Tgl/Jam MRS Ruang No. Register Dx. Medis Tgl/Jam Pengkajian A. IDENTITAS KLIEN Identitas orang tua Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku/Bangsa Bahasa Pendidikan Pekerjaan Status Alamat :: Ny S : 54 th :P : Islam
: 12-12-2012 : Adenium (RIW) : 35-07-16 : DM Ulcus Pedis : 26 Desember Jam 08.00 WIB
: Jawa/Indonesia : Jawa/Madura :-
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pada saat pengkajian klien mengatakan menderita DM sejak 1 tahun yang lalu, namun beberapa hari yang lalu tiba-tiba pada kaki kiri timbul ruam merah, kemudian klien kesulitan untuk berjalan, kemudian klien dibawa ke puskesmas, namun oleh puskesmas dirujuk pasien ke RSD. Dr. Soebandi Jember dan akhirnya MRS tgl (Adenium) -12-2012 di RIW
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki sakit seperti klien ( DM ) Genogram
X X
Keterangan : : Perempuan : Laki-laki X : Meninggal F. Keadaan Lingkungan yang mempengaruhi Timbulnya Penyakit Kondisi lingkungan tidak mendukung terjadinya sakit pada klien : Serumah : Klien dengan umur
G. POLA FUNGSI KESEHATAN 1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan Klien mengatakan jika sakit dibawa ke pukesmas, klien mempersepsikan sakitnya parah, karena dengan sakit saat ini klien tidak mampu beraktifitas sehari - hari
2. Pola nutrisi dan metabolism Keterangan Frekuensi Jenis Porsi Total Konsumsi Keluhan Sebelum sakit 3 x/hr Nasi, lauk pauk, sayur 1 porsi 1500-2000kkal _ Saat sakit 2 x/hr BK, lauk Sayur 3-5 sendok 1000kkal Mual, anoreksia pauk, Susu,
3. Pola eleminasi Uri Keterangan Frekuensi Pancaran Jumlah Bau Warna Jumlah Sebelum sakit 6-8x/hr kuat 200cc/BAK Amoniak Kuning Pucat 1500cc/hari Saat sakit 3-4x/hr Lemah 200cc/BAK Amoniak Kuning Pucat 800cc/hari
Alvi Keterangan Frekuensi Konsistensi Bau Sebelum sakit 1x/hr Lunak Khas Saat sakit 1x/hr Lunak Khas
Warna
Coklat kekuningan
Coklat kekuningan
4. Pola aktifitas dan kebersihan diri Keterangan Mobilitas Rutin Waktu Senggang Mandi Berpakaian Berhias Toileting Makan Minum Yingkat Ketergantungan Sebelum sakit Memasak, rumah dll Tidur Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri Saat sakit
Bersih-bersih Bed rest dan mobilisasi di tempat tidur Bed rest. Dibantu sebagian Dibantu sebagian Dibantu sebagian Dibantu sebagian Dibantu sebagian Dibantu sebagian
5. Pola istirahat-tidur Keterangan Jumlah jam tidur siang Jumlah jam tidur malam Pengantar tidur Gangguan tidur Sebelum sakit 2-3 jam 6-7 jam Tidak ada Tidak ada Saat sakit 1-2 jam 3-5 jam Tidak ada Sering terbangun karena bising pasien lain
6. Pola kognitif dan persepsi sensori Klien mampu mengidentifikasi bau Klien mampu mengidentifikasi tes raba Pandangan klien sedikit kabur Klien mampu berbicara dengan baik Klien mampu mengikuti perintah perawat
7. Pola konsep diri Klien ingin segera sembuh dan beraktifitas lagi 8. Pola hubungan-peran Klien sangat dekat dengan suaminya 9. Pola fungsi seksualitas Klien berjenis kelamin perempuan, klien telah menikah dan memiliki 3 orang anak serta 3 orang cucu 10. Pola mekanisme koping Bila klien memiliki masalah dibicarakan dengan suaminya 11. Pola nilai dan kepercayaan Klien beragama ISLAM H. STATUS MENTAL (PSIKOLOGIS) Klien tidak mengalami gangguan mental, kondisi psikologis klien baik I. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status kesehatan umum Keadaan / penampilan umum : Lemah Kesadaran BB Sebelum sakit BB saat ini BB ideal Perkembangan BB Keterangan Tanda-tanda vital Suhu : 37 C 2. Kepala
a. Kepala
: CM : 70 : 65 ::
GCS TB
: 4-5-6 :
N : 120 x/m
RR : 40 x/menit
TD : 130/80mmhg
ketombe
: wajah bersih, tidak ada lesi : konjungtiva anemis, sekresi (-), pandangan sedikit kabur : sekresi (-), hidung bersih : simetris, sekresi (-), bersih, pendengaran baik : mulut basah, bibir simetris
3. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tyroid, Kaku kuduk (-) Tidak ada distensi vena jugularis 4. Thorax (dada) Keterangan Inspeksi Palpasi Paru-paru Simetris, retraksi (-) Jantung Ictus kordis tidak tampak
Perkusi Auskultasi
Tidak ada benjolan dan tidak Ictus cordis teraba pada ICS 5 ada lesi, serta tidak ada nyeri pada dada, VF sama, pergerakan dinding dada simetris Sonor Pekak Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, S1 S2 Tunggal Whezing -/-
5. Abdomen Keterangan Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Hasil Cembung Bising Usus (+) Frekuensi 8x/menit Tidak ada nyeri tekan Tympani
6. Tulang belakang
Tidak ada kelainan tulang belakang baik lordosis, kifosis maupun scoliosis 7. Ekstremitas Akral hangat, CRT < 2 detik, Ekstremitas bawah terasa kesemutan Terdapat lesi pada tungkai kiri Kekuatan otot
8. Genetalia dan Anus Belum terkaji 9. Pemeriksaan neurologis GCS 4-5-6 Kaku kuduk (-)
J. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Tgl 26-12-2012 GDA ; 267 mg/dl 18-12-2012 Hemoglobin 10, 9 (L=13,4-17,7 :P =11,4-15,1 gr/dl) LED 105/132 (L=0-15, P= 0-25 mm/jam) Lekosit 21,7 ( L= 4,3- 10,3, P = 4,3 11,3 x 10/L) Hematokrit 31,8 (L= 38-42%, P = 40-47%) Trombosit 369 (150-450 x 10/L) SGOT 40 (L = 10-35, P 10-31 U/L (37 C) SGPT 27 ( L = 9-43, P = 9-36 U/L (37 C) Albumin 3,8 (3,4-4,9 gr/dl) Natrium 126,1 (135-155 mmol/L) Kalium 4,29 (3,5-5,0 mmol/L) Chlorida 92,4 (90-110 mmol/L) Calsium 1,99 (2,15-2,57 mmol/L)
Magnesium 0,75 (L 0,73 1,06, P 0,77 1,03 mmol/L) Fosfor 1,02 (0,85-1,60 mmol/L) Kreatinin 1,7 (L = 0,5-1,3 , P=0,5 -1,1 mg/dl) BUN 29 (6-20 mg/dl) Urea 61 ( 10-50 mg/dl) Asam Urat 6,3 (L 3,4 7 , P : 2,0 5,7 mg/dl)
K. TERAPI 1. Oral : 2. Parenteral Tanggal 26-10-2012 Nama obat Ranitidin Ondansentro n Neurobion Infus NS 3. Lain-lain Jember, 26 12 2012 Dosis 3 x 50mg 3x 3x mg mg Keterangan IV IV IV IV
ANALISA DATA Tgl/Jam 26/12 Pengelompokan Data Masalah Kemungkinan Penyebab Iskemik Jaringan
DS : klien mengatakan nyeri Nyeri pada kaki , terutama kaki kiri, nyeri terlokalisir, dengan skala nyeri 4 saat diam dan 6 ketika dibuat mobilisasi, nyeri seperti kesemutan. DO : Terdapat ulkus pedis sinistra Td : 130. N: 80x/m, s : 37 C, RR : 20x/m
DS : klien mengatakan semua Keterbatasan mobilitas Adanya luka gangren aktifitasnya dibantu oleh suami fisik dan anaknya DO : Kekuatan 5555,5555,555,555 KU : Lemah Nyeri pada kaki sebelah kiri otot
Ulkus
pada
sinistra DS : klien mengatakan tidak Kurangnya pengetahuan mengerti tentang penyakitnya DO : klien dan keluarga terlihat bingung ketika ditanya tentang sakit klien DS : adanya jaringan nekrosis, bau khas gangrene. DS : klien mengatakan makan Nutrisi 3-5 sendok per porsi makan DO : BB klien 65 Mual (+) Muntah (-) kurang Gangguan
integritas Adanya
gangrene
pada ekstremitas
dari Mual
kebutuhan tubuh
DAFTAR No. 1.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
MASALAH
KOLABORATIF Paraf
BERDASARKAN URUTAN PRIORITAS Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan & Masalah Kolaboratif 26-12-2012 Nyeri yang berhubungan dengan iskemik jaringan sekunder terhadap ulcus pedis sinistra 2. 26-12-2012 Gangguan integritas jaringan yang berhubungan dengan adanya gangrene pada ekstremitas 3. 26-12-2012 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan mual 4. 26-12-2012 Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki
5.
26-12-2012 Kurang
pengetahuan
klien
dan
keluarga
yang
INTERVENSI KEPERAWATAN Tgl/Jam 26-12-12 Diagnosa Keperawatan Nyeri berhubungan iskemik sekunder Tujuan & KH yang Tujuan : Klien skala setelah Intervensi 1. 2. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi Jelaskan pada pasien tentang sebabRasional 1. 2. Untuk mengetahui berapa berat nyeri Pemahaman nyeri pasien yang terjadi pasien untuk tentang akan dan diajak
ketegangan pasien
bekerjasama dalam melakukan tindakan 3. Ciptakan lingkungan yang tenang Ajarkan teknik distraksi dan 3. 4. Rangasangan yang berlebihan dari Teknik distraksi dan relaksasi dapat lingkungan akan memperberat rasa nyeri relaksasi (nafas dalam)
5.
mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien senyaman 5. Posisi yang nyaman akan membantu
Atur
posisi
pasien
memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin 6. Obat obat analgesik dapat
pemberian analgesik
Tidak
ada
normal.(S: 36 37,50 C, N: 60 80 x /menit, T : 100 130 mmHg, RR : 18 Gangguan jaringan berhubungan ekstremitas 20 x /menit). integritas Tujuan :Klien yang menunjukkan dengan integritas kulit setelah 2. Rawat luka dengan baik dan benar : membersihkan luka secara aseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati KH : Pus dan 3. Kolaborasi dengan dokter untuk 1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan 1. Pengkajian yang tepat terhadap luka
dan proses penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya 2. merawat luka dengan teknik aseptik, yang iritatif akan nekrosis merusak dapat dapat menjaga kontaminasi luka dan larutan balutan 3. jaringan granulasi tyang timbul, sisa jaringan menghambat proses granulasi Insulin akan menurunkan kadar gula
Jaringan nekrosis berkurang Adanya granulasi jaringan Bau khas gangrene Perubahan tubuh berhubungan mual berkurang nutrisi Tujuan : klien yang intake nutrisi yang dengan adekuat setelah diberikan intervensi selama 2x24 jam
pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik
darah, pemeriksaan kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat untuk kadar gula pengobatan, darahuntuk pemeriksaan
1. Observasi penyebab mual klien 2. Anjurkan klien untuk makan sedikit sedikit tapi sering 3. Berikan makanan tambahan berupa susu 4. Berikan obat anti emetic
1. Untuk mengetahui penyebab mual 2. Makan sedikit-sedikit akan mengurangi reflek mual 3. Makanan tambahan ditujukan untuk meningkatkan intake nutrisi klien 4. Obat anti emetic mengurangi reflek mual 5. Pengetahuan meningkatkan
KH Klien tidak mual Balance nutrisi excess 5. Berikan klien pengetahuan tentang pentingnya nutrisi bagi kesembuhan
efektifitas intervensi
BU (+) : Klien mampu sesuai 6. Kaji dan identifikasi tingkat 6. Untuk mengetahui derajat kekuatan otot-otot kaki pasien 7. Pasien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat kooperatif dalam tindakan keperawatan 8. Untuk melatih otot otot kaki sehingg berfungsi dengan baik 9. Keterbatasan cenderung mobilitas fisik kesulitan menjaga untuk ekstrimitas memenuhi
kekuatan otot pada kaki pasien 7. Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan 8. Anjurkan aktivitas untuk kadar gula darah dalam keadaan normal pasien
dengan rasa nyeri pada beraktivitas secara luka di kaki optimal dengan kemampuannya setelah intervensi 3x24 jam KH : Gerak klien bertambah luas Klien mampu melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan (duduk, berdiri, diberikan selama
membuat klien
dalam memnuhi kebutuhannya sehingga harus diberikan bantuan 10. Kerja sama dengan tim kesehatan lain: dokter ( pemberian analgesik ) dan tenaga fisioterapi 10. Analgesik melatih pasien dapat melakukan membantu aktivitas mengurangi rasa nyeri, fisioterapi untuk secara bertahap dan benar
berjalan) -
berkurang mampu memenuhi kebutuhan sendiri dengan Kurangnya pengetahuan keluarga berhubungan kurangnya informasi kemampuan Tujuan : klien dan dan keluarga yang tentang sumber Setelah intervensi 2x 24 jam mengerti penyakit 2. Berikan pengetahuan / informasi mengenai penyakit, prognosis, dan pengobatan pada klien 3. Beri kesempatan pada klien dan keluarga untuk bertanya 4. Kaji ulang pemahaman klien dan keluarga tentang penyakit yang diderita diberikan selama
1. Kaji
secara
bertahap sesuai
tingkat
pengetahuan
yang
1. Untuk mengetahui pemahaman klien tentang sakit klien, serta untuk pemberian intervensi 2. Untuk menambah wawasan klien dan keluarga tentang apa yang diderita klien 3. Agar keluarga dank lien benar-benar memiliki pemahaman mengenai sakit klien 4. Untuk mengetahui sejauh mana klien dan keluarga memahami yang
diberikan
DOKUMENTASI KEPERAWATAN Tgl No DX 1 1 1 Tindakan TTD Cuci tangan Memakai hanscon Mengatur posisi klien Melakukan TTV ( TD : 130/80 mmhg, N : 80 x/m , RR : 20 x/m, s : 37 C) Kaji nyeri yang dialami klien ( nyeri pada kaki kiri, nyeri terasa seperti kesemutan , 4 2 1 4 3 3,4,5 skala nyeri 4 meningkat saat mobilisasi ) Kaji aktivitas yang mampu dilakukan klien Observasi ulkus pedis ( Hari perawatan ke 2 menggunakan modern dressing) Mengajarkan klien teknik distraksi nafas dalam Injeksi klien Menganjurkan klien untuk menggerakkan kakinya Menganjurkan klien untuk makan sedikitsedikit Memberikan HE kepada klien (mengenai penyakit, prognosis dan pengobatan, serta memberikan HE tentang pentingnya nutrisi dan aktivitas ) 1 1 2 4 Cuci tangan Memakai hanscoon Mengatur posisi klien Melakukan TTV ( TD : 120/80 mmhg, N : 84 x/m , RR : 20 x/m, s : 36,8 C) Observasi ulkus pedis ( hari perawatan ke 3, menggunakan modern dressing) Kaji nyeri yang dialami klien ( nyeri pada kaki kiri, nyeri terasa seperti kesemutan , 2 1 4 skala nyeri 5 meningkat saat mobilisasi ) Kaji aktivitas yang mampu dilakukan klien Mengajarkan klien teknik distraksi nafas dalam Injeksi klien Menganjurkan klien untuk menggerakkan kakinya
3 3,4,5
Menganjurkan klien untuk makan sedikitsedikit Memberikan HE kepada klien (mengenai penyakit, prognosis dan pengobatan, serta memberikan HE tentang pentingnya nutrisi dan aktivitas )
DX 1
26/12
S : klien mengatakan nyeri masih terasa dengan skala 4, nyeri terlokalisir, meningkat saat beraktivitas. O : TD : 130/80 mmhg, N : 80x/m, klien mampu mendemonstrasikan A : teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan distraksi nafas dalam, pergerakan kaki masih terbatas
DX 2
S :O : Ulcus pedis sinistra hari perawatan ke 2 A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi
DX 3
S : klien mengatakan masih mual O : klien makan 3-5 sendok, minum susu habis, kalori yang masuk 1000kkal/24 jam, kebutuhan kal 2400 kkal.klien mengerti tentang pentingnya nutrisi bagi kesembuhan klien. A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi
DX 4
S :O : aktivitas klien dibantu oleh keluarga, klien mengerti tentang pentingnya aktivitas, klien belum mampu beraktivitas secara optimal A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi
DX 5
S: klien dan keluarga mengatakan sedikit mengerti tentang penyakit yang diderita klien O: klien dan keluarga tidak bingung ketika ditanya penyakit klien, klien dan keluarga belum faham mengenai prognosis dan pengobatan
DX 1
S : klien mengatakan nyeri masih terasa dengan skala 5, nyeri terlokalisir, meningkat saat beraktivitas. O : TD : 120/80 mmhg, N : 80x/m, klien mampu mendemonstrasikan A : teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan distraksi nafas dalam, pergerakan kaki masih terbatas
DX 2
S :O : Ulcus pedis sinistra hari perawatan ke 3 A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi
DX 3
S : klien mengatakan masih mual O : klien makan 4-6 sendok, minum susu habis, kalori yang masuk 1100kkal/24 jam, kebutuhan kal 2400 kkal.klien mengerti tentang pentingnya nutrisi bagi kesembuhan klien, mual (+), BU (+) A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi
DX 4
S :O : aktivitas klien dibantu oleh keluarga, klien mengerti tentang pentingnya aktivitas, klien belum mampu beraktivitas secara optimal A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi
DX 5
tentang penyakit yang diderita klien O: klien dan keluarga tidak bingung ketika ditanya penyakit klien, klien dan keluarga faham mengenai prognosis dan pengobatan A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan