Bagian Laboratorium Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

Tutorial Klinik

ABORTUS

Oleh :

Yunistira Sylvia S 0708015037

Pembimbing dr. Novia Fransiska, Sp.OG

Dibawakan dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik pada SMF/Laboratorium Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman 2012

BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Abortus masih sulit untuk diketahui frekuensinya, karena banyak kasus yang tidak dilaporkan, kecuali apabila terjadi komplikasi, juga karena sebagian abortus spontan hanya disertai gejala dan tanda ringan sehingga pertolongan medik tidak diperlukan dan kejadian ini dianggap sebagai haid terlambat. Abortus adalah keluarnya janin sebelum mencapai viabilitas. Dimana masa getasi belum mencapai 20 minggu dan beratnya kurang dari 500 gr (WHO). Atau umur Kehamilam 28 minggu atau berat janin 500 gr Kelainan dalam kehamilan ada beberapa macam yaitu abortus spontan, abortus buatan, dan terapeutik. Biasanya abortus spontan dikarenakan kurang baiknya kualitas sel telur dan sel sperma. Abortus buatan merupakan pengakhiran kehamilan dengan disengaja sebelum usia kandungan 28 minggu. Pengguguran kandungan buatan karena indikasi medik disebut abortus terapeutik (Prawirohardjo, S, 2002). Untuk itu pelayanan dan penanganan abortus lebih ditingkatkan dan bisa terlaporkan dengan baik, mengingat abortus juga termasuk penyebab kematian ibu. Diperkirakan frekuensi abortus spontan berkisar 10 - 15 % 1.2. Tujuan
-

Mengetahui prosedur anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, dan dapat membedakan antara berbagai jenis abortus.

Dapat menegakkan diagnosis abortus dan mencari diagnosis bandingnya Dapat mengkaji ketepatan penegakkan diagnosis dan penatalaksanaan abortus beserta komplikasinya.

BAB II LAPORAN KASUS Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Jumat, 27 Juli 2012 pukul 20.00 dan 29 Juli pukul 03.05 WITA di ruang VK Mawar RSUD AW. Sjahranie Samarinda. KASUS I Anamnesis Identitas pasien Nama Usia Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny. St : 21 tahun : Islam : Banjar : SMA : IRT : Jl.DI.Panjaitan Rt. 48 No.2 Samarinda

Masuk Rumah Sakit : Hari Jumat, 27 Juli 2012 pukul 20.00 wita Keluhan Utama Keluar darah dari jalan lahir Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluhkan keluar darah segar, tidak bergumpal dari jalan lahir sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit, sehingga pasien mengganti pembalut 2 kali disertai dengan nyeri perut bagian bawah. Tidak ada riwayat trauma. Dan tidak ada jaringan berbentuk seperti janin yang keluar dari jalan lahir. Riwayat Penyakit dahulu : Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada Riwayat Haid Menarche Siklus haid Lama haid HPHT : usia 13 tahun : 30 hari dan teratur : 7 hari, dengan banyak 2 kali pembalut perharinya. : 01-05-2012

Taksiran persalinan : 08-02-2013

Riwayat Perkawinan Perkawinan yang pertama, umur pertama kali menikah 16 tahun, dan lama menikah 4 tahun Riwayat Obstetrik Tahun 2004/ BPS/ aterm/ spontan pervaginam/ bidan/ / 2700 gram/ sehat Tahun 2012/ hamil ini

Ante Natal Care Belum pernah memeriksakan ke bidan sebelumnya Kontrasepsi Suntik KB 3 bulan selama 2 tahun Pemeriksaan Fisik Berat badan 58 kg, tinggi badan 161 cm Keadaan umum Kesadaran Tanda vital Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu Status Generalis Kepala Mata : normosefali : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) : 120/70 mmHg : 80 kali/menit, regular, kuat angkat : 18 kali/menit, regular : 36,7 oC (per axiller) : baik : Compos Mentis

Telinga/hidung/tenggorokan : tidak ditemukan kelainan Thorax : Jantung o Inspeksi o Palpasi o Perkusi Paru o Inspeksi o Palpasi o Perkusi : : iktus kordis tidak terlihat : iktus kordis teraba di ICS 5 MCL sinistra : batas jantung normal

o Auskultasi : S1S2 tunggal regular, mumur (-), gallop (-) : : dinding thoraks simetris, seirama gerakan nafas : fremitus suara dekstra = sinistra : sonor

o Auskultasi : vesikuler, Rhonki (-/-), wheezing (-/-)

4

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : dinding abdomen cembung, striae (-) : soefel, organomegali (-) : timpani, asites (-) : bising usus (+) normal, metallic sound (-) : Atas: akral hangat, edema (-/-), kekuatan otot 5 Bawah: akral hangat, pitting edema (-/-), varises (-/-)

Ekstremitas

Status Ginekologi Inspeksi Palpasi : Perut tampak datar (flat) :

Tinggi fundus uteri (TFU) 3 jari di atas simfisis Leopold I : tidak dapat dinilai Leopold II : tidak dapat dinilai Leopold III : tidak dapat dinilai Leopold IV : tidak dapat dinilai HIS : tidak ada

Denyut Jantung Janin : tidak ada Vaginal Toucher Inspekulo : vulva vagina normal, portio kuncup, tidak ada pembukaan, blood (+). : tidak dilakukan

Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 27-07-2012 o Darah lengkap : o PP test Leukosit Trombosit Hemoglobin Hematokrit : 12.400/uL : 242.000/uL : 11,4 g/dL : 31,1 %

o Lain-lain : GDS BT CT : 84 g/dL : 2 : 8 : positif

2. Pemeriksaan USG

Masih tampak gestasional sac di area serviks uterus. Gestasional sac panjangnya 43 cm. Lumen fundus uteri terisi darah. Konseptus (+). Kesan : Abortus imminens Diagnosis kerja G2 P1 A0 gravid 13-14 minggu + Susp. Abortus Imminens Observasi Pasien di Ruang Bersalin ( VK )
Tanggal/ jam Observasi

27 Juli 2012 Menerima pasien baru dari IGD. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik. TD : 120/70 mmHg; N: 80 kali/menit; RR: 18 kali/menit; T: 36,7 0C Pk. 20.00 Anemis (-/-) VT: Vulvovaginal normal, portio kuncup, tidak ada pembukaan His: DJJ: Dx: G2 P1 A0 gravid 13-14 minggu + Abortus imminens Lapor dr. Sp. OG, advice: Pk. 20.30 Preabor 3x1 Kalnex 2x1 tab Bed rest Rencanakan USG TD: 110/80 mmHg; N: 76x/menit; RR: 20x/menit Pk.21.00 Pk. 24.00 TD: 100/80 mmHg; N: 78x/menit; RR: 20x/menit 28 Juli 2012 TD: 110/80 mmHg; N: 88x/menit; RR: 20x/menit Pasien di pindahkan ke nifas Pk. 07.00

Observasi Pasien di Ruang Nifas

Tanggal 28-Juli-2012 Observasi S= O= - CM, Keadaan umum : tampak sakit sedang - TD = 120/90 mmHg, N= 72x/menit, t = 36,6 0C, RR = 20 x/menit - Konjungtiva anemia (-/-) - TFU = 3 jari diatas simfisis - Nyeri tekan didaerah simfisis (+) A = G2 P1 A0 gravid 13-14 minggu + Abortus imminens Abortus Perawatan hari ke-I P= - Inj. Ranitidin 2 x 1 amp iv - Inj. Odansentron 1 x1amp iv - Sulfas Ferosus 1 x 1 tab - Preabor 3x1tab - Kalnex 2x1 tab - Pro USG kandungan S= - Perdarahan pervagianam (+) <<, dari pada yang kemarin, darah yang keluar hanya berupa flek-flek, tidak bergumpal, 2 kali ganti pembalut - nyeri perut berkurang, nyeri didaerah pinggang (-), demam (-), BAK (+), BAB (-), nafsu makan (+) , mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (+) O= - CM, keadaan umum: baik - TD = 120/80 mmHg, N= 82x/menit, t = 36,8 0C, RR = 20 x/menit - Konjungtiva anemia (-/-) - TFU = 3 jari diatas simfisis - Nyeri tekan didaerah simfisis (+) A = G2 P1 A0 gravid 13-14 minggu + Abortus Perawatan hari ke-II P= - Inj. Ranitidin 2 x 1 amp iv - Sulfas Ferosus 1 x 1 tab - Preabor 3x1tab - Kalnex 2x1 tab - Menunggu hasil USG Kandungan S= O= - CM, keadaan umum: baik - TD = 120/80 mmHg, N= 88x/menit, t = 37,60C, RR = 20 x/menit - Konjungtiva anemia (-/-) - TFU = 3 jari diatas simfisis - Nyeri tekan didaerah simfisis (<<) A = G2 P1 A0 gravid 13-14 minggu + Abortus Perawatan hari ke-III P= - Ranitidin 2 x 1 tab - Sulfas Ferosus 1 x 1 tab 7 Perdarahan pervagianam <<, , darah yang keluar hanya berupa flek-flek, sedikit, hanya 1 kali ganti pembalut dalam sehari. nyeri perut berkurang, nyeri didaerah pinggang (-), , BAK (+), BAB (+), nafsu makan (+) , mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-) Perdarahan pervagianam (+), darah yang keluar cair, tidak bergumpal, 3 kali ganti pembalut nyeri perut (+), nyeri didaerah pinggang (+), demam (-), BAK (+), BAB (-), nafsu makan << , mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+)

29-Juli-2012

30-Juli-2012

Preabor 3x1tab Kalnex 2x1 tab Boleh Pulang

KASUS II Anamnesis Identitas pasien Nama Usia Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny. N : 34 tahun : Islam : Jawa : SMP : IRT : Jl.PM Noor Gang.Buntu No.3 Samarinda

Masuk Rumah Sakit : Hari Minggu, 29 Juli 2012 pukul 03.05 wita Keluhan Utama Keluar darah dari jalan lahir Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluhkan keluar darah dari jalan lahir sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit. Darah yang keluar berwarna merah segar dan kehitaman, sehingga pasien mengganti pembalut, sebanyak 3 kali dan perdarahan juga disertai dengan nyeri perut bagian bawah. Keluar jaringan ? (pasien kurang mengerti) riwayat coitus 8 hari yang lalu. Riwayat trauma (-) Riwayat Penyakit dahulu : Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada Riwayat Haid Menarche Siklus haid Lama haid HPHT : usia 16 tahun : 30 hari dan teratur : 6 hari, dengan banyak 3 kali pembalut perharinya. : 10-01-2012

Taksiran persalinan : 17-10-2012

Riwayat Perkawinan Perkawinan yang pertama, umur pertama kali menikah 27 tahun, dan lama menikah 7 tahun Riwayat Obstetrik Tahun 2006/rumah/aterm/spontan pervaginam/bidan/laki-laki/3500gr/sehat
8

 Tahun 2008/ abortus Tahun 2012/hamil ini Ante Natal Care Pasien hanya baru satu kali periksa kehamilan ke bidan Kontrasepsi Menggunakan Pil KB selama 2 tahun Pemeriksaan Fisik Berat badan 56 kg, tinggi badan 150 cm Keadaan umum Kesadaran Tanda vital Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu Status Generalis Kepala Mata : normosefali : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) : 90/60 mmHg : 84 kali/menit, regular, kuat angkat : 20 kali/menit, regular : 36,4 oC (per axiller) : baik : Compos Mentis

Telinga/hidung/tenggorokan : tidak ditemukan kelainan Thorax : Jantung o Inspeksi o Palpasi o Perkusi Paru o Inspeksi o Palpasi o Perkusi : : iktus kordis tidak terlihat : iktus kordis teraba di ICS 5 MCL sinistra : batas jantung normal

o Auskultasi : S1S2 tunggal regular, mumur (-), gallop (-) : : dinding thoraks simetris, seirama gerakan nafas : fremitus suara dekstra = sinistra : sonor

o Auskultasi : vesikuler, Rhonki (-/-), wheezing (-/-) Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : dinding abdomen cembung, striae (-) : soefel, organomegali (-) : timpani, asites (-) : bising usus (+) normal, metallic sound (-)
9

Ekstremitas

: Atas: akral hangat, edema (-/-), kekuatan otot 5 Bawah: akral hangat, pitting edema (-/-), varises (-/-)

Status Ginekologi Inspeksi Palpasi : Perut tampak datar (flat) :

Tinggi fundus uteri (TFU) : tidak teraba Leopold I : tidak dapat dinilai Leopold II : tidak dapat dinilai Leopold III : tidak dapat dinilai Leopold IV : tidak dapat dinilai HIS : tidak ada

Denyut Jantung Janin : tidak ada Vaginal Toucher Inspekulo : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 29-07-2012 o Darah lengkap : o PP test Leukosit Trombosit Hemoglobin Hematokrit : 9.100/uL : 200.000/uL : 12,2 g/dL : 33,1 %

o Lain-lain : GDS BT CT : 82 g/dL : 2 : 9 : positif

2. Pemeriksaan USG

Uterus besar, ukuran 5,5 x 11,3 cm, mukosa tebal terutama diserviks uterus ukuran : 5,1 x 6,5 cm, tidak tampak fetus ataupun gestational sac. Liver, gall blader, pancreas, spleen, kedua kidney, urinary blader tidak tampak kelainan. Tidak ada asites intraabdomen et pelvis. Kesan : tidak tampak tanda graviditas post abortus completes ?
10

Diagnosis kerja G3P1A1gravid 16-17 minggu + Susp. Abortus imminens Observasi Pasien di Ruang Bersalin ( VK )
Tanggal/ Observasi jam 29 Juli 2012 Menerima pasien baru dari IGD. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik. TD : 90/60 mmHg; N: 84 kali/menit; RR: 20 kali/menit; T: 36,4 0C 30.05 Anemis (-/-) TFU : tidak teraba VT: tidak dilakukan His: DJJ: Dx: G3P1A1gravid 16-17 minggu + Susp. Abortus imminens

04.30

05.00 06.00

Lapor dr. Sp. OG, advice: Drip Duvadilan 4 amp 20 tpm Kalnex 3x1 tab Bed rest Rencanakan USG TD: 100/80 mmHg; N: 76x/menit; RR: 20x/menit, t = 36,80C Pasien di pindahkan ke nifas

Observasi Pasien di Ruang Nifas

Tanggal 29-Juli-2012 S = O= CM, Keadaan umum : tampak sakit sedang TD = 100/90 mmHg, N= 69x/menit, t = 36,8 0C, RR = 20 x/menit Konjungtiva anemia (-/-) TFU = tidak teraba Nyeri tekan didaerah simfisis (+) Observasi Perdarahan pervagianam (+), darah yang keluar cair, sedikit, tidak bergumpal, 2 kali ganti pembalut nyeri perut (+) jika pasien terlalu banyak bergerak, pusing (+), mual (-), muntah (-)

A = G3P1A1gravid 16-17 minggu + Susp. Abortus imminens P= - Drip Duvadilan 4 amp 20 tpm - Kalnex 2x1 tab - Paracetamol 3x1 tab - Pro USG kandungan

11

30-Juli-2012 S = O= CM, Keadaan umum : tampak sakit sedang TD = 110/70 mmHg, N= 69x/menit, t = 36,5 0C, RR = 20 x/menit Konjungtiva anemia (-/-) TFU = tidak teraba Nyeri tekan didaerah simfisis (-) Perdarahan pervagianam (-), flek hanya keluar 1kali, sehingga pasien hanya 1 kali ganti pembalut nyeri perut (<<), mobilisasi pasien baik, pusing (-), mual (-), muntah (-)

A = G3P1A1gravid 16-17 minggu + Susp. Abortus imminens P= - Drip Duvadilan 4 amp 20 tpm - Kalnex 2x1 tab - Menunggu hasil USG kandungan 31-Juli-2012 S = O= CM, Keadaan umum : tampak sakit baik TD = 110/80 mmHg, N= 76x/menit, t = 36,9 0C, RR = 20 x/menit Konjungtiva anemia (-/-) TFU = tidak teraba Nyeri tekan didaerah simfisis (-) Perdarahan pervagianam (-), nyeri perut (-), mobilisasi pasien baik, pusing (-), mual (-), muntah (-)

A = G3P1A1gravid 16-17 minggu + Susp. Abortus imminens P= - Premaston tab 5 mg 3x1 tab, selama 5 hari - Kalnex 2x1 tab - Boleh Pulang

12

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Abortus 3.1.1 Pengertian Abortus Pengguguran kandungan atau aborsi atau abortus menurut: A Medis : abortus adalah berakhirnya kehamilan melalui cara apapun sebelum janin mampu bertahan hidup pada usia kehamilan sebelum 20 minggu didasarkan pada tanggal hari pertama haid normal terakhir atau berat janin kurang dari 500 gram ( Obstetri Williams,2006). B Kamus Besar Bahasa Indonesia : terjadi keguguran janin, melakukan abortus (dengan sengaja karena tidak menginginkan bakal bayi yang dikandung itu). C Keguguran adalah pegeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan (Rustam Muchtar, 1998). D Istilah abortus dipakai untuk menunjukkan pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. Sampai saat ini janin yang terkecil, yang dilaporkan dapat hidup di luar kandungan, mempunyai berat badan 297 gram waktu lahir. Akan tetapi, karena jarangnya janin yang dilahirkan dengan berat badan di bawah 500 gram dapat hidup terus, maka abortus ditentukan sebagai pengakhiran kehamilan sebelum janin mencapai berat 500 gram atau kurang dari 20 minggu (Sarwono, 2005).

3.1.2 Etiologi Abortus yang terjadi pada minggu-minggu pertama kehamilan umumnya disebabkan oleh faktor ovofetal, pada minggu-minggu berikutnya (11 12 minggu), abortus yang terjadi disebabkan oleh faktor maternal (Sayidun, 2001).

Faktor ovofetal : Pemeriksaan USG janin dan histopatologis selanjutnya menunjukkan bahwa pada 70% kasus, ovum yang telah dibuahi gagal untuk berkembang atau terjadi malformasi pada tubuh janin. Pada 40% kasus, diketahui bahwa latar belakang kejadian abortus adalah kelainan chromosomal. Pada 20% kasus, terbukti adanya kegagalan trofoblast untuk melakukan implantasi dengan adekuat.
13

Faktor maternal : Sebanyak 2% peristiwa abortus disebabkan oleh adanya penyakit sistemik maternal (systemic lupus erythematosis) dan infeksi sistemik maternal tertentu lainnya. 8% peristiwa abortus berkaitan dengan abnormalitas uterus ( kelainan uterus kongenital, mioma uteri submukosa, inkompetensia servik). Terdapat dugaan bahwa masalah psikologis memiliki peranan pula dengan kejadian abortus meskipun sulit untuk dibuktikan atau dilakukan penilaian lanjutan. Penyebab abortus dapat dibagi menjadi 3 faktor yaitu: 1. Faktor janin : Faktor janin penyebab keguguran adalah kelainan genetik, dan ini terjadi pada50%-60% kasus keguguran. 2. Faktor ibu: Kelainan endokrin (hormonal) misalnya kekurangan tiroid, kencing manis. Faktor kekebalan (imunologi), misalnya pada penyakit lupus, Anti phospholipid syndrome Infeksi, diduga akibat beberapa virus seperti cacar air, campak jerman, toksoplasma , herpes, klamidia. Kelemahan otot leher rahim Kelainan bentuk rahim.

3. Faktor Ayah: kelainan kromosom dan infeksi sperma diduga dapat menyebabkan abortus. Selain 3 faktor di atas, faktor penyebab lain dari kehamilan abortus adalah: 1. Faktor genetic Sekitar 5 % abortus terjadi karena faktor genetik. Paling sering ditemukannya kromosom trisomi dengan trisomi 16. Penyebab yang paling sering menimbulkan abortus spontan adalah abnormalitas kromosom pada janin. Lebih dari 60% abortus spontan yang terjadi pada trimester pertama menunjukkan beberapa tipe abnormalitas genetik.Abnormalitas genetik yang paling sering terjadi adalah aneuploidi (abnormalitas komposisi kromosom) contohnya trisomi autosom yang menyebabkan lebih dari50% abortus spontan. Poliploidi menyebabkan sekitar 22% dari abortus spontan yang terjadi akibat kelainan kromosom Sekitar 3-5% pasangan yang memiliki riwayat abortus spontan yang berulang salah satu dari pasangan tersebut membawa sifat kromosom yang abnormal. Identifikasi dapat dilakukan dengan pemeriksaan kariotipe dimana bahan pemeriksaan diambil dari darah tepi pasangan tersebut. Tetapi tentunya pemeriksaan ini belum berkembang di Indonesia dan biayanya cukup tinggi.
14

2. Faktor anatomi Faktor anatomi kogenital dan didapat pernah dilaporkan timbul pada 10-15 % wanita dengan abortus spontan yang rekuren. Lesi anatomi kogenital yaitu kelainan duktus Mullerian (uterus bersepta). Duktus mullerian biasanya ditemukan pada keguguran trimester kedua. Kelainan kogenital arteri uterina yang membahayakan aliran darah endometrium. Kelainan yang didapat misalnya adhesi intrauterin (synechia), leimioma, dan endometriosis. Abnormalitas anatomi maternal yang dihubungkan dengan kejadian abortus spontan yang berulang termasuk inkompetensi serviks, kongenital dan defek uterus yang didapatkan (acquired). Malformasi kongenital termasuk fusi duktus Mulleri yang inkomplit yang dapat menyebabkan uterus unikornus, bikornus atau uterus ganda. Defek pada uterus yang acquired yang sering dihubungkan dengan kejadian abortus spontan berulang termasuk perlengketan uterus atau sinekia dan leiomioma. Adanya kelainan anatomis ini dapat diketahui dari pemeriksaan ultrasonografi (USG), histerosalfingografi (HSG), histeroskopi dan laparoskopi (prosedur diagnostik). Pemeriksaan yang dapat dianjurkan kepada pasien ini adalah pemeriksaan USG dan HSG. Dari pemeriksaan USG sekaligus juga dapat mengetahui adanya suatu mioma terutama jenis submukosa. Mioma submukosa merupakan salah satu faktor mekanik yang dapat mengganggu implantasi hasil konsepsi. Jika terbukti adanya mioma pada pasien ini maka perlu dieksplorasi lebih jauh mengenai keluhan dan harus dipastikan apakah mioma ini berhubungan langsung dengan adanya ROB pada pasien ini. Hal ini penting karena mioma yang mengganggu mutlak dilakukan operasi. 3. Faktor endokrin: Faktor endokrin berpotensial menyebabkan aborsi pada sekitar 10-20 % kasus. Insufisiensi fase luteal ( fungsi corpus luteum yang abnormal dengan tidak cukupnya produksi progesteron). Hipotiroidisme, hipoprolaktinemia, diabetes dan sindrom polikistik ovarium merupakan faktor kontribusi pada keguguran . Kenaikan insiden abortus bisa disebabkan oleh hipertiroidismus, diabetesmelitus dan defisisensi progesteron. Hipotiroidismus tampaknya tidak berkaitan dengan kenaikan insiden abortus (Sutherland dkk, 1981). Pengendalian glukosa yang tidak adekuat dapat menaikkan
15

insiden abortus (Sutherland dan Pritchard, 1986). Defisiensi progesteron karena kurangnya sekresi hormon tersebut dari korpus luteum atau plasenta, mempunyai kaitan dengan kenaikan insiden abortus. Karena progesteron berfungsi mempertahankan desidua, defisiensi hormon tersebut secara teoritis akan mengganggu nutrisi pada hasil konsepsi dan dengan demikian turut berperan dalam peristiwa kematiannya 4. Faktor infeksi Infeksi termasuk infeksi yang diakibatkan oleh TORC (Toksoplasma, Rubella, Cytomegalovirus) dan malaria. Infeksi intrauterin sering dihubungkan dengan abortus spontan berulang. Organisme-organisme yang sering diduga sebagai penyebab antara lain Chlamydia, Ureaplasma, Mycoplasma, Cytomegalovirus, Listeria monocytogenes dan Toxoplasma gondii. Infeksi aktif yang menyebabkan abortus spontan berulang masih belum dapat dibuktikan. Namun untuk lebih memastikan penyebab, dapat dilakukan pemeriksaan kultur yang bahannya diambil dari cairan pada servikal dan endometrial. 5. Faktor imunologi Terdapat antibodikardiolipid yang mengakibatkan pembekuan darah dibelakang ari-ari sehingga mengakibatkan kematian janin karena kurangnya aliran darah dari ari-ari tersebut. Faktor imunologis yang telah terbukti signifikan dapat menyebabkan abortus spontan yang berulang antara lain: antibodi antinuklear, antikoagulan lupus dan antibodi cardiolipin. Adanya penanda ini meskipun gejala klinis tidak tampak dapat menyebabkan abortus spontan yang berulang. Inkompatibilitas golongan darah A, B, O, dengan reaksi antigen antibodi dapat menyebabkan abortus berulang, karena pelepasan histamin mengakibatkan vasodilatasi dan peningkatan fragilitas kapiler. 6. Penyakit-penyakit kronis yang melemahkan Pada awal kehamilan, penyakit-penyakit kronis yang melemahkan keadaan ibu, misalnya penyakit tuberkulosis atau karsinomatosis jarang menyebabkan abortus; sebaliknya pasien penyakit tersebut sering meninggal dunia tanpa melahirkan. Adanya penyakit kronis (diabetes melitus, hipertensi kronis, penyakit liver/ ginjal kronis) dapat diketahui lebih mendalam melalui anamnesa yang baik. Penting juga diketahui bagaimana perjalanan penyakitnya jika memang pernah menderita infeksi berat, seperti apakah telah diterapi dengan tepat dan adekuat. Untuk eksplorasi kausa, dapat dikerjakan beberapa pemeriksaan laboratorium seperti pemeriksaan gula darah, tes fungsi hati dan tes fungsi ginjal untuk menilai apakah ada gangguan fungsi hepar dan ginjal atau diabetes melitus yang kemudian dapat menimbulkan gangguan pada kehamilan seperti persalinan prematur.
16

7. Faktor Nutrisi Malnutrisi umum yang sangat berat memiliki kemungkinan paling besar menjadi predisposisi abortus. Meskipun demikian, belum ditemukan bukti yang menyatakan bahwa defisisensi salah satu/ semua nutrien dalam makanan merupakan suatu penyebab abortus yang penting. 8. Obat-obat rekreasional dan toksin lingkungan. Peranan penggunaan obat-obatan rekreasional tertentu yang dianggap teratogenik harus dicari dari anamnesa seperti tembakau dan alkohol, yang berperan karena jika ada mungkin hal ini merupakan salah satu yang berperan. 9. Faktor psikologis. Dibuktikan bahwa ada hubungan antara abortus yang berulang dengan keadaan mental akan tetapi belum dapat dijelaskan sebabnya. Yang peka terhadapterjadinya abortus ialah wanita yang belum matang secara emosional dan sangat penting dalam menyelamatkan kehamilan. Usaha-usaha dokter untuk mendapat kepercayaan pasien, dan menerangkan segala sesuatu kepadanya, sangat membantu. Pada penderita ini, penyebab yang menetap pada terjadinya abortus spontan yang berulang masih belum dapat dipastikan. Akan lebih baik bagi penderita untuk melakukan pemeriksaan lengkap dalam usaha mencari kelainan yang mungkin menyebabkan abortus yang berulang tersebut, sebelum penderita hamil guna mempersiapkan kehamilan yang berikutnya.

3.1.3

Mekanisme Abortus

Mekanisme awal terjadinya abortus adalah lepasnya sebagian atau seluruh bagian embrio akibat adanya perdarahan minimal pada desidua. Kegagalan fungsi plasenta yang terjadi akibat perdarahan subdesidua tersebut menyebabkan terjadinya kontraksi uterus dan mengawali proses abortus. Pada kehamilan kurang dari 8 minggu, embrio rusak atau cacat yang masih terbungkus dengan sebagian desidua dan villi chorialis cenderung dikeluarkan secara in toto , meskipun sebagian dari hasil konsepsi masih tertahan dalam cavum uteri atau di canalis servicalis. Perdarahan pervaginam terjadi saat proses pengeluaran hasil konsepsi. Pada kehamilan 8 14 minggu, mekanisme diatas juga terjadi atau diawali dengan pecahnya selaput ketuban lebih dulu dan diikuti dengan pengeluaran janin yang cacat namun plasenta masih tertinggal dalam cavum uteri. Plasenta mungkin sudah berada dalam kanalis servikalis atau masih melekat pada dinding cavum uteri. Jenis ini sering menyebabkan perdarahan pervaginam yang banyak. Pada kehamilan minggu ke 14 22, Janin biasanya sudah
17

dikeluarkan dan diikuti dengan keluarnya plasenta beberapa saat kemudian. Kadang-kadang plasenta masih tertinggal dalam uterus sehingga menyebabkan gangguan kontraksi uterus dan terjadi perdarahan pervaginam yang banyak. Perdarahan umumnya tidak terlalu banyak namun rasa nyeri lebih menonjol. Dari penjelasan di atas jelas bahwa abortus ditandai dengan adanya perdarahan uterus dan nyeri dengan intensitas beragam (Prawirohardjo, 2002 3.1.4 Klasifikasi Abortus

Abortus dapat dibagi atas dua golongan yaitu: 1. Menurut terjadinya dibedakan atas: Abortus spontan yaitu abortus yang terjadi dengan sendirinya tanpa disengaja atau dengan tidak didahului faktor-faktor mekanis atau medisinalis, semata mata disebabkan oleh faktor-faktor alamiah. Abortus provokatus (induksi abortus) adalah abortus yang disengaja tanpa indikasi medis, baik dengan memakai obat-obatan maupun dengan alat-alat. 2. Abortus ini terbagi lagi menjadi: Abortus medisinalis (abortus therapeutica) yaitu abortus karena tindakan kita sendiri, dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan, dapat membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indikasi medis). Biasanya perlu mendapat persetujuan 2 sampai 3 tim dokter ahli. Abortus kriminalis yaitu abortus yang terjadi oleh karena tindakan-tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi medis dan biasanya dilakukan secara sembunyisembunyi oleh tenaga tradisional. Pembagian abortus secara klinis adalah sebagai berikut : 1. Abortus Iminens merupakan tingkat permulaan dan ancaman terjadinya abortus, ditandai perdarahan pervaginam, ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik dalam kandungan. 2. Abortus Insipiens adalah abortus yang sedang mengancam ditandai dengan serviks telah mendatar dan ostium uteri telah membuka, akan tetapi hasil konsepsi masih dalam kavum uteri dan dalam proses pengeluaran. 3. Abortus Inkompletus adalah sebagian hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri dan masih ada yang tertinggal. 4. Abortus Kompletus adalah seluruh hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri pada kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram.

18

5. Missed Abortion adalah abortus yang ditandai dengan embrio atau fetus telah meninggal dalam kehamilan sebelum kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi seluruhnya masih tertahan dalam kandungan. 6. Abortus Habitualis ialah abortus spontan yang terjadi 3 kali atau lebih berturut-turut. Abortus Infeksious ialah abortus yang disertai infeksi pada alat genitalia. 7. Abortus Terapeutik adalah abortus dengan induksi medis (Prawirohardjo, 2009). 3.1.4.1 Abortus Spontan 3.1.4.1.1 Pengertian

Abortus yang terjadi tanpa tindakan mekanis atau medis untuk mengosongkan uterus, maka abortus tersebut dinamai abortus spontan. Kata lain yang luas digunakan adalah keguguran (miscarriage) (Cunningham, 2000). Keguguran adalah setiap kehamilan yang berakhir secara spontan sebelum janin dapat bertahan. Sebuah keguguran secara medis disebut sebagai aborsi spontan. WHO mendefenisikan tidak dapat bertahan hidup sebagai embrio atau janin seberat 500 gram atau kurang, yang biasanya sesuai dengan usia janin (usia kehamilan) dari 20 hingga 22 minggu atau kurang. 3.1.4.1.2 Gejala-Gejala Abortus Spontan

Adapun gejala-gejala dari abortus spontan sebagai berikut: 1. Pendarahan mungkin hanya bercak sedikit, atau bisa cukup parah. Dokter akan bertanya tentang berapa banyak pendarahan yang terjadi-biasanya jumlah pembalut yang telah dipakai selama pendarahan. Anda juga akan ditanya tentang gumpalan darah atau apakah Anda melihat jaringan apapun. 2. Nyeri dan kram terjadi di perut bagian bawah. Mereka hanya satu sisi, kedua sisi, atau di tengah. Rasa sakit juga dapat masuk ke punggung bawah, bokong, dan alat kelamin. 3. Anda mungkin tidak lagi memiliki tanda-tanda kehamilan seperti mual atau payudara bengkak / nyeri jika Anda telah mengalami keguguran (Vicken Sepilian, 2007).

3.1.4.1.3 1.

Diagnosis Abortus Spontan.

Anamnesis :

a. Adanya amenore pada masa reproduksi. b. Perdarahan pervaginam disertai jaringan hasil konsepsi. c. Rasa sakit atau keram perut di daerah atas simpisis.
19

2. Pemeriksaan Fisik : pemeriksaan panggul. Pemeriksaan dilakukan untuk melihat apakah leher rahim sudah mulai membesar. 3. Pemeriksaan penunjang: a. Pemeriksaan USG (Ultrasonografi). Hal ini membantu dokter untuk memeriksa detak jantung janin dan menentukan apakah embrio berkembang normal. b. Pemeriksaan darah. Jika mengalami keguguran, pengukuran hormon kehamilan, HCG beta, kadang-kadang bisa berguna dalam menentukan apakah Anda telah benarbenar melewati semua jaringan plasenta. c. Pemeriksaan jaringan. Jika telah melewati jaringan, dapat dikirim ke laboratorium untuk mengkonfirmasi bahwa keguguran telah terjadi - dan bahwa gejala tidak berhubungan dengan penyebab lain dari perdarahan kehamilan (Vicken Sepilian, 2007). Aspek klinis abortus spontan dibagi menjadi lima subkelompok, yaitu: a. Threatened Miscarriage (Abortus Iminens). Yang pertama kali muncul biasanya adalah perdarahan, dan beberapa jam sampai beberapa hari kemudian terjadi nyeri kram perut. Nyeri abortus mungkin terasa di anterior dan jelas bersifat ritmis; nyeti dapat berupa nyeri punggung bawah yang menetap disertai perasaan tertekan di panggul; atau rasa tidak nyaman atau nyeri tumpul di garis tengah suprapubis. b. Inevitable Miscarriage (Abortus Tidak Terhindarkan). Abortus tidak terhindarkan (inevitable) ditandai oleh pecah ketuban yang nyata disertai pembukaan serviks. c. Incomplete Miscarriage (Abortus tidak lengkap). Pada abortus yang terjadi sebelum usia gestasi 10 minggu, janin dan plasenta biasanya keluar bersama-sama, tetapi setelah waktu ini keluar secara terpisah. Apabila seluruh atau sebagian plasenta tertahan di uterus, cepat atau lambat akan terjadi perdarahan yang merupakan tanda utama abortus inkomplet. d. Missed Abortion. Hal ini didefenisikan sebagai retensi produk konsepsi yang telah meninggal in utero selama beberapa minggu. Setelah janin meninggal, mungkin terjadi perdarahan per vaginam atau gejala lain yang mengisyaratkan abortus iminens, mungkin juga tidak. Uterus tampaknya tidak mengalami perubahan ukuran, tetapi perubahan-perubahan pada payudara biasanya kembali seperti semula. e. Recurrent Miscarriage (Abortus Berulang). Keadaan ini didefinisikan menurut berbagai kriteria jumlah dan urutan, tetapi definisi yang paling luas diterima adalah abortus spontan berturutturut selama tiga kali atau lebih (Cunningham, 2000).
20

3.1.4.1.4

Komplikasi Abortus Spontan

Komplikasi yang mungkin timbul (Budiyanto dkk, 1997) adalah: a. Perdarahan akibat luka pada jalan lahir, atonia uteri, sisa jaringan tertinggal, diatesa hemoragik dan lain-lain. Perdarahan dapat timbul segera pasca tindakan, dapat pula timbul lama setelah tindakan b. Syok akibat refleks vasovagal atau nerogenik. Komplikasi ini dapat mengakibatkan kematian yang mendadak. Diagnosis ini ditegakkan bila setelah seluruh pemeriksaan dilakukan tanpa membawa hasil. Harus diingat kemungkinan adanya emboli cairan amnion, sehingga pemeriksaan histologik harus dilakukan dengan teliti. c. Emboli udara dapat terjadi pada teknik penyemprotan cairan ke dalam uterus. Hal ini terjadi karena pada waktu penyemprotan, selain cairan juga gelembung udara masuk ke dalam uterus, sedangkan pada saat yang sama sistem vena di endometrium dalam keadaan terbuka. Udara dalam jumlah kecil biasanya tidak menyebabkan kematian, sedangkan dalam jumlah 70-100 ml dilaporkan sudah dapat memastikan dengan segera. d. Inhibisi vagus, hampir selalu terjadi pada tindakan abortus yang dilakukan tanpa anestesi pada ibu dalam keadaan stress, gelisah, dan panik. Hal ini dapat terjadi akibat alat yang digunakan atau suntikan secara mendadak dengan cairan yang terlalu panas atau terlalu dingin. e. Keracunan obat/ zat abortivum, termasuk karena anestesia. Antiseptik lokal seperti KmnO4 pekat, AgNO3, K-Klorat, Jodium dan Sublimat dapat mengakibatkan cedera yang hebat atau kematian. Demikian pula obat-obatan seperti kina atau logam berat. Pemeriksaan adanya Met-Hb, pemeriksaan histologik dan toksikolgik sangat diperlukan untuk menegakkan diagnosis. f. Infeksi dan sepsis. Komplikasi ini tidak segera timbul pasca tindakan tetapi memerlukan waktu. g. Lain-lain seperti tersengat arus listrik saat melakukan abortus dengan menggunakan pengaliran arus listrik. 3.1.4.1.5 Prognosis Abortus Spontan

Prognosis keberhasilan kehamilan tergantung dari etiologi aborsi spontan sebelumnya (Manuaba, 1998). 1. Perbaikan endokrin yang abnormal pada wanita dengan abotus yang rekuren mempunyai prognosis yang baik sekitar >90 %.
21

2. Pada wanita keguguran dengan etiologi yang tidak diketahui, kemungkinan keberhasilan kehamilan sekitar 40-80 %. 3. Sekitar 77 % angka kelahiran hidup setelah pemeriksaan aktivitas jantung janin pada kehamilan 5 sampai 6 minggu pada wanita dengan 2 atau lebih aborsi spontan yang tidak jelas. 3.1.4.1.6 Penatalaksanaan Abortus Spontan

1. Memperbaiki keadaan umum. Bila perdarahan banyak, berikan transfusi darah dan cairan yang cukup. 2. Pemberian antibiotika yang cukup tepat yaitu suntikan penisilin 1 juta satuan tiap 6 jam, suntikan streptomisin 500 mg setiap 12 jam, atau antibiotika spektrum luas lainnya. 3. 24 sampai 48 jam setelah dilindungi dengan antibiotika atau lebih cepat bila terjadi perdarahan yang banyak, lakukan dilatasi dan kuretase untuk mengeluarkan hasil konsepsi. 4. Pemberian infus dan antibiotika diteruskan menurut kebutuhan dan kemajuan penderita. 5. Semua pasien abortus disuntik vaksin serap tetanus 0,5 cc IM. Umumnya setelah tindakan kuretase pasien abortus dapat segera pulang ke rumah. Kecuali bila ada komplikasi seperti perdarahan banyak yang menyebabkan anemia berat atau infeksi. 6. Pasien dianjurkan istirahat selama 1 sampai 2 hari. Pasien dianjurkan kembali ke dokter bila pasien mengalami kram demam yang memburuk atau nyeri setelah perdarahan baru yang ringan atau gejala yang lebih berat. 7. Tujuan perawatan untuk mengatasi anemia dan infeksi.

Sebelum dilakukan kuretase keluarga terdekat pasien menandatangani surat persetujuan tindakan (Maureen, 2002). Terdapat berbagai metode bedah dan medis untuk mengobati abortus spontan serta terminasi yang dilakukan pada keadaan lain, dan hal ini diringkas sebagai berikut (Kenneth dkk, 2003): Dilatasi serviks diikuti oleh evakuasi uterus Kuretase Aspirasi vakum (kuretase isap) Dilatasi dan evakuasi (D&E) Dilatasi dan Curretase (D&C) Aspirasi haid
22

Laparatomi Histerotomi Histerektomi

Teknik Medis : Oksitosin intravena Cairan hiperosmotik intraamnion Salin 20% Urea 30% Prostaglandin E2, F2, dan analognya Injeksi intraamnion Injeksi ekstraovular Insersi vagina Injeksi parenteral Ingesti oral AntiprogesteronRU 486 (mifepriston) dan epostan Dilatasi dan Kuretase : Aborsi bedah sebelum 14 minggu dilakukan mula-mula dengan membuka serviks, kemudian mengeluarkan kehamilan dengan secara mekanis mengerok keluar isi uterus (kuretase tajam), dengan aspirasi vakum (kuretase isap), atau keduanya. Setelah 16 minggu, dilakukan dilatasi dan evakuasi (D&E). Tindakan ini berupa pembukaan seviks secara lebar diikuti oleh dekstruksi mekanis dan evakuasi bagian janin. Setelah janin dikeluarkan secara lengkap maka digunakan kuret vakum berlubang besar untuk mengeluarkan plasenta dan jaringan yang tersisa. Dilatasi dan Curretase (D&C) serupa dengan D&E kecuali pada D&C, bahwa sebagian dari janin mula-mula dikuretase melalui serviks yang telah membuka untuk mempermudah tindakan. Dilator Higroskopik Batang laminaria sering digunakan untuk membantu membuka serviks sebelum aborsi bedah. Alat ini menarik air dari jaringan serviks sehingga serviks melunak dan membuka. Dilator higroskopik sintetik juga dapat digunakan. Lamicel adalah suatu spons polimer alkohol polivinil yang mengandung magnesium sulfat anhidrosa. Trauma akibat dilatasi mekanis dapat diperkecil dengan menggunakan dilator higroskopik. Wanita yang sudah dipasangi dilator osmotik sebelum suatu aborsi elektif, tetapi kemudian berubah pikiran umumnya tidak menderita morbiditas infeksi setelah dilator dikeluarkan.
23

BAB IV PEMBAHASAN

Teori Anamesis : - Riwayat Amenore - Tanda Tanda hamil muda (emesis gravidarum) - Perdarahan pervaginam sedikit - Nyeri perut bagian bawah

Kasus I ( Ny. St ) - Riwayat terlambat haid 13-14 minggu - Emesis gravidarum - Keluar darah dari jalan lahir, darah yang keluar cair, tidak bergumpal, sehingga mengganti pembalut 2 kali - Nyeri perut bagian bawah (+) -

Kasus II (Ny. N) Riwayat terlambat haid 16-17 minggu Emesis gravidarum Keluar darah dari jalan lahir. Darah berwarna merah segar dan kehitaman, tidak bergumpal, sehingga mengganti pembalut 3 kali Nyeri perut bagian bawah (+)

Pemeriksaan Fisik : - Uterus lunak Vaginal toucher : Vaginal toucher : Vaginal toucher : - vulva vagina normal, - Tidak dilakukan - ostium uteri internum tertutup portio kuncup, tidak ada - tidak teraba - Besar uterus sesuai dengan usia pembukaan, blood (+). kehamilan - 3 jari di atas simfisis Pemeriksaan Penunjang : - USG : gestasional sac utuh - Gestasional sac di area serviks uterus. Gestasional sac panjangnya 43 cm. Lumen fundus uteri terisi darah. Konseptus (+).

- Uterus besar, ukuran 5,5 x 11,3 cm, mukosa tebal terutama diserviks, ukuran uterus: 5,1 x 6,5 cm, tidak tampak fetus ataupun gestational sac Tirah baring Drip Duvadilan 4 amp 20 tpm Kalnex 2x1 tab Obat pulang : - Premaston tab 5 mg 3x1 tab, selama 5 hari

Penatalaksanaan : - Masuk rumah sakit - Tirah baring - Duvadillan 4 amp 28 tpm - Jangan melakukan aktivitas fisik berlebihan - Jika perdarahan : - Berhenti : lakukan asuhan antenatal seperti biasa. Lakukan penilaian jika perdarahan terjadi lagi. - Terus berlangsung : nilai kodisi janin (uji kehamilan atau USG). Lakukan konfirmasi kemungkinan adanya penyebab lain. Perdarhan berlanjut, khususnya jika ditemui uterus yang lebih besar dari yang diharapkan, mungkin menunjukkan kehamila ganda atau mola. - Tidak perlu terapi hormonal (estrogen atau progestin ) atau tokolitik (salbutamol atau indometasin. Karena obat-obat ini tidak dapat mencegah abortus

Tirah baring Inj. Ranitidin 2 x 1 amp iv Inj. Odansentron 1 x1amp iv Sulfas Ferosus 1 x 1 tab Preabor 3x1tab Kalnex 2x1 tab

24

BAB V PENUTUP

Kesimpulan

Telah dilaporkan sebuah kasus atas pasien ; Ny. St (21 th) dan Ny. N (34 th) yang datang ke rumah sakit dengan keluhan utama perdarahan pervaginam dan nyeri perut bawah. Setelah melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, maka didapatkan diagnosis pada : Ny. St (21 th) dengan G2 P1 A0 gravid 13-14 minggu + Susp. Abortus Imminens dan Ny. N (34 th) dengan G3P1A1gravid 16-17 minggu + Susp. Abortus imminens dan telah dilakukan USG kandungan pada kedua pasien tersebut, hasilnya pada kasus I (Ny.St), diagnosis akhirnya adalah Abortus imminens, sedangkan pada kasus ke II (Ny. N) diagnosis akhirnya adalah post abortus kompletus. Secara umum penegakkan diagnosis maupun penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat menurut teori.

25

DAFTAR PUSTAKA

1. Morniaeni,N dan Rambulangi, J. Abortus. Dalam Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi. Ujung Pandang: Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanudin,1999. Halaman 97-100. 2. Siswishanto, R. Malpresentasi dan Malposisi. Dalam: Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Winkjosastro GH, [ed]. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Edisi Keempat. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2008; 42, pp.581-598. 3. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom DK. Letak Lintang. Obstetri Williams. Edisi 21. Jakarta: EGC, 2005; Vol. 1, 21, pp.559-90. 4. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom DK. Letak Lintang. Obstetri Williams. Edisi 21. Jakarta: EGC, 2005; Vol. 2, 22, pp.915-18. 5. SMF Kebidanan dan Penyakit Kandungan. Pedoman Diagnosis dan Terapi RSUD A. Wahab Sjahranie Samarinda Kalimantan Timur. Edisi VI. Samarinda: SMF Kebidanan dan Penyakit Kandungan, 2006; 7, pp. 45-7. 6. Rustam, mochtar.1998. Sinopsis Obstetri; obstetri fisiologi, obstetri patologi edisi ke 2. Jakarta: EGC

26