Abdul Rachman Saragih Sub Bagian Faringolaringologi Bagian THT FK USU / RSUP H.

Adam1 Malik Medan

KELAiNAN PADA LARiNG

Kelainan Kongenital Peradangan Nodul Pita Suara (Vocale Nodule) Keratosis Laring

Kelainan Kongenital Laring

1 LARINGOMALACIA
Paling sering ditemukan Std. Awal : epiglottis lemah Gejala Awal : Stridor ok lemahnya rangka laring Tanda sumbatan jalan nafas : retraksi suprasternal, epigastrium, interkostal dan supraklavikular. Bila sumbatan berat Intubasi Endotrachea Tidak boleh dilakukan Tracheostomy ok srg disertai Tracheomalacia.
3

Laringomalacia

STENOSIS SUBGLOTIK KONGENITAL

Penyempitan (stenosis) sering pd 2-3 cm dari pita suara. Kelainan yang menjadi penyebab :
Penebalan jar. submukosa dgn hiperplasia kel. mukus & fibrosis. Kelainan btk. Cart. Cricoid dgn lumen lbh kecil Btk. Cart. Cricoid normal dgn ukuran lbh kecil Pergeseran cincin trachea I ke postero-superior ke dalam lumen Cricoid.

Gejala :
Stridor Dispnea Retraksi suprasternal, epigastrium, intrekostal dan subklavikula. Sianosis dan apnea pd std. Berat
5

Respiratory Distress.

Terapi : Tergantung kelainan penyebab Umumnya dgn dilatasi atau laser CO2. Bila ok kelainan btk cartilago pembedahan/rekonstruksi.
6

SELAPUT DI LARING (LARYNGEAL WEB) Selaput transparan (web) yg tumbuh di daerah glotik (75 %), supraglotik (12 %) & subglotik (13%). Gejala : Sumbatan laring Terapi : Bedah mikro laring dgn laringoskop suspensi.

KISTA KONGENITAL
Srg tumbuh di pangkal lidah atau plika ventrikularis. Terapi : Bedah mikro utk mengangkat kista

HEMANGIOMA
Biasanya timbul di daerah subglotik dan leher. Gejala : Hemoptisis dan sumbatan laring Terapi : Bedah laser, kortikosteroid atau obat-obat skleroting.

FISTEL LARINGOTRAKEA-ESOFAGAL
Tjd ok kegagalan penutupan ddg post. Cart. Cricoid. Gejala : Aspirasi Pneumonie, sumbatan laring.

Peradangan Laring
1. Laringitis Akut Umumnya kelanjutan dari rinofaringitis (common cold). Dapat menyebabkan sumbatan jalan nafas terutama pd anakanak. Etiologi : - Bakteri peradangan lokal - Virus peradangan sistemik Gejala dan Tanda:
demam malaise suara parau sampai afonia nyeri ketika menelan atau berbicara sumbatan laring batuk kering, bisa disertai dahak kental Pd pemeriksaan : mukosa laring hiperemis, membengkak pd supra dan subglotik. Tanda radang akut di hidung atau sinus paranasal.

Terapi :
Istirahat bicara/bersuara 2-3 hari. Menghirup udara lembab. Menghindari iritan seperti rokok, makanan pedas atau minum es. Antimikroba bila radang berasal dr. paru. Trakeostomi / Endotracehal Tube bila terjadi sumbatan laring.
10

2. Laringitis Kronis Etiologi :

Sinusitis Kronis Deviasi septum yg berat Polip hidung Bronkhitis kronis Penyalahgunaan suara (Vocal abuse) spt. biasa bersuara keras atau berteriak

Gejala :
Suara parau menetap Rasa tersangkut di tenggorok pasien mendehem tanpa sekret ok mukosa menebal Pd pemeriksaan: mukosa menebal, tidak rata, hiperemis
11

Terapi :
Pengobatan peradangan di hidung, faring serta bronkhus yang menjadi penyebab. Vocal Rest (pasien tidak banyak berbicara)

12

3. CROUP
= Infeksi laring jalan nafas. berkembang cepat stridor & obstruksi

Dapat tjd pd semua usia namun terutama menyerang pada anak usia < 6 thn Gambaran Klinis dibagi atas:

Supraglotitis Laringotrakeobronkitis (Infraglotitis)

13

Perbedaan gambaran klinis Croup Supraglotitis

3-6 thn Awitan dlm bbrp jam Suara jernih Disfagia Mengiler Posisi duduk, mulut terbuka, dagu mengarah kedepan Jarang kambuh Perjalanan cepat Radiogram lateral supraglotis edema Infraglotitis (Laringotrakeobronkitis) < 3 thn Awitan dlm bbrp hari Serak Berbaring Dapat kambuh Bbrp hari minggu Foto leher Normal Etiologi: virus

Ertiologi : Haemophilus Influenzae, Streptococcus viridans, jarang oleh virus 14

Epiglotitis Akut

15

Penatalaksanaan Croup
Hidrasi yang adekuat Pemberian udara dingin dan lembab (uap air berpartikel kecil) Antibiotik (Ingat 20 % Haemophilus Influenzae resisten Ampicilin) Kortikosteroid dosis tinggi Bantuan Pernafasan bila kemunduran tetap terjadi setelah diterapi Pengawasan secara terus menerus Intubasi hidung Bila anak kolaps respirator dan trakeotomi bila diperlukan Croup umumnya sembuh dlm 48-72 jam ekstubasi
16

3. Laringitis Kronis Spesifik A. Laringitis Tuberculosis Infeksi sekunder TBC paru Sering menetap walau TBC paru sudah sembuh ok mukosa yg lengket ke tlg. rawan serta vaskularisasi yg tidak sebaik paru. Patogenesis :
Infeksi melalui udara pernafasan Penyebaran melalui aliran darah/limfe Dpt menimbulkan ggn sirkulasi Edema pd fosa interaritenoid, aritenoid, plika vokalis, plika interventrikularis, epiglotis dan subglotik

Gambaran Klinis (tergantung stadium):

Stadium Infiltrasi Stadium Ulserasi Stadium Perikondritis Stadium pembentukan tumor
17

Gejala Klinis :
Tgt. stadium Rasa kering, panas dan tertekan di daerah laring Suara parau berlangsung berminggu-minggu, sedangkan pd stadium lanjut dpt timbul afonia. Hemoptisis Nyeri waktu menelan yg hebat dibanding radang lainnya khas Keadaan umum buruk Proses aktif pd pemeriksaan paru (klinis dan radiologik) std eksudatif/pembentukan kaverne.

Diagnosis Banding :
Laringitis Luetika Karsinoma Laring Aktinomikosis Laring Lupus vulgaris Laring
18

Diagnosa berdasarkan :
Anamnese Gejala dan pemeriksaan klinis Laboratorium Foto Toraks Laringoskopi direk/indirek Pemeriksaan PA

Terapi :
Obat anti TBC primer dan sekunder Vocal Rest

Prognosa:
Tgt pd. keadaan sosial ekonomi, sanitasi, ketekunan berobat. Bila diagnosis pd std. dini prognosa baik
19

B. Laringitis Luetika Jarang ditemukan Pada Laring Std. Tertier (pembentukan guma) mirip keganasan. Gambaran klinik :
Timbul ulkus bila guma pecah Ulkus menyebabkan nyeri menjalar cepat perikondritis

Gejala:
Suara parau Batuk Kronis Disfagia (bila guma dekat introitus esofagus).

Diagnosa dr pem. Laringoskopik dan serologik. Komplikasi :

Pd. penyembuhan spontan Stenosis Laring krn pbtk. Jar. parut

Terapi :
Penicillin dosis tinggi Pengangkatan sekuester Tracheostomi bila tjd. penyumbatan laring.

20

Nodul Pita Suara (Vocale Nodule)

Etiologi : Vocal abuse jangka lama pd guru, penyanyi, dsb Disebut juga Singers node Gejala :
Suara parau Terkadang disertai batuk Pd pemeriksaan : nodul pita suara sebesar kacang hijau, warna keputihan di 1/3 ant. atau tengah pita suara. Bila nodul bilateral simetris

21

Vocale Nodule
Diagnosa : Pemeriksaan laringoskopi direk/indirek Terapi : Laryngeal microsurgery (Bedah mikro Laring) kirim ke PA

22

Keratosis Laring
Pertandukan sebagian mukosa Leukoplakia Plg sering pd pita suara dan fosa interarytenoid Etiologi : Tidak jelas Gejala : Suara parau yang persisten tanpa stridor/sesak nafas. Terapi : Bedah mikro Laring Observasi sebaik mungkin precancerous (15% mjd maligna).

23

SUMBATAN LARING
Etiologi : Radang akut dan kronis Benda asing Trauma akibat kecelakaan, perkelahian, bunuh diri, senjata tajam dan tindakan medik dengan gerakan tangan yang kasar. Tumor ganas atau jinak Kelumpuhan Nervus laringeus rekuren bilateral Gejala danTanda : Serak (disfoni) Sesak nafas (dispnea) Stridor ketika inspirasi Retraksi pada supraklavikula, intercostal, dan epigastrium. Gelisah ok air hunger Muka pucat dan sianosis karena hipoksia
24

Pembagian stadium menurut Jackson : Stad. 1 : retraksi suprasternal dan stridor tenang Stad. 2 : retraksi suprasternal & epigastrium, gelisah Stad. 3 : retraksi suprasternal, infraklavikula, dan intercostal, gelisah serta dispnea. Stad. 4 : retraksi sangat jelas, sianosis, paralisa pusat pernafasan ok hiperkapnea, penderita tenang spt tidur mati ok asfiksia Penanggulangan :
Prinsip : melancarkan jalan nafas Konservatif : antiinflamasi, anti alergi, antibiotik, oksigen intermitten ok inflamasi. Tindakan Operatif (tergantung stadium): Std. 2 dan 3 Intubasi endotrakea (pilihan utama) dan trakeostomi. Std. 4 krikotirotomi
25

std. 1

INTUBASI ENDOTRAKEA.
Indikasi : Mengatasi sumbatan sal. nafas atas Membantu ventilasi Mempermudah pingisapan sekret dari trak. Tracheobronchial. Mencegah aspirasi sekret yg ada di rongga mulut atau dari lambung. Pipa endotrakea terbuat dari PVC dgn cuff pada ujungnya dan dapat diisi udara serta berukuran 7 - 8,5 mm utk dewasa. Berdasarkan cara pemasukan: Intubasi orotrakea ( melaului mulut ) Intubasi nasotrakea ( melalui hidung ) Komplikasi stenosis laring/trakea ( harus dirawat di ICU dan tidak boleh melebihi 6 hari ).
26

TRAKEOSTOMI
Adalah tindakan membuat lubang pd ddg anterior trakea untuk bernafas. Pembagian letak berdasarkan lokasi stoma diatas atau dibawah cincin trakea III. Menurut waktu darurat (emergency) dan elektif/berencana (lege artis). Indikasi : Mengatasi obstruksi laring Mengurangi dead air space pd kerusakan paru dgn kapasitas vital yang berkurang. Mempernudah pengisapan sekret pd keadaan koma Untuk memasang respirator (alat bantu nafas) Pengambilan benda asing dari subglotik bila tidak ada bronkoskopi.
27

28

PERASAT HEIMLICH (HEIMLICH MANEUVER)

Merupakan suatu cara mengeluarkan benda asing yg menyumbat laring secara total atau benda asing ukuran besar yg terletak di hipofaring. Prinsip memberi tekanan pada paru. Dilakukan tekanan keatas dan kedalam rongga perut shg diafragma terdorong keatas shg udara mendorong sumbatan laring keluar dlm 3-4 kali hentakan. Dapat dilakukan pd org dewasa dan pada anak-anak

29

Anamnesis + Pemeriksaan Fisik

stridor sesak napas cekungan cekungan: : - suprasternal - epigastrium - sela iga - sekitar klavikula suara parau sianosis

RADANG Demam * DIFTERI * NON DIFTERI TUMOR LARING Mikrolaringoskopi JINAK GANAS KELAINAN KONGENITAL LARING laringomalasia trakeomalasia lesi anatomik kelumpuhan pita suara anomali pembuluh darah Intubasi - Trakeostomi - ADS - Antibiotika - Kortkosteroid

SUMBATAN LARING

TINDAKAN SEGERA * laringoskopi * bebaskan jalan napas * intubasi intubasi/ / trakeostomi trakeostomi/ / * krikotirotomi * oksigen

PARESIS POSTIKUS BILATERAL pasca tiroidektomi TRAUMA LARING

Trakeostomi

Pem Pem. . Penunjang

laringogram CT Scan (atas (atas indikasi indikasi) ) BENDA ASING DI LARING

Eksplorasi Trakeostomi - Perasat Heimlich - Laringoskopi

BENDA ASING DI SALURAN NAFAS

Berasal dr dalam (endogen) dan luar tubuh (eksogen) yg dlm keadaan normal tidak ada. Jenis benda asing eksogen:
Padat : kacang-kacangan, tulang, paku, jarum, peniti, dll. Cair : iritatif (bahan kimia) dan non iritatif (cairan dgn pH 7,4.

Jenis benda asing endogen :

Sekret yg kental darah atau hematom nanah/pus krusta perkijuan membran difteri bronkolit amnion & mekonium
31

pd bayi saat persalinan

Etiologi/ faktor predisposisi :

Faktor yg mempemudah aspirasi benda asing :
faktor personal, kegagalan mekanisme proteksi normal, faktor fisik, proses menelan tdk sempurna pd anak, faktor dental dan medikal, Faktor kejiwaan, kecerobohan.

32

Insidensi
55 % anak< 4 thn insidens kematian lbh tinggi. Bayi < 1 thn gawat nafas krn aspirasi benda asing mrpkn peny. utama kematian (National Safety Council, 1981) Kacang dan biji-bijian anak 2-4 thn ok belum ada gigi molar lengkap tidak dikunyah sempurna. 6-8 % benda asing radiolusen ok terbuat dari plastik sukar diagnosa scr radiologik. Dapat menjadi penyebab penyakit paru akut/kronis dianggap sebagai diagnosis banding.

33

Diagnosa
Berdasarkan anamnesa adanya riwayat tersedak sesuatu. Choking (rasa tercekik) Endoskopik Radiologis sbg penunjang

34

Gejala dan Tanda

A. Stadium permulaan : Violent paroxysms of coughing (batuk hebat tiba-tiba) Choking (tercekik) Gagging (tersumbat di tenggorok) Sputtering (bicara gagap) Obstruksi jalan nafas B. Stadium kedua : Diikuti interval asimptomatik ok refleks melemah berbahaya (gejala dan tanda tidak jelas). C. Stadium Ketiga : Komplikasi dgn obstruksi, erosi/infeksi, batuk-batuk, hemoptisis, pneumonia dan abses paru.
35

TRAUMA LARING
Etiologi menurut Ballenger : Trauma mekanik eksternal (trauma tumpul, tajam, komplikasi trakeostomi/krikotirotomi) dan internal (endoskopi, intubasi endotrakea atau pemasangan NGT). Akibat luka bakar oleh panas dan kimia (alkohol, amonia, Natrium hipoklorit, lisol) yang terhirup. Akibat radioterapi Trauma otogen akibat vocal abuse

36

Patofisiologi
Edema plika ariepiglotik dan plika ventrikularis. Mukosa faring dan laring mudah robek infeksi sekunder (selulitis, abses, fistel) dan emfisema subkutis. Fraktur dan dislokasi tlg rawan laring. Kerusakan perikhondrium hematoma, nekrosis tlg rawan, perikondritis. Pembagian menurut Boyes (1968) : Trauma dgn kelainan mukosa saja. Trauma beserta hancurnya tlg rawan (crushing injuries). Trauma dgn kehilangan sebagian jaringan.
37

Gejala Klinik : Stridor perlahan sampai kuat. Disfoni/afoni Emfisema subkutan Hemoptisis Disfagi/odinofagi

38

Penatalaksanaan :
1. Luka Terbuka Diagnosis gelembung udara di daerah luka ok keluar dari trakea. Ditujukan utk perbaikan sal nafas dan mencegah aspirasi ke paru. Tindakan segera : Trakeostomi dgn kanul yang memakai balon. Eksplorasi mencari dan mengikat pemb. Darah. Antibiotika dan serum ATS. Komplikasi : aspirasi darah, paralisis pita suara dan stenosis laring.
39

2. Luka Tertutup ( closed injury) Diagnosis lebih sulit tapi penting utk menentukan tindakan selanjutnya melalui laringoskopi direk atau indirek, foto jar. lunak leher, foto toraks, CT-scan. Tindakan eksplorasi dan konservatif tergantung diagnosa diatas. Konservatif :
Istirahat suara Humidifikasi Kortikosteroid bila mukosa edem, hematom atau laserasi ringan tanpa sumbatan laring.

Indikasi eksplorasi :
Sumbatan nafas yg perlu trakeostomi Emfisema subkutis yg progresif Laserasi mukosa yg luas Terbukanya tlg rawan krikoid Paralisis bilateral pita suara

40

Eksplorasi : Insisi kulit horizontal utk reposisi tulang rawan/sendi yang fraktur/dislokasi. Menjahit mukosa robek dgn gelambir (flap) atau kulit (graft). Sbg penyanggah lumen laring stent atau mold dari silastik, porteks atau silikon selama 4-6 mgg. Komplikasi : Terbentuk jar. parut dan stenosis laring. Paralisis nervus rekuren. Infeksi luka perikondritis.

41

TUMOR LARING

TUMOR JINAK LARING PAPILOMA LARING Tumor jinak yang paling sering dijumpai Dibagi 2 jenis : 1. Juvenil (multiple) 2. Adult (solitary)

Bentuk juvenil / multiple

Tumor jinak laring yg paling sering pada anak 5-15 thn Dapat regresi saat dewasa ? Etiologi: human papiloma Virus (berhubungan dgn maternal condilomata, cutaneous warts) Tumor bergerombol spt buah murbei, warna putih kelabu/kemerahan pada pita suara, dpt juga mengenai eksatralaringeal spt trakea,bronkus,dll

Gejala suara serak, batuk, sesak nafas, stridor Diagnosis anamnese, gejala klinik,laringoskopi direct,biopsi dan histopatologi Terapi : - Ekstirpasi papiloma dgn bedah mikrolaring/laser - Autogenous vaccine - Interveron - Obat antivirus,dll Sering rekurensi Radioterapi tidak dianjurkan malignansi

Bentuk dewasa / adult / solitary

Sering pada laki-laki Premalignancy Letak: 2/3 anterior pita suara,ventrikular band, komisura anterior Gejala suara serak Laringoskopi indirect massa bertangkai, putih kelabu/kemerahan,permukaan spt kutil Terapi bedah mikrolaring. Pengangkatan yg tidak bersih rekurensi

* Lokalisasi : - komisura anterior bag. bawah - 1/3 bag. depan pita suara * Sifat : - bertangkai - licin mengkilat - konsistensi kenyal - pria > wanita - usia (20-21) 60 thn

 Gejala :

1. Kalau kecil (-) 2. Kalau besar gangguan suara 3. Kalau bertangkai ggn suara sampai hilang kalau berteriak - Laringoskopi indirek - Laringoskopi direk tampak massa

Pemeriksaan :

Terapi : - Ekstirpasi

hati-hati terhadap lig. Vocale mikroskop

pakai

Fibroma
Etiologi : Radang kronis Lokasi : - Komisura anterior

- 1/3 bag. depan pita suara

Gejala :

- Fibroma kecil (-) - Fibroma besar gangguan suara - Besar sekali menutup aditus laring dispnoe sianosis asfiksia Tindakan : - Trakeostomi - Ekstirpasi dgn memakai mikroskop

CHONDROMA
Jarang dijumpai Lokasi : kartilago krikoid, kartilago aritenoid Tumbuh lambat Gejala : suara serak Terapi : bedah

TUMOR GANAS LARING (KARSIN0MA LARING)

Urutan ke 3 keganasan THT ( setelah karsinoma nasofaring, tumor hidung dan sinus paranasal) laki-laki >> perbandingan 8:1, usia 50-60 thn Etiologi ?? rokok,alkohol, sinar radio aktif, polusi udara, asbestosis, dll Terapi : bedah, radiasi, sitostatik tergantung stadium dan keadaan umum

Histopatologi Karsinoma sel skuamosa : 95-98% Adenokarsinoma : insidens 1%, sering metastae ke paru, hepar, 5 YSR sangat rendah, terapi reseksi radikal + neck diseksi + radiasi post operatif Kondrosarkoma tulang rawan krikoid 70%, tiroid 20%, aritenoid 10%, laki-laki 40-60 thn, terapi laringektomi total.

Klasifikasi

Berdasarkan UICC tumor laring dibagi atas: 1. Supraglotis : mulai dari tepi epiglotis ventrikel laring 2. Glotis : pitra suara, komisura anterior, komisura posterior 3. Subglotis : 10 mm dibawah pita suarakartilago krikoid

Tumor primer (T) Tx : Tumor tidak dapat dinilai T0 : Tumor primer tidak ada Supraglotis (15%) Tis : Karsinoma insitu T1 : Karsinoma terbatas di supraglotis, gerakan normal T2 : Tumor mengenai glotis, fiksasi (-) T3 : Tumor terbatas pada laring, fiksasi (+) T4 : Tumor melewati laring

Glotis (80%)
Tis : Karsinoma insitu T1 : Tumor terbatas pada pita suara, gerakan normal T2 : Tumor meluas ke supraglotis atau subglotis, gerakan pita suara normal T3 : Tumor terbatas pada laring, fiksasi pita suara T4 : Tumor melewati batas laring

Subglotis (5%)
Tis T1 T2 T3 T4 : Karsinoma insitu : Tumor terbatas pada subglotis : Tumor meluas ke pita suara : Tumor terbatas pada laring, fiksasi pita suara : Tumor melewati batas laring

Keterlibatan kelenjar (N) Nx : kelenjar tidak dapat dinilai N0 : klinis tidak ada tumor N1 : Kelenjar homolateral, diameter < 3 N2 : kelenjar homolateral ,diameter 3-6 cm N3 : kelenjar homolateral massif, bilateral atau kontralateral Metastase jauh (M) M0 : Tidak ada metastase jauh M1 : terdapat metastase jauh

cm

Stadium

Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV

: T1 N0 : T2 N0 --------------------------------: T3 N0 T1-T3 N1 : T4 N0 tiap T N2 M0 tiap T N2 M0 tiap T tiapN M1

M0 M0 M0 M0 M0

Gejala dan Tanda Suara serak Sesak nafas dan stridor Nyeri tenggorok Disfagia Batuk dan haemoptisis Pembengkakan pada leher

Diagnosis
1. 2. 3. 4. 5. 6.

Anamnese Pemeriksaan rutin THT Laringoskopi direct Radiologi : foto polos leher dan dada Radiologi khusus : politomografi, CT Scan, MRI, PET Pemeriksaan histopatologi dari biopsi laring, sbg diagnosa pasti

DIAGNOSIS BANDING
1. 2. 3. 4. 5.

TBC laring Lupus eritematosus laring Sifilis laring Tumor jinak laring Penyakit kronis laring

PENGOBATAN

1.

Pembedahan

- laringektomi parsial - laringektomi total - diseksi leher

2. 3.

Radiasi Sitostatika

Laringektomi Parsial Indikasi : karsinoma stad I atau stad II Dibedakan atas : 1.Laringektomi parsial vertikal (hemilaringektomi)
- Kordektomi - Laringektomi parsial frontal - Laringektomi parsial lateral - Laringektomi frontolateral - Laringektomi frontolarteral diperluas 2. Laringektomi parsial horizontal - Epiglotektomi - Laringektomi parsial supraglotik - Laringektomi parsialsupraglotis diperluas ( laringektomi suprakrikoid)

Laringektomi Total Adalah tindakan mengangkat seluruh struktur laring sampai batas bawah cincin trakea ( tergantung perluasan tumor) Indikasi untuk tumor stadium III dan IV Post laringektomi total bernafas lewat trakeostomi, fungsi menelan kembali setelah luka op sembuh, suara harus menggunakan suara esofagus atau vibrator elektronik

Komplikasi laringektomi
o Hematoma dan empyema o Fistel o Infeksi luka operasi o Bronkopneumoni, atelektasis o Ulkus peptikum o Striktur o Hipotyroidism / hipoparatyroidism

Diseksi leher radikal Tidak dilakukan untuk tumor glotis stad I - II kemungkinan metastase <<< Indikasi untuk tumor supraglotis & subglotis serta tumor glotis stad lanjut Kontraindikasi : - Metastase jauh (+) -Tumor primer tidak dapat dikontrol -Tumor mengenai tulang vertebra servikalis atau dasar tengkorak

Radioterapi
Untuk tumor glotis dan supraglotis stadium I &

II

kesembuhan 90% (STADIUM DINI)

69