Hiperbilirubinemia Pada Neonatus

Guslihan Dasa Tjipta Emil Azlin Pertin Sianturi Bugis Mardina Lubis

DIVISI PERINATOLOGI Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU/RSUP H.Adam Malik Medan

Ikterus klinis
60% dari neonatus Ikterus yang nyata: Bilirubin serum > 5 mg/ dl

Ikterus pada neonatus: MENGAPA KITA KHAWATIR ?
bilirubin ≈ bilirubin ensepalopati
Kernikterus

Tahap 1: Tahap 2: Tahap 3: Sekuele:

Letargi, hipotonia, refleks isap buruk Demam, hipertonia, opistotonus Kondisi terlihat membaik Kehilangan pendengaran sensorineural Serebral palsi koreoatetoid Abnormalitas daya pandang

Neuropatologi kernikterus
Pewarnaan kuning dan nekrosis neuronal

ganglia basal: globus palidus nukleus subtalamik nukleus syaraf kranial: vestibulokoklear okulomotorik fasialis nukleus serebral

Ikterus neonatorum
Mekanisme ☺ fisiologis vs tatalaksana non fisiologis Ikterus non- fisiologis:diagnosis diferensial

Metabolisme Bilirubin Bilirubin HEME + Globin BILIVERDIN HATI UCB BILIRUBIN Alb CO Bilirubin terkonyugasi Bilirubin bebas/ tidak terkonyugasi .

Bilirubin Tidak terkonyugasi (indirek): Bilirubin indirek Tidak larut dalam air Berikatan dengan albumin untuk transport Komponen bebas larut dalam lemak Komponen bebas bersifat toksik untuk otak Terkonyugasi (direk): Bilirubin direk Larut dalam air Tidak larut dalam lemak Tidak toksik untuk otak .

BILIRUBIN ’ Unconjugated’ Bilirubin Larut dalam air Larut dalam lemak Bersenyawa dengan albumin Bilirubin bebas Indirek (-) (+) (+) Toksik di otak ’ Conjugated ’ Direk (+) (-) (-) Tidak .

Keracunan Bilirubin Kadar bilirubin indirek 20 mg/dl ? > 25 mg/dl ? > 30 mg/dl ? Usia kehamilan Hemolisis Morbiditas lain: asfiksia. sepsis Obat yang menggantikan bilirubin dari ikatan dengan albumin . asidosis. hipoglikemia.

Mengapa bayi mengalami ikterus pada minggu pertama kehidupan? Meningkatnya produksi bilirubin Turnover sel darah merah yang lebih tinggi Penurunan usia sel darah merah Menurunnya ekskresi bilirubin Penurunan uptake dalam hati Penurunan konyugasi oleh hati Peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik → Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu .

Selalu pertimbangkan usia bayi dan kadar bilirubin .IKTERUS FISIOLOGIS Perhatikan riwayat penyakit ikterus fisiologis pada bayi cukup bulan Awitan terjadi setelah 24 jam Memuncak pada 3 sampai 5 hari Menurun setelah 7 hari. Bayi cukup bulan rata-rata memiliki kadar bilirubin serum puncak 5-6 mg/dl. Ikterus fisiologis berlebihan ketika bilirubin serum puncak adalah 7-15 mg/dl pada NCB.

Ikterus Fisiologis 14 12 10 8 S.Bili mg/dl 6 4 2 0 HARI 1 HARI 3 HARI 5 HARI 7 .

Kadar bilirubin berdasarkan waktu Kadar bilirubin sebesar 10 mg/dl. pada usia 72 jam. pada bayi cukup bulan mungkin merupakan kadar fisiologis Kadar bilirubin 10 mg/dl pada usia 10 jam BUKAN kadar fisiologis dan memerlukan perhatian segera (lihat riwayat penyakit dari ikterus fisiologis) .

Ikterus pada bayi prematur Awitan terjadi lebih dini Puncak lebih lambat Kadar puncak lebih tinggi Memerlukan lebih banyak waktu untuk menghilang – sampai dengan 2 minggu Kadar seperti apa yang dianggap seperti fisiologis? .

Kadar bilirubin serum pada bayi cukup bulan dan prematur 16 14 12 10 8 6 4 2 0 hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7 Cukup bulan normal Prematur .

fisiologis .Hiperbilirubinemia fisiologis vs non-fisiologis 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7 fisiologis non.

IKTERUS NON FISIOLOGIS Awitan terjadi sebelum usia 24 jam Tingkat kenaikan > 0.5 mg/dl/jam Tingkat cutoff > 15 mg/dl pada bayi cukup bulan? > ? mg/dl pada bayi prematur? Ikterus bertahan > 8 hari pada bayi cukup bulan > 14 hari pada bayi prematur Tanda penyakit lain .

4.ETIOLOGI Penyebab yang sering : 1. 10. anoksia). Hiperbilirubinemia fisiologis Inkompatibilitas golongan darah ABO ’Breast Milk Jaundice’ Inkompatibilitas golongan darah rhesus Infeksi Hematoma sefal. 8. Lain-lain . 3. 9. dehidrasi-asidosis. hematoma subdural. hipoglikemia 11. ’excessive bruising’ IDM (’Infant of Diabetic Mother’) Polisitemia / hiperviskositas Prematuritas / BBLR 2. Asfiksia (hipoksia. 7. 6. 5.

ETIOLOGI Penyebab yang jarang : 1. Sferositosis kongenital 4. Defisienasi G6PD (Glucose 6 – Phosphat Dehydrogenase) 2. Defisiensi piruvat kinase 3. Lucey – Driscoll syndrome (ikterus neonatorum familial) 5. Hipotiroidism 6. Hemoglobinopathy .

HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBAB PRODUKSI BERLEBIHAN (HEMOLISIS) Hematoma darah ekstravaskuler. memar Ketidaksesuaian golongan darah feto-maternal Ibu Rh neg / bayi Rh pos Ibu golongan darah O/ bayi A atau B Kelainan sel darah merah intrinsik Defisiensi G-6-PD Sferositosis herediter Polisitemia .

HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBAB KEKURANGAN SEKRESI (undersecretion) Prematuritas Hipotiroidisme Bayi dari ibu penderita diabetes Defisiensi enzim konyugasi uridin difosfat glukuronil transferase herediter Kelainan metabolisme lain .

HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBAB disekresi. tetapi diabsorbsi kembali dari lambung/ sal cerna SIRKULASI ENTEROHEPATIK Penurunan asupan enteral Stenosis pilorik Atresia/stenosis usus Ileus mekonium Sumbatan/plug mekonium Penyakit Hirschsprung .

GANGGUAN OBSTRUKTIF : Hiperbilirubinemia Direk Kolestasis Atresia biliaris Kista koledokus # Bilirubin direk > 2 mg/dL # Waktu timbul # Warna tinja # Warna urine .

HIPERBILIRUBINEMIA.PENYEBAB Campuran berbagai sebab Sepsis bakterial Infeksi intra uterus: TORCH Asfiksia .

HIPERBILIRUBINEMIA — Diagnosis Riwayat Pemeriksaan fisis: Usia kehamilan Aktivitas/pemberian minum Kadar ikterus Pucat Hepatosplenomegali Memar. hematoma sefal .

DIAGNOSIS : Laboratorium : bilirubin total dan direk golongan darah ibu dan Rh golongan darah bayi dan Rh tes Coombs direk hemoglobin darah lengkap dan hapusan darah hitung retikulosit skrining G6PD kadar albumin .

Ikterus yang berkembang secara cepat pada hari ke-1 Kemungkinan besar Rhesus. ABO. atau penyakit hemolitik lain Sferositosis Kemungkinan yang lebih jarang Infeksi kongenital Defisiensi G-6-P-D .

sferositosis . ABO.Ikterus yang berkembang secara cepat setelah usia 48 jam Kemungkinan besar Infeksi Defisiensi G-6-P-D Kemungkinan yang lebih jarang Rh.

kernikterus.Tatalaksana Hiperbilirubinemia pada Neonatus Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih Mempromosikan dan mendukung pemberian ASI Melakukan penilaian sistematik sebelum bayi pulang untuk menilai risiko hiperbilirubinemia yang berat Melakukan penilaian dini dan tindak lanjut terfokus berdasarkan risiko Ketika diindikasikan. . beri terapi pada neonatus dengan fototerapi atau transfusi tukar. untuk mencegah perkembangan ikterus yang berat dan mungkin.

PENATALAKSANAAN : Terapi sinar Status hidrasi dan pemberian minum Monitoring kadar bilirubin Transfusi Tukar Obat-obatan : Phenobarbital Intra venous immunoglobulin Mettaloporphyrins Cholestyramine .

Pemberian minum untuk mencegah dan mengobati Ikterus Neonatorum Ibu harus menyusui bayinya setidaknya 8 sampai 12 kali setiap hari untuk beberapa hari pertama asupan kalori/dehidrasi Ikterus Suplementasi dengan air atau air dekstrosa tidak akan mencegah atau mengobati hiperbilirubinemia .

Pemeriksaan sistematis ikterus pada neonatus Ibu hamil – golongan darah dan jenis Rh Jika ibu Rh negatif atau memiliki golongan darah O: periksa golongan darah/jenis Rh/DAT tali pusat bayi Memantau ikterus pada bayi setidaknya setiap 8 sampai 12 jam Jika tingkat ikterus kelihatannya terlalu tinggi untuk usia bayi. lakukan pengukuran bilirubin transkutan atau bilirubin serum total .

PEMERIKSAAN FISIK Tabel 1 : Perkiraan klinis derajat ikterus Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat Hari 2 Lengan dan tungkai Ikterus berat Hari 3 dst Tangan dan kaki (Peter Cooper. Suryono. 2003) . Managing Newborn Problems : A Guide for doctor. WHO. Indarso F.. A. nurses and midwises.

2001) Ikterus patologis Ikterus fisiologis .PEMERIKSAAN FISIK Tabel 2 : Klasifikasi Ikterus Tanya dan Lihat Mulai kapan ikterus? Tanda / Gejala Klasifikasi Ikterus segera setelah lahir Ikterus pada hari pertama Ikterus pada usia ≥ 14 hari Daerah mana yang ikterus? Ikterus lutut/siku/lebih Bayi kurang bulan? Bayi kurang bulan Warna tinja? Tinja pucat Ikterus usia 3-13 hari Tanda patologis (-) (Buku Bagan MTBM. Depkes RI.

Penilaian klinis untuk beratnya ikterus Laju sefalokaudal Wajah: 5 mg/dl (kurang lebih) Dada atas: 10 mg/dl (kurang lebih) Abdomen dan paha atas: 15 mg/dl (kurang lebih) Telapak kaki: 20 mg/dl (kurang lebih) Pemeriksaan secara visual mungkin membuat kita kurang tepat memahami situasi .

ras. •Tidak bergantung pada usia.Bilirubinometer Transkutan •Berguna sebagai alat penapisan •Pengukuran TcB cukup akurat pada sebagian besar bayi dengan TSB < 15mg/ dL. dan berat badan •Tidak akurat setelah fototerapi .

Menilai Faktor Risiko Ikterus Ketidaksesuaian golongan darah dengan DAT positif Usia kehamilan 35-36 minggu Pemberian ASI eksklusif – ibu dengan anak pertama Hematoma sefal atau memar yang nyata Ras Asia Kakaknya juga mengalami ikterus yang nyata Ikterus pada 24 jam pertama Kadar bilirubin sebelum bayi pulang pada zona berisiko tinggi .

pada saat bayi pulang (Bhutani et al.Nomogram untuk penentuan risiko berdasarkan kadar bilirubin serum spesifik berdasarkan waktu. Pediatrics 1999) ..

Juli 2004) .Panduan untuk fototerapi pada bayi dengan usia kehamilan 35 minggu atau lebih (American Academy of Pediatrics.

FOTOTERAPI BUKAN SINAR UV! Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm Gelombang sinar biru: 425 sampai 475 nm Gelombang sinar putih: 380 sampai 700 nm Spectral Irradiance: 30 µW/cm2 /nm .

.

Jkt. 2002) .blue F20T12/BB Halogen lamps: quartz or tungsten Fiberoptic blanket systems Gallium nitride light emitting diode (Ramasethu J.Macam Unit Terapi Sinar: Fluorescent tube lights . RSAB Harapan Kita. : Neo Intensive Care Workshop.

.

cahaya putih. popok juga dapat dilepas. dioda yang memancarkan cahaya galium nitrida. Mata ditutup.Fototerapi Intensif Sumber cahaya: cahaya alami siang hari. neon fluoresen biru khusus. Berkala versus kontinyu Hidrasi . selimut serabut optik. Jarak dari cahaya:cahaya fluoresen harus berada sedekat mungkin (sampai 10 cm dari bayi). lampu halogen tungten. cahaya biru. sinar halogen dapat menyebabkan panas berlebihan Daerah permukaan: maksimal. lepas semua pakaian kecuali popok.

Komplikasi fototerapi Komplikasi bermakna jarang sekali terjadi Pemisahan ibu dengan bayi Peningkatan insensible water loss dan dehidrasi pada bayi prematur Bronze-baby syndrome (bayi dengan ikterus kolestatik) .

Dengan fototerapi standard. kemudian menjadi lebih lambat. penurunan awal dapat mencapai 0.0 mg/dl/jam pada 4 sampai 8 jam pertama. . Dengan fototerapi intensif.5 sampai 1. penurunan yang diharapkan adalah 6% sampai 20% dari kadar bilirubin awal pada 24 jam pertama.Penurunan bilirubin serum yang bagaimana yang diharapkan terjadi dengan fototerapi? Kecepatan penurunan bergantung pada efektivitas fototerapi dan penyebab yang mendasari ikterus.

Kapan fototerapi harus dihentikan? Bergantung kepada: usia bayi penyebab hiperbilirubinemia .

PENGHENTIAN TERAPI SINAR : Bayi cukup bulan bilirubin ≤ 12 mg/dL (205 µmol/dL) Bayi kurang bulan bilirubin ≤ 10 mg/dL (171 µmol/dL) Bila timbul efek samping .

EFEK SAMPING TERAPI SINAR : Enteritis Hipertermia Dehidrasi Kelainan kulit Gangguan minum Bronze baby syndrome Kerusakan retina .

2004) . Subcommittee on hyperbilirubinemia.Tabel 3 : Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin Terapi sinar Usia Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 dst Transfusi Tukar Bayi sehat 15 25 30 30 260 425 510 510 Faktor Risiko* 13 15 20 20 220 260 340 340 µmol/L mg/dL µ mol/L mg/dL µmol/L 220 270 290 Bayi sehat Faktor Risiko* mg/dL µ mol/L mg/dL 15 18 20 260 310 340 13 16 17 Setiap ikterus yang terlihat * (American Academy of Pediatrics. Management of hyperbil in NB.

Transfusi Tukar .

Transfusi Tukar Volume Ganda Transfusi Tukar 2 X 85 mL/ kg Partially packed Red Blood Cells Produk sisa .