Nama / Umur Diagnosis VK

: /.. tahun : . . : I / II / III / IV / V / VI / VII / VIII / IX

INDEKS GESTOSIS
PARAMETER
Edema sesudah istirahat baring Proteinuria kuantitatif Esbach (gr%) Tekanan darah sistolik Tekanan darah diastolik

0
Tidak ada + < 0,5 < 140 < 90

1
Pretibial ++ 0,5 - 2 140-160 90-100

Pukul 2 3
Umum +++ 2-5 160-180 100-110 ++++ >5 > 180 > 110

Injeksi MgSO4 Indeks Gestosis

GLASGOW COMA SCALE (GCS)

VARIABEL
Eye opening (E) Best verbal respons (V) Best motor respons (M) GCS pukul : GCS Pukul : GCS Pukul :

1
Nil Nil Nil

2
To pain

3
To speech

4
Spontaneous Confused conversation withdraws

5
Oriented Localized

6
Obeys

Incomprehensive Inappropriate sound words Extension Abnormal flexion

SCORE TANDA VITAL

VARIABEL
Tekanan darah Nadi Suhu rectal Pernapasan GCS Score :

1 (berat)
S : > 200 D : 110-150 > 120 > 40 > 40x/menit atau < 16x/menit 34

2 (sedang)
S : 140 200 D : 90 110 100-119 38,5 - 39.9 Tak teratur abnormal 57

3 (ringan)
S : 100 140 D : 50 90 80-99 < 38,4 29 - 40 x/menit >8

4
16 - 26 x/menit -

Nilai

Ket.