KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA KETERANGAN KELAYAKAN ETIK (ETHICAL CLEARANCE) No.

/KEPK-FKUB/ EC / / /2007

Setelah Tim Etik Penelitian Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya mempelajari dengan seksama rancangan penelitian yang diusulkan : Judul Peneliti NIM Unit / Lembaga : : : : Hubungan Gambaran Diri dengan Mekanisme Koping Penderita Kusta di Rumah Sakit Khusus Kusta Kediri Umi Latifah 0910720091 Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Tempat Penelitian : etik. Malang, An. Ketua Koordinator Divisi I, Rumah Sakit Khusus Kusta Kediri Maka dengan ini menyatakan bahwa penelitian tersebut telah memenuhi syarat atau layak

Prof..Dr.dr. Teguh Wahju Sardjono DTM & H, MSc, SpParK NIP.19520410 198002 1 001

FORMULIR ETIK PENELITIAN KESEHATAN 1 Peneliti : Umi Latifah Mahasiswa Jurusan Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Dibawah bimbingan komisi pembimbing a. Ns. Kumboyono, M.Kep, Sp.Kom b. Ns. Heni Dwi Windarwati, M.Kep, Sp.KepJ Judul Penelitian : Hubungan Gambaran Diri Dengan Mekanisme Koping Penderita Kusta Di Rumah Sakit Khusus Kusta Kediri. Subyek : Penderita kusta yang menjalani rawat inap di Rumah Sakit Khusus Kusta. Perkiraan waktu Penelitian : Februari Maret 2013. Ringkasan usulan penelitian yang mencakup objektif/ tujuan penelitian, manfaat/ relevansi dari hasil penelitian dan alasan/motivasi untuk melakukan penelitian. 1. Tujuan Penelitian a. Tujuan Umum: Untuk mengetahui hubungan gambaran diri dengan mekanisme koping penderita kusta di Rumah Sakit Khusus Kusta Kediri. b. Tujuan Khusus: Mengidentifikasi gambaran diri pada penderita kusta di Rumah Sakit Khusus Kusta Kediri. Mengetahui jenis mekanisme koping yang biasanya digunakan oleh penderita kusta di Rumah Sakit Khusus Kusta Kediri. Menganalisis koefisien kontingensi alfa gambaran diri dengan mekanisme koping pada penderita kusta di Rumah Sakit Khusus Kusta Kediri. 2. Manfaat Penelitian a. Bagi Rumah Sakit Khusus tenaga keperawatan diharapkan dapat membantu pasien kusta untuk menggunakan mekanisme koping yang adaptif sehingga dapat menerima perubahan gambaran diri yang dialaminya. b. Bagi Institusi Pendidikan Dapat dijadikan informasi dan sumber penelitian lanjut bagi mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Brawijaya serta sebagai bahan masukan dalam mengembangkan program keperawatan terhadap cara menyelesaikan masalah gambaran diri yang terjadi pada penderita kusta. c. Bagi Peneliti Dapat menambah pengetahuan mengenai hubungan antara gambaran diri dan mekanisme koping pada penderita kusta sehingga dapat dijadikan bekal untuk memahami kondisi psikologis penderita kusta yang nantinya akan berguna pada saat penddikan profesi. d. Bagi Masyarakat Memberikan informasi dan meningkatkan pemahaman tentang penyakit

3. 4. 5.

6.

7.

8.

kusta sehingga masyarakat dapat menerima pasien atau mantan penderita kusta untuk kembali bermasyarakat di lingkungannya. Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin dihadapi) Setelah diberikan penjelasan mengenai tujuan, manfaat, resiko penelitian, prosedur pelaksanaan penelitian, dan hak-hak responden, maka diharapkan tidak dijumpai masalah etik. Masalah etik yang mungkin akan dijumpai adalah: 1. Responden dan lahan penelitian merasa privasinya terganggu, sehingga penyelesaiannya dengan merahasiakan identitas responden dan identitas lahan penelitian. 2. Responden merasa jenuh dalam proses pengumpulan data, sehingga penyelesainnya dengan memberi waktu istirahat pada responden dan pemberian kue serta minum. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah percobaan pada hewan sudah dilakukan?Bila belum, sebutkan alasan untuk memulai penelitian ini pada manusia. Penelitian ini tidak dilakukan pada hewan coba karena respon psikologis dan respon penyesuaian diri yang terjadi pada penderita kusta yang mengalami perubahan gambaran diri harus bisa diamati pada manusia. Prosedur penelitian yang dilakukan : 1. Peneliti melakukan studi pendahuluan terlebih dahulu kemudian peneliti membuat proposal penelitian. 2. Memasukkan proposal penelitian ke Ethical Clearance Komisi Etik Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya. 3. Melakukan uji validitas dan reliabilitas mengenai isi dari pedoman wawancara dan pengukuran kuesioner yang digunakan dalam penelitian. 4. Peneliti mengajukan permohonan izin dari Institusi Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya kepada Direktur RS Khusus Kusta Kediri. 5. Setelah mendapatkan persetujuan dari RS Khusus Kusta Kediri peneliti mempersiapkan untuk proses pengumpulan data. 6. Meminta persetujuan responden / informed consent dengan terlebih dahulu memberikan penjelasan secara lisan dan tertulis tentang tujuan penelitian, manfaat penelitian, hak-hak responden serta prosedur penelitian. 7. Dalam melakukan pengumpulan data, pengukuran gambaran diri dan mekanisme koping diukur dengan menggunakan kuisioner dimana yang akan dijadikan pedoman wawancara dalam pengumpulan data. Pertanyaan kuisioner gambaran diri berjumlah 12 butir soal dan pertanyaan untuk mekanisme koping berjumlah 15 butir soal. 8. Setelah responden memberikan persetujuan dengan mengisi dan menandatangani lembar persetujuan / informed consent. Selanjutnya dapat dilakukan pengumpulan data responden dengan teknik wawancara terstruktur. 9. Mengolah data yang didapatkan dan menyimpulkan hasil penilaian. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara-cara untuk mencegah atau mengatasi kejadian (termasuk rasa nyeri dan keluhan lain). Penelitian ini tidak berbahaya, baik selama maupun sesudah dilakukan penelitian, karena dalam penelitian ini hubungan gambaran diri dengan mekanisme koping penderita kusta diukur dengan alat ukur kuesioner. Kemungkinan responden bepotensi mengalami kerugian waktu selama 15 menit, untuk menghindari hal tersebut maka dilakukan kontrak waktu terhadap responden. 1.Kerugian lain yang mungkin ditimbulkan adalah kejenuhan dan rasa bosan

10.

11.

12.

13. 14.

responden pada saat menjawab pertanyaan saat dilakukan wawancara. Untuk mengantisipasi hal tersebut, peneliti memberi waktu istirahat kepada responden dan peneliti juga memberikan kue beserta minum kepada responden untuk meminimalkan rasa bosan. 2.Menimbulkan rasa malu pada responden, sehingga identitas responden akan dirahasiakan dalam bentuk pencantuman identitas dengan kode atau inisial. Pengalaman terdahulu (sendiri atau orang lain) dan tindakan yang hendak diterapkan. 1. Pelupessy (2010) meneliti tentang hubungan Body Image dengan mekanisme koping yang digunakan pada pasien kusta di Rumah Sakit Dr. Tadjuddin Chalid Makassar. Penelitian ini menggunakan pendekatan Cross Sectional serta teknik penarikan sampel yang dipakai adalah Non-Probability Sampling yaitu secara Consecutive Sampling dengan jumlah sampel sebanyak 61 responden. Hasil penelitian menunjukan terdapat hubungan yang bermakna antara Body Image dengan mekanisme koping yang digunakan pada pasien kusta dengan nilai p = 0.00. ini berarti pasien kusta yang mengalami gangguan Body Image menggunakan mekanisme koping destruktif. Persamaan penelitian adalah sama-sama meneliti tentang hubungan gambaran diri dan mekanisme koping pada penderita kusta. Perbedaan penelitian ini adalah penelitian menggunakan uji statistik ChiSquare sedangkan penelitian peneliti menggunakan uji statistik korelasi Koefisien Kontingensi Alfa. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit dan dapat memberi manfaat untuk subyek yang bersangkutan, uraikan manfaat itu ? Penelitian ini dilakukan pada penderita kusta yang rawat inap di RS Kusta. Manfaat untuk responden adalah mendapatkan pengetahuan baru mengenai penggunaan mekanisme koping yang adaptif ketika terjadi perubahan gambaran diri pada responden karena dampak dari penyakit kusta. Bagaimana memilih pasien/sukarelawan sehat Dalam penelitian ini pemilihan pasien dilakukan dengan Consecutive Sampling, yaitu menentukan sampel dari populasi yang memenuhi kriteria penelitian sampai kurun waktu tertentu Kriteria inklusi : a. Penderita kusta yang sedang rawat inap di RS Khusus Kusta Kediri pada bulan Januari Maret 2013 b. Penderita kusta merupakan penderita yang telah mengalami kecacatan sebagai dampak dari penyakit kusta c. Usia 20 60 tahun d. Mampu berkomunikasi secara lisan menggunakan bahasa Indonesia Kriteria eksklusi: a. Terdapat keadaan atau penyakit lain yang mengganggu yang menyebabkan penderita kusta tidak dapat berpartisipasi sebagai responden Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan hubungan antara peneliti dengan subyek yang diteliti Tidak ada hubungan antara peneliti dengan subjek penelitian Bila penelitian ini menggunakan orang sehat, jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya Pada penelitian ini tidak dilakukan pemeriksaan kesehatan. 1. Gambaran diri diukur dengan menggunakan kuesioner yang berjumlah 12 butir soal dan kuesioner ini dijadikan pedoman wawancara dalam pengembilan data dari responden. 2. Mekanisme koping diukur dengan menggunakan kuesioner yang berjumlah 15 butir soal dan kuesioner ini dijadikan pedoman wawancara dalam pengembilan data dari responden.

15.

16.

17.

18.

Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, efek samping dan komplikasi bila ada Gambaran diri penderita kusta diukur dengan menggunakan kuesioner yang berjumlah 12 butir soal, mekanisme koping diukur dengan menggunakan kuesioner yang berjumlah 15 butir soal. Pertanyaan di dalam kuesioner dijadikan sebagai pedoman wawancara terstruktur yang digunakan peneliti saat pengumpulan data dari responden. Penelitian ini tidak menimbulkan efek samping ataupun komplikasi, tetapi menimbulkan rasa malu pada responden sehingga identitas responden akan dirahasiakan dalam bentuk pencantuman dengan kode atau inisial. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan bagaimana cara memberitahu dan mengajak subyek (lampirkan contoh surat persetujuan subyek) Bila pemberitahuan dan kesediaan subyek bersifat lisan atau bila karena sesuatu hal subyek tidak dapat atau tidak perlu dimintakan persetujuan, berilah alasan yang kuat untuk itu Informasi tentang tujuan, manfaat, prosedur pelaksanaan penelitian, resiko yang mungkin ditimbulkan, dan hak-hak responden akan diberikan secara lisan dan tulisan. Jika responden setuju maka akan diberikan lembar kesediaan menjadi subyek penelitian (informed consent) dan meminta untuk menandatanganinya. Jika responden tidak setuju menjadi responden, peneliti menghargai hal tersebut dan mengucapkan terima kasih atas kesediaan responden mendengarkan informasi yang diberikan peneliti. Lembar penjelasan untuk mengikuti penelitian ada pada lampiran ke 1 dan Persetujuan menjadi responden pada lampiran ke 2. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek mendapat ganti rugi bila ada efek samping? Berapa banyak? Tidak ada efek samping dalam penelitian ini sehingga tidak ada ganti rugi untuk subyek penelitian. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek diasuransikan? Tidak ada asuransi

Peneliti: 1. Umi Latifah NIM. 0910720091 Pembimbing : 1. Ns. Kumboyono, S.Kep, M.Kep. SP Kom NIP. 19750222 200112 1005 2. Ns. Heni Dwi Windarwati, S.Kep, M.Kep, Sp.KepJ NIP. 19800226 200501 2002 Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal ............................................................