G3P1A1, 29 tahun, H 41 mg, janin 1 h.i.

u, preskep, inpartu

Pembimbing : dr. Ratna Trisiyani, Sp. OG Penyusun : Naskaya Suriadinata

Identitas Pasien
Nama Usia Alamat Pekerjaan Pendidikan Agama Suku Tanggal Masuk RS : Ny. Iis Fitriyatun : 29 tahun : Rengaspendawa : Ibu rumah tangga : SMP : Islam : Jawa : 26 Juni 2013

Anamnesis
Autoanamnesis, VK RSUD Dr Soeselo Slawi, 11.00 Keluhan Utama Kencang-kencang sejak 24 jam sebelum masuk RS Keluhan Tambahan : riwayat KPD pada usia kehamilan 32 minggu

Anamnesis
Riwayat Peyakit Sekarang Pasien mengeluh kencang-kencang sejak 24 jam sebelum masuk RS (25 Juni 2013, pukul : 07.00). Namun pasien menyangkal adanya lendir serta darah yang keluar dari jalan lahir. Serta menyangkal adanya cairan yang keluar dari jalan lahir. Kencang- kencang dirasa jarang. Gerak janin dirasa masih aktif. Pada tanggal 26 Juni 2013, pukul 07.15, pasien datang ke Ponek atas kiriman dari Bidan Sri Ulwiyah dengan rujukan G3P1A1, 29 tahun, inpartu dengan serotinus dan riwayat KPD pada usia kehamilan 32 minggu. HPHT pasien yaitu 9 September 2012 dengan HPL 16 Juni 2013 serta usia kehamilan 41 minggu. Pasien mengaku keluar cairan di jalan lahirnya pada kehamilan 32 minggu. Cairan berwarna jernih, tidak berbau serta sedikit selama 1x. Pasien juga menyangkal adanya riwayat trauma pada kehamilan, keputihan, perdarahan, nyeri serta demam.

Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu Darah tinggi (-), kencing manis (-), penyakit jantung (-), asma (-), alergi obat-obatan serta makanan (-) Riwayat Penyakit Keluarga Darah tinggi (-), kencing manis (-), penyakit jantung (-), asma (-), alergi obat-obatan serta makanan (-) Riwayat Pernikahan Menikah usia 25 tahun, usia suami 27 tahun.

Anamnesis
Riwayat Paritas - Anak pertama : keguguran pada usia kehamilan 3,5 bulan - Anak kedua : bayi lahir prematur, melahirkan secara spontan, meninggal pada usia 1 hari Riwayat Menstruasi Menarche pada usia 12 tahun, dengan siklus menstruasi 28 hari teratur, lama menstruasi 5-7 hari, pasien mengganti pembalut rata-rata 3x sehari.

Anamnesis
Riwayat ANC Pasien kontrol ke bidan sebanyak 1x selama masa kehamilan dan diberikan suplemen penambah darah Riwayat KB Pasien tidak menggunakan kontrasepsi apapun

Pemeriksaan Fisik Status Generalis

Pemeriksaan Umum Kesadaran Keadaan umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu Pernafasaan Mata Konjungtiva Sklera THT Faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 Leher KGB tidak teraba membesar Kelenjar tiroid tidak teraba membesar : tidak anemis : tidak ikterik : compos mentis : tampak sakit sedang : 144 cm : 60 kg : 120/80 mmHg : 88x/menit : 20x/menit : 36,5oC : 20x/menit

Pemeriksaan Fisik Status Generalis

Thoraks - Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Thoraks - Cor Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi : Perut tampak membuncit membujur, linea nigra (-), striae gravidarum (+) Palpasi : Konsistensi uterus normal, tidak tegang, nyeri tekan uterus (-) Ekstremitas : Akral teraba hangat, odeme tungkai -/: Tampak pulsasi iktus cordis 1 cm medial lnea midklavikula kiri. : Teraba pulsasi iktus cordis 1 cm medial lnea midklavikula kiri. : Batas jantung dalam batas normal : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-) , Murmur (-) : Simetris saat statis dan dinamis, ICS tidak melebar, tidak menyempit : Fremitus taktil simetris : Sonor di seluruh lapang paru : Suara nafas vesikuler, Wheezing (-/-), Ronki (-/-)

Pemeriksaan Fisik Status Obstetri

Pemeriksaan Obstetri TFU : 31 cm DJJ : (+) 142x/m, reguler, punggung kiri His : (+) 2x10/ 25 Leopold I : TFU 4 jari diatas pusat, teraba 1 bagian lunak dan tidak melenting Leopold II Kanan : Teraba bagian-bagian kecil Kiri : Teraba bagian keras memanjang seperti papan Leopold III : Teraba 1 bagian bulat, keras, melenting Leopold IV : divergen Kesan : Janin I, Hidup Intaruterine, Presentasi Kepala, Punggung Kiri, Bagian terbawah sudah masuk PAP VT : Pembukaan 4 cm, portio tebal dan lunak letak anterior, bloody show (+), KK(+), kepala turun H1

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Darah

Hematologi Hemoglobin Hasil 13,9

Hematokrit Eritrosit
Leukosit Trombosit Diff Count -Eosinofil -Basofil -Neutrofil -Limfosit -Monosit HBsAg

40 4,2
15,5 266 0,10 0,10 84,70 10,70 4,40 Non reaktif

Resume
Pasien mengeluh kencang-kencang sejak 24 jam sebelum masuk RS (25 Juni 2013, pukul : 07.00). Pada tanggal 26 Juni 2013, pukul 07.15, pasien datang ke Ponek atas kiriman dari Bidan Sri Ulwiyah dengan rujukan G3P1A1, 29 tahun, inpartu dengan serotinus dan riwayat KPD pada usia kehamilan 32 minggu. HPHT pasien yaitu 9 September 2012 dengan HPL 16 Juni 2013 serta usia kehamilan 41 minggu. Pasien mengaku keluar cairan di jalan lahirnya pada kehamilan 32 minggu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan, TD : 12/80 mmHg, Nadi : 88x/menit, Respirasi : 20x/menit, Suhu : 36,5oC. Pemeriksaan obstetri ditemukan, TFU : 31 cm, DJJ : (+) 142x/m, reguler, punggung kiri, His : (+) 2x10/ 25, Leopold I : TFU 4 jari diatas pusat, teraba 1 bagian lunak dan tidak melenting, Leopold II, Kanan : Teraba bagian-bagian kecil, Kiri : Teraba bagian keras memanjang seperti papan, Leopold III : Teraba 1 bagian bulat, keras, melenting, Leopold IV : divergen, VT : Pembukaan 4 cm, portio tebal dan lunak letak anterior, bloody show (+), KK(+), kepala turun H1. Pemeriksaan laboratorium ditemukan semua dalam batas normal.

Penatalaksanaan