1 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Klien (Inisial) Ruang/Kamar Faculty of Nursing and Allied Heath Sciences UNIVERSITAS PELITA

HARAPAN No. MR Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian : Tn. Rs : 5201 [01] ICCU : 100866011302248002U3 : 5 Maret 2013 : 5 Maret 2013

Diagnosa Medis I. Biodata A. Identitas Klien 1. Nama (Inisial) 2. Jenis kelamin 3. Umur/tgl. lahir 4. Status Perkawinan 5. Agama 6. Suku/ bangsa 7. Pendidikan 8. Pekerjaan 9. Alamat B. Identitas penanggung 1. Nama lengkap (Inisial) 2. Jenis kelamin 3. Pekerjaan 4. Hub. dengan klien 5. Alamat II. Riwayat Kesehatan

: Angina Systole, 3 vessels Coronary Artery Disease

: Tn. Rs : Laki - laki : 68 Tahun / 30 Mei 1944 : Sudah menikah : Kristen : Chinese : SMP : Pensiunan kontraktor bangunan : Bakti Dalam no: 63, Kebon Jeruk

: Ny. Rk : Perempuan : Pembuat kur : Istri : Bakti Dalam no: 63, Kebon Jeruk

1. Keluhan utama : Pasien merasakan sesak dan nyeri skala 6 dari 10 pada luka bedah (post CABG) 2. Riwayat keluhan utama a) Mulai timbulnya keluhan : 8 - 12 jam setelah operasi b) Sifat keluhan : Hilang timbul c) Lokasi : Dada

d) Keluhan lain yang menyertai : Sesak dirasakan menetap dan nyeri dirasakan hilang timbul, tajam panas seperti ditusuk - tusuk, nyeri dirasakan menyebar dari luka operasi hingga punggung Faktor pencetus yang menimbulkan serangan : Post operasi CABG (Coronary Artery Bypass Grafting) e) Apakah keluhan bertambah/berkurang pada saat-saat tertentu (saat-saat mana) : Keluhan berkurang pada saat klien beristirahat dan mengurangi bicara, keluhan bertambah ketika klien banyak beraktivitas dan berbicara f) Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan Klien beristirahat ketika sesak dan nyeri dirasakan 3. Alergi : Ya / Tidak Alergi 4. Kebiasaan : - Merokok (berapa batang /bungkus sehari) : Pasien tidak merokok - Minum alkohol : Pasien tidak minum alkohol - Minum kopi : Pasien tidak minum kopi - Minum obat-obatan : Tensilplast dan amlodipine (kira kira 5 tahun)
III. Riwayat Keluarga

Keterangan : : Laki - Laki : Perempuan : Meninggal : Pasien : Hubungan keluarga : Tinggal serumah

IV. Pemeriksaan Fisik 1. Tanda-tanda vital Tanggal Tekanan & Jam Darah (TD) 5/03/13 20.00 50/32 mmHg 21.00 122/57 mmHg 22.00 105/56 mmHg 23.00 128/62 mmHg 00.00 111/56 mmHg 6/03/13 01.00 122/59 mmHg 02.00 117/55 mmHg 03.00 131/59 mmHg 04.00 127/59 mmHg 05.00 132/60 mmHg 06.00 144/60 mmHg 07.00 141/60 mmHg 7/03/13 07.00 130/55 mmHg 08.00 137/60 mmHg 09.00 133/58 mmHg 10.00 135/66 mmHg 11.00 132/64 mmHg 12.00 128/60 mmHg 13.00 132/62 mmHg 14.00 134/63 mmHg 15.00 134/60 mmHg Nadi (N) 64x/menit 72x/menit 69x/menit 69x/menit 68x/menit 66x/menit 66x/menit 67x/menit 66x/menit 67x/menit 72x/menit 80x/menit 78x/menit 74x/menit 82x/menit 70x/menit 78x/menit 80x/menit 76x/menit 82x/menit 76x/menit Suhu (S) 37C 36.8C 36.5C 37C 37.5C 37.8C 38.5C 38C 37.6C 37.6C 37.4C 37.2C 36.4C 36.8C 37C 36.8C 37C 36.6C 36.6C 36.4C 36.6C Pernapasan (RR) 14x/menit 14x/menit 14x/menit 14x/menit 14x/menit 14x/menit 14x/menit 16x/menit 14x/menit 14x/menit 13x/menit 12x/menit 16x/menit 18x/menit 14x/menit 20x/menit 22x/menit 22x/menit 18x/menit 16x/menit 14x/menit O2 Sat. 98% 98% 100% 100% 99% 99% 98% 98% 97% 98% 96% 97% 97% 91% 94% 96% 93% 92% 92% 92% 93% C VP 6 6 6 9 6 8 5 6 6 6 6 6 7 8 GDS 216 g/dL 249 g/dL 223 g/dL 233 g/dL 275 g/dL 272 g/dL 262 g/dL 243 g/dL 241 g/dL 219 g/dL -

2. Kepala dan leher - Kepala: Bentuk simetris, rambut tampak bersih - Penglihatan: Sklera anikterik, konjungtiva ananemis, bentuk pupil isokor (2mm/2mm), reflex cahaya ada, tidak ada edema - Pendengaran: Tidak ada pengeluaran cairan, tidak tampak adanya inflamasi - Hidung: Bentuk hidung simetris, tidak ada polip, tidak ada riwayat sinusitis, tidak ada epitaksis

- Tenggorokan dan mulut: Gigi tampak dibagian depan, ada caries, mukosa kering, tidak ada tonsilitis, faring merah muda - Kelenjar leher: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe, vena jugularis teraba normal, tidak ada kaku kuduk 3. Pernapasan I : Bentuk hidung simetris, bentuk dada simetris, tampak adanya bekas luka bedah (post CABG) pada mid sterna dengan panjang 20 cm dan dengan ukuran balutan 30x10 cm, klien menggunakan ETT, ventilator, dan chest cube, PCV (+) assist dengan peep 5, TV 414, FiO 25% P: Ada nyeri tekan skala 8 dari 10 pada area dada disekitar luka operasi, nyeri dirasakan tajam panas seperti ditusuk - tusuk, nyeri dirasakan menyebar dari luka operasi hingga punggung P: Bunyi suara terdengar resonan (normal) A: Bunyi suara napas terdengar crackles 4. Pencernaan I : Abdomen simetris, tidak tampak scar dan striae, tidak tampak Cullens dan Grey Turners signs A: Peristaltik dan bising usus terdengar normal dengan frekuensi 6x/menit P : Tidak ada nyeri tekan abdomen, perabaan lunak (normal), hepar tidak teraba (normal), ginjal tidak teraba (normal) P : Suara perkusi abdomen terdengar timpani (normal) 5. Cardiovaskuler I : Tidak ada clubbing finger, tidak ada sianosis, warna kulit kuku pucat P : Terpasang CVP sinistra (7-8), CRT < 3 detik (normal), Arterial line sinistra, ekstremitas teraba dingin P : Bunyi perkusi jantung terdengar redup A: Suara S1 dan S2 lemah, tidak ada aritmia, tidak ada murmur, ada gallop. 6. Persyarafan Anamnesa: Kesadaran ComposMentis (sadar), GCS: E3M6V5 = 14, pemeriksaan nervus cranialis: - Olfaktorius (I) : Fungsi pembauan normal - Optikus (II) : Pupil isokor dengan diameter 2mm/2mm (normal 2 5 mm), tidak ada polineuropati - Okulomotor (III) : Tidak ada ptosis, tidak ada diplopia, tidak ada nisgasmus dan strabismus tidak ada deviasi conjugate - Toklear (IV) : Pergerakan bola mata baik (normal)

5 - Trigeminus (V) : Refleks mengedip ada (+/+), kepekaan sensasi wajah, lidah, dan gigi ada, pergerakan rahang dan gigi baik - Abdusen (VI) : Pergerakan bola mata lateral baik - Fasialis (VII) : Fungsi motorik baik (pasien dapat mengerutkan dahi mengangkat alis, menutup mata) - Vestibulokoklear (VIII) :Tidak ada gangguan pendengaran, fungsi pendengaran normal - Glosopharingeal (IX) : Fungsi kecap baik, gerak lidah normal - Vagus (X) : Fungsi menelan baik, gag reflex baik - Aksesoris (XI) : Tahanan otot ada, tidak ada massa pada sternokleido mastoid. 7. Muskuloskeletal I : Otot sisi kanan dan kiri simetris, tidak ada deformitas, tidak ada pendarahan, tidak ada fraktur, ada luka bedah (post CABG) pada mid sterna dengan panjang 20 cm dan dengan ukuran balutan 30x10 cm, luka insisi sepanjang 30 cm dengan ukuran pembalut 40 cm x5 cm di femoral sinistra, serta luka insisi sepanjang 50 cm dengan ukuran balutan 60 cm x 5 cm di femoral dextra P: Tidak ada nyeri, tidak ada edema, tonus otot baik, uji ketahanan otot 5 5 (normal) 5 5 8. Kulit/Integumen I : Persebaran warna kulit merata, kulit tampak kering dan pucat, struktur kulit berkerut (faktor penuaan), klien mengeluarkan keringat dingin P : Tekstur kulit agak kasar, turgor kulit baik, lemak subkutan tebal 9. Reproduksi Pria Anamnesa: Tidak ada nyeri pada organ genitalia, tidak ada riwayat impoten V. Pola kegiatan Sehari-hari (ADL) A. Nutrisi Anamnesa: - Berat badan klien 59 kg - Klien dipuasakan sampai dengan kondisi stabil B. Eliminasi 1. Buang air kecil (BAK) 2. Buang air besar (BAB) : Klien terpasang d-cath , urine berwarna putih kekuningan jernih, tidak ada pendarahan : Klien belum BAB sejak operasi

C. Olah raga dan Aktivitas Klien mengatakan tidak suka dan malas berolahraga D. Istirahat dan tidur

6 Sebelum sakit klien dapat tidur dengan baik dan tidak ada permasalahan tidur spesifik. Namun setelah operasi klien mengatakan tidak dapat tidur karena nyeri yang dirasakan. VI. Pola Interaksi Sosial Klien tampak ramah dan mau mengikuti instruksi dokter juga perawat ketika diminta. Klien suka bercerita dan memiliki selera humor yang baik. VII. Kegiatan Sosial Klien adalah pensiunan sehingga saat ini kegiatan sehari harinya dirumah dan klien tidak aktif mengikuti kegiatan sosial yang ada dimasyarakat VIII. Kegiatan Keagamaan Klien tidak mengikuti kegiatan agama apapun namun mengakui percaya kepada Tuhan Yang Maha Esa. IX. Keadaan Psikologis Selama Sakit Klien mengatakan pasrah dengan keadaan penyakit dan ingin cepat sembuh. Klien berharap dengan operasi yang dijalaninya saat ini klien benar benar dapat sembuh dari sakit jantung yang dialaminya X. Data Laboratorium & Diagnostik a. Laboratorium 5 7 Maret 2013: Leukosit Haemoglobin Eritrosit Haematokrit P O2 P CO2 T CO2 Globulin pH Natrium darah Balance cairan: Tangg al 5/3/13 Waktu 20.00 Total intake 1535 Total Output 1218 Total +317 : 10.8 /L : 10.0 g/dL : 3.34 10^6/L : 29.2 g/dL : 139.1 mmHg : 31.8 mmHg : 27.8 mmol/L : 3.6 g/dL : 7.48 : 147 mmol/L ( 3.500 10.000 /L) (11.0 16.3 g/dL) (4.50 6.20 10^6/L) (35.0 50 g/dL) (85 100 mmHg) (38 42 mmHg) (19 25 mmol/L) (2 3.5 g/dL) (7.35 - 7.45) (135 145 mmol/L)

7 21.00 22.00 23.00 00.00 01.00 02.00 03.00 04.00 05.00 06.00 07.00 07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 2046 2559 3274 3437 3699 3912 4424 4788 4955 5270 5270 212 50 69 59 56 186 70 85 120 1412 1537 1652 1740 1850 2010 2103 2178 2238 2328 2328 205 675 875 975 1055 1135 1210 1265 1315 +634 +1022 +1622 +1697 +1849 +1902 +2321 +2610 +2717 +2942 +2542 +7 -675 -538 -579 -603 -497 -427 -342 -222

6/3/13

7/3/13

b. Diagnostik Diagnostic Coronary Angiogram: 3 vessels Coronary Artery Disease with preserved LVEF, advised for CABG ECG: Probably acute MI (inferior) Complete left bundle branch block Probably abnormal ECG Echo: Multiple soft plaque di mid dan distal LAD, menimbulkan moderate dan severe stenosis XI. Penatalaksanaan/pengobatan (pembedahan, obat-obatan, dan lain-lain) Nama Obat Concor Rantin Atofar Indur Calcivask Neurobion 5000 Elpicef OMZ Dosis 2.5 mg (2x1 tab) 150 mg (2x1 tab) 40 mg (1x1 tab) 5 mg (1x1 tab) 2x1 tab 2 gr 40 mg Rute Per oral Per oral Per oral Per oral Per oral Per oral Intravena Intravena

8 Novorapid Dobuject Miozidine Bolus 2x1 tab Bolus Intravena Per oral Analisa Data Nama Klien/Umur : Tn. Rs (68 tahun) Ruang/No. Kamar/Bed : 5201 [1] ICCU No. MR : 100866011302248002U3 Data Objektif (DO) Tgl (Hasil observasi, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnostik) 05/03/13 - Klien merasakan sesak - Klien menggunakan ETT, ventilator, dan chest cube, PCV (+) assist dengan peep 5, TV 414, FiO 25% - Ada batuk, kuku berwarna pucat, CRT < 3 detik, kulit pucat, keluar keringat dingin - Terdengar bunyi crackles - Haemoglobin : 10.0 g/dL (11.0 16.3 g/dL), P O2 : 139.1 mmHg (85 100 mmHg), P CO2: 31.8 mmHg (38 42 mmHg), T CO2: 27.8 mmol/L, (19 25 mmol/L), pH : 7.48 (7.35 - 7.45) - Pasien merasakan sesak - Suara S1 dan S2 lemah dan nyeri pada dada - Klien mengeluarkan bagian kiri keringat dingin - Diagnostic Coronary Angiogram: 3 vessels Coronary Artery Disease with preserved LVEF, advised for CABG, ECG: Probably acute MI (inferior) Complete left Data Subjektif (DS) (Keluhan Klien + Laporan Keluarga) Masalah Keperawatan (Kesimpulan DS dan DO) Gangguan pertukaran gas

Penurunan curah jantung

9 bundle branch block Probably abnormal ECG, Echo: Multiple soft plaque di mid dan distal LAD, menimbulkan moderate dan severe stenosis - Ketidakseimbangan balance cairan 05/03/13 - Pasien nyeri skala 6 - Mimik wajah klien dari 10 pada luka bedah tampak meringgis (post CABG) - Klien tampak memegang - Nyeri dirasakan hilang dada timbul, tajam panas seperti ditusuk - tusuk, nyeri dirasakan menyebar dari luka operasi hingga punggung

Nyeri akut

Diagnosa Keperawatan/ DK (Sesuai prioritas dan kondisi klien ): minimal 3 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan fungsi miokardium, ditandai dengan: DS: Klien merasakan sesak DO: Klien menggunakan ETT, ventilator, dan chest cube, PCV (+) assist dengan peep 5, TV 414, FiO 25%, ada batuk, kuku berwarna pucat, CRT < 3 detik, kulit pucat, keluar keringat dingin, terdengar bunyi crackles, Haemoglobin : 10.0 g/dL (11.0 16.3 g/dL), P O2 : 139.1 mmHg (85 100 mmHg), P CO2: 31.8 mmHg (38 42 mmHg), T CO2: 27.8 mmol/L, (19 25 mmol/L), pH : 7.48 (7.35 - 7.45) 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane kapiler alveolus, ditandai dengan: DS: Pasien merasakan sesak dan nyeri pada dada bagian kiri DO: Suara S1 dan S2 lemah, klien mengeluarkan keringat dingin, Diagnostic Coronary Angiogram: 3 vessels Coronary Artery Disease with preserved LVEF, advised for CABG, ECG: Probably acute MI (inferior) Complete left bundle branch block, Probably abnormal ECG, Echo: Multiple soft plaque di mid dan distal LAD, menimbulkan moderate dan severe stenosis, ketidakseimbangan balance cairan 3. Nyeri akut berhubungan dengan adanya luka insisi bedah, ditandai dengan: DS: Pasien merasakan nyeri skala 6 dari 10 pada luka bedah (post CABG), nyeri dirasakan hilang timbul, tajam panas seperti ditusuk - tusuk, nyeri dirasakan menyebar dari luka operasi hingga punggung

10 DO: Mimik wajah klien tampak meringgis Klien tampak memegang dada

11

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien (Inisial) Faculty of Nursing and Allied Heath Sciences

UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

: Tn. Rs : 5201 [01] ICCU : 100866011302248002U3 : 5 Maret 2013 : 5 Maret 2013 : Angina Systole, 3 vessels Coronary Artery Disease

Ruang/Kamar No. MR Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian Diagnosa Medis

No DK Tujuan 1 Setelah diberikannya asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien akan bebas dari gejala gagal jantung Kriteria Hasil: 1. Klien akan melaporkan penurunan episode dispnea 2. Klien ikut serta dalam aktivitas untuk menurunkan beban kerja jantung 2 Setelah diberikannya asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien akan mendemonstrasi kan ventilasi dan oksigenasi adekuat Kriteria Hasil: 1. Klien bebas dari gejala distress pernapasan 2. Klien berpartisipasi

Intervensi 1. Auskultasi nadi apical, kaji frekuensi, irama jantung 2. Catat bunyi jantung, palpasi nadi perifer 3. Monitor TTV 4. Kaji kulit terhadap tanda tanda sianosis 5. Berikan terapi oksigen sesuai dengan indikasi

1. 2. 3. 4. 5.

Rencana Asuhan Keperawatan Rasional Implementasi Untuk mengetahui 20.10: kompensasi jantung - Mengobservasi pengeluaran cairan ke chest cube Kemungkinan terjadinya - Memantau TTV melalui kelaianan jantung seperti monitor klien setiap jam murmur, gallop - Mengobservasi milking pada Untuk mengetahui adanya pasien tanda tanda penurunan - Memantau ventilator curah jantung - Mengkaji kulit, CRT, Pucat menunjukan ekstremitas terhadap tanda penurunan perfusi perifer dan gejala sianosis Menungkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard

Evaluasi S: 12

O: 00.00: Kuku dan kulit klien tampak pucat, keluar keringat dingin, status hemodinamik, laboratorium, dan cairan tidak stabil, kesadaran pasien dalam efek sedasi A: Masalah: Penurunan curah jantung ditemukan P: Intervensi 1 5 dilanjutkan

1. Pantau bunyi napas, catat adanya krakels 2. Ajarkan / anjurkan klien batuk efektif, tarik napas dalam 3. Dorong perubahan posisi 4. Monitor TTV 5. Berikan terapi oksigen

1. Mengetahui adanya kongesti paru atau penumpukan sekret 2. Membersihkan jalan napas dan memudahkan aliran oksigen 3. Membantu mencegah atelektasis dan pneumonia 4. Sebagai indikator apabila terjadinya distress napas 5. Menungkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard

20.10: - Memantau TTV melalui monitor klien setiap jam - Memantau ventilator - Mengkaji kulit, CRT, ekstremitas terhadap tanda dan gejala sianosis - Mengauskulkasi bunyi napas (crackles) dan memantau pola napas (tidak teratur) - Memberikan posisi semifowler bagi klien

S: O: 00.00: Suara napas crackles, kuku dan kulit klien tampak pucat dan mengeluarkan keringat dingin, hasil lab abnormal = Haemoglobin: 10.0 g/dL (11.0 16.3 g/dL), P O2: 139.1 mmHg, (85 100 mmHg), P CO2: 31.8 mmHg (38 42 mmHg), T CO2: 27.8 mmol/L, (19 25 mmol/L), pH : 7.48 (7.35 - 7.45) A: Masalah: Gangguan pertukaran gas ditemukan

13

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Klien (Inisial) Ruang/Kamar No. MR Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian Diagnosa Medis : Ny. Rs : 5201 [01] ICCU : 100866011302248002U3 : 5 Maret 2013 : 5 Maret 2013 : Angina Systole, 3 vessels Coronary Artery Disease

Faculty of Nursing and Allied Heath Sciences UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

14

Tanggal 06/03/13

No DK 1

Catatan Perkembangan S: Pasien merasakan sesak O: Klien menggunakan ETT, ventilator, dan chest cube, PCV (+) assist dengan peep 5, TV 414, FiO 25%, ada batuk, kuku berwarna pucat, CRT < 3 detik, kulit pucat, keluar keringat dingin, terdengar bunyi crackles, Haemoglobin : 10.0 g/dL (11.0 16.3 g/dL), P O2 : 139.1 mmHg(85 100 mmHg), P CO2: 31.8 mmHg (38 42 mmHg), T CO2: 27.8 mmol/L, (19 25 mmol/L), pH : 7.48 (7.35 - 7.45)teratasi P: 1. Mengetahui adanya kongesti paru atau penumpukan sekret 2. Membersihkan jalan napas dan memudahkan aliran oksigen 3. Membantu mencegah atelektasis dan pneumonia 4. Sebagai indikator apabila terjadinya distress napas 5. Menungkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard I: 20.10: - Memantau TTV melalui monitor klien setiap jam - Memantau ventilator - Mengkaji kulit, CRT, ekstremitas terhadap tanda dan gejala sianosis - Mengauskulkasi bunyi napas (crackles) dan memantau pola napas (tidak teratur) - Memberikan posisi semifowler bagi klien E: S: O: 00.00: Suara napas crackles, kuku dan kulit klien tampak pucat dan mengeluarkan keringat dingin,

Nama dan tanda tangan Friskilla

15

06/03/13

hasil lab abnormal = Haemoglobin: 10.0 g/dL (11.0 16.3 g/dL), P O2: 139.1 mmHg, (85 100 mmHg), P CO2: 31.8 mmHg (38 42 mmHg), T CO2: 27.8 mmol/L, (19 25 mmol/L), pH : 7.48 (7.35 - 7.45) A: Masalah: Gangguan pertukaran gas teratasi sebagian P: Intervensi 1 5 dilanjutkan S: Klien merasakan sesak dan nyeri pada dada bagian kiri O: Suara S1 dan S2 lemah, klien mengeluarkan keringat dingin, diagnostic Coronary Angiogram: 3 vessels Coronary Artery Disease with preserved LVEF, advised for CABG, ECG: Probably acute MI (inferior) Complete left bundle branch block, probably abnormal ECG, Echo: Multiple soft plaque di mid dan distal LAD, menimbulkan moderate dan severe stenosis Ketidakseimbangan balance cairan A: Masalah: Penurunan curah jantung teratasi sebagian P: 1. Auskultasi nadi apical, kaji frekuensi, irama jantung 2. Catat bunyi jantung, palpasi nadi perifer 3. Monitor TTV 4. Kaji kulit terhadap tanda tanda sianosis 5. Berikan terapi oksigen sesuai dengan indikasi I: 00.10 - Mengobservasi pengeluaran cairan ke chest cube - Memantau TTV melalui monitor klien setiap jam - Mengobservasi milking pada pasien - Memantau ventilator - Mengkaji kulit, CRT, ekstremitas terhadap tanda dan gejala sianosis E:

Friskilla

16

06/03/13

S:: O: 00.00: Kuku dan kulit klien masih tampak pucat, keluar keringat dingin, status hemodinamik, laboratorium, dan cairan tidak stabil, kesadaran pasien dalam efek sedasi A: Masalah: Penurunan curah jantung teratasi sebagian P: Intervensi 1 5 dilanjutkan S: Friskilla Pasien merasakan nyeri skala 6 dari 10 pada luka bedah (post CABG) Nyeri dirasakan hilang timbul, tajam panas seperti ditusuk - tusuk, nyeri dirasakan menyebar dari luka operasi hingga punggung O: Mimik wajah klien tampak meringgis, Klien tampak memegang dada A: Masalah: Nyeri akut teratasi sebagian P: 1. Kaji tingkat nyeri yang di alami pasien dengan memberi rentang nyeri (0-10), biarkan pasien menentukan tingkat nyeri yang di alaminya, tetapkan tipe nyeri yang dialami pasien, respon pasien terhadap nyeri yang dialami. 2. Kaji faktor faktor yang mempengaruhi reaksi pasien terhadap nyeri (budaya, pendidikan, dll). 3. Berikan posisi yang nyaman, usahakan situasi ruangan yang tenang. 4. Ajarkan teknik relaksasi seperti tarik napas dalam 5. Anjurkan pasien untuk membaca buku, mendengar musik, nonton TV (mengalihkan perhatian). 6. Berikan obat obat analgetik I: 00.10:

17

Mempertahankan posisi semifowler bagi klien Memantau TTV melalui monitor klien setiap jam Mengkaji tingkat, tipe, dan respon nyeri yang dirasakan oleh klien Memberikan morfin

07/03/13

E: S: Pasien merasakan nyeri skala 6 dari 10 pada luka bedah (post CABG) Nyeri dirasakan hilang timbul, tajam panas seperti ditusuk - tusuk, nyeri dirasakan menyebar dari luka operasi hingga punggung O: Mimik wajah klien tampak meringgis menahan nyeri, tampak adanya luka bedah pada mid sterna, femoral dextra dan sinistra, klien tampak gelisah dan mengeluarkan keringat dingin A: Masalah: Nyeri akut teratasi sebagian P : Intervensi 1 6 dilanjutkan S: Friskilla Pasien merasakan sesak O: Klien menggunakan ETT, ventilator, dan chest cube, PCV (+) assist dengan peep 5, TV 414, FiO 25%, ada batuk, kuku berwarna pucat, CRT < 3 detik, kulit pucat, keluar keringat dingin, terdengar bunyi crackles, Haemoglobin : 10.0 g/dL (11.0 16.3 g/dL), P O2 : 139.1 mmHg(85 100 mmHg), P CO2: 31.8 mmHg (38 42 mmHg), T CO2: 27.8 mmol/L, (19 25 mmol/L), pH : 7.48 (7.35 - 7.45) A: Masalah: gangguan pertukaran gas teratasi sebagian P: 1. Mengetahui adanya kongesti paru atau penumpukan sekret 2. Membersihkan jalan napas dan memudahkan aliran oksigen 3. Membantu mencegah atelektasis dan pneumonia 4. Sebagai indikator apabila terjadinya distress napas

18

07/03/13

5. Menungkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard I: 07.30: - Memantau TTV melalui monitor klien setiap jam - Mengkaji kulit, CRT, ekstremitas terhadap tanda dan gejala sianosis - Mengauskulkasi bunyi napas (crackles) dan memantau pola napas (tidak teratur) - Memberikan posisi semifowler bagi klien 10.00: - Memberikan terapi nebulizer kepada klien - Memberikan terapi O2 melalui nasal kanul 4 L - Memberikan posisi duduk klien tanpa sandaran - Menganjurkan klien untuk meniup spirometri E: S: Klien mengatakan sesak berkurang dengan posisi duduk tanpa sandaran dan setelah mendapatkan terapi uap O: TTV stabil, bunyi napas crackles, pola napas teratur, klien telah melepas ventilator dan menggunakan nasal kanul 4 L A: Masalah: Gangguan pertukaran gas teratasi sebagian P: Intervensi 1 5 dilanjutkan S: Klien merasakan sesak dan nyeri pada dada bagian kiri O: Suara S1 dan S2 lemah, klien mengeluarkan keringat dingin, diagnostic Coronary Angiogram: 3 vessels Coronary Artery Disease with preserved LVEF, advised for CABG, ECG: Probably acute MI (inferior) Complete left bundle branch block, probably abnormal ECG, Echo: Multiple soft plaque di mid dan distal LAD, menimbulkan moderate dan severe stenosis Ketidakseimbangan balance cairan

Friskilla

19

07/03/13

A: Masalah: Penurunan curah jantung teratasi sebagian P: 1. Auskultasi nadi apical, kaji frekuensi, irama jantung 2. Catat bunyi jantung, palpasi nadi perifer 3. Monitor TTV 4. Kaji kulit terhadap tanda tanda sianosis 5. Berikan terapi oksigen sesuai dengan indikasi I: 08.30 - Melepaskan selang drainase chest cube - Melepaskan artial line - Memantau TTV melalui monitor klien setiap jam - Mengkaji kulit, CRT, ekstremitas terhadap tanda dan gejala sianosis E: S:: Klien mengatakan sesak berkurang dan merasa nyaman setelah beberapa alat dilepaskan dari tubuhnya O: 00.00: Kuku berwarna pink, status hemodinamik stabil, kesadaran klien composmentis A: Masalah: Penurunan curah jantung teratasi sebagian P: Intervensi 1 5 dilanjutkan S: Pasien merasakan nyeri skala 6 dari 10 pada luka bedah (post CABG) Nyeri dirasakan hilang timbul, tajam panas seperti ditusuk - tusuk, nyeri dirasakan menyebar dari luka operasi hingga punggung O: Mimik wajah klien tampak meringgis, Klien tampak memegang dada

Friskilla

20

A: Masalah: Nyeri akut teratasi sebagian P: 1. Kaji tingkat nyeri yang di alami pasien dengan memberi rentang nyeri (0-10), biarkan pasien menentukan tingkat nyeri yang di alaminya, tetapkan tipe nyeri yang dialami pasien, respon pasien terhadap nyeri yang dialami. 2. Kaji faktor faktor yang mempengaruhi reaksi pasien terhadap nyeri (budaya, pendidikan, dll). 3. Berikan posisi yang nyaman, usahakan situasi ruangan yang tenang. 4. Ajarkan teknik relaksasi seperti tarik napas dalam 5. Anjurkan pasien untuk membaca buku, mendengar musik, nonton TV (mengalihkan perhatian). 6. Berikan obat obat analgetik I: 00.10: - Mengkaji tingkat, tipe, respon nyeri yang dirasakan oleh pasien - Memantau TTV melalui monitor klien setiap jam - Mengajarkan teknik relaksasi: tarik napas dalam - Menganjurkan klien mempertahankan istirahat E: S: Pasien mengatakan nyeri berkurang, skala 6 dari 10 menjadi skala 5 dari 10 pada luka bedah (post CABG) O: Mimik wajah klien tampak relaks, gelisah berkurang tampak adanya luka bedah pada mid sterna, femoral dextra dan sinistra A: Masalah: Nyeri akut teratasi sebagian P : Intervensi 1 6 dilanjutkan