LAPORAN KASUS

ANESTESI SPINAL PADA OPERASI TUNGKAI BAWAH

Oleh: Taufik Abidin H1A003048

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI SMF ANESTESI FAKULTAS KEDOKTERAN/ RSU MATARAM UNIVERSITAS MATARAM 2008 1

LAPORAN KASUS Identitas pasien Nama Usia Alamat No RM : Nn. Y : 20 th : Lotim : 89 17 20

Keluhan utama: Lutut kanan tidak bisa ditekuk sempurna. RPS: Pasien mengeluh lutut kanannya tidak bisa ditekuk sempurna setelah operasi pada bulan Juli 2008. RPD: Tidak ada.

Pemeriksaan fisik: Vital sign: dalam batas normal. Lutut kanan: Tampak luka bekas operasi pada lutut kanan. Lutut kanan tidak bisa fleksi sempurna.

Diagnosa: Malunion fracture supracondyler femur dextra.

Terapi: ORIF P-S

Anestesi: Tipe Obat : spinal pada interspace L3-L4 dengan jarum Quincke. : lidodex, cataprest.

Maintenance : O2, ephedrine

Post operasi Durasi

: antalgin 2 ml /IM, metoklopramide IV. : 80 menit.

Cairan masuk : RL (2.000 ml). Cairan keluar : darah (+300 ml).

DISKUSI KASUS Pada pasien ini dilakukan operasi reduksi terbuka dan dilakukan pemasangan plat. Daerah yang dioperasi terletak di daerah tungkai bawah. Selain itu, tidak ditemukan kontraindikasi pada pasien ini untuk dilakukan anestesi spinal seperti infeksi pada daerah lumbal, kecurigaan tekanan intrakranial yang tinggi, trauma spinal, koagulopati, dan lainlain. Atas dasar inilah maka tindakan anestesi spinal menjadi pilihan. Obat yang digunakan ialah lidodex dicampur dengan catapres. Lidodex berisi lidokain 5% yang memiliki berat jenis lebih kurang sama dengan CSS. Sedangkan cataprest yang berisi klonidin, dimana efeknya pada anestesi spinal ialah menghambat saraf sensoris yang bekerja pada prasinaps (menghambat pelepasan transmitter) dan postsinaps (meningkatkan hiperpolarisasi). Kombinasi lidokain 5% dengan klonidin 150 mcg berpotensi meningkatkan intensitas dan durasi blok motorik. Hal ini disebabkan karena induksi pada agonis a-2 adrenoseptor di ventral horn dan memfasilitasi kerja anestesi local. Selama tindakan operasi, tekanan darah pasien cenderung turun akibat anestesi spinal. Hal ini dapat diatasi dengan pemberian efedrin, yang disuntikkan secara IV jika terjadi hipotensi. Penggantian cairan yang hilang dilakukan dengan memberikan cairan RL, yang komposisinya sama dengan cairan plasma tubuh. Jumlah darah yang hilang digantikan dengan 2,5-4 kali cairan kristaloid. Untuk cairan rumatannya dihitung dengan rumus (4 ml/kgBB/jam x 10 kg pertama)+(2 ml/kgBB/jam x 10 kg kedua)+(1 ml/kgBB/jam x 10 kg selanjutnya). Berat badan pasien ini diperkirakan 40 kg, maka cairan rumatannya (4x10)+(2x10)+(1x20)= 80 ml/jam.

TINJAUAN PUSTAKA ANESTESI SPINAL Anestesi spinal (subaraknoid) adalah anestesi regional dengan tindakan penyuntikan obat anestetik lokal ke dalam ruang subaraknoid. Anestesi spinal/ subaraknoid juga disebut sebagai analgesi/blok spinal intradural atau blok intratekal. Hal hal yang mempengaruhi anestesi spinal ialah jenis obat, dosis obat yang digunakan, efek vasokonstriksi, berat jenis obat, posisi tubuh, tekanan intraabdomen, lengkung tulang belakang, operasi tulang belakang, usia pasien, obesitas, kehamilan, dan penyebaran obat. Pada penyuntikan intratekal, yang dipengaruhi dahulu ialah saraf simpatis dan parasimpatis, diikuti dengan saraf untuk rasa dingin, panas, raba, dan tekan dalam. Yang mengalami blokade terakhir yaitu serabut motoris, rasa getar (vibratory sense) dan proprioseptif. Blokade simpatis ditandai dengan adanya kenaikan suhu kulit tungkai bawah. Setelah anestesi selesai, pemulihan terjadi dengan urutan sebaliknya, yaitu fungsi motoris yang pertama kali akan pulih. Di dalam cairan serebrospinal, hidrolisis anestetik lokal berlangsung lambat. Sebagian besar anestetik lokal meninggalkan ruang subaraknoid melalui aliran darah vena sedangkan sebagian kecil melalui aliran getah bening. Lamanya anestesi tergantung dari kecepatan obat meninggalkan cairan serebrospinal. Tabel Dosis dan Durasi Obat Anestetik Spinal Dosis (mg) Obat Perineum, tungkai bawah Prokain Tetrakain Lidokain Bupivakain 75 6-8 25 4-6 125 8-14 50-75 8-12 200 14-20 75-100 12-20 45 90 60 120-150 60 120-150 60-90 120-150 Abdomen bawah Blok setinggi T4 Durasi (menit) Anestetik murni Ditambah epinefrin

Indikasi Anestesi spinal dapat diberikan pada tindakan yang melibatkan tungkai bawah, panggul, dan perineum. Anestesi ini juga digunakan pada keadaan khusus seperti bedah endoskopi, urologi, bedah rectum, perbaikan fraktur tulang panggul, bedah obstetric, dan bedah anak. Anestesi spinal pada bayi dan anak kecil dilakukan setelah bayi ditidurkan dengan anestesi umum.

Kontraindikasi Kontraindikasi mutlak meliputi infeksi kulit pada tempat dilakukan pungsi lumbal, bakteremia, hipovolemia berat (syok), koagulopati, dan peningkatan tekanan intracranial. Kontraindikasi relatf meliputi neuropati, prior spine surgery, nyeri punggung, penggunaan obat-obatan preoperasi golongan AINS, heparin subkutan dosis rendah, dan pasien yang tidak stabil, serta a resistant surgeon.

Persiapan Pasien Pasien sebelumnya diberi informasi tentang tindakan ini (informed concernt) meliputi pentingnya tindakan ini dan komplikasi yang mungkin terjadi. Pemeriksaan fisik dilakukan meliputi daerah kulit tempat penyuntikan untuk menyingkirkan adanya kontraindikasi seperti infeksi. Perhatikan juga adanya scoliosis atau kifosis. Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah penilaian hematokrit. Masa protrombin (PT) dan masa tromboplastin parsial (PTT) dilakukan bila diduga terdapat gangguan pembekuan darah.

Perlengkapan Tindakan anestesi spinal harus diberikan dengan persiapan perlengkapan operasi yang lengkap untuk monitor pasien, pemberian anestesi umum, dan tindakan resusitasi. Jarum spinal dan obat anestetik spinal disiapkan. Jarum spinal memiliki permukaan yang rata dengan stilet di dalam lumennya dan ukuran 16G sampai dengan 30G. obat anestetik lokal yang digunakan adalah prokain, tetrakain, lidokain, atau bupivakain. Berat jenis obat anestetik lokal mempengaruhi aliran obat dan perluasan daerah teranestesi. Pada anestesi spinal jika berat jenis obat lebih besar dari berat jenis

CSS (hiperbarik), maka akan terjadi perpindahan obat ke dasar akibat gravitasi. Jika lebih kecil (hipobarik), obat akan berpindah dari area penyuntikan ke atas. Bila sama (isobarik), obat akan berada di tingkat yang sama di tempat penyuntikan. Pada suhu 37oC cairan serebrospinal memiliki berat jenis 1,003-1,008. Perlengkapan lain berupa kain kasa steril, povidon iodine, alcohol, dan duk steril juga harus disiapkan. Jarum spinal. Dikenal 2 macam jarum spinal, yaitu jenis yang ujungnya runcing seperti ujung bamboo runcing (Quincke-Babcock atau Greene) dan jenis yang ujungnya seperti ujung pensil (whitacre). Ujung pensil banyak digunakan karena jarang menyebabkan nyeri kepala pasca penyuntikan spinal.

Tipe Quincke

Tipe Whitacre

Teknik Anestesi Spinal Berikut langkah-langkah dalam melakukan anestesi spinal, antara lain: 1. Posisi pasien duduk atau dekubitus lateral. Posisi duduk merupakan posisi termudah untuk tindakan punksi lumbal. Pasien duduk di tepi meja operasi dengan kaki pada kursi, bersandar ke depan dengan tangan menyilang di depan. Pada posisi dekubitus lateral pasien tidur berbaring dengan salah satu sisi tubuh berada di meja operasi. 2. Posisi permukaan jarum spinal ditentukan kembali, yaitu di daerah antara vertebrata lumbalis (interlumbal). 3. Lakukan tindakan asepsis dan antisepsis kulit daerah punggung pasien. 4. Lakukan penyuntikan jarum spinal di tempat penusukan pada bidang medial dengan sudut 10o-30o terhadap bidang horizontal ke arah cranial. Jarum lumbal

akan

menembus

ligamentum

supraspinosum,

ligamentum

interspinosum,

ligamentum flavum, lapisan duramater, dan lapisan subaraknoid.

5. Cabut stilet lalu cairan serebrospinal akan menetes keluar.

6. Suntikkan obat anestetik local yang telah disiapkan ke dalam ruang subaraknoid. Kadang-kadang untuk memperlama kerja obat ditambahkan vasokonstriktor seperti adrenalin.

Komplikasi Komplikasi yang mungkin terjadi adalah hipotensi, nyeri saat penyuntikan, nyeri punggung, sakit kepala, retensio urine, meningitis, cedera pembuluh darah dan saraf, serta anestesi spinal total.

DAFTAR PUSTAKA Mansjoer, Arif. dkk. Anestesi spinal. Dalam: Kapita Selekta Kedokteran edisi III hal.261264. 2000. Jakarta. Dobridnjov, I., etc. Clonidine Combined With Small-Dose Bupivacaine During Spinal Anesthesia For Inguinal Herniorrhaphy: A Randomized Double-Blind Study. Anesth Analg 2003;96:1496-1503. Syarif, Amir. Et al. Kokain dan Anestetik Lokal Sintetik. Dalam: Farmakologi dan Terapi edisi 5 hal.259-272. 2007. Gaya Baru, jakarta.