Laporan Pendahuluan Myelofibrosis

I. Definisi
Myelofibrosis adalah penyakit di sumsum tulang di mana kolagen membentuk
jaringan fibrosis pada cavum sumsum. Hal ini terjadi karena pertumbuhan tidak
terkendali dari sel prekursor darah, yang akhirnya mengarah pada akumulasi jaringan ikat
di sumsum tulang. Jaringan ikat yang membentuk sel darah yang akhirnya menyebabkan
bentuk disfungsional. Tubuh kita menyadari hal ini, dan mencoba untuk mengkompensasi
dengan mengirimkan sinyal ke organ extramedulare hematopoietik, yaitu hati dan limpa
untuk menghasilkan sel darah baru. Tetapi sel darah yang akhirnya dihasilkan oleh organ-
organ ini masih belum berfungsi dengan baik dan tubuh akhirnya mengalami anemia
(Kroger N & Mesa RA, 2008).

II. Etiologi
Myelofibrosis idiopathic atau primer biasanya berhubungan dengan faktor
genetik. Penyebabnya adalah idiopatik. Tidak ada faktor pemicu, ahli epidemiologi yang
diharapkan memiliki beberapa substansi sebagai penyebab, seperti: Toluena, benzena,
radiasi pengion. Insiden tertinggi pada pasien karena bahan kontras radiografi
administrasi dengan bahan dasar thorium, yang Torotras. Korban bom atom Hiroshima
juga memiliki risiko 18 kali lebih besar daripada populasi lain, sindrom pertama kali
muncul 6 tahun setelah paparan Guyton (A.C & J.E. Hall, 2007).

III. Manifestasi Klinis

Myelofibrosis biasanya berkembang perlahan-lahan. Dalam tahap awal, banyak
orang tidak mengalami tanda-tanda atau gejala. Gejalanya seperti ;
1. Merasa lelah, lemah atau sesak napas, biasanya karena anemia
2. Nyeri di bawah tulang rusuk kiri, akibat pembesaran limpa
3. Pembesaran hati
4. Kulit pucat
5. Mudah memar
6. Mudah berdarah
7. Berlebihan berkeringat saat tidur (berkeringat di malam hari)
8. Demam
 9. Frequent infeksi
10. Nyeri tulang
(Guyton A.C & J.E. Hall 2007)

IV.
Patofisiologi
Sumsum
tulang digantikan
oleh kolagen
fibrosis,

mempengaruhi kemampuan pasien untuk menghasilkan sel-sel darah baru menghasilkan

pancytopenia progresif. Hal ini biasanya mengikuti reaktif gangguan myeloproliferative
lainnya, seperti lidah polisitemia rubra atau trombositosis penting. haematopoeisis
Extramedullary terjadi sebagai sel haemopoetic bermigrasi dari sumsum tulang, ke hati
dan limpa. Pasien sering memiliki hepatosplenomegali dan poikilocytosis.
Dalam myelofibrosis primer, sebuah jaringan parut progresif (fibrosis) dari
sumsum tulang terjadi. Akibatnya, darah terbentuk di situs lain dari sumsum tulang,
seperti hati dan limpa. Hal ini menyebabkan pembesaran dari organ-organ ini. Penyebab
dan faktor risiko tidak diketahui. Ini biasanya terjadi pada tahap menghabiskan lidah
polisitemia rubra, mungkin sebagai tanggapan terhadap keracunan obat hydroxyurea
sumsum dan darah.
Sel fibroblas mensekresi kolagen yang akan diakumulasi. Sel ini normal dan
bersifat poliklonal. Mereka distimulasi oleh sitokin yang dibebaskan dari megakariosit
neoplastik dan dari klonal sel hemopoietik yang dikembangkan lainnya. Perusakan dan
sintesis kolagen terjadi sehingga adanya konsentrasi prokolagen (hasil pemecahan
kolagen) merupakan petanda sintesis kolagen baru yang dihubungkan dengan aktivitas
penyakit tersebut. Kolagen ditimbun dalam ruang ekstraselular dan elemen vaskular
 dalam sumsum tulang. 4 dari 5 tipe kolagen terdapat disini. Kolagen tipe 1 dan 3
merupakan komponen fibrosis utama pada mielofibrosis. Timbunan kolagen meningkat
setara dengan lamanya penyakit. Pada mielofibrosis, vaskularisasi meningkat. Luasnya
neovaskularisasi ini berhubungan dengan luasnya penyakit dan mungkin hal ini penting
terhadap timbulnya fibrosis. Transforming Growth Factor (TGF)-β sebagai mediator
utama terhadap akumulasi kolagen pada mielofibrosis. Sitokin ini disintesa oleh
megakariosit dan sel endotel seperti halnya pada sistem monosit-makrofag. TGF-β juga
stimulus yang poten terhadap angiogenesis.
Peningkatan vaskularisasi ini akibat adanya neoangiogenesis karena rangsangan
faktor angiogenetik yang dipicu adanya sel ganas. Faktor angiogenetik tersebut adalah
basic Fibroblast Growth Factor (bFGF) dan Vascular Endothelial Growth Factor
(VEGF), yang akan memicu sel endotel untuk migrasi, proliferasi, dan membentuk
jaringan pembuluh darah pada tempat tersebut. Distribusi hematopoiesis ekstramedular
pada mielofibrosis melibatkan liver dan limpa. Ruangan ekstramedular ditumbuhi
pindahan sel hematopoiesis (Maryono S, dkk, 2007).

V. Pathway
 Fx Predisposisi: Fx Prespitasi :
Idiopatik Genetik

Myelofibrosis Perubahan status

kesehatan

Sumsum tulang
Stress

Pembentukan sel
MK: Gangguan
abnormal
pola tidur

Pancytopenia Kolagen fibrosis

progresif Sel kekurangan
supalai nutrisi O2
Fungsi Produksi dan
Trombositosis
metabolism MK: Gangguan perfusi
terganggu jaringan
Hati dan limpa
Resikoloendetial terganggu
Dampak pada daerah
Hepatosplenomegali ekstramedular
Sistem pertahanan
tubuh terganggu
Sesak Respon imun tubuh

Rentan terhadap
MK: Filtrasi sel asing oleh infeksi
Ketidakefektifan hepar
pola nafas
MK: Resiko
Sel memproduksi Infeksi
leukosit abnormal

Leukosit abnormal Penurunan produksi

bermetastase leukosit, eritrosit,
trombosit
Menggantikan unsur2
sel yg abnormal Anemia

Haemophoesis normal MK:

terhambat Intoleransi
aktivitas

VI. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemerikasaan Darah
 Pada pemeriksaan darah tepi didapatkan sel eritrosit bentuk tear drop yang
dihubungkan adanya eritrosit berinti dalam sirkulasi, leukosit neutrofil imatur, dan
platelet besar abnormal. Retikulosit meningkat, eritrosit polikromasi, fragmentasi, dan sel
target juga sering ditemukan. Abnormalitas morfologi ini diakibatkan adanya perubahan
hematopoiesis, bebasnya sel lebih awal dari sumsum tulang, dan hematopoiesis
ekstramedular. Bagaimana perubahan ini terjadi masih belum jelas.
Anemia dengan Hb kurang dari 10 gr/dL ditemukan pada 60% kasus, yang dapat
terjadi akibat hemodilusi karena volume plasma yang meningkat, gangguan produksi
sumsum tulang dan hemolisis.

GAMBAR 1. Sediaan darah perifer

dari pasien dengan mielofibrosis.
Gambar ini menunjukkan adanya
gambaran sel darah merah yang
berbentuk teardrop dan
leukoeritroblastik,
yaitu adanya sel darah merah berinti dan sel myeloid yang imatur.

Morfologi anemia pada mielofibrosis tidak khas, pada umumnya adalah

normositik normokromik. Dapat menjadi makrositik bila defisiensi asam folat dan
mikrositik hipokromik bila defisiensi Fe atau perdarahan gastrointestinal. Jumlah
leukosit meningkat 50 % kasus, diikuti eosinophilia dan basofilia, sedangkan jumlah
limfosit normal. Tapi pada umumnya lebih sering ditemukan adanya leukopenia.
Beberapa mieloblas dalam sirkulasi perifer dan neutrofil yang hipersegmen
dapat ditemukan. Pada awal penyakit mielofibrosis dapat ditemukan trombosit yang
meningkat. Namun seiring bertambahnya progresifitas penyakit, dapat terjadi
trombositopenia.
Dalam sirkulasi dapat ditemukan megakariosit yang utuh, ataupun yang
mengalami fragmentasi. Namun fungsi platelet sering tidak normal. Koagulasi
intravaskular diseminata atau Disseminated Intravascular Coagulation (KID/DIC)
subklinik dapat ditemui pada 15% pasien. Kadar asam urat dan enzim laktat
 dehydrogenase hampir selalu meningkat, menggambarkan adanya massa yang
berlebihan dari sel hematopoietik atau adanya hematopoiesis yang tidak efektif
(Wardhana D, 2011).
2. Pemeriksaan Sumsum Tulang
Aspirasi pada sumsum tulang mungkin tidak berhasil (drytap) dan
memerlukan biopsi sumsum tulang untuk menegakkan diagnosis mielofibrosis.
Biasanya biopsi dilakukan di daerah krista iliaka posterior dengan jarum khusus.
Biopsi sebaiknya tidak dilakukan di daerah sternum, selain karena sulitnya
pengambilan spesimen, sternal aspirasi biasanya sering tidak berhasil (dry tap).
Dari pemeriksaan biopsi, akan didapatkan sum-sum tulang yang hiperseluler
dengan peningkatan megakariosit. Gambaran fibrosis harus terjadi pada semua kasus
mielofibrosis. Pada stadium awal, fibrosis minimal dan hiperplasia sumsum tulang
mungkin lebih jelas. Apabila terjadi fibrosis yang massif, selularitas sumsum tulang
akan menurun, tetapi hyperplasia megakariosit tetap ada. Sinusoid sumsum tulang
akan meluas, dan akan terjadi hematopoiesis intravascular.

GAMBAR 2. Biopsi sumsum tulang dari pasien dengan mielofibrosis; Tampak

gambaran fibrosis yang massif
 GAMBAR 3. Reticulin stain dari specimen biopsi sumsum tulang,
menampilkan peningkatan kolagen.

Data morfologi dan klinis digabungkan untuk mendiagnosis banding mielofibrosis

dari penyakit CMPD lainnya. Ketiga elemen ini harus ada untuk mendiagnosis
mielofibrosis: fibrosis sumsum tulang, kelainan morfologi hiperplasia sumsum tulang,
dan hematopoiesis ekstramedular. Suatu konsensus telah dibuat oleh Italian Society of
Hematology (Wardhana D, 2011).

VII. Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan adalah untuk mengurangi gejala dan mengurangi risiko
komplikasi. MMM mungkin dapat disembuhkan dengan sel induk Transplantasi
hematopoetic (HSCT), tetapi biasanya HSCT berhasil bagi pasien yang lebih muda dan
merupakan risiko yang signifikan dari kematian. Tidak ada bentuk lain dari terapi untuk
memperpanjang kelangsungan hidup atau mencegah mielofibrosis kemajuan.
Terapi pendukung adalah diarahkan langsung ke komplikasi yang terjadi. Beberapa
pasien tidak menunjukkan gejala dan memerlukan pengamatan. Allopurinol diberikan untuk
menjaga kadar asam urat darah tetap normal, untuk menghambat: vena nefropathy, bate ginjal
dan asam urat. Anemia dan trombositopenia mungkin timbul, dan akan terus sampai gejala
berkembang. Ketika beberapa gagal memperbaiki terapi hematopoietik, transfusi diperlukan
untuk menjaga menghitung darah. suplementasi asam folat sangat diperlukan karena sering
terjadinya hemolisis. Transfusi darah dapat diberikan untuk mengatasi anemia yang terjadi
pada pasien.

a. Antirachitis
Mielofibrosis telah digambarkan yang dapat terjadi pada pasien dan
menyebabkan kekurangan vitamin D. Selain itu, pasien mielofibrosis terkait dengan
leukemia trombositemia esencial atau mielomonositik, sebagai akut (idiopathik)
mielofibrosis, telah memberikan respon yang baik untuk vitamin D. Vitamin D dan
analog nya dapat menekan proliferasi dan perbaikan mielofibrosis megakariocyte
terkait dengan rakhitis. hambat efek langsung pada trombosis telah ditunjukkan.
 Namun, beberapa studi tidak menunjukkan respon yang sama pada paien dengan
mielofibrosis idiopatik. Sering digunakan adalah calcitriol, yang merupakan metabolit
aktif utama vitamin D3. dapat meningkatkan kadar kalsium dengan memicu
penyerapan kalsium dari saluran pencernaan dan retensi urin. Dosis yang diberikan
kepada pasien mielofibrosis lebih tinggi dari 5 sampai 10 kali dosis fisiologis. Pada
orang dewasa biasanya 2,5 mcg / hari, oral. Kontraindikasi hipersensitif pasien,
hiperkalsemia atau adanya sindrom malabsorpsi.
b. Kortikosteroid
Obat ini memiliki efek imunosupresif dan sitotoksik. mekanisme sitotoksik
kortikosteroid masih belum diketahui (tapi ternyata melalui reseptor glukokortikoid).
Persiapan biasanya digunakan adalah prednison yang bertindak sebagai
imunosupresan pada gangguan autoimun. Prednisone dapat mengurangi efek
peradangan dengan meningkatkan permeabilizas kapiler dan menekan aktivitas PMN.
Prednison juga dapat mensstabilkan membran lisosom dan juga menekan produksi
limfosit dan antibodi. Efisiensi dalam beberapa kasus mungkin mencerminkan cacat
autoimun yang mendasari dan / atau klon menekan berkembang biak.
Dosis umum adalah 50-60 mg / hari secara oral. Kontraindikasi pada pasien
dengan hipersensitivitas, infeksi virus, tukak lambung, hati insufiensi, infeksi jaringan
ikat, infeksi jamur atau TB pada kulit, perdarahan gastrointestinal atau ulserasi pada
saluran pencernaan. Selain itu juga dapat digunakan methylprednison yang dapat
menekan proses inflamasi dengan menekan penyebaran leukosit PMN dan juga
meningkatkan permeabilitas kapiler.
c. Imunomodulator
Imunomodulator dapat menekan proses autoimun, dipicu imunoregulasi klon
yang abnormal. Persiapan sering digunakan adalah interferon alfa 2a. pengobatan
dengan persiapan ini telah menunjukkan hasil yang efisien dalam jangka panjang
untuk pasien dewasa. Interferon diperhatikan karena dapat menekan aktivitas TGF – β
dan efektivitas dalam CML. Interferon – α mungkin akan bermanfaat mengurangi
nyeri tulang, trombositopenia dan splenektomi, tetapi efektivitas menurun oleh
sindrom seperti flu dan anemia memberatnya parah. Dosis yang biasa dipakai 1-
6.000.000 unit / hari, subkutan. Hal ini juga dapat digunakan persiapan thalidomide.
Thalidomide merupakan agen imunomodulator statu yang dapat menekan produksi
berlebihan dari tumor necrosis factor alpha (TNF-α) dan dapat mengurangi peraturan
adhesi membran sel yang berhubungan dengan migrasi leukosit. Karena beberapa
 peretimbangan, termasuk efek teratogeniknya, thalidomide tidak dijual bebas dan
hanya diberikan oleh dokter yang bertanggung jawab untuk pasien mereka dan hanya
dijual oleh apotek yang telah terdaftar dalam program dan Keselamatan Pendidikan
Thalidomide Perscribe (LANGKAH). Pasien harus mengikuti survei yang akan
dijalankan sementara mendapatkan terapi, dan thalidomid hanya diberikan untuk
jangka waktu 28 hari. Olahan ini banyak digunakan untuk memperbaiki anemia dan
mengurangi transfusi darah atau trombosis yang terkait dengan mielofibrosis. Pasien
dengan berat persiapan antiangiogenic MMM dapat diberikan thalidomide, 20% kasus
terjadi gejala konstitusi diperbaiki dengan mengurangi, ukuran limpa dan peningkatan
jumlah sel darah. efek samping serius yang dilaporkan termasuk: leukositosis berat
dan perikardial trombositosis ekstramedulare hematopoietik, dan dapat terjadi pada
dosis awal yang sangat rendah dari 50 mg / hari. Beberapa peneliti menyediakan
kombinasi dari thalidomide 50 mg / hari dengan prednison 0,5 mg / kg / hari, 95%
respon selesai dalam waktu 3 bulan pengobatan. Dosis tunggal 200 mg / hari, per oral
titrasi, kemudian dosis untuk mencapai target dosis 800 mg / hari, oral. Dalam
kombinasi dengan pemberian prednison, digunakan 50mg/hari per dosis oral.
d. Alogenik stem cell hematopoietik Transplantion
Hampir semua pasien dengan CMPD dapat disembuhkan dengan sel induk
hematopoietik alogenik Transplantasi (AHSCT). Keterbatasan pendekatan ini karena
faktor usia dan kondisi pasien, menggunakan pertandingan donor yang cocok dan
morbiditas dan kematian terkait dengan prosedur. Adanya fibrosis sumsum tulang dan
splenomegali tampaknya tidak menjadi penghalang untuk HSCT.
Dilaporkan oleh Guardiola et al (1999) dan Jurado et al (2001) Internacional
kelompok sidang kerjasama dengan 55 pasien, hampir semua usia muda, rata-rata usia
42 tahun, dengan donor terkait HLA-identik. MMM dengan usia 45 tahun> survival 5
tahun sebesar 14%. Semakin menjadi jelas, bahwa pada pasien muda dengan 2 faktor
risiko, dengan prediksi kelangsungan hidup yang rendah, tanpa pengobatan kuratif,
HSCT dilakukan segera dianggap sebagai diagnosis Estela tegak. Untuk pasien yang
lebih tua dengan HSCT dapat memberikan hasil low-end dan faktor risiko yang buruk
tidak ditemukan, maka Anda harus terlebih dahulu mencapai difunda faktor risiko
muncul, meskipun data tentang hal ini belum banyak dilaporkan.
e. Androgen dan Terapi Kortikosteroid
Hormon androgen dapat diberikan pada anemia karena MMM. Dengan tingkat
respon 29-57%. Munngkin perbaikan spontan dapat terjadi di MMM, sehingga respon
 terhadap terapi harus hati-hati dianalisis. Wanita dengan splenomegali minimal dan
pasien dengan kariotipe normal memberikan prognosis yang lebih baik. Sebelum
terapi dengan androgen, kelenjar prostat pria perlu diperiksa baik secara fisik dan
dengan antigen prostat-khusus, pada wanita untuk mempertimbangkan efek virilisasi.
Selama terapi androgen harus dipantau dengan fungsi hati. Beberapa jadwal dosis
telah memberikan cukup hasil yang baik, termasuk androgen sintetik oral:
fluoksimesteron, dosis: 2 – 3 kali 10 mg per hari. Jika tidak ada perbaikan Estela 3-6
bulan terapi, androgen harus dihentikan. Beberapa pasien yang tidak menanggapi
androgen, kemungkinan respon persiapan lainnya, karena kelangsungan hidup
eritrosit singkat di MMM, kemungkinan kortikosteroid adrenal meningkatkan vitalitas
eritrosit dan anemia memperbaiki. prednison oral, dengan dosis: 1 mg / kg per hari,
memberikan respon dalam 25-50% pasien. Respons terbaik telah dilaporkan pada
pasien wanita. Pasien dengan hemolisis harus diberikan suplemen asam folat.
Androgen dan kortikosteroid kadang-kadang dapat dikombinasikan. Dosis dimulai
dengan prednison 30 mg / hari, dengan kombinasi fluoksimesteron 10 mg dua kali
sehari, jika ada respon setelah satu bulan terapi, mengurangi dosis prednison
tappering off sementara fluoksimeteron dilanjutkan.
f. Kemoterapi
Kemoterapi jarang memberikan pengampunan hematologikal, dan tidak
memberikan perubahan umum di MMM, tetapi mungkin sangat perubahan dramatis
dalam gejala. Kemoterapi dapat mengurangi hepatomegali dan splenomegali dan
meningkatkan berkeringat berat badan, demam dan malam untuk 70% pasien, dan
mengurangi leukositosis, trombositosis, dan anemia. Kemoterapi juga telah
digunakan: busulfan, melfalan, 6-tioguanin dan HU. Dalam MMM kemoterapi harus
lebih berhati-hati karena ada cenderung menjadi racun bagi sumsum tulang dari
CMPD lainnya. Sebagai contoh, busulfan administrasi 2-4 mg / hari mempunyai dosis
maksimum yang dapat diberikan dengan tingkat keamanan di MMM. Pasien harus
dipantau oleh sering dan berkesinambungan, terutama ketika muncul sitopenia.
HU dapat diberikan dosis mengurangi interval 500-1000 mg setiap hari,
dengan penyesuaian dosis tergantung pada respon klinis dan jumlah darah. HU
(Hydrea) telah berlaku:
1) Menurunkan jumlah trombosit terlalu tinggi
2) Kurangi ukuran splenomegali dan komplikasi
3) Mengurangi atau menghilangkan keringat malam dan penurunan berat badan
 4) Meningkatkan kadar hemoglobin
5) Kadang-kadang dapat mengurangi tingkat fibrosis sumsum tulang
g. Penyinaran
Pasien dengan hipersplenisme mungkin dapat merespon dengan splenik
iradiasi, terutama bial ada kontraindikasi untuk splenektomi. Hampir semua pasien
mengalami perbaikan keluhan nyeri dan> 50% pengurangan dalam ukuran limpa.
Iradiasi splenik akan memberikan sitopenia perbaikan, yang diberikan oleh sebuah
faksi kecil dengan monitoring yang ketat. Dosis fraksi 15-100 cGy, 2 -3 kali per
minggu. Total dosis 700 – 2400 cGy untuk memberikan hasil yang nyaman dengan
toleransi keracunan. Hasil awal hanya dapat dilihat setelah beberapa bulan. Tumor
hematopoietik ekstramedulare juga respons gejala terhadap terapi radiasi, terutama
cocok kesakitan tulang dari tumor atau di periostitis deposito dan sistem saraf pusat.
h. Splenektomi
Splenectomy dipertimbangkan pada pasien yang refrakter terhadap terapi:
sitopenia, hipertensi portal, atau gejala karena hipersplenisme. Dengan splenektomi
memberikan perbaikan: hipersplenisme gejala, hipertensi anemia, portal dan
trombositopenia, walaupun perbaikan ini tidak selalu dapat dipertahankan setelah satu
tahun aksi. Splenectomy di MMM harus berhati-hati, karena organomegaly cukup besar
sehingga mungkin terjadi adhesi, meningkatkan aliran darah dan status membahayakan
pasien. Keberadaan LPS (KID) cahaya yang ditandai peningkatan kadar D-dimer yang
sering ditemukan pada MMM, dengan risiko perdarahan yang tidak mudah diperbaiki
preoperative. mortalitas operasi akut bisa mencapai 38%, pada tahap awal penyakit,
sedangkan kematian dalam perawatan rumah sakit yang lebih modern turun <10% dan
25% dalam waktu 3 bulan. Splenectomy kadang menyebabkan krisis aplastik sebagai
tempat lien ekstramedulare hematopoietik pada fibrosis sumsum tulang yang parah.
Splenectomy melaporkan adanya komplikasi signifikan: infeksi intraabdominal,
trombositosis parah dan hepatomegali dengan trombosis cepat membesar. Terakhir dua
siklus kemoterapi mungkin memerlukan pascaoperatif. Splenectomy dipertimbangkan
untuk pasien dengan: a. Transfusi kebutuhan yang tidak dapat diterima; b. splenomegali
Massive menyebabkan gejala yang tidak menyenangkan yang tidak dapat dikendalikan
oleh radioterapi atau kemoterapi dan c. trombositopenia berat disertai dengan pendarahan
berulang. Dalam penyakit lanjut dengan splenomegali berat, risikonya adalah operasi
yang sangat besar, pasien dalam kondisi umum yang buruk dan tingkat kematian tinggi
akibat perdarahan pasca operasi dan infeksi. trombositosis Post-splenektomi memiliki
risiko tinggi tromboemboli. Lain Pengobatan Anagrelid dapat menurunkan trombosit
namun tidak memperbaiki kelainan klinis lainnya. Beberapa pasien dapat diberikan
eritropoetin lebih baik bila dikombinasikan dengan interferon. Suramin dan imatinib
dilaporkan telah diberikan kepada MMM, dengan hasil yang jelas. Mekanik Kuret dari
jaringan sumsum tulang iliaka fibrosis, ini diharapkan dapat meningkatkan memperbaiki
hematopoietik dan anemia, meskipun prosedur ini rumit dan tidak selalu berhasil pada
semua pasien. Analog HSCT setelah busulfan dosis tinggi, pernah dilakukan pada
sejumlah MMM lanjutan refrakter terhadap terapi lain, meskipun dengan kematian relatif
tinggi (6 dari 12 pasien), hampir semua pasien dengan gejala hipersplenisme dan
peningkatan terjadi setengah dari pasien telah anemia ditingkatkan dan trombositopenia.
Diagnosa Diagnosa didasarkan pada MMM triad: fibrosis sumsum tulang, ekstramedulare
hematopoietik dan hematopoietik klonal tanpa penemuan penyakit yang mendasari. Tidak
ditemukan tanda – tanda pathognomonic hematopoietik klonal dan bukti tidak langsung
bila tidak menemukan kariotipe abnormal. Biopsi sumsum tulang diperlukan untuk
menentukan adanya fibrosis dan membuktikan keberadaan hematopoietik klonal dalam
panhiperplasia bentuk dan untuk menyingkirkan proses infiltrasi. Untuk diagnosis
menggunakan konferensi konsensus Italia meskipun mereka mungkin tidak berlaku untuk
tahap awal MMM. MMM perlu dibedakan dari CML, ET dan PV. Ketika tulang sumsum
fibrosis sebagai gambar utama kemudian diagnosa menjadi sulit. PV berakhir dengan
MMM seperti sindrom adalah 15-20%. Mielofibrosis di PV lebih umum setelah beberapa
tahun mabuk perjalanan. Karena pasien dengan postpolisitemik PV, menjadi gejala karena
perluasan dari sel-sel darah merah dan menjadi perhatian awal, dan diagnosa biasanya
dilakukan sebelum fibrosis sumsum tulang timbul. Pasien dengan PV, pertama kali
menemukan adanya mielofibrosis tahap postpolisitemik lebih cara progresif dari Pasien
MMM. Mielofibrosis juga bisa terjadi pada CML, tetapi dengan diagnosis deferensial
MMM berdasarkan analisis genetik. Mielofibrosis juga bisa disebabkan oleh reaksi
terhadap: keganasan, infeksi dan beberapa lainnya. Hal ini dapat dihubungkan dengan
perubahan hematopoietik darah perifer dan tampak seperti MMM. Mielofibrosis diagnosa
sekunder berdasarkan penyakit yang mendasarinya. Sekunder Mielofibrosis deskripsi
reguler kondisi tertentu termasuk PV postpolisitemik dan komplikasi langka
erithematosus lupus sistemik dan rakhitis. Ketika mielofibrosis karena infeksi biasanya
bentuk kronis, tersebar luas dan biasanya mudah untuk dideteksi. Hampir semua proses
mielofibrosis sekunder karena keganasan. Pemeriksaan urin hidroksiprolin suatu
metabolit kolagen dapat membedakan antara mielofibrosis sekunder dengan MMM.
 Dalam ekskresi MMM normal, dalam proses keganasan dan meningkatkan ekskresi
mielofibrosis sekunder. Pengobatan mielofibrosis sekunder terutama pengobatan penyakit
utama yang mendasarinya. Peningkatan pengobatan fibrosis, dilaporkan setelah
pengobatan berhasil PV, penyakit Hodgkin, metastasis dari prostat dan karsinoma
mammae (Kroger N & Mesa RA, 2008).

VIII. Komplikasi
Myelofibrosis dapat menyebabkan beberapa komplikasi:
1. Anemia : Dapat disebabkan oleh karena tidak efektifnya eritropoiesis, defisiensi besi
oleh karena perdarahan gastrointestinal, defisiensi asam folat oleh karena peningkatan
kebutuhan hematopoiesis.
2. Perdarahan: Disebabkan oleh karena trombositopeni dan gangguan fungsi platelet.
3. Infeksi : Disebabkan oleh karena leukopenia.
4. Hiperurisemia : Oleh karena terjadi peningkatan cell turnover pada pasien
mielofibrosis. Jika tidak diterapi dapat menyebabkan gout atau batu ginjal.
5. Komplikasi karena splenomegali : Pembesaran lien dapaat menyebabkan infark
splenik, malnutrisi oleh karena pasien mudah merasa kenyang saat makan, ekspansi
plasma volume, hipertensi portal, rasa tidak nyaman yang berlebih oleh karena
pembesaran lien.
6. Portal hipertensi : Hepatomegali biasanya berhubungan dengan splenomegali.
Gangguan pada fungsi hepar biasanya merupakan suatu akibat dari adanya
hematopoiesis ekstramedular, dimana dapat menyebabkan terjadinya fibrosis hepar
dan portal hipertensi.
(Randhawa J, et al, 2012)

IX. Konsep Asuhan Keperawatan Myelofibrosis

A. Pengkajian
Menurut NANDA (2015), fase pengkajian merupakan sebuah komponen utama
untuk mengumpulkan informasi, data, menvalidasi data, mengorganisasikan data, dan
mendokumentasikan data. Pengumpulan data antara lain meliputi:
1. Biodata
1) Identitas Pasien (nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan,
agama, suku, alamat, status, tanggal masuk, tanggal pengkajian, diagnose
medis)
2) Identitas penanggung jawab (nama, umur, pekerjaan, alamat, hubungan dengan
pasien)
 2. Keluhan Utama
Apa yang menjadi keluhan utama yang dirasakan klien saat kita lakukan yaitu
pucat,cepat lelah,takikardi,palpitasi,dan takipnoe
3. Diagnosa Medis
Diisi dengan diagnose (penyakit) yang ditegakkan oleh dokter
4. Riwayat Kesehatan
Riwayat penyakit sekarang, sejarah penyakit dulu, riwayat penyakit keluarga.
5. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
1) Aktifitas / istirahat
a. Keletihan/kelelahan, kelemahan, ketidak mampuan untuk melakukan
aktifitas biassanya
b. Kebutuhan untuk istirahat dan tidur lebih banyak,kelelahan otot
2) Sirkulasi
a. Palpitasi.
b. Kulit,membrane mukosa pucat
3) Integritas ego
a. Perasaaan tidak berdaya /tak ada harapan
b. Depresi,menarik diri, ansietas,rasa takut, marah,mudah terangsang
perubahan alam perasaan , kacau
4) Eliminasi
a. Gagal ginjal,penurunan haluaran urine
b. Diare atau konstipasi
5) Makanan / cairan
a. Nafsu makan menurun
b. Mual/ muntah
c. Berat badan menurun
6) Nyeri / kenyamanan
a. Nyeri abdomen dan kepala.
b. Nyeri sendi dan tulang
c. Gelisah,distraksi ( perilaku berhati-hati )
7) Pernapasan
a. Napas pendek pada saat istirahat maupun aktifitas
b. Dispnea
8) Seksualitas
a. Penurunan libido
b. Perubahan aliran menstruasi
9) Neurosensori
a. Kurang/ penurunan koordinasi-koordinasi
b. Perubahan alam perasaaan,kacau,disorientasi kurang konsentrasi pusing

B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai oksigen / nutrisi
ke sel.
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan dispnea ( sesak )
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan suplai O2 kurang,kelemahan
 4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan adanya rasa tertekan/stres
5. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh yang tidak adekuat.

C. Intervensi
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
1. Gangguan perfusi Tujuan : Setelah 1. Monitor tanda-tanda vital
jaringan berhubungan dilakukan tindakan 2. Pengisian kapiler, warna
dengan penurunan keperawatan selama kulit, membrane mukosa
suplai oksigen / nutrisi 3x24 jam diharapkan dan dasar kuku
ke sel. perfusi jaringan yang 3. Awasi upaya pernafasan :
adekuat auskultasi bunyi nafas.
4. Kaji untuk respons verbal
Kriteria Hasil : melambat, mudah
1. Suplai oksigen terangsang, agitasi,
terpenuhi gangguan memori,
2. Palpitasi dan angina bingung.
teratasi 5. Berikan cukup waktu
3. Kulit, membran untuk pasien berfikir,
mukosa, kuku dan komunikasi dan
rambut normal beraktivitas.
4. Tanda-tanda vital 6. Pertahankan suhu
dalam batas normal. lingkungan dan suhu
tubuh pasien.
7. Kolaborasi : monitor
pemeriksaan laboratorium
misal hb/ht.
2. Ketidakefektifan pola Tujuan : Setelah 1. Monitor tanda-tanda vital
nafas berhubungan dilakukan tindakan 2. Kaji frekuensi,
dengan dispnea ( sesak) keperawatan selama kedalaman, irama
3x24 jam diharapkan pernafasan. Perhatikan
membuat pola nafas dispnea/ penggunaan otot
efektif, tidak ada bantu, gangguan
gangguan komplikasi pengembangan dada.
pernafsan Auskultasi bunyi nafas.
3. Berikan pasien posisi
 Kriteria Hasil : yang nyaman, biasanya
1. Dispnea teratasi dengan kepala tempat
2. Pola nafas efektif tidur tinggi
4. Anjurkan pasien untuk
batuk efektif dan nafas
dalam secara periodic.
5. Berikan oksigen
tambahan.
6. Kolaborasi ; berikan obat
analgesic dan tranquilizer
sesuai indikasi.
3. Intoleransi aktifitas Tujuan : Setelah 1. Kaji tanda-tanda vital saat
berhubungan dengan dilakukan tindakan melakukan aktifitas.
suplai O2 keperawatan selama 2. Kaji kemampuan aktifitas
kurang,kelemahan 3x24 jam diharapkan pasien.
terjadi peningkatan 3. Bantu kebutuhan aktifitas
toleransi aktifitas. pasien jika diperlukan
4. Anjurkan kepada pasien
Kriteria Hasil : untuk menghentikan
1. Suplai oksigen aktifitas jika terjadi
terpenuhi palpitasi
2. Tidak terjadi 5. Gunakan tehnik
kelemahan, aktifitas penghematan energi
meningkat misalnya mandi dengan
3. Tanda-tanda vital duduk
dalam batas normal. 6. Beri lingkungan tenang,
pertahankan tirah
baring,batasi
penggunjung
7. Ubah posisi pasien
sesering mungkin
4. Gangguan pola tidur Tujuan : Setelah 1. Tentukan kebiasaan tidur
berhubungan dengan dilakukan tindakan biasanya dan perubahan
adanya rasa keperawatan selama yang terjadi.
tertekan/stres 3x24 jam diharapkan 2. Berikan tempat tidur yang
pasien melaporkan nyaman dan beberapa
perbaikan dalam pola mlik pribadi,ex;
tidur/istirahat dan bantal,guling.
mengungkapkan 3. Buat rutinitas tidur baru
peningkatan rasa yang di masukan dalam
sejahtera dan segar. pola lama dan lingkungan
baru.
Kriteria Hasil : 4. Monitor waktu makan
dan minum dengan waktu
 tidur
5. Diskusikan dengan pasien
dan keluarga tentang
teknik tidur pasien.

5. Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Bersihkan lingkungan

berhubungan dengan tindakan keperawatan setelah dipakai pasien
pertahanan tubuh yang selama 3x24 jam lain.
tidak adekuat. diharapkan tidak ada 2. Gunakan sabun
tanda-tanda infeksi. antimikroba untuk cuci
Dengan kriteria hasil : tangan
1. Klien bebas dari 3. Cuci tangan setiap
tanda dan gejala sebelum dan sesudah
infeksi. tindakan keperawatan
2. Klien menunjukkan 4. Gunakan baju, sarung
kemampuan untuk tangan sebagai alat
mencegah timbulnya pelindung
infeksi. 5. Monitor tanda dan gejala
3. Jumlah leukosit infeksi sistemik dan local
alam batas normal 6. Monitor granulosit dan
WBC
7. Pertahankan teknik
asepsis pada pasien yang
beresiko
8. Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
9. Inspeksi kulit dan
membrane mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase

D. Implementasi
Implementasi adalah serangkai kegiatan yang di lakukan oleh perawat untuk
membantu klien dari status masalah kesehatan yang di hadapi ke status kesehatan
yang lebih baik yang menggambarkan kreteria hasil yang di harapkan (Gordon, 1994,
dalam potter dan perry, 2010)
E. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan sebagai
pengukuran dari keberhasilan rencana tindakan keperawatan. Hasil evaluasi dapat
berupa :
a. Tujuan tercapai
 Jika pasien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan
b. Tujuan tercapai sebagian
Jika pasien menunjukkan perubahan sebagian dari standart yang telah ditetapkan
c. Tujuan tidak tercapai
Pasien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali bahkan timbul
masalah baru.
DAFTAR PUSTAKA

Kroger N, Mesa RA. 2008. Choosing between stem cell therapy and drugs in myelofibrosis.
Leukimia :22:474-86.

Guyton A.C. and J.E. Hall 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta : EGC

Maryono S. Mielofibrosis. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S,

editors. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II. Edisi IV. Jakarta: Pusat
Penerbitan IPD FKUI

Wardhana, D atau E.A, Rotty L.W.A, Haroen H. 2011. Allogenic hematopoietic stem cell as
curative treatment in myelofibrosis. Indones J Intern Med; 43:252-57.

Randhawa J, Ostojic A, Vrhovac R, Atallah E, et al. 2012. Splenomegaly in myelofibrosis-

new options for therapy and the therapeutic potential of Janus Kinase 2 inhibitors.
Journal of hematology and oncology. 5:2-7.

Kusuma H, & Nurarif A H. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan NANDA

(North American Nursing Diagnosis Association) NIC-NOC. Yogyakarta: Media Hardy

Perry& Potter. 2010. Fundamental Of Nursing Consep, Proces and Practice. Jakarta: EGC