PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 4 AMBON
Jln. Wolter Monginsidi, Telp/ Fax. (0911) 322091
E-Mail : smanpatambon@yahoo.co.id Website : www.sman4-ambon.sch.id

LATERI - AMBON

PEMBERITAHUAN

Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) SMA Negeri 4 Ambon memberitahukan bahwa :
1. Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDP) tahun 2013-2014SMA Negeri 4 Ambon,
menggunakan system ONLINE dan tidak menerima system MANUAL.
2. Pendaftaran dibuka mulai tanggal 17 Juni dan di tutup pada tanggal 20 Juni 2013.
3. Persyaratan Pendaftaran:
a. Pendaftaran oleh Guru atau Orangtua.
b. Wajib mengisi surat pernyataan yang ditandatangani oleh orangtua calon Peserta
Didik Baru.
c. Biaya pendaftaran sebesar Rp. 25.000,d. Melengkapi administrasi meliputi :

Foto copy Ijasah sebanyak 3 lembar dilegaliser Kepala Sekolah

Foto copy SKHUN sebanyak 3 lembar dilegaliser Kepala Sekolah

Formulir pendaftaran Calon Peserta Didik Online, dengan alamat dibawah ini :
http://ambon.siap-ppdb.com

Demikian Pemberitahuan kami, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Ambon, 15 Juni 2013

Panitia

PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 4 AMBON
Jln. Wolter Monginsidi, Telp/ Fax. (0911) 322091
E-Mail : smanpatambon@yahoo.co.id Website : www.sman4-ambon.sch.id

LATERI - AMBON

Identitas Calon Siswa

Bagi Luar Daerah

No. Peserta

:.....................................................

Nama Calon Siswa

:.....................................................

Jenis kelamin

:.....................................................

TTL

:.....................................................

Alamat

:.....................................................

Sekolah Asal

:.....................................................

Tahun lulus

:.....................................................

NISN

:.....................................................

Nama Orangtua

:.....................................................

Alamat

:.....................................................

Nilai UN :
1. Bahasa Indonesia

:.....................................................

2. Matematika

:.....................................................

3. Bahasa inggris

:.....................................................

4. IPA

:.....................................................

PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 4 AMBON
Jln. Wolter Monginsidi, Telp/ Fax. (0911) 322091
E-Mail : smanpatambon@yahoo.co.id Website : www.sman4-ambon.sch.id

LATERI - AMBON

SURAT PERNYATAAN ORANGTUA PESERTA DIDIK BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orangtua

:..............................................................

Alamat

:..............................................................

Pekerjaan

:..............................................................

Menerangkan bahwa :
Nama Peserta Didik : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nomor tes

:..............................................................

Asal Sekolah

:..............................................................

Alamat

:..............................................................

Adalah benar anak kandung/Angkat/Keponakan saya, dengan ini menyatakan bahwa apabila anak
saya tidak diterima di sekolah ini maka saya bersedia mencari sekolah lain/melapor ke Dinas
Pendidikan Kota Ambon untuk disalurkan anak saya ke sekolah lain sesuai dengan proses yang
berlaku dalam system Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun 2013/2014, dan saya tidak akan
mempermasalahkan apapun terhadap proses pendidikan pada sekolah tersebut di kemudian hari.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dipergunakan dengan sebaik-baiknya, dan apabila
dikemudian hari terjadi permasalahan dengan pernyataan ini, maka saya siap untuk mempertanggung
jawabkannya.

Ambon, . . . . .. . . . . . . . . . 2013
Hormat Saya
Orangtua

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )