CV, resp tract Kemampuan px memahami Glauk dan penanganannya

Faktor yg harus diperhatikan : Kwalitas Hidup Penderita !!!

Penatalaksanaan GSBP
Obat-obatan :

Menekan produksi humor akuos

Brinzolamide 1% 2 dd Dorzolamidde 2% 2 dd Timolol 0,5% 2 dd Betaxolol 0,5% 2 dd Brimonidine 0,15% 2 dd Pilocarpine 2% 4 dd (kontraksi otot silier rongga TM terbuka Bimatoprost 0,03% 1 dd

Meningkatkan Outflow mell TM

Penatalaksanaan GSBP
Obat-obatan :

Meningkatkan outflow mell Uveasklera

Latanoprost 0,005% 1 dd Brimonidine 0,15% 2 dd Unoprostone 0,12% 2 dd Travoprost 0,004% 1 dd Bimatoprost 0,03% 1 dd

Penatalaksanaan GSBP
Laser untuk GSBP

Laser Trabeculoplasty (LTP)

Laser pada trabekulum meshwork Terjadi pengkerutan komponen kolagen

Efek mekanik rongga trabekel terbuka Respon seluler bahan akstra seluler dari trabekel terbuang terbuka

Glaukoma Sudut Terbuka Primer

Gambar : trabekulektomi

Sudut terbuka sekunder

Sudut terbuka sekunder

Kondisi sekunder

Didalam mata Membran fibrovaskuler pada permukaan trabekulum meshwork

Berasal dari neovaskuler pada iris (rubeosis iridis) TIO Glaukoma neovaskuler pada stadium sudut terbuka Radang : iritis, skleritis Trauma tumpul, trauma alkali

Edema trabekel akibat :

Sudut terbuka sekunder

Di dalam bola mata Obstruksi rongga trabekel oleh :

Sel darah merah karena trauma Sel radang karena iritis Molekul protein lensa pada katarak hipermatur glaukoma fakolitik

Gangguan fungsi trabekel akibat steroid topikal Di luar bola mata Kelainan yg menyebabkan tekanan vena episklera

Co : obstruksi vena, fistula arteri vena

Glaukoma kongenital

Glaukoma kongenital

Glaukoma Kongenital Primer

Glaukoma pada bayi/anak akibat kondisi primer pada sudut BMD kelainan pembentukan sudut

Glaukoma Kongenital Sekunder

Glaukoma pada bayi/anak akibat kondisi sekunder yang terjadi pada mata gangguan pada struktur sudut BMD

Glaukoma kongenital primer

Glaukoma kongenital primer

Jenis glaukoma kongenital terbanyak Termasuk penyakit mata yang jarang Bersifat bilateral + 75% Insiden tinggi + 65% anak laki-laki > 80% muncul pada usia < 1 tahun + 10% bersifat autosomal resesif

Glaukoma kongenital primer

Patofisiologi :

Terdapat 2 teori : Sudut BMD tidak terbentuk Sudut BMD terbentuk tetapi permukaan trabekulum tertutup membran

Pembuangan (-) TIO

Glaukoma kongenital primer

Gambaran klinis
Gangguan integritas struktur & fungsi dari organ mata dalam masa pertumbuhan Dinding bola mata sangat elastis Stadium dini Peregangan epitel kornea
fotofobia

epifora blepharospasme

Glaukoma kongenital primer

Gambaran klinis
Peregangan epitel kornea edema kornea kornea suram Peregangan kornea kornea membesar O > 12 mm Peregangan sklera bola mata membesar Buftalmos Atrofi PSO

Glaukoma kongenital primer

Diagnosa banding
Untuk fotofobia, epifora, blepharospasme Erosi kornea karena trauma lahir Konjungtivitis karena Ag nitrat sebagai pencegahan gonoblenorhoe Obstruksi kanalis lakrimalis

Glaukoma kongenital primer

Diagnosa banding

Untuk kornea yang membesar

Megalokornea Miopia axial tinggi Tumor intraokuli

Kornea jernih TIO normal

Untuk buftalmos

Retinoblastoma

Glaukoma kongenital primer

Penatalaksanaan
Pembedahan
Obat topikal/sistemik hanya sementara pd pra bedah GONIOTOMI Stadium dini kornea masih jernih memotong membran yang menutup permukaan trabekulum TRABEKULOTOMI Stad. kornea suram memotong trabekulum melalui limbus

TRABEKULEKTOMI Bila dengan kedua tindakan diatas tidak berhasil

Glaukoma kongenital primer

Penatalaksanaan
Obat-obatan yang dapat diberikan Hanya diberikan di masa pra bedah Topikal :
Timolol atau Betaxolol 0,25% tiap 12 jam Pilokarpin 1-2% tiap 6 jam

Sistemik :
Acetazolamide 5-10 mg/kg BB tiap 8 jam

Glaukoma kongenital primer

Glaukoma kongenital sekunder

Glaukoma kongenital sekunder

KONDISI SEKUNDER YG TERJADI : Retinopati prematuritas Retinoblastoma Radang

PERJALANAN GLAUKOMA
TIO sampai normal Proses kerusakan struktur terhenti Gangguan visus & lapang pandangan terhenti TIO tetap tinggi Proses kerusakan struktur tetap berlangsung Gaung papil meluas Skotoma meluas (lapang pandangan menyempit / hilang) BUTA (GLAUKOMA ABSOLUT)

TIDAK BUTA

Glaukoma absolut

GLAUKOMA ABSOLUT

Definisi :

Glaukoma dengan visus 0 Nyeri (-) tidak perlu obat / tindakan bedah Nyeri (+) Tx secara bertahap:

Penatalaksanaan :

1. Destruksi badan silier (Krio atau laser) Produksi TIO turun nyeri (-) 2. Suntikan alkohol 70% retrobulber Destruksi ganglion silier