REFFERAT

TROMBOSITOPENIA NEONATAL
Pembimbing: dr. A. Septiarko, Sp. A dr. Hj. Elief Rohana, Sp. A, M. Kes

Disusun Oleh : Kusuma Zidni Arifa Luthfi, S.Ked KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2013

 Trombositopenia neonatal merupakan penyakit yang

didapat atau diturunkan dan kemungkinan primer akibat peningkatan pengahncuran trombosit dan gangguan produksi. Hal ini penting diketahui karena berhubungan dengan timbulnya risiko perdarahan dan penatalaksanaan (Lubis, 2010).

 Didapatkan secara alloanamnesis dengan Ibu

pasien di bangsal melati pada tanggal 27Juli 2013

Keluhan Utama : Batuk selama 1 bulan Keluhan Tambahan : demam (+), pilek (+), sesak

napas (+)

 Trombositopenia neonatal terjadi bila jumlah

trombosit <100.000/mL, umumnya ditemukan pada distress neonatal terutama pada bayi prematur yang sakit atau menderita penyakit seperti bakteremia dan koagulasi intravaskuler diseminata (DIC),

 Insidens

trombositopenia neonatal yang dilaporkan umumnya dibawah perkiraan yang sebenarnya karena sering terlambat diketahui maupun gambaran klinisnya tidak jelas. Insiden diperkirakan 0,12% bila jumlah trombosit dari tali pusat < 50.000/ml, sedangkan insidens trombositopenia neonatal berat adalah 0,04% bila jumlah trombosit <20.000/ml. Perdarahan intrakranial maupun kematian dapat ditemukan pada trombositopenia neonatal yang berat (Lubis, 2010).

 Faktor penyebab yang mempengaruhi timbulnya

trombositopenia sangat banyak. Sebagian besar akibat penyakit primer pada sistem hematopoitik maupun akibat transfer faktor abnormal dari si ibu (Lubis, 2010)

 Megakariosit normal atau meningkat di dalam sumsum tulang

(Trombositop enia megakariositik) Kelainan imun Autoimun (transfer antibody trombosit secara pasif) Maternal PTI Trombositopenia (diinduksi obat dari ibu) Eritematous lupus sistemik (ELS) Isoimun Ketidakcocokan trombosit Ketidakcocokan golongan darah Infeksi Bakteri : Gram negatif, Gram positif, septikemia, listeriosis Virus : virus sitomegalo, Rubella, Herpes simpleks, virus Coksackie Obat-obatan Imun : penyakit hapten obat-obatan (kuinin, kuidin, sedomid) Nonimun: tiazid, tolbutamid (diberi pada ibu)

 Koagulasi intravaskular diseminata Penyebab prenatal

Pre-eklampsi dan eklampsi

Abrupsio plasenta Kematian janin kembar Emboli cairan amnion Penyebab intranatal Partus presentasi bokong Penyebab postnatal Infeksi Hipoksia dan asidosis

Sindrom disttres pernafasan

Trombosis vena renalis Indwelling catheter Hemangioma berukuran besar Trombositopenia yang diturunkan

Sex-linked
Sindrom Wiskott-Aldrich Autosomal Murni (dominan atau resesif) Kelainan May-Hegglin

Berkurangnya atau tidak adanya sel megakariositik di sumsum tulang (Amegakariositik trombositopenia) Hipoplasia megakriosit terisolasi Amegkariositik trombositopenia kongenital disertai tidak adanya kedua radius (Sindrom TAR) Hipoplasia megakariositik kongenital tanpa disertai kelainan Hipoplasia megakariositik kongenital disertai dengan mikrosefali Sindrom rubella Trombositopenia hipoplastik kongenital berhubungan dengan Sindrom Trisomi Kelainan sumsum tulang secara umum Aplasia sumsum tulang Anemia Fanconi Pansitopenia tanpa disertai kelainan kongenital Osteoporosis Infiltrasi sumsum tulang Leukemia kongenital Histiositosis sel langerhans Neuroblastoma kongenital Penyebab metabolik Dihubungkan dengan asidosis dan ketosis Hiperglikemia Asidemia metilmalonik Asidemia isovalerik Asidemia propionik Lainnya Ibu yang menderita hipertiroid

Gangguan imunologis

Proses pasif (dari ibu) : ITP menahun, rangsangan obat (Dilantin, Kina), Lupus eritematosus Proses aktif : inkompatibilitas golongann trombosit, akibat transfusi ganti atau penyakit.

Infeksi

Bakteri : sepsis, sifilis kongenital Non bakteri : toksoplasmosis, rubella, sitomegalovirus, herpes simpleks, echo virus

Obat yang diberikan kepada ibu Kelainan sumsum tulang

Hidralazin, tolbutamid

Leukemia kongenital Sindrom Fanconi Trombositopenia anmegakariositik Sindrom trisomi-13 atau trisomi-18 Osteoporosis

Lain-lain

Herediter Thrombus Hemangioma luas Pemasangan kateter Fototerapi

Trombositopenia dapat disebabkan akibat (Lubis, 2010): Penurunan produksi trombosit Peningkatan penghancuran trombosit, trombosit terperangkap dalam limpa, atau Kombinasi antara penghancuran dan produksi atau gabungan dengan patogenesis yang tidak diketahui

Penurunan produksi trombosit

Peningkatan penghancuran trombosit

leukemia kongenital, reaksi leukemoid kongenital pada bayi dengan sindrom Down, neuroblastoma, histiositosis, infeksi virus terutama sitomegalovirus dan osteoporosis.

Trombositopenia yang dipengaruhi faktor imun mempunyai hubungan Platelet associated IgG (PAIgG) ataupun komplemen. sepsis neonatus dan bayi yang lahir dari ibu pre-eklampsi Penyebab trombositopenia neonatal non-imun paling sering ditemukan pada koagulasi intravaskuler diseminata (KID) dan terjadi sekunder akinat transfusi tukar

 Anamnesis
o Riwayat kelahiran yang mempunyai kelainan seperti

hipoksia, infeksi

o Penyakit ibu perlu diketahui, karena sebagian

besar trombositopenia yang terjadi adalah sekunder dari suatu proses o Selain hal diatas riwayat keluarga perlu perhatian bila ditemukan rombositopenia maternal o Obat yang dikonsumsi ibu o Sitopenia

 Pemeriksaan Fisik
Kelainan pada tungkai atas dan bawah
Mikrosefali Hepatosplenomegali, Hemangioma

Tanda kinis neeonatus dengan sangkaan infeksi

kongenital. Perdarahan lebih banyak terjadi bila keadaan trombositopenia disertai gangguan fungsi trombosit.

 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah lengkap Penentuan jumlah trombosit merupakan pendekatan

diagnosa yang paling sederahana. Volume trombosit rata-rata (mean platelet volume = MPV) Pemeriksaan darah tepi dengan menemukan trombosit besar dan inklusi leukosit (leucocyte inclusion), jumlah trombosit Test koagulasi. Trombositopenia berat pada nonatus perlu dilakukan pemeriksaan trombosit spesifik (specific platelet typing) dari bayi, ibu dan bapak untuk menentukan tipe HPA (Human Platelet Antigen) trombosit dan menentukan antibodi anti trombosit spesifik dalam sirkulasi yang mempunyai hubungan dengan immune mediated thrombocytopenia. Waktu perdarahan (Bleeding time)

 Jika jumlah trombosit <30.000-50.000/mL pada bayi baru lahir yang

cukup bulan dan sehat akan mempunyai risiko perdarahan serius seperti perdarahan intrakranial, sedangkan bila jumlah trombosit >50.000/mL bayi cukup bulan yang sehat, risiko perdarahan sangat kecil. Yang penting diperhatikan pada trombositopenia sedang yaitu bila jumlah trombosit 50.000-10.000/mL terjadi pada bayi prematur yang sakit, risiko perdarahan tidak dapat dipastikan, tapi mempunyai hubungan dengan komplikasi perdarahan.

 Karena sebagian besar trombositopenia neonatal

sekunder akibat penyakit yang mendasarinya, maka kontrol terhadap faktor penyebab merupakan langkah utama. Pengobatan diberi berdasarkan jumlah trombosit yang rendah dengan risiko perdarahan. Beberapa peneliti menganjurkan segera melakukan intervensi langsung bila jumlah trombosit >30.000/mL pada 48 jam pertama kehidupan atau jika akan dilakukan pembedahan perlu diberikan transfusi trombosit dan pemberian intravenous immunoglobulin (IVIgG) dan obat-obatan.

 Bila jumlah megakariosit dalam sumsum tulang

normal atau meningkat, dibagi atas:

Kelainan Imun

Purpura Neonatal Autoimun (Autoimmune Neonatal

Purpura = NITP) Trombositopenia Neonatal Alloimune (Neonatal Alloimune Thrombocytopenia = NAIT) (Isoimmune /Alloimmune Neonatal Purpura) Infeksi Obat yang memicu trombositopenia pada ibu

Purpura Neonatal Autoimun (Autoimmune Neonatal Purpura = NITP)

Trombositopenia neonatal akibat penghancuran

trombosit janin terjadi karena IgG autoantibodi ibu secara pasif (transplasental) masuk ke dalam sirkulasi janin. Merupakan penyakit self-limiting. Dapat menyebabkan perdarahan serius Wanita hamil yang menderita PTI mempunyai risiko tinggi, karena 50% akan melahirkan bayi trombositopenia,

Prenatal

Dengan memberi IVGG dosis tinggi (1 g/kgBB/hari) diberi tiap minggu Tetapi kegunaannya sampai saat ini masih diperdebatkan.

Postnatal

identifikasi bahwa jumlah rombosit <50.000/mL Terapi IVGG 1g/kgBB/hari diberi 2 kali jumlah trombosit <50.000/mL. Respons baik jika peningkatan jumlah trombosit >50.000/mL dengan jumlah 2 x sebelum diobati. Kortikosteroid dengan pilihan Prednison atau Metil-Prednisolon iv dengan dosis 1-3 mg/kgBB/hari.

Trombositopenia Neonatal Alloimune (Neonatal Alloimune Thrombocytopenia = NAIT) (Isoimmune /Alloimmune Neonatal Purpura)
Pada tahun 1953, Harrington dkk menyatakan trombositopenia imun

yang ditemukan pada neonatus sehat, disebut neonatal alloimmune trombocytopenia (NAIT). Reaksi kekebalan berasal dari pasase trombosit fetomaternal karena ketidakcocokan antigen trombosit ibu-janin. ibu mempunyai 5 sistem alloantigen yang merupakan epitop berupa brupa kompleks permukaan trombosit glikoprotein GP Iib/IIIa atau GP-1b/IX. Tata nama antigen diberi label Human Platelet Antigen (HPA) dari 1-5 dengan bentuk allel yang berbeda dinyatakan a atau b. Antigen yang paling utama ditemukan pada NAIT adalah HPA-1a (PIA1) kemudian HPA-5 (Br), HPA-3 (BAK), anti HLA-antigen

 Umumnya berat dan lebih dari 18% neonatus dengan

NAIT ditemukan petekie, puprpura (perdarahan kulit) 81%, jaundice (28%), anemia (24%), perdarahan saat lahir yaitu perdarahan saluran cerna, hematuria, hemoptisis dan yang paling berat adalah perdarahan intrakranial baik prenatal ataupun postnatal dan kirakira 25% berlanjut dengan gangguan neurologis seperti hidrosefalus, kista pronsefalik, epilepsi, meninggal. Perdarahan intrakranial dapat terjadi pada kira-kira 10% pada trombositopenia neonatal alloimun dan dapat terjadi pada awal minggu ke-20 kehamilan.

 Diagnosis didasarkan gambaran klinis, jumlah trombosit,

dan dipastikan dengan serologi yaitu antibodi trombosit yang spesifik, tipe antigen ayah dan ibu, pemeriksaan analisa DNA. Kriteria diagnostik lain yaitu jumlah trombosit ibu normal dan tidak ada riwayat ibu ITP tidak ada penyakit sistemik, infeksi, keganasan, hemangioma, jumlah trombosit kembali normal dalam 2-4 minggu dan peningkatan jumlah megakariosit dari aspirasi sumsum tulang.

 Pengobatan post natal ditujukan untuk meningkatkan

jumlah trombosit. Transfusi trombosit dipertimbangkan pada trombositopenia berat (jumlah trombosit <20.000/mL). Trombosit yang di transfusi harus cocok dengan serum ibu. Donor yang ideal adalah trombosit ibu yang dikumpulkan kemudian dilakukan platelet pharesis dan di cuci untuk membuang alloantibodi dan meminimalkan transfer pasif antibodi ibu ysmg akan memperpanjang trombositopenia. Alternatif lain donor trombosit adalah berasal dari saudara kandung ibu atau donor yang diketahui mempunyai antigen trombosit sedikit.

 Pemberian IVGG dengan dosis 1 g/kg BB/hari selama 1-

3 hari sampai jumlah trombosit > 50.000-100.000/mL. Biasanya jumlah trombosit kembali normal dalam waktu 1 minggu. Merupakan terapi tambahan pada trombositopenia neonatal yang kurang berat. Kortikosteroid untuk mengurangi penghancuran trombosit dan meningkatkan keutuhan (integritas) pembuluh darah

 Ibu dengan riwayat mengandung bayi NAIT, mempunyai

risiko tinggi pada kehamilan selanjutnya dan diketahui bahwa semua janin cenderung mempunyai antigen trombosit positif yang menimbulkan trombositopenia, dan cenderung timbul perdarahan antenatal dan perinatal yang berat

 Diperkirakan 10-15% kasus cenderung fatal, yang

disebabkan perdarahan intra kranial

 Trombositopenia dapat terjadi pada sepsis neonatal

dengan gambaran klinis bayi tampak sakit, kuning, pucat, purpura dan hepatosplenomegali. Gambaran darah memperlihatkan anemia hemolitik dengan peningkatan normoblast, retikulositosis dan trombositopenia. Biopsi sumsum tulang memperlihatkan jumlah megakariosit normal atau bisa berkurang.

Mekanisme trombositopenia akibat: Hipoplasia megakariosit Penurunan produksi trombosit Peningkatan penghancuran trombosit akibat splenomegali dan retikuloendotelial

Mekanisme trombositopenia akibat: Hipoplasia megakariosit Penurunan produksi trombosit Peningkatan penghancuran trombosit akibat splenomegali dan retikuloendotelial

 Umumnya terjadi secara primer akibat penurunan jumlah

atau tidak adanya megakariosit dalam pemeriksaan sumsum tulang. Hal ini bisa akibat hipoplasi megakariosit isolasi, penyakit sumsum tulang yang menyeluruh seperti aplasia sumsum tulang. Infiltrasi sumsum tulang oleh penyakit neoplastik maupun non neoplastik.

 Diturunkan secara autosomal resesif. Tidak adanya

tulang radial bilateral menimbulkan pemendekan lengan dan gangguan fleksi dari sendi siku lainnya seperti pokomelia, deviasi radius pada sendi pergelangan tangan Purpura muncul pada beberapa hari pertama kehidupan atau bisa muncul setelah beberapa minggu. Manifestasi perdarahan bervariasi dari beberapa petekie sampai berat dengan fatal perdarahan intra kranial yang fatal.

 Jumlah trombosit berkisar 10.000-30.000 / mL.

Gambaran leukemoid dengan jumlah leukosit naik sampai 140.000 / mL. Gambaran pemeriksaan sumsum tulang menunjukan hiperplasi mieloid dan tidak ditemukan megakariosit.

 Tranfusi sel darah merah bila didapatkan pucat /

anemia. Tranfusi konsentrasi trombosit untuk perdarahan berat pada trombositopenia. Kortikosteroid dan tindakan splenektomi tidak selalu bermanfaat. Transplantasi sumsum tulang allogenik dilakukan untuk pasien dengan gejala berat.

 Diperkirakan 50% hidup sampai usia 3 tahun dan

jarang sebagai awal keganasan

 Orenstein DM, Bronchiolitic. In Nelson WE, Editor Nelson, Textbook of

Pediatric, 15th edition, Philadelphia, 1996, hal : 1484-1485.

Hasan R, Alatas H, Bronkiolitis Akut, dalam Buku Kuliah Ilmu Kesehatan

Anak, Volume 3, Jakarta : Info Medika FK UI ; 1996. hal. 1233.

Howard EW, Acute Viral Bronchiolitis, Respiratory Illness in Children. Oxford :

Blackwell Scientific Publication; 1998. p. 41-48.

Orenstein DM, Obliterans Bronchiolitic. In Nelson WE, Editor Nelson,

Textbook of Pediatric, 15th edition, Philadelphia, 1996, hal : 1486.

Pianosi P, Diagnosis and Management of Bronchiolitis, [serial online] Okt 2006

[akses 2013 Agustus 8];[66 halaman]. Di akses dari URL: http//:www.aap.org.us/Diagnosis_and_Management_of_Bronchiolitis__subcommittee_on_Diagnosis_and_Management_of_Bronchiolitis_118_(4)_177 4 _Pediatrics.htm
McIntosh K, Respiratory Syncytial Virus. In : Vaughan VC, et al (eds). Nelson

Textbook. of Pediatrics. 13 th ed. Toronto : WB Saunders Company; 1987.p . 1112 - 1114.

Louden M, Bronchiolitis, [serial online] Feb 2006 [akses 2013 Agustus 8]; [8

halaman]. Di akses di URL : http//:www.emedicine.com/bronchiolitis.htm23