PRAKTIS

Peranan Ultrasonografi dalam Menilai Kompleks Intima-media Arteri Karotis untuk Diagnosis Dini Aterosklerosis
Mirna Muis, Bachtiar Murtala
Bagian Radiologi, Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin/ RS Wahidin Sudirohusodo, Makassar, Sulawesi Selatan, Indonesia

PENDAHULUAN Aterosklerosis adalah kondisi sistemik berupa penebalan dinding dan penyempitan lumen arteri yang terutama terjadi pada arteri elastika, seperti aorta dan arteri karotis, serta arteri muskularis besar maupun sedang.1 Saat ini aterosklerosis merupakan penyebab kematian utama di negara maju dan diperkirakan kurang dari 25 tahun mendatang akan pula menjadi penyebab utama kematian di negara berkembang, seiring dengan perubahan pola diet, gaya hidup dan meningkatnya prevalensi perokok usia muda.2 Prevalensi aterosklerosis sangat sulit bahkan tidak mungkin diketahui pasti karena sebagian besar bersifat asimptomatik.2 Proses aterosklerosis sendiri dimulai pada masa kanak-kanak yang ditandai dengan timbulnya fatty streaks yang akan terus berkembang sampai usia remaja. Lesi tahap lanjut mulai timbul pada dekade kedua dan bermanifestasi klinis pada dekade keempat dan kelima.9 Manifestasi klinis utama aterosklerosis adalah penyakit kardiovaskular seperti penyakit jantung koroner (PJK), stroke dan penyakit vaskular perifer.10 Metode intervensi dan non intervensi secara luas digunakan untuk mendeteksi aterosklerosis.5 Arteri karotis adalah target pencitraan penilaian non invasif terhadap morfologi dinding pembuluh darah pada penyakit aterosklerosis. Hal ini disebabkan ukuran arteri karotis yang relatif besar, posisinya yang superfisial dekat permukaan kulit, serta letaknya yang terisolasi dari struktur yang bergerak seperti jantung, sehingga prosedur pemeriksaan pada arteri karotis lebih mudah dilakukan.13
C DK 1 8 4 / Vo l. 38 no. 3/A p r i l 2011

Pengukuran Kompleks Intima media (KIM) arteri karotis interna makin banyak diteliti sejak pertengahan tahun 1990an.5 American Heart Assosiation (AHA) merekomendasikan pengukuran KIM sebagai metode paling baik untuk identifikasi aterosklerosis. Hal in disebabkan kualitas penebalan tunika intima media merupakan pertanda awal terjadinya aterosklerosis. KIM juga digunakan sebagai petanda untuk mengevaluasi regresi dan progresi aterosklerosis pada penyakit kardiovaskular. 3 Banyak penelitian melaporkan hubungan antara KIM dengan adanya dan beratnya aterosklerosis. Telah pula dibuktikan bahwa keadaan dinding arteri karotis mencerminkan keadaan dinding arteri koroner, sehingga penebalan kompleks intima media arteri karotis atau terdapatnya plak pada arteri karotis dapat dipakai sebagai jendela terdapatnya aterosklerosis pada pembuluh darah jantung 3,5

Ultrasonografi (USG) Arteri Karotis Konsensus Mannheim dan Konsensus American Society of Echocardiography (ASE) tentang penebalan intima media arteri karotis, merekomendasikan pengukuran intima media arteri karotis pada penderita yang berisiko penyakit kardiovaskular 17. Teknik pencitraan USG telah berkembang ke tahap pencitraan arteri-arteri superfisial secara non invasif, seketika dan dengan resolusi tinggi.3 Pencitraan USG dapat menampilkan visualisasi dinding arteri pada tiap tahapan aterosklerosis, dari normal sampai terjadinya oklusi arteri total18. Arteri karotis menjadi pilihan pengukuran KIM dibanding arteri lainnya karena letak arteri karotis sangat superfisial, tanpa ada struktur tulang yang menutupi ataupun bayangan udara yang menghalangi, serta jauh dari struktur yang bergerak, seperti jantung.13

Gambar 1 : Proses aterosklerosis dan pembentukan plak Dikutip dari : Crowther MA. Pathogenesis of Atherosclerosis. American Society of Hematology. 2005. 436-441.

231

PRAKTIS
USG karotis dapat meng- evaluasi diameter lumen pembuluh darah, ketebalan kompleks intima media (KIM), dan menilai karakteristik plak serta perluasaanya.6,7 Evaluasi arteri karotis menggunakan pesawat USG B-mode resolusi tinggi dengan transduser linear 7-10 MHz. Transduser frekuensi tinggi ini dapat memperlihatkan detail anatomi vaskuler termasuk KIM.7,11 Pengukuran Kompleks Intima Media Pengukuran kompleks intima media arteri karotis dengan USG dimulai pada proyeksi transversal dan dilakukan pemeriksaan sepanjang alur arteri karotis servikal dimulai dari daerah supraklavikular ke arah cranial sampai angulus mandibula. Bulbus karotis tampak sebagai pelebaran arteri karotis interna dekat bifurkasio.11 Proyeksi longitudinal arteri karotis normal memperlihatkan lapisan dinding karotis sebagai dua garis ekhogenik yang sejajar, dipisahkan oleh daerah hipoekhoik atau anekhoik. Ekho pertama membatasi lumen pembuluh darah dengan tunika intima, ekho kedua menggambarkan pertemuan tunika media-adventisia. Tunika media adalah zona anekhoik atau hipoekhoik antara garis-garis ekhoik. Jarak antara dua garis ekhoik dan dipisahkan oleh daerah hipoekhoik disebut kompleks intima media (KIM).7,11 Wendelhag dkk (1992) menyatakan, pengukuran ketebalan KIM arteri karotis bisa dilakukan pada ukuran near wall maupun far wall, tetapi near wall KIM kadang lebih sulit dicitrakan karena struktur ekhogenik tunika adventisia mengaburkannya.21 Wong dkk (1993) dan Wikstrand dkk (1992) membuat kesimpulan bahwa hanya far wall KIM yang dapat diukur secara akurat dengan USG karotis.14,21 Terdapatnya lesi pada lapisan dalam pembuluh darah arteri ditetapkan berdasarkan adanya kelainan ketebalan dinding arteri, bentuk lesi (penonjolan ke dalam lumen, hilangnya keselarasan dengan tepi arteri sekitar, tepi arteri yang kasar) serta tekstur (ekho) lebih tinggi dari sekitarnya.8,13 Penelitian mendapatkan variasi ketebalan KIM pada individu normal; Salonen JT (2004) mendapatkan tebal KIM pada subyek normal adalah < 0,7 mm.16 Demircan dkk (2007) menyatakan tebal KIM normal < 0,95 mm sedangkan Coskun dkk (2009) menyatakan penebalan KIM > 1,0 mm merupakan keadaan abnormal menandakan perubahan paling awal aterosklerosis.3 Adapun Maarifat NN (2005) mendapatkan rerata ketebalan KIM pada kelompok usia 20-30 tahun adalah 0,4 cm.14 Gambaran lesi aterosklerotik dengan USG yaitu : 1. Fatty Streak Pada USG terlihat sebagai penebalan KIM dengan era hipoekhoik berbentuk pita abuabu. Pita ini tidak menimbulkan obstruksi maupun acoustic shadow. 2. Fibrous Plaque/fibrofatty plaque Karakteristik pada USG bervariasi tergantung densitas plak. Area hipoekhoik menandakan lesi adalah soft plaque dan mudah terpecah pecah. 3. Lesi Komplikasi Karakteristiknya adalah terdapat kalsium di dalam plak. Densitasnya lebih tinggi/hiperekhoik dan terdapat acoustic shadow. Penilaian plak arteri karotis harus dievaluasi lebih hati-hati dan ditentukan perluasannya, lokasi, kontur permukaan serta tekstur plak tersebut. Tekstur plak diklasifikasikan menjadi plak homogen dan plak heterogen. Plak homogen struktur ekhonya seragam dan permukaanya halus. Plak heterogen, struktur ekhonya kompleks dan terdapat satu atau lebih area hipoekhoik fokal. Plak ulse- rasi pada USG terlihat sebagai area anekhoik dalam plak yang keluar ke permukaan tanpa ada ekho antara lumen dan area anekhoik tersebut.6,15 Dari beberapa penelitian yang membandingkan ekhogenitas dan struktur histologi plak diketahui bahwa plak ekholusen berisi intraplaque hemorrhage dan material halus lainnya yang rapuh sedangkan plak hiperekhoik mengandung jaringan fibrous yang lebih padat.19 Gray Weale dkk (1998) membuat klasifikasi 4 tipe plak, yaitu: 6 1. Dominan hipoekhoik plak dengan ekhogenik cap yang tipis. 2. Sebagian hipoekhoik dengan area ekhogenik minimal. 3. Dominan ekhogenik dengan area hipoekhoik minimal. 4. Ekhogenik /hiperekhoik homogen. Berdasarkan klasifikasi ini, telah dilakukan penelitian dan didapatkan bahwa frekuensi gejala neurovaskular lebih banyak terdapat pada plak tipe 1 dan 2 (vulnerable plaque) sedangkan tipe 3 dan 4 (stable plaque) lebih bersifat asimtomatik.20
C DK 184/V o l .38 no .3/Apr il 2011

Gb. 2 : Pengukuran KIM pada far wall A.Karotis. Dikutip dari : Baroncini LA, Oliveira A. Appropriateness of Carotid Plaque and Intima-Media Thickness Assessment in Routine Clinical Practice. Cardiovascular Ultrasound. 2008. 6;52.

Gb. 4 : Penebalan KIM disertai terbentuknya plak pada Arteri Karotis Komunis. Dikutip dari: Tegos TJ, Sabetai MM, Nocolaides AN, Pare G. Comparatibility of the Ultrasounic Tissue Characteristics of Carotid Plaques. Journal of Ultrasound Med 2000; 19; 339-407

Karakteristik Plak Plak adalah dilatasi fokal dengan penonjolan ke dalam lumen, terdiri dari deposit kalsium atau kombinasi kalsium dan non kalsium dengan ketebalan >50% dari sisi sekitar atau penebalan 1,5 mm.15 Plak aterosklerosis mengandung infiltrat inflamasi, yaitu : monosit, makrofag, limfosit T dan foam cell . Instabilitas plak aterosklerosis tidak hanya berhubungan dengan derajat stenosis tapi juga dengan ekhogenitas plak. Ultrasonografi dapat memberikan informasi penting tentang komponen materi anekhoik maupun ekhogenik. Material ekhogenik merefleksikan signal ultrasound dengan kuat, contohnya jaringan fibrous dan deposit kalsium sedangkan material anekhoik kurang merefleksikan signal ultrasound, contohnya darah dan lemak. Beberapa penelitian telah membuktikan bahwa plak anekhoik lebih banyak menyebabkan gejala neurovaskuler dibanding plak ekhogenik.6

232

PRAKTIS
DAFTAR PUSTAKA
1. Baroncini LA, Oliveira A. Appropriateness of Carotid Plaque and Intima-Media Thickness Assessment in Routine Clinical Practice. Cardiovascular Ultrasound 2008..6;52. 2. Boudi FB, Ahsan CH. Atherosclerosis : eMedicine Cardiology 2009; 1-7. 3. Coskun U, Yildiz A. Esen OB, Baskurt M, Relation Between Carotid intima Media Thickness and Coronary Angiographic Finding. Cardiovascular Ultrasound 2009; 7;59. 4. Crowther MA. Pathogenesis of Atherosclerosis. American Soc. of Hematology 2005. 436-41. 5. Finn AV, Kolodgie FD, Virmani R. Correlation between Intimal/Media Thickness and Atherosclerosis: A point of view from Pathology Journal of AHA 2009; 177-81. 6. Gray Weale AC, Graham JC, Burnett JR: Carotid Artery Atheroma: Comparison of Preoperative B-Mode Ultrasound Appearance with Carotid Endarterectomy Specimen Pathology. J Cardiovasc Surg.1998 ;29:676. 7. Golemati Spyretta, Tegos TJ. Echogenicity of B-Mode Sonographic Image of the Carotid Artery. J Ultrasound Med.2003;23:659-69. 8. Halenka M. Noninvasive Measurement of Early Atherosclerosis by High Resolution B-Mode Ultrasonography. Acta Univ. Palacki, Olomuc Fac.Med. 1999; 142:1-12. 9. Hansson GK. Mechanism of Disease. Inflammation, Atherosclerosis and Coronary Artery Disease, N Eng J Med. 2005; 352;16 10. Hukkanen J, Jacob P, Benowitz N.L. Metabolism and Disposition Kinetics of Nicotine. Pharmacol Rev 2005; 57:79-115 11. Jegelevicius D, Lukosevicius. An Ultrasonic Measurment of Human Carotid Artery Wall Intima Media Thickness. ISSN 2002. 1392-21. 12. Jian Yang, Cheng Yunhui. Novel Model of Inflammatory Neointima Formation Reveal a Potential Role of Myeloperoxidase in Neointimal Hyperplasia. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2006; 291:H3087-H3093 13. Kerwin WS, Correlation of Carotid Artery Pathology and Morphology in Imaging. Imaging of Carotid Artery Stenosis. Springer-Verlag Wien, NY. Karolinska Institude, Stockholm, Sweden, 2007; Ch1.2; 19-30. 14. Maarifat NN. Ketebalan Kompleks Intima Media Arteri Karotis pada Kelompok Khusus Usia 20-30 tahun di RSUPN-CM.2005; 34-5. 15. Potter K, Reed CJ, Green DJ. Ultrasound Setting Significantly Alter Lumen and Wall Thickness Measurement. Cardiovascular Ultrasound 2008; 6;6. 16. Salonen JT, Liu ML, Ylitalo K, Circulating OxLDL and Its Association with Carotid Intima Media Thickness in Asymptomatic Members of Familial Combined Hyperlipidemia Families. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004;24:1492-97. 17. Spagnoli LG, Bonanno E. Role of Inflammation in Atherosclerosis. J. Nuclear Med. 2007; 48(11). 18. Stein JH, Korcarz CE, Hurst T, Lonn E. Use of Carotid Ultrasound to Identify Subclinical Vascular Disease and Evaluated Cardiovascular Disease Risk: A Consensus Statement from the American Society of Echocardiography Carotid Intima Media thickness Task Force Endorsed by the Society for Vascular Medicine. JASE 2008. 93-108. 19. Szmitko PE, Wang CH, Weisel RD, Jeffries GA, Anderson TJ, Verma S. Biomarkers of vascular disease linking in inflammation to endothelial activation. Part II. Circulation 2003; 108:2041-48 20. Tegos TJ, Sabetai MM, Nocolaides AN, Pare G. Comparatibility of the Ultrasounic Tissue Characteristics of Carotid Plaques. J. Ultrasound Med 2000; 19;339-407. 21. Wendelhag I,Wiklund O. Arterial Wall Thickness in Familial Hypercholesterolemia. J. Amer. Heart Assoc. 1992;12:70-7.

C DK 1 8 4 / Vo l. 3 8 no. 3/A p r i l 2011

233