2008

PENALAKSANAAN TETANUS PADA ANAK

HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT INDONESIA DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PANEL AHLI dr. Hindra Irawan Satari, Sp.A (K) Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi, IKA,FKUI/RSCM Jakarta Prof. Dr. Alex Chairulfatah, Sp.A (K) Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi, IKA, FK UNPAD/ RSHS Bandung dr. Djatnika Setiabudi, Sp.A(K) Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi, IKA, FK UNPAD/ RS HS Bandung dr. Amar Widhiani, Sp.A(K) Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi, IKA,FKUI/RSAB Harapan Kita Jakarta dr. Sri Kusumo Amdani, Sp.A(K) Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi, IKA,FKUI/RSAB Harapan Kita Jakarta dr. Debby Latupeirissa, Sp.A Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi, IKA,FKUI/RS Fatmawati Jakarta dr. Mulya Rahma Karyanti, Sp.A Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi, IKA,FKUI/RSCM Jakarta dr. Pratiwi Andayani, Sp.A Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi, IKA,FKUI/RS Fatmawati Jakarta UNIT PENGKAJIAN TEKNOLOGI KESEHATAN Prof.DR. Dr. Eddy Rahardjo, SpAn, KIC Ketua dr. Santoso Soeroso, Sp.A (K), MARS Anggota Dr. Mulya A. Hasjmy, Sp. B. M. Kes Anggota dr. Suginarti, M.Kes Anggota dr. Diar Wahyu Indriati, MARS Anggota dr. Ririn Fristika Sari, MKM Anggota dr. Titiek Resmisari Anggota dr. Sad Widyanti Soekadi Anggota

DAFTAR ISI

BAB I : PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang 1.2. Permasalahan 1.3. Tujuan BAB II : METODOLOGI PENILAIAN 2.1. Strategi Penelusuran Kepustakaan 2.2. Level of Evidence dan Tingkat Rekomendasi BAB III : TETANUS 3.1. Definisi 3.2. Etiologi 3.3. Epidemiologi 3.4. Patogenesis 3.5. Gejala Klinis 3.6. Penegakan Diagnosis 3.6.1. Anamnesis 3.6.2. Pemeriksaan Fisik 3.6.3. Pemeriksaan Penunjang 3.7. Diagnosis Banding 3.8. Komplikasi 3.9. Penatalaksanaan 3.9.1. Tatalaksana Umum 3.9.2. Tatalaksana Khusus 4.0. Asuhan Keperawatan 4.1. Prognosis 4.2. Pencegahan BAB IV : DISKUSI BAB V : ANALISIS BIAYA BAB VI: REKOMENDASI DAFTAR PUSTAKA

4 4 5 5 6 6 6 7 7 7 8 9 11 12 12 13 14 14 15 16 17 18 24 28 29 32 34 39 41

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Tetanus merupakan salah satu penyakit infeksi yang dapat dicegah dengan imunisasi. Penyakit ini ditandai oleh kekakuan otot dan spasme yang diakibatkan oleh pelepasan neurotoksin (tetanospasmin) oleh Clostridium tetani. Tetanus dapat terjadi pada orang yang belum diimunisasi, orang yang diimunisasi sebagian, atau telah diimunisasi lengkap tetapi tidak memperoleh imunitas yang cukup karena tidak melakukan booster secara berkala.1 Tetanus merupakan masalah kesehatan masyarakat yang terjadi di seluruh dunia. Diperkirakan angka kejadian pertahunnya sekitar satu juta kasus dengan tingkat mortalitas yang berkisar dari 6% hingga 60%.2 Selama 30 tahun terakhir, hanya terdapat sembilan penelitian RCT (randomized controlled trials) mengenai pencegahan dan tata laksana tetanus.3 Pada tahun 2000, hanya 18.833 kasus tetanus yang dilaporkan ke WHO.4 Sekitar 76 negara, termasuk didalamnya negara yang berisiko tinggi, tidak memiliki data serta seringkali tidak memiliki informasi yang lengkap. Hasil survey menyatakan bahwa hanya sekitar 3% tetanus neonatorum yang dilaporkan.5 Berdasarkan data dari WHO, penelitian yang dilakukan oleh Stanfield dan Galazka, dan data dari Vietnam diperkirakan insidens tetanus di seluruh dunia adalah sekitar 700.000 1.000.000 kasus per tahun.6 Selama 20 tahun terakhir, insidens tetanus telah menurun seiring dengan peningkatan cakupan imunisasi. Namun demikian, hampir semua negara tidak memiliki kebijakan bagi orang yang telah divaksinasi yang lahir sebelum program imunisasi diberlakukan ataupun penyediaan booster yang diperlukan untuk perlindungan jangka lama, serta pada orang-orang yang lupa melakukan jadwal imunisasi saat infrastruktur pelayanan kesehatan rusakmisalnya akibat perang dan kerusuhan. Akibatnya anak yang lebih besar serta orang dewasa menjadi lebih berisiko mengalami tetanus. Meskipun demikian, di negara dengan program imunisasi yang sudah baik sekalipun, orang tua masih rentan, karena vaksinasi primer yang tidak lengkap ataupun karena kadar antibodinya yang telah menurun seiring berjalannya waktu.3,7 Di Amerika Serikat, tetanus sudah jarang ditemukan. Tetanus neonatorum menyebabkan 50% kematian perinatal dan menyumbangkan 20% kematian bayi. Angka kejadian 6-7/100 kelahiran hidup di perkotaan dan 1123/100 kelahiran hidup di pedesaan. Sedangkan angka kejadian tetanus pada anak di rumah sakit 7-40 kasus/tahun, 50% terjadi pada kelompok 5-9 tahun, 30% kelompok 1-4 tahun, 18% kelompok >10 tahun, dan sisanya pada bayi <12 bulan.1,8

Di Indonesia, tetanus masih menjadi salah satu dari sepuluh besar penyebab kematian pada anak.9 Meskipun insidens tetanus saat ini sudah menurun, namun kisaran tertinggi angka kematian dapat mencapai angka 60%. Selain itu, meskipun angka kejadiannya telah menurun setiap tahunnya, namun penyakit ini masih belum dapat dimusnahkan meskipun pencegahan dengan imunisasi sudah diterapkan secara luas di seluruh dunia. Oleh karena itu, diperlukan kajian lebih lanjut mengenai penatalaksanaan serta pencegahan tetanus guna menurunkan angka kematian penderita tetanus, khususnya pada anak.

1.2 Permasalahan Tetanus adalah suatu keadaan toksemia akut yang disebabkan oleh neurotoksin yang dihasilkan oleh Clostridium tetani yang ditandai dengan spasme otot yang periodik dan berat. Di seluruh dunia, insidens tetanus cukup rendah begitu juga di Indonesia. Namun demikian, tetap saja penyakit ini belum dapat disingkirkan dari dunia, meskipun sebenarnya dapat dicegah dengan pemberian imunisasi. Pada tetanus derajat berat, angka kematiannya masih cukup tinggi. Hal tersebut tentu saja patut disayangkan. Saat ini, penatalaksanaan tetanus meliputi pemberian imunoglobulin tetanus untuk menetralisir toksin, obat-obatan untuk mengontrol spasme, antibiotik untuk mematikan kuman serta pengobatan untuk mengatasi komplikasi dan perawatan suportif yang tepat. Dengan penatalaksanaan yang cepat, efektif dan efisien diharapkan penanganan pasien tetanus dapat menjadi lebih optimal sehingga angka kematian dapat diturunkan. Aspek lain yang juga sangat penting adalah pencegahan. Pencegahan dapat dilakukan dengan dua cara yaitu dengan pemberian imunisasi dan perawatan luka. Saat ini imunisasi yang aman dan murah sudah tersedia di berbagai belahan dunia, sehingga diharapkan cakupan imunisasi akan semakin luas, dan pada akhirnya akan semakin menurunkan angka kejadian tetanus. 1.3 Tujuan 1.3.1 Tujuan Umum Menurunkan insidens dan angka mortalitas pada penderita tetanus dengan cara pencegahan serta penatalaksanaan yang lebih efisien dan efektif. 1.3.2 Tujuan Khusus Terwujudnya rekomendasi pemerintah dalam menetapkan kebijakan program yang berkenaan dengan kesehatan anak khususnya tentang diagnosis, tatalaksana dan pencegahan infeksi tetanus.

BAB II METODOLOGI PENILAIAN

2.1. Strategi Penelusuran Kepustakaan Penelusuran artikel dilakukan secara manual dan melalui kepustakaan elektronik: Communicable Diseases Centre (CDC), World Health Organization (WHO), emedicine, Journal of the American Academy of Pediatrics, Indian Journal of Pediatrics, Textbook of Pediatric Infections, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, serta Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, dalam dua puluh tahun terakhir (19882008). Kata kunci yang digunakan adalah tetanus, tetanus in pediatric dan tetanus pada anak. 2.2. Level of evidence dan Tingkat Rekomendasi Setiap literatur yang diperoleh dilakukan penilaian kritis (critical appraisal) berdasarkan kaidah evidence-based medicine, kemudian ditentukan levelnya. Rekomendasi yang ditetapkan akan ditentukan tingkat rekomendasinya. Level of evidence dan tingkat rekomendasi diklasifikasikan berdasarkan definisi dari Scottish Intercollegiate Guidelines Network, sesuai dengan kriteria yang ditetapkan US Agency for Health Care Policy and Research. Level of evidence Ia. Ib. Meta-analisis randomized controlled trials Minimal satu randomized controlled trials

IIa. Minimal satu non-randomized controlled trials IIb. Studi kohort dan/atau studi kasus kontrol IIIa. Studi cross-sectional IIIb. Seri kasus dan laporan kasus IV. Konsensus dan pendapat ahli Tingkat rekomendasi A. Evidence yang termasuk dalam level Ia atau Ib B. Evidence yang termasuk dalam level IIa atau IIb C. Evidence yang termasuk dalam level IIIa, IIIb, atau IV

BAB III TETANUS

3.1. Definisi Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot (spasme) tanpa disertai gangguan kesadaran yang disebabkan oleh kuman Clostridium tetani. Gejala ini bukan disebabkan kuman secara langsung, tetapi sebagai dampak eksotoksin (tetanospasmin) yang dihasilkan oleh kuman pada sinaps ganglion sambungan sumsum tulang belakang, sambungan neuromuskular (neuromuscular junction) dan saraf otonom.8,10 3.2. Etiologi Kuman yang menghasilkan toksin adalah Clostridium tetani, kuman berbentuk batang dengan sifat : Basil Gram-positif dengan spora pada ujungnya sehingga berbentuk seperti pemukul genderang Obligat anaerob (berbentuk vegetatif apabila berada dalam lingkungan anaerob) dan dapat bergerak dengan menggunakan flagela Menghasilkan eksotoksin yang kuat Mampu membentuk spora (terminal spore) yang mampu bertahan dalam suhu tinggi, kekeringan dan desinfektan. Bakteri Clostridium tetani ini banyak ditemukan di tanah, kotoran manusia dan hewan peliharaan serta di daerah pertanian. Bakteri ini peka terhadap panas dan tidak dapat bertahan dalam lingkungan yang terdapat oksigen. Sebaliknya, dalam bentuk spora sangat resisten terhadap panas dan antiseptik. Spora mampu bertahan dalam keadaan yang tidak menguntungkan selama bertahun-tahun dalam lingkungan yang anaerob. Spora dapat bertahan dalam autoklaf pada suhu 249,8 F (121C) selama 10-15 menit. Spora juga relatif resisten terhadap fenol dan agen kimia lainnya. Spora dapat menyebar kemana-mana, mencemari lingkungan secara fisik dan biologik. 1 ,11 Clostridium tetani biasanya masuk ke dalam tubuh melalui luka. Adanya luka mungkin dapat tidak disadari, dan seringkali tidak dilakukan pengobatan. Tetanus juga dapat terjadi akibat beberapa komplikasi kronik seperti ulkus dekubitus, abses dan gangren. Dapat juga terjadi akibat frost bite, infeksi telinga tengah,

pembedahan, persalinan, dan pemakaian obat-obatan intravena atau subkutan. Tempat masuknya kuman penyakit ini bisa berupa luka yang dalam yang berhubungan dengan kerusakan jaringan lokal, tertanamnya benda asing atau sepsis dengan kontaminasi tanah, lecet yang dangkal dan kecil atau luka geser yang terkontaminasi tanah, trauma pada jari tangan atau jari kaki yang berhubungan dengan patah tulang jari dan luka pada pembedahan.1 3.3. Epidemiologi Tetanus tersebar di seluruh dunia dengan angka kejadian tergantung pada jumlah populasi masyarakat yang tidak kebal, tingkat pencemaran biologik lingkungan peternakan/pertanian, dan adanya luka pada kulit atau mukosa. Tetanus pada anak tersebar diseluruh dunia, terutama pada daerah risiko tinggi dengan cakupan imunisasi DPT yang rendah. Angka kejadian pada anak laki-laki lebih tinggi, akibat perbedaan aktivitas fisiknya. Tetanus tidak menular dari manusia ke manusia.10,12 Tabel 3.1. Data insidens tetanus menurut WHO13

Tabel 3.2. Jumlah Kasus Tetanus dan Kematian di Beberapa Rumah Sakit Provinsi di Indonesia (asupan finalisasi: insidens tetanus 5 tahun terakhir 2003-2007 di RSCM, RSAB Har-Kit, RS Fatmawati, RSHS) 10 RSCM RSAB RSF RSHS Tahun kasus *m (%) kasus *m (%) kasus *m (%) kasus *m (%) 2003 10 20 3 0 6 0 7 14,3 2004 12 8,3 1 0 2 0 4 25,0 2005 11 27,3 1 0 11 0 1 0 2006 8 0 1 100 4 0 6 16,7 2007 18 0 5 0 9 0 8 25,0

Keterangan : RSCM = Rumah Sakit Cipto Mangunkusomo, Jakarta; RSAB = Rumah Sakit Harapan Kita; RSF = Rumah Sakit Fatmawati; RSHS = Rumah Sakit Hasan Sadikin, Bandung; (*m = meninggal) Tabel 3.3. Distribusi Kelompok Umur Kasus Tetanus Tahun 2003-2007 10 Kelompo k Umur (Tahun) <1 1-4 5-9 >10 Jumlah RSCM kasus *m (%) kasu s 3 4 4 11 RSAB *m (%) RSF RSHS kasu *m (%) kasu *m (%) s s 10 13 12 2 37 0 0 0 0 0 9 7 8 2 26 22,2 14,3 12,5 0 15,4

2 26 31 0 59

0 15,4 6,5 0 21,9

33,3 0 0 0 9,1

Keterangan : RSCM = Rumah Sakit Cipto Mangunkusomo, Jakarta; RSAB = Rumah Sakit Harapan Kita; RSF = Rumah Sakit Fatmawati; RSHS = Rumah Sakit Hasan Sadikin, Bandung; (*m = meninggal) Tabel 3.4. Insidensi Tetanus Neonatorum Menurut WHO12

3.4. Patogenesis Pada dasarnya tetanus adalah penyakit yang terjadi akibat pencemaran lingkungan oleh bahan biologis (spora) sehingga upaya kausal menurunkan attack rate adalah dengan cara mengubah lingkungan fisik atau biologik. Port dentree tak selalu dapat diketahui dengan pasti, namun diduga melalui :10 1. Luka tusuk, patah tulang, komplikasi kecelakaan, gigitan binatang, luka bakar yang luas. 2. Luka operasi, luka yang tidak dibersihkan (debridement) dengan baik.

3. Otitis media, karies gigi, luka kronik. 4. Pemotongan tali pusat yang tidak steril, pembubuhan puntung tali pusat dengan kotoran binatang, bubuk kopi, bubuk ramuan, dan daun-daunan merupakan penyebab utama masuknya spora pada puntung tali pusat yang menyebabkan terjadinya kasus tetanus neonatorum. Spora C. tetani masuk ke dalam tubuh melalui luka. Spora yang masuk ke dalam tubuh tidak berbahaya sampai dirangsang oleh beberapa faktor (kondisi anaerob), sehingga berubah menjadi bentuk vegetatif dan berbiak dengan cepat tetapi hal ini tidak mencetuskan reaksi inflamasi. Gejala klinis sepenuhnya disebabkan oleh toksin yang dihasilkan oleh sel vegetatif yang sedang tumbuh. C. tetani menghasilkan dua eksotoksin, yaitu tetanospasmin dan tetanolisin. Tetanolisin menyebabkan hemolisis tetapi tidak berperan dalam penyakit ini. Gejala klinis tetanus disebabkan oleh tetanospasmin. Tetanospasmin melepaskan pengaruhnya di keempat sistem saraf: (1) motor end plate di otot rangka, (2) medula spinalis, (3) otak, dan (4) pada beberapa kasus, pada sistem saraf simpatis. Diperkirakan dosis letal minimum pada manusia sebesar 2,5 nanogram per kilogram berat badan (satu nanogram = satu milyar gram), atau 175 nanogram pada orang dengan berat badan 70 kg. 11,14 Hipotesis bahwa toksin pada awalnya merambat dari tempat luka lewat motor end plate dan aksis silinder saraf tepi ke kornu anterior sumsum tulang belakang dan menyebar ke susunan saraf pusat lebih banyak dianut daripada lewat pembuluh limfe dan darah. Pengangkutan toksin ini melewati saraf motorik, terutama serabut motorik. Reseptor khusus pada ganglion menyebabkan fragmen C toksin tetanus menempel erat dan kemudian melalui proses perlekatan dan internalisasi, toksin diangkut ke arah sel secara ektra aksional dan menimbulkan perubahan potensial membran dan gangguan enzim yang menyebabkan kolin-esterase tidak aktif, sehingga kadar asetilkolin menjadi sangat tinggi pada sinaps yang terkena. Toksin menyebabkan blokade pada simpul yang menyalurkan impuls pada tonus otot, sehingga tonus otot meningkat dan menimbulkan kekakuan. Bila tonus makin meningkat akan menimbulkan spasme terutama pada otot yang besar. 10 Dampak toksin antara lain : 10 1. Dampak pada ganglion pra sumsum tulang belakang disebabkan karena eksotoksin memblok sinaps jalur antagonis, mengubah keseimbangan dan koordinasi impuls sehingga tonus otot meningkat dan otot menjadi kaku.

2. Dampak pada otak, diakibatkan oleh toksin yang menempel pada gangliosida serebri diduga menyebabkan kekakuan dan spasme yang khas pada tetanus. 3. Dampak pada saraf otonom, terutama mengenai saraf simpatis dan

menimbulkan gejala keringat yang berlebihan, hipertermia, hipotensi, hipertensi, aritmia, heart block, atau takikardia.

3.5 Gejala Klinis Masa inkubasi tetanus umumnya 3-21 hari, tetapi bisa lebih pendek (1 hari atau hingga beberapa bulan). Hal ini secara langsung berhubungan dengan jarak dari tempat masuknya kuman C. tetani (tempat luka) ke Susunan Saraf Pusat (SSP); secara umum semakin besar jarak antara tempat luka dengan SSP, masa inkubasi akan semakin lama. Semakin pendek masa inkubasi, akan semakin tinggi kemungkinan terjadinya kematian.10,12 Ada empat bentuk tetanus yang dikenal secara klinis, yakni :1,10 1. Generalized tetanus (Tetanus umum) Tetanus umum merupakan bentuk yang sering ditemukan. Derajat luka bervariasi, mulai dari luka yang tidak disadari hingga luka trauma yang terkontaminasi. Masa inkubasi sekitar 7-21 hari, sebagian besar tergantung dari jarak luka dengan SSP. Penyakit ini biasanya memiliki pola yang desendens. Tanda pertama berupa trismus/lock jaw, diikuti dengan kekakuan pada leher, kesulitan menelan, dan spasme pada otot abdomen. Gejala utama berupa trismus terjadi sekitar 75% kasus, seringkali ditemukan oleh dokter gigi dan dokter bedah mulut. Gambaran klinis lainnya meliputi iritabilitas, gelisah, hiperhidrosis dan disfagia dengan hidrofobia, hipersalivasi dan spasme otot punggung. Manifestasi dini ini merefleksikan otot bulbar dan paraspinal, mungkin karena dipersarafi oleh akson pendek. Spasme dapat terjadi berulang kali dan berlangsung hingga beberapa menit. Spasme dapat berlangsung hingga 3-4 minggu. Pemulihan sempurna memerlukan waktu hingga beberapa bulan. 2. Localized tetanus (Tetanus lokal) Tetanus lokal terjadi pada ektremitas dengan luka yang terkontaminasi serta memiliki derajat yang bervariasi. Bentuk ini merupakan tetanus yang tidak umum dan memiliki prognosis yang baik. Spasme dapat terjadi hingga beberapa minggu sebelum akhirnya menghilang secara bertahap. Tetanus lokal dapat

mendahului tetanus umum tetapi dengan derajat yang lebih ringan. Hanya sekitar 1% kasus yang menyebabkan kematian. 3. Cephalic tetanus (Tetanus sefalik) Tetanus sefalik umumnya terjadi setelah trauma kepala atau terjadi setelah infeksi telinga tengah. Gejala terdiri dari disfungsi saraf kranialis motorik (seringkali pada saraf fasialis). Gejala dapat berupa tetanus lokal hingga tetanus umum. Bentuk tetanus ini memiliki masa inkubasi 1-2 hari. Prognosis biasanya buruk. 4. Tetanus neonatorum Bentuk tetanus ini terjadi pada neonatus. Tetanus neonatorum terjadi pada negara yang belum berkembang dan menyumbang sekitar setengah kematian neonatus. Penyebab yang sering adalah penggunaan alat-alat yang

terkontaminasi untuk memotong tali pusat pada ibu yang belum diimunisasi. Masa inkubasi sekitar 3-10 hari. Neonatus biasanya gelisah, rewel, sulit minum ASI, mulut mencucu dan spasme berat. Angka mortalitas dapat melebihi 70%. Selain berdasarkan gejala klinis, berdasarkan derajat beratnya penyakit, tetanus dapat dibagi menjadi empat (4) tingkatan (lihat Tabel 5). Tabel 5. Klasifikasi Ablett untuk Derajat Manifestasi Klinis Tetanus Derajat I : Ringan Manifestasi Klinis Trismus ringan sampai sedang;spastisitas umum tanpa spasme atau gangguan pernapasan;tanpa disfagia atau disfagia ringan II : Sedang Trismus sedang; rigiditas dengan spasme ringan sampai sedang dalam waktu singkat; laju napas>30x/menit; disfagia ringan III : Berat Trismus berat; spastisitas umum; spasmenya lama; laju

napas>40x/menit; laju nadi > 120x/menit, apneic spell, disfagia berat IV : Sangat (derajat III + gangguan sistem otonom termasuk kardiovaskular) Hipertensi berat dan takikardia yang dapat diselang-seling dengan hipotensi relatif dan bradikardia, dan salah satu keadaan tersebut dapat menetap

berat

3.6 Penegakan Diagnosis Diagnosis tetanus sepenuhnya didasarkan pada temuan klinis, karena pemeriksaan laboratorium tidak spesifik. Jadi, penegakan diagnosis sepenuhnya didasarkan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jangan menyingkirkan diagnosis tetanus meskipun orang tersebut telah diimunisasi secara lengkap. Diperkirakan terdapat 4100 juta kasus tetanus pada orang yang telah divaksinasi (imunokompeten).15,16 3.6.1. Anamnesis Anamnesis yang dapat membantu diagnosis antara lain: 10 Apakah dijumpai luka tusuk, luka kecelakaan/patah tulang terbuka, luka dengan nanah atau gigitan binatang? Apakah pernah keluar nanah dari telinga? Apakah pernah menderita gigi berlubang? Apakah sudah pernah mendapat imunisasi DT atau TT, kapan imunisasi yang terakhir? Selang waktu antara timbulnya gejala klinis pertama (trismus atau spasme lokal) dengan spasme yang pertama (period of onset)? 3.6.2. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaaan fisik dapat ditemukan :10,17 Trismus adalah kekakuan otot mengunyah (otot maseter) sehingga sukar untuk membuka mulut. Pada neonatus kekakuan mulut ini menyebabkan mulut mencucu seperti mulut ikan sehingga bayi tidak dapat menetek. Secara klinis untuk menilai kemajuan kesembuhan, lebar bukaan mulut diukur setiap hari. Risus sardonikus, terjadi sebagai akibat kekakuan otot mimik sehingga tampak dahi mengkerut, mata agak tertutup dan sudut mulut tertarik keluar dan kebawah. Opistotonus adalah kekakuan otot yang menunjang tubuh seperti: otot punggung, otot leher, otot badan dan trunk muscle. Kekakuan yang sangat berat dapat menyebabkan tubuh melengkung seperti busur. Otot dinding perut kaku sehingga dinding perut seperti papan. Bila kekakuan makin berat, akan timbul spasme umum yang awalnya hanya terjadi setelah dirangsang misalnya dicubit, digerakkan secara kasar, atau terkena sinar yang kuat. Lambat laun masa istirahat spasme makin pendek sehingga anak jatuh dalam status konvulsivus.

 Pada tetanus neonatorum awalnya bayi tampak sulit untuk menghisap dan cenderung terus menangis. Setelah itu, rahang menjadi kaku sehingga bayi tidak bisa menghisap dan sulit menelan. Beberapa saat sesudahnya, badan menjadi kaku serta terdapat spasme intermiten. Pada tetanus yang berat akan terjadi gangguan pernapasan sebagai akibat spasme yang terus-menerus atau oleh karena kekakuan otot laring yang dapat menimbulkan anoksia dan kematian; pengaruh toksin pada saraf otonom menyebabkan gangguan sirkulasi (gangguan irama jantung atau kelainan pembuluh darah), dapat pula menyebabkan suhu badan yang tinggi atau berkeringat banyak; kekakuan otot sfingter dan otot polos lain sehingga terjadi retentio alvi atau retentio urinae atau spasme laring; patah tulang panjang dan kompresi tulang belakang. Uji spatula dilakukan dengan menyentuh dinding posterior faring dengan menggunakan alat dengan ujung yang lembut dan steril. Hasil tes positif, jika terjadi kontraksi rahang involunter (menggigit spatula) dan hasil negatif berupa refleks muntah. Dalam laporan singkat The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene menyatakan bahwa pada penelitian, uji spatula memiliki spesifitas yang tinggi (tidak ada hasil positif palsu) dan sensitivitas yang tinggi (94% pasien yang terinfeksi menunjukkan hasil yang positif).18 3.6.3. Pemeriksaan Penunjang Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang khas untuk tetanus.1,10,10 Pemeriksaan biakan pada luka perlu dilakukan pada kasus tersangka tetanus. Namun demikian, kuman C. tetani dapat ditemukan di luka orang yang tidak mengalami tetanus, dan seringkali tidak dapat dikultur pada pasien tetanus. Biakan kuman memerlukan prosedur khusus untuk kuman anaerobik. Selain mahal, hasil biakan yang positif tanpa gejala klinis tidak mempunyai arti. Hanya sekitar 30% kasus C. tetani yang ditemukan pada luka dan dapat diisolasi dari pasien yang tidak mengalami tetanus. Nilai hitung leukosit dapat tinggi. Pemeriksaan cairan serebrospinal dapat menunjukkan hasil yang normal. Kadar antitoksin di dalam darah 0,01 U/mL atau lebih, dianggap sebagai imunisasi dan bukan tetanus. Kadar enzim otot (kreatin kinase, aldolase) di dalam darah dapat meningkat.

EMG dapat menunjukkan pelepasan subunit motorik yang terus-menerus dan pemendekan atau tidak adanya interval tenang yang normal yang diamati setelah potensial aksi.

Dapat ditemukan perubahan yang tidak spesifik pada EKG.

3.7. Diagnosis Banding Diagnosis banding tergantung dari manifestasi klinis utama dari penyakit.19 Diagnosis bandingnya adalah sebagai berikut : 10 1. Meningitis, meningoensefalitis, ensefalitis. Pada ketiga diagnosis tersebut tidak dijumpai trismus, risus sardonikus. Namun dijumpai gangguan kesadaran dan terdapat kelainan likuor serebrospinal. 2. Tetani disebabkan oleh hipokalsemia. Secara klinis dijumpai adanya spasme karpopedal. 3. Keracunan striknin : minum tonikum terlalu banyak (pada anak). 4. Rabies :dijumpai gejala hidrofobia dan kesukaran menelan, sedangkan pada anamnesis terdapat riwayat digigit binatang pada waktu epidemi. 5. Trismus akibat proses lokal yang disebabkan oleh mastoiditis, otitis media supuratif kronis (OMSK) dan abses peritonsilar. Biasanya asimetris. 3.8. Komplikasi Tetanus Tabel 6 menggambarkan beberapa komplikasi akibat tetanus. Tabel 7

menggambarkan komplikasi tetanus di beberapa RS di Indonesia. Tabel 6. Komplikasi tetanus 1,8,10 Sistem tubuh Jalan napas Komplikasi Aspirasi* Laringospasme/obstruksi* Sedasi dihubungkan dengan obstruksi* Respirasi Apnea* Hipoksia Tipe I* (ateletaksis, aspirasi, pneumonia) dan tipe II* gagal napas (spasme laring, pemanjangan spasme batang tubuh, sedasi berlebihan) ARDS* Komplikasi dari pemanjangan bantuan ventilasi (contoh :

pneumonia) Komplikasi trakeostomi (contoh : stenosis trakea) Emboli paru Emfisema mediastinum Penumotoraks Spasme diafragma Kardiovaskular Takikardia*, hipertensi*, iskemia* Hipotensi*, bradikardia* Takiaritmia, bradiaritmia* Asistol* Gagal jantung* Ginjal Gagal ginjal : fase oligouria dan poliuria Stasis urin dan infeksi Gastrointestinal Stasis lambung Ileus Diare Perdarahan* Lain-lain Status konvulsivus Dehidrasi Penurunan berat badan* Tromboemboli* Sepsis dan gagal organ multipel* Fraktur vertebra selama spasme Avulsi tendon selama spasme * Komplikasi jangka panjang

Tabel 7. Komplikasi tetanus tahun 2003-2007 10 Komplikasi RSCM RSAB RSF kas *m (%) kasus *m (%) kasus *m (%) us 0 0 2 1,5 0 0 1 2 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 RSHS kasus *m (%) 5 2 4 40,0 0 50,0

Status konvulsivus Bronkopneumo nia Sepsis

Keterangan : RSCM = Rumah Sakit Cipto Mangunkusomo, Jakarta; RSAB = Rumah Sakit Harapan Kita; RSF = Rumah Sakit Fatmawati; RSHS = Rumah Sakit Hasan Sadikin, Bandung; (*m = meninggal) 3.9. Penatalaksanaan Tujuan penatalaksanaan pada tetanus adalah sebagai berikut : 11,12 1. Penanganan spasme. 2. Pencegahan komplikasi gangguan napas dan metabolik. 3. Netralisasi toksin yang masih terdapat di dalam darah yang belum berikatan dengan sistem saraf. Pemberian antitoksin dilakukan secepatnya setelah diagnosis tetanus dikonfirmasi. Namun, tidak ada bukti kuat yang menyatakan bahwa toksin tetanus dapat diinaktifkan dengan antitoksin setelah toksin berikatan di jaringan. Bahkan pada kenyataannya, efektivitas antitoksin dalam dosis yang sangat besar dalam menurunkan angka kematian masih

dipertanyakan. 4. Jika memungkinkan, melakukan pembersihan luka di tempat masuknya kuman, untuk memusnahkan pabrik penghasil tetanospasmin. Pada tetanus

neonatorum eksisi luas tunggul umbilikus tidak diindikasikan. 5. Asuhan keperawatan yang sangat ketat dan terus-menerus. 6. Lakukan pemantauan cairan, elektrolit dan keseimbangan kalori (karena biasanya terganggu), terutama pada pasien yang mengalami demam dan spasme berulang, juga pada pasien yang tidak mampu makan atau minum akibat trismus yang berat, disfagia atau hidrofobia. Penatalaksanaan pada tetanus terdiri dari tatalaksana umum yang terdiri dari kebutuhan cairan dan nutrisi, menjaga kelancaran jalan napas, oksigenasi, mengatasi spasme, perawatan luka atau portd entree lain yang diduga seperti karies dentis dan OMSK; sedangkan tatalaksana khusus terdiri dari pemberian antibiotik dan serum anti tetanus.9

3.9.1. Tatalaksana Umum 9 1. Mencukupi kebutuhan cairan dan nutrisi Pada hari pertama perlu pemberian cairan secara intravena sekaligus pemberian obat-obatan, dan bila sampai hari ke-3 infus belum dapat dilepas sebaiknya dipertimbangkan pemberian nutrisi secara parenteral. Setelah spasme mereda dapat dipasang sonde lambung untuk makanan dan obatobatan dengan perhatian khusus pada kemungkinan terjadinya aspirasi. 2. Menjaga saluran napas tetap bebas, pada kasus yang berat perlu trakeostomi. 3. Memberikan tambahan O2 dengan sungkup (masker). 4. Mengurangi spasme dan mengatasi spasme. Diazepam efektif mengatasi spasme dan hipertonisitas tanpa menekan pusat kortikal. Dosis diazepam yang direkomendasikan adalah 0,1-0,3 mg/kgBB/kali dengan interval 2-4 jam sesuai gejala klinis atau dosis yang direkomendasikan untuk usia <2 tahun adalah 8mg/kgBB/hari diberikan oral dalam dosis 2-3 mg setiap 3 jam. Spasme harus segera dihentikan dengan pemberian diazepam 5 mg per rektal untuk BB<10 kg dan 10 mg per rektal untuk anak dengan BB 10 kg, atau dosis diazepam intravena untuk anak 0,3 mg/kgBB/kali. Setelah spasme berhenti, pemberian diazepam dilanjutkan dengan dosis rumatan sesuai dengan keadaan klinis pasien. Alternatif lain, untuk bayi (tetanus neonatorum) diberikan dosis awitan 0,1-0,2 mg/kgBB iv untuk menghilangkan spasme akut, diikuti infus tetesan tetap 15-40 mg/kgBB/hari. Setelah 5-7 hari dosis diazepam diturunkan bertahap 5-10 mg/hari dan dapat diberikan melalui pipa orogastrik. Dosis maksimal adalah 40 mg/kgBB/hari. Tanda klinis membaik bila tidak dijumpai spasme spontan, badan masih kaku, kesadaran membaik (tidak koma), tidak dijumpai gangguan pernapasan. Bila dosis diazepam maksimal telah tercapai namun anak masih spasme atau mengalami spasme laring, sebaiknya dipertimbangkan untuk dirawat di ruang perawatan intensif sehingga otot dapat dilumpuhkan dan mendapat bantuan pernapasan mekanik. Apabila dengan terapi antikonvulsan dengan dosis rumatan telah memberikan respons klinis yang diharapkan, dosis dipertahankan selama 3-5 hari. Selanjutnya pengurangan dosis dilakukan secara bertahap (berkisar antara 20% dari dosis setiap dua hari). Midazolam iv atau bolus, fenobarbital iv dan morfin dapat digunakan sebagai terapi tambahan jika pasien dirawat di ICU karena terdapat risiko depresi pernapasan.

5. Jika karies dentis atau OMSK dicurigai sebagai port dentree, maka diperlukan konsultasi dengan dokter gigi/THT. 3.9.2 Tatalaksana Khusus 1. Anti serum atau Human Tetanus Immunoglobuline (HTIG) 10,11,21 Dosis ATS yang dianjurkan adalah 100.000 IU dengan 50.000 IU im dan 50.000 IU iv. Pemberian ATS harus berhati-hati akan reaksi anafilaksis. Pada tetanus anak, pemberian anti serum dapat disertai dengan imunisasi aktif DT setelah anak pulang dari rumah sakit. Bila fasilitas tersedia, dapat diberikan HTIG (3.000-6.000 IU) secara intramuskular (IM) dalam dosis tunggal. Untuk bayi, dosisnya adalah 500 IU IM dosis tunggal. Sebagian dari dosis tersebut diberikan secara infiltrasi di tempat sekitar luka. HTIG hanya dapat menghilangkan toksin tetanus yang belum berikatan dengan ujung saraf. Intraveneous

Immunoglobuline (IVIG) mengandung antitoksin tetanus dan dapat digunakan jika HTIG tidak tersedia. Kontraindikasi HTIG adalah riwayat hipersensitivitas terhadap imunoglobulin atau komponen human immunoglobuline sebelumnya; trombositopenia berat atau keadaan koagulasi lain yang dapat merupakan kontraindikasi pemberian secara IM. Pada keadaan tetanus berat memerlukan perawatan di perawatan intensif. Selain penatalaksanaan diatas, berikan tambahan penatalaksanaan berikut : HTIG disuntikkan secara intratekal (meningkatkan perbaikan klinis dari 430%). Trakeostomi dan ventilasi mekanik selama 3-4 minggu. Magnesium diberikan secara infus (iv) untuk mencegah spasme otot. Diazepam (dikenal sebagai valium) diberikan secara kontinu melalui infus iv. Efek otonom tetanus dapat menyulitkan untuk diatasi (hiper dan hipotensi yang berganti-ganti, hiperpireksia/hipotermia) dan mungkin memerlukan labetolol, magnesium, klonidin atau nifedipin. Obat-obatan seperti klorpromazin atau diazepam atau pelemas otot lain dapat diberikan untuk mengontrol spasme otot. Pada kasus yang ekstrim mungkin diperlukan untuk menimbulkan paralisis pada pasien dengan obat kurare serta menggunakan ventilator mekanik. Rangsangan yang sangat ringan dapat memicu spasme yang berpotensi menyebabkan kematian pada pasien dengan penyakit yang sudah menyebar. Karena alasan ini, semua prosedur terapeutik

harus dikoordinasi dengan baik sehingga risiko menghasilkan tetanospasmin dapat berkurang hingga minimal. Semua prosedur paling baik dilakukan setelah pasien mendapatkan sedasi dan relaksasi yang optimal. Karena toksin tetanus sangat kuat, penyakit tetanus tidak menimbulkan kekebalan. Imunisasi aktif dengan toksoid tetanus harus segera dilakukan setelah kondisi pasien stabil. Infeksi tetanus pada anak merupakan infeksi yang akut sehingga relatif tidak mengganggu tumbuh kembang anak. Sedangkan pada tetanus neonatorum, dapat terjadi gangguan tumbuh kembang akibat hipoksia yang berat. Selanjutnya pasien diberikan imunisasi tetanus. 2. Antibiotika 10,14 a. Pada penelitian yang dilakukan di Indonesia, metronidazol telah menjadi terapi pilihan yang digunakan di beberapa pelayanan kesehatan.
8,11,14

Metronidazol diberikan secara iv dengan dosis inisial 15 mg/kgBB dilanjutkan dosis 30 mg/kgBB/hari dengan interval setiap 6 jam selama 7-10 hari. Metronidazol efektif untuk mengurangi jumlah kuman C. tetani bentuk vegetatif. Sebagai lini kedua dapat diberikan penisilin prokain 50.000-100.000 U/kgBB/hari selama 7-10 hari, jika terdapat hipersensitif terhadap penisilin dapat diberikan tetrasiklin 50 mg/kgBB/hari (untuk anak berumur lebih dari 8 tahun). Penisilin membunuh bentuk vegetatif C.tetani. Sampai saat ini, pemberian penisilin G secara parenteral dengan dosis 100.000 U/kgBB/hari secara iv, setiap 6 jam selama 10 hari direkomendasikan pada semua kasus tetanus. Sebuah penelitian menyatakan bahwa penisilin mungkin berperan sebagai agonis terhadap tetanospasmin dengan menghambat pelepasan asam aminobutirat gama (GABA). Tabel 8 menggambarkan perbandingan antara penisilin dan metronidazol. Tabel 8. Perbedaan Penisilin dan Metronidazol Penisilin Spektrum Spektrum luas, Metronidazol bakteri Spektrum sempit, obligat anaerob (tidak dapat menginduksi

Gram (+), anaerob

superinfeksi) Mekanisme kerja Stabilitas Menghambat dinding sel Tidak stabil Stabil sintesis Menghambat sisntesis DNA

Reaksi alergi Resistensi Struktur

Sering Sering Strukturnya GABA spasme : menyerupai menginduksi

Jarang Jarang

Penetrasi abses Akses

ke Rendah

Baik

IM

Oral, rektal, IV

b. Jika terjadi penyulit sepsis atau bronkopneumonia, diberikan antibiotik yang sesuai. Pemberian antibiotika bertujuan untuk memusnahkan klostridium di tempat luka yang dapat memproduksi toksin. Tabel 9 memaparkan beberapa pilihan antibiotika yang dapat digunakan pada penatalaksanaan tetanus.

HTA Indonesia_2008_Penatalaksanaan Tetanus pada Anak _hlm22/44

Tabel 9. Perbandingan Antibiotika1,20 Nama Obat Deskripsi Dosis Metronidazole Efek antibakteri terhadap Neonatus klostridium. Obat ini tergolong - Neonatus < 1200 gram: 7,5 mg/kgBB IV tiap aman, memiliki penetrasi yang 48 jam efisien ke dalam luka dan - Neonatus 7 hari dan 1200 gram: 7,5-15 abses serta eksitasi terhadap mg/kgBB/hari IV dibagi tiap 12-24 jam SSP dapat abaikan. - Neonatus > 7 hari dan 1200 gram: 15-30 mg/kgBB/hari IV dibagi tiap 12 jam Bayi dan Anak: 15-30 mg/kg/hari IV dibagi tiap 8-12 jam; tidak melebihi 2 g/hari Penisilin G Antibiotik bakterisid. Berikatan Anak : dan menghambat ikatan 100 000 U/kgBB/hari IV/IM dibagi tiap 4 jam, penisilin dengan protein, tidak melebihi 24 juta U/hari dengan transpeptida yang mengadakan ikatan silang dengan peptidoglikan yang merupakan tahap akhir pada sintesis dinding bakteri. Menghambat sintesis dinding sel dan mengaktivasi enzim autolitik yang berperan pada kerja bakteri pada pembelahan bakteri. Eritromisin Agen bakteriostatik yang Anak menghambat sintesis protein 15-50 mg/kg/hari IV dibagi tiap 6 jam; tidak dengan berikatan dengan melebihi 4g/hari subunit 50S ribosom bakteri. Bukan merupakan pilihan pada tetanus tetapi dapat digunakan pada tetanus karena beberapa alasan. Kontraindikasi/ Perhatian KI : Hipersensitivitas P: Hati-hati pada penggunaan dengan diskrasia darah atau gangguan fungsi hati; lakukan pemantauan terhadap spasme dan perkembangan neuropati perifer.

KI: Riwayat hipersensitivitas

HTA Indonesia_2008_Penatalaksanaan Tetanus pada Anak _hlm23/44

Klindamisin

Tetrasiklin

Agen bakteriostatik yang Neonatus berikatan dengan subunit 50S - Neonatus 7 hari : 10-15 mg/kgBB/hari IV ribosom bakteri dan bekerja dibagi tiap 8-12 jam sebagai agen bakteriostatik. - Neonatus > 7 hari : 10-20 mg/kgBB/hari IV Tidak digunakan untuk agen dibagi tiap 6-12 jam tetanus. Dapat digunakan jika Bayi & anak pengobatan lain tidak tersedia. - 25-40 mg/kgBB/hari IV dibagi tiap 6-8 jam; tidak melebihi 4800 mg/hari Agen bakteriostatik yang Dosis menghambat sintesis protein. 8 tahun : 25-50 mg/kgBB/hari per oral dibagi Tidak digunakan untuk agen tiap 6 jam. Tidak melebihi 3g/hari tetanus. Dapat digunakan jika pengobatan lain tidak tersedia.

KI : Riwayat hipersensitivitas; enteritis regional; kolitis ulseratif; gangguan hepatik; kolitis yang berkaitan dengan antibiotik

KI : Riwayat hipersensitivitas; disfungsi hepatik berat; usia <8 tahun

Vankomisin

Agen bakterisid yang Neonatus KI: Riwayat hipersensitivitas menghambat sintesis RNA dan - Neonatus 7 hari dan <1200 g: 15 mg/kgBB dinding sel. Tidak digunakan IV dibagi dalam 24 jam untuk agen tetanus. Dapat - Neonatus 7 hari dan 1200-2000 g: 10-15 digunakan jika pengobatan lain mg/kgBB IV dibagi tiap 12-18 jam tidak tersedia. - Neonatus 7 hari dan >2000 g: 10-15 mg/kgBB IV dibagi tiap 8-12 jam - Neonatus > 7 hari dan <1200 g : 15 mg/kgBB IV dibagi tiap 24 jam - Neonatus > 7 hari dan 1200-2000 g : 10-15 mg/kgBB IV dibagi tiap 8-12 jam - Neonatus > 7 hari dan >2000 g : 15-20 mg/kgBB IV dibagi tiap 8 jam Bayi & Anak 10 mg/kgBB IV dibagi tiap 6 jam; lakukan penyesuaian dosis terhadap fungsi ginjal dan parameter farmakokinetik.

HTA Indonesia_2008_Penatalaksanaan Tetanus pada Anak _hlm24/44

Dari penjelasan sebelumnya, penatalaksanaan tetanus dapat digambarkan secara lebih ringkas dan sistematis seperti pada tabel berikut ini. Tabel 10. Pengelolaan Tetanus. Eradikasi bakteri penyebab Antitoksin netralisasi terhadap luka Terapi suportif selama fase akut Pembersihan luka

Antibiotik Antitoksin kuda atau manusia

Kontrol spasme otot

Sedasi

Pemeliharaan jalan napas/ventilasi Pemeliharaan hemodinamik

Metronidazol 15-30 mg/kgBB/hari dibagi tiap 8-12 jam; tidak melebihi 2 g/hari Human tetanus immune globulin (3.000-6.000 IU /kg i.m) Antitetanus serum (ATS) 50.000 IU im dan 50.000 IU iv. (terlebih dahulu dilakukan tes kulit) (untuk tetanus neonatorum 10.000 IU i.v.) Diazepam (iv bolus) 0,1-0,3 mg/kgBB/kali i.v. tiap 2-4 jam, tetanus neonatorum dosis awitan 0,1-0,2 mg/kgBB iv untuk menghilangkan spasme akut, diikuti infus tetesan tetap 15-40 mg/kgBB/hari Dalam keadaan berat diazepam drip 20 mg/kgBB/hari dirawat di PICU/NICU. Dosis pemeliharaan 8 mg/kgBB/hari p.o. dibagi dalam 6-8 dosis Midazolam (iv infus/bolus) Vekuronium Bila spasme sangat hebat pankuronium bromid 0,02 mg/kgBB iv diikuti 0,05 mg/kgBB/dosis diberikan setiap 2-3 jam Diazepam (iv bolus) Midazolam (iv infus/bolus) Morfin (im/iv) Klorpromazin Trakeostomi Tekanan positif intermiten Ventilasi Penggantian volum yang cukup Sedasi (seperti di atas) Inotropik

HTA Indonesia_2008_Penatalaksanaan Tetanus pada Anak _hlm25/44

Bila terjadi aktivitas simpatis yang berlebihan diberikan beta bloker seperti propanolol atau alfa dan beta bloker (labetolol) Rehabilitasi Imunisasi Nutrisi Fisioterapi Terapi primer penuh dari tetanus toksoid

HTA Indonesia_2008_Penatalaksanaan Tetanus pada Anak _hlm26/44

4.0 Asuhan Keperawatan Asuhan keperawatan pada pasien tetanus dibagi dalam dua kelompok yaitu: 1. Asuhan Keperawatan Umum, antara lain dengan intervensi sebagai berikut : Bersihkan jalan napas yang tidak efektif diantaranya dapat menyebabkan pneumonia aspirasi yang terjadi akibat terkumpulnya air liur (lendir) didalam mulut karena anak sukar menelan. Jika hal ini tidak sering-sering dihisap, dapat menyebabkan aspirasi. Untuk menghindari pneumonia aspirasi, kepala anak harus dimiringkan jika anak dalam keadaan telentang (untuk drainase). Anak dengan kesulitan bernapas seharusnya dirawat di ruang intensif anak (ICU). Status pernapasan dievaluasi dengan hati-hati terhadap adanya tanda-tanda gawat napas dan peralatan emergensi harus selalu dalam keadaan siap sedia dan mudah dijangkau.23,24,21 Jika trismus sudah berkurang lebih lebar dari 3 cm, maka makanan dapat diberikan per oral dalam bentuk makanan cair dan diberikan memakai sedotan. Bila trismus makin berkurang, makanan diberikan lunak dengan lauk cincang. Secara bertahap, bisa diberikan makanan lunak biasa. Susu diberikan paling tidak dua kali sehari.23 2. Asuhan Keperawatan Luka Perawatan luka merupakan aspek penting dalam pencegahan tetanus selain pemberian imunisasi. Upaya yang dilakukan untuk mencegah terjadinya luka pada penderita luka sangat tergantung pada penilaian terhadap luka. Apakah lukanya bersih atau kotor, luka bernanah, luka dengan slough/slaf, luka eskar, luka nekrotik atau luka berukuran kecil atau besar, luka permukaan atau dalam, dan sebagainya. Perawatan luka pada tetanus yang biasanya dilakukan selama ini adalah dengan : - Merawat dan membersihkan luka memakai teknik aseptik. - Irigasi luka. - Debridement luka (eksisi jaringan nekrotik) di ruangan tindakan khusus/ruang operasi. Tindakan debridement luka (eksisi jaringan nekrotik) sangat dibutuhkan untuk membuang jaringan nekrotik yang dapat menghalangi proses penyembuhan luka dengan menyediakan tempat untuk pertumbuhan bakteri. Saat ini, selain dengan melakukan tindakan debridement luka secara pembedahan, untuk membuang jaringan nekrotik pada luka tetanus dapat digunakan bahan terapi topikal modern yang lebih hemat biaya (seperti

HTA Indonesia_2008_Penatalaksanaan Tetanus pada Anak _hlm27/44

hidrogel) yang berfungsi sebagai autolisis debridement. Autolisis debridement adalah suatu cara peluruhan jaringan nekrotik yang dilakukan oleh tubuh sendiri dengan syarat utama: lingkungan luka harus dalam keadaan lembab. Pada keadaan lembab, enzim proteolitik secara selektif akan melepas jaringan nekrotik. Pada keadaan melunak, jaringan nekrosis akan mudah lepas dengan sendirinya. Dengan metode autolisis debridement ini, diharapkan dapat mengurangi tindakan manipulasi terhadap terjadinya spasme/kejang pada anak. Perawatan luka pada tetanus dengan menggunakan bahan terapi topikal adalah sebagai berikut: Dengan teknik aseptik, bersihkan luka/cuci luka dengan menggunakan cairan fisiologis (normal saline/NaCl 0,9%). Dengan memperhatikan sifat luka tetanus, dimana anak mudah terangsang mengalami spasme, teknik pencucian luka tidak boleh digosok, tetapi lakukan dengan irigasi lembut. Bila menggunakan metode semprot, gunakan jarum no. 18 dan jangan terlalu kencang menyemprotnya untuk mencegah spasme dan mencegah resiko perdarahan pada jaringan yang rapuh. Kemudian oleskan hidrogel ke dalam luka. Posisi luka pasien harus mudah dicapai sehingga hidrogel dapat diolesi langsung kedalam luka. Tutup dengan kasa yang sangat tipis dengan sedikit plester, tetapi tidak terlalu rapat (karena hidrogel memerlukan balutan sekunder). - Membuang benda asing dalam luka. - Kompres dengan H2O2. - Luka dibiarkan terbuka.

HTA Indonesia_2008_ Penatalaksanaan Tetanus pada Anak _hlm28/44

Tabel 11. Kategori Cairan Pencuci Luka dan Terapi Topikal Luka Nama Cairan Deskripsi H2O2 (Hidrogen peroksida) Cairan antiseptik yang dapat berubah menjadi oksigen dan air jika berkontak dengan katalase, suatu enzim yang ditemukan dalam darah dan sebagian besar jaringan. NaCl 0,9% Cairan yang dapat dipergunakan untuk membersihkan luka karena isotonik terhadap jaringan tubuh, tidak toksik terhadap jaringan, tidak menghambat proses penyembuhan luka dan tidak menyebabkan reaksi alergi atau merubah flora bakteri pada kulit, dapat digunakan untuk mengirigasi rongga tubuh dan ekonomis. 7,8 Hidrogel Jenis terapi topikal berupa gel, terdiri dari polyurethane carrier film dan lapisan hydrogel. Kandungan cairannya menciptakan lingkungan yang lembab pada luka.

Kelebihan

- Oksigen bebas yang menimbulkan efek berbusa dapat membantu debridement mekanik terhadap debris dari luka. -Mempunyai efek germicidal yang melawan bakteri anaerob karena adanya pelepasan oksigen.

Kekurangan

-Efek berbusa dari H2O2 dapat

- Meningkatkan autolitik debridement secara alami. - Melunakkan dan menghancurkan jaringan nekrotik tanpa merusak jaringan sehat, yang akan terserap ke dalam struktur gel dan terbuang bersama pembalut sekunder. - Sebagai analgesik yang mengurangi rasa sakit, karena mempunyai efek pendingin. - Menciptakan lingkungan yang tetap lembab. - Lembut dan fleksibel untuk segala jenis luka. - Transparan. - Tidak menimbulkan trauma dan rasa sakit saat penggantian balutan. Dalam pemakaiannya, hidrogel

HTA Indonesia_2008_ Penatalaksanaan Tetanus pada Anak _hlm29/44

Catatan

mengangkat epitel yang baru terbentuk. - Memiliki efek sitotoksik pada fibroblast. - Dilaporkan adanya kasus emboli O2 dan emfisema pembedahan setelah irigasi dibawah tekanan atau irigasi dalam rongga tertutup dengan H2O2. -Dapat melarutkan bekuan dan menyebabkan perdarahan. - Disebabkan karena resiko terjadinya emboli oksigen atau emfisema pembedahan, penggunaan H2O2 dengan tekanan atau pada rongga tertutup/dangkal tidak direkomendasikan. - Batasi penggunaannya untuk pengangkatan debris dari luka. - Pertimbangkan alternatif yang lebih aman untuk mengangkat debris misalnya kompres cairan normal salin atau autolityc debriding dressings (balutan yang dapat mengangkat debris secara autolitik)8

memerlukan balutan sekunder, maka luka tidak boleh terbuka.

- Untuk luka nekrotik permukaan dan dalam - Untuk luka permukaan dan dalam dengan cairan sedikit - Untuk luka berlubang, mengisi luka dan mengurangi area jaringan mati.

HTA Indonesia_2008_Penatalaksanaan Tetanus pada Anak _hlm30/44

4.1 Prognosis Rata-rata angka kematian akibat tetanus berkisar antara 25-75%, tetapi angka mortalitas dapat diturunkan hingga 10-30 persen dengan perawatan kesehatan yang modern. Banyak faktor yang berperan penting dalam prognosis tetanus. Diantaranya adalah masa inkubasi, masa awitan, jenis luka, dan keadaan status imunitas pasien. Semakin pendek masa inkubasi, prognosisnya menjadi semakin buruk. Semakin pendek masa awitan, semakin buruk prognosis. Letak, jenis luka dan luas kerusakan jaringan turut memegang peran dalam menentukan prognosis. Jenis tetanus juga memengaruhi prognosis. Tetanus neonatorum dan tetanus sefalik harus dianggap sebagai tetanus berat, karena mempunyai prognosis buruk. Sebaliknya tetanus lokal yang memiliki prognosis baik. Pemberian antitoksin profilaksis dini meningkatkan angka kelangsungan hidup, meskipun terjadi tetanus.10,14 Berikut ini adalah skala/derajat keparahan yang menentukan prognosis tetanus menurut sistem skoring Bleck: 22 Tabel 12. Sistem Skoring Bleck Sistem skoring Masa inkubasi Awitan penyakit Tempat masuk 1 < 7 hari < 48 jam luka bakar, luka operasi, bagian dari fraktur, aborsi septik, tali pusat, atau penyuntikan intramuskular Spasme Suhu Aksilar Rektal Takikardia dengan frekuensi lebih dari 120x/menit (pada neonatus >150x/menit) Tetanus umum (+) (-) > 38,4C > 40C (+) 38,4C 40C (-) (+) (-) 0 7 hari 48 jam Selain tersebut tempat

Adiksi narkotika

(+)

(-)

HTA Indonesia_2008_Penatalaksanaan Tetanus pada Anak _hlm31/44

Skor total menunjukkan derajat keparahan dan prognosis, seperti diuraikan berikut ini:
Total Skor 0-1 2-3 4 5-6 Derajat Keparahan Ringan Sedang Berat Sangat berat Tingkat Mortalitas <10% 10-20% 20-40% >50%

Tetanus sefalik selalu merupakan derajat berat atau sangat berat Tetanus neonatorum selalu merupakan derajat sangat berat

4.2 Pencegahan Pencegahan sangat penting, mengingat perawatan kasus tetanus sulit dan mahal. Untuk pencegahan, perlu dilakukan: 1. Imunisasi aktif
10,11,14,23

Imunisasi dengan toksoid tetanus merupakan salah satu pencegahan yang sangat efektif. Angka kegagalannya relatif rendah. Toksoid tetanus pertama kali diproduksi pada tahun 1924. Imunisasi toksoid tetanus digunakan secara luas pada militer selama Perang Dunia II. Terdapat dua jenis toksoid tetanus yang tersedia adsorbed (aluminium salt precipitated) toxoid dan fluid toxoid. Toksoid tetanus tersedia dalam kemasan antigen tunggal, atau dikombinasi dengan toksoid difteri sebagai DT atau dengan toksoid difteri dan vaksin pertusis aselular sebagai DPT. Kombinasi toksoid difteri dan tetanus (DT) yang mengandung 1012 Lf dapat diberikan pada anak yang memiliki kontraindikasi terhadap vaksin pertusis. Jenis imunisasi tergantung dari golongan umur dan jenis kelamin. Untuk mencegah tetanus neonatorum, salah satu pencegahan adalah dengan pemberian imunisasi TT pada wanita usia subur (WUS). Oleh karena itu, setiap WUS yang berkunjung ke fasilitas pelayanan kesehatan harus selalu ditanyakan status imunisasi TT mereka dan bila diketahui yang bersangkutan belum mendapatkan imunisasi TT harus diberi imunisasi TT minimal 2 kali dengan jadwal sebagai berikut : Dosis pertama diberikan segera pada saat WUS kontak dengan pelayanan kesehatan atau sendini mungkin saat yang bersangkutan hamil, dosis kedua diberikan 4 minggu setelah dosis pertama. Dosis ketiga dapat diberikan 6 - 12 bulan setelah dosis kedua atau setiap saat pada kehamilan berikutnya. Dosis tambahan sebanyak dua dosis dengan interval satu tahun dapat diberikan pada saat WUS tersebut kontak dengan fasilitas pelayanan kesehatan atau diberikan pada saat kehamilan berikutnya. Total 5

HTA Indonesia_2008_Penatalaksanaan Tetanus pada Anak _hlm32/44

dosis TT yang diterima oleh WUS akan memberi perlindungan seumur hidup. WUS yang riwayat imunisasinya telah memperoleh 3 - 4 dosis DPT/DaPT pada waktu anak-anak, cukup diberikan 2 dosis TT pada saat kehamilan pertama, ini akan memberi perlindungan terhadap seluruh bayi yang akan dilahirkan.24 Tabel 13. Jadwal imunisasi Vaksin 2 bula n Vaksin dasar Vaksin booster Vaksin untuk wanita hamil/ WUS DPT 4 bula n DPT 6 bula n DPT DPT DPT dT TT 1 TT 2 TT 3 18 bulan Usia/Waktu 5 tahu n 12 tahun

Efektivitas vaksin tetanus tidak pernah diuji dalam penelitian. Kesimpulan bahwa kadar antitoksin bersifat protektif setelah diberikan toksoid tetanus yang lengkap terlihat manfaatnya secara klinis hingga 100%; jarang ditemukan kasus tetanus pada orang yang telah diimunisasi secara lengkap dalam waktu 10 tahun setelah dosis terakhir. Pada beberapa orang, imunitas dapat terjadi seumur hidup atau pada sebagian besar orang memiliki kadar antitoksin yang minimal setelah 10 tahun. Akibatnya, diperlukan imunisasi ulangan (booster) yang rutin dilakukan setiap 10 tahun.11 Oleh karena itu, peranan pencegahan dengan imunisasi sangatlah penting. Pada penelitian di Amerika Serikat, ditemukan bahwa kasus tetanus hanya terjadi pada anak-anak yang tidak diimunisasi karena orang tua menolak memberikan vaksinasi.25 Ibu yang mendapat TT 2 atau 3 dosis ternyata memberikan proteksi yang baik terhadap bayi baru lahir dari tetanus neonatal. Kadar rata-rata antitoksin 0,01 AU/ml pada ibu cukup untuk memberi proteksi terhadap bayinya. 2. Perawatan luka Perawatan luka harus segera dilakukan terutama pada luka tusuk, luka kotor atau luka yang diduga tercemar dengan spora tetanus. Perawatan luka dilakukan guna mencegah timbulnya jaringan anaerob. Jaringan nekrotik dan benda asing harus dibuang. Untuk pencegahan kasus tetanus neonatorum sangat bergantung

HTA Indonesia_2008_Penatalaksanaan Tetanus pada Anak _hlm33/44

pada penghindaran persalinan yang tidak aman, aborsi serta perawatan tali pusat selain dari imunisasi ibu.10,11,26 Pada perawatan tali pusat, penting diperhatikan hal-hal berikut ini :27 Jangan membungkus punting tali pusat/mengoleskan cairan/bahan apapun ke dalam punting tali pusat Mengoleskan alkohol/povidon iodine masih diperkenankan tetapi tidak dikompreskan karena menyebabkan tali pusat lembab 3. Pemberian ATS dan HTIG profilaksis Profilaksis dengan pemberian ATS hanya efektif pada luka baru (< 6 jam) dan harus segera dilanjutkan dengan imunisasi aktif. Dosis ATS profilaksis 3000 IU. HTIG juga dapat diberikan sebagai profilaksis luka. Dosis untuk anak < 7 tahun : 4 U/kg IM dosis tunggal, sedangkan dosis untuk anak 7 tahun : 250 U IM dosis tunggal. 10 Berikut ini adalah pedoman pemberian profilaksis terhadap tetanus. Tabel. 14 Pedoman Profilaksis terhadap Tetanus Riwayat Pemberian (dosis) <3 atau lupa >34 Luka Bersih dan Kecil Td atau TdaP2 ya Tidak5 TIG Jenis Luka Lainnya1 Td atau TdaP2 ya Tidak6 TIG3

tidak tidak

Ya Tidak

Keterangan : Td: difteri adult-type dan vaksin tetanus toksoid: TIG: tetanus immune globulin; TdaP: booster tetanus toksoid, toksoid difteri dengan dosis lebih kecil dan pertusis aselular
1

Antara lain (tidak terbatas hanya): luka yang terkontaminasi oleh kotoran/feses, tanah, dan air liur; tusukan; avulsi; dan luka akibat tembakan, tabrakan, luka bakar, dan frostbite 2 TdaP lebih baik dibandingkan Td untuk remaja yang belum pernah mendapat imunisasi TdaP. Td lebih baik dibandingkan TT untuk remaja yang telah diimunisasi TdaP atau TdaP memang tidak tersedia di Indonesia. 3 Imun globulin i.v. Diberikan bilamana TIG tidak tersedia. TIG: 250 U i.m. di sisi ekstremitas lain dari pemberian tetanus toksoid 4 Bilamana telah diberikan 3 dosis toxoid fluid, dosis keempat tetap diberikan dan sebaiknya berupa adsorbed toxoid 5 Ya, jika >10 tahun mendapat imunisasi yang mengandung tetanus 6 Ya, jika >5 tahun mendapat imunisasi yang mengandung tetanus dan tidak diperlukan booster lagi

HTA Indonesia_2008_Penatalaksanaan Tetanus pada Anak _hlm34/44

BAB IV DISKUSI

Diagnosis tetanus sepenuhnya didasarkan pada temuan klinis, karena pemeriksaan laboratorium tidak spesifik. Penatalaksanaan pasien tetanus secara garis besar terdiri atas tatalaksana umum dan khusus. Pada penatalaksanaan umum, hal-hal yang harus diperhatikan adalah sebagai berikut : 1. Tercukupinya kebutuhan cairan dan nutrisi. 2. Menjaga saluran napas agar tetap bebas. 3. Penanganan spasme. Pada penanganan spasme, diazepam menjadi pilihan pertama. 4. Mencari port dentreeI. Penatalaksanaan khusus tetanus terdiri dari pemberian serum anti tetanus/HTIG dan antibiotika. Tujuan pemberian ATS dan HTIG adalah untuk menetralisasi toksin yang beredar di dalam darah dan dapat juga diberikan sebagai profilaksis. Berikut ini adalah tabel perbandingan antara ATS dan HTIG. Tabel 13. Perbandingan ATS dan HTIG ATS Indikasi ATS hanya efektif pada luka baru (kurang dari 6 jam) dan harus segera dilanjutkan dengan imunisasi aktif HTIG hanya dapat menghilangkan toksin tetanus yang belum berikatan dengan ujung saraf Dosis Kontraindikasi Kekurangan 100.000 IU Berhati-hati akan Ketersediaan di dengan reaksi anafilaksis pelayanan kesehatan 50.000 IU saat ini sulit di dapat im dan Masa kadaluarsa 50.000 IU pendek iv Ketersediaan di pelayanan kesehatan cukup Masa kadaluarsa lebih lama

HTIG

3.000Riwayat 6.000 IU hipersensitivitas secara IM terhadap dalam imunoglobulin atau dosis komponen human tunggal immunoglobuline sebelumnya

Pada penelitian yang dilakukan di Indonesia, metronidazol telah menjadi terapi pilihan yang digunakan di beberapa pelayanan kesehatan. Metronidazol diberikan secara iv dengan dosis inisial 15 mg/kgBB dilanjutkan dosis 30 mg/kgBB/hari dengan interval setiap 6 jam selama 7-10 hari. Metronidazol efektif untuk mengurangi jumlah

HTA Indonesia_2008_Penatalaksanaan Tetanus pada Anak _hlm35/44

kuman C. tetani bentuk vegetatif. Tabel perbandingan setiap antibiotika dapat dilihat di dalam tabel 9. Pencegahan terdiri atas 3 aspek yaitu: imunisasi, perawatan luka dan pemberian ATS/HTIG profilaksis. Peranan imunisasi sangatlah penting dalam memberikan proteksi pada infeksi tetanus.

HTA Indonesia_2008_Penatalaksanaan Tetanus pada Anak _hlm36/44

BAB V ANALISIS BIAYA

Dalam menyusun suatu analisis biaya, dibutuhkan tiga komponen biaya, yaitu direct cost, indirect cost dan intangible cost. Komponen direct cost dalam penatalaksanaan tetanus di rumah sakit, meliputi: 1. Komponen Diagnostik : Karena diagnosis sepenuhnya didasarkan pada temuan klinis, pemeriksaan penunjang relatif tidak perlukan. 2. Komponen Terapi Pemberian Antibiotika Pemberian ATS/HTIG Perawatan umum lainnya 3. Jasa Tindakan Medik Saat ini sedang disusun Sistem Case-mix dalam INA DRG (Indonesian Diagnosis Regiment Group) oleh Departemen Kesehatan RI untuk Rumah Sakit Pemerintah sehingga diharapkan di masa depan akan ada kesamaan biaya untuk suatu penyakit tertentu dengan kategori atau kriteria yang sama. Perhitungan biaya untuk pasien tetanus didasarkan pada berat ringannya penyakit yang diderita. Untuk biaya perawatan dan jasa tindakan medik, tergantung dari kebijaksanaan pemerintah daerah masing-masing. Perkiraan biaya yang akan dikeluarkan oleh penderita tetanus yaitu : Tetanus derajat ringan Tetanus derajat sedang Tetanus derajat berat Tetanus derajat sangat berat

HTA Indonesia_2008_Penatalaksanaan Tetanus pada Anak _hlm37/44

BIAYA PENATALAKSANAAN TETANUS DERAJAT RINGAN-SEDANG

No 1. 2.

Jenis tindakan Rawat inap Ruang rawat kelas III Obat Metronidazol Diazepam Diazepam 5 mg oral ATS (20.000 unit) / HTIG (250 unit)

Banyaknya

Harga satuan (RSCM) 85.000/hari 25.000 11.000 500 588.300 213.000

Total (RSCM) 1.190.000 350.000 77.000 10.500 2.941.500 2.556.000

Harga satuan (RSHS) 135.000/hari 25.300 12.400 300 507.812 217.800

Total (RSHS) 1.890.000

14 hari 1 flacon x 14 hr 1 ampul x 7 hr 3 x 5 mg x 7 hr 5 vial / 12 vial

354.200 86.800 6.300 2.539.060 2.613.600

3.

Suportif Oksigen Kaen 3B Infus set Spuit 3 ml NaCl 0,9% 500 ml Abbocath 24 NGT Feeding drip

1 tabung besar x 7 hr 2 kolf x 7 hr 1 buah/3 hr x 4 48 buah 10 kolf 5 buah 2 buah 1 buah

100.000 14.000 12.500 2.500 7.500 15.000 12.000 98.000

700.000 196.000 50.000 120.000 75.000 75.000 24.000 98.000

100.000 17.200 13.800 2.400 10.700 24.000 24.300 98.000

700.000 240.800 55.200 115.200 107.000 120.000

HTA Indonesia_2008_Penatalaksanaan Tetanus pada Anak _hlm38/44

48.600 98.000 4. Pemeriksaan Penunjang - Darah Perifer Lengkap - Biakan darah & uji resistensi - Biakan fokus infeksi& uji resistensi - Rontgen thoraks - Urin lengkap

3x 1x 1x 2x 1x

45.000 179.500 179.500 75.000 20.000

135.000 179.500 179.500 150.000 20.000

58.000 175.000 192.000 47.500 18.750

174.000 175.000 192.000 95.000 18.750

5.

7.

Konsultasi - Unit Rehabilitasi Medik - Bagian Gigi & Mulut - Bagian THT - Bagian Bedah Perawatan luka H2O2 NaCl Hidrogel Imunisasi Tetanus

3x 1x 1x 3x

50.000 50.000 50.000 100.000 50.000 50.000 50.000

150.000

300.000

80.000 80.000 80.000 80.000 70.000 70.000 70.000 -

240.000 80.000 80.000 240.000 70.000 70.000 70.000

8.

1x

78.000

Keterangan : RSCM = Rumah Sakit Cipto Mangunkusomo, Jakarta; RSHS = Rumah Sakit Hasan Sadikin, Bandung

HTA Indonesia_2008_Penatalaksanaan Tetanus pada Anak _hlm39/44

BIAYA PENATALAKSANAAN TETANUS DERAJAT BERAT-SANGAT BERAT

N o 1.

Jenis tindakan

Banyaknya

Harga satuan (RSCM)

Total (RSCM)

Harga satuan (RSHS)

Total (RSHS)

2.

3.

4.

Rawat inap Ruang rawat ICU Ruang rawat kelas III Obat Metronidazol Cefalosporin gen 3 Diazepam Vecuronium ATS (20.000 unit) / HTIG (250 unit) Suportif Oksigen Kaen 3B Infus set Spuit 3 ml NaCl o,9% 500 ml Abbocath 24 NGT Feeding drip Suction catheter Urin catheter Pemeriksaan Penunjang

7 hari 7 hari

1.400.000/hr 85.000/hr

9.800.000 1.190.000

2.000.000/hari 135.000/hari

14.000.000 1.890.000

1 flacon x 14 hr 1 vial x 10 hr 8 vial x 7 hr 1 ampul x 7 hr 5 vial 12 vial

25.000 15.000 11.000 219.300 588.300 213.000

350.000 150.000 616.000 1.535.100 2.941.500 2.556.000

25.300 15.000 12.400 190.200 507.812 217.800

354.200 150.000 694.400 1.331.400 2.539.060 2.613.600

1 tabung besar x 7 hr 2 kolf x 7 hr 1 buah/3 hr x 4 48 buah 10 kolf 5 buah 2 buah 1 buah 6 buah x 7 hr 1 buah/3 hr x 2 3x

100.000 14.000 12.500 2.500 7.500 15.000 12.000 98.000

700.000 196.000 50.000 120.000 75.000 75.000 24.000 98.000

100.000 17.200 13.800 2.400 10.700 24.000 24.300 98.000 9.300 67.200

700.000 240.800 55.200 115.200 107.000 120.000 48.600 98.000 390.600 134.400

45.000

135.000

58.000

174.000

HTA Indonesia_2008_Penatalaksanaan Tetanus pada Anak _hlm40/44

- Darah Perifer Lengkap - Biakan darah & uji resistensi - Biakan fokus infeksi& uji resistensi - Analisis Gas Darah - Rontgen thoraks - Urin lengkap 5. Konsultasi - Unit Rehabilitasi Medik - Bagian Gigi & Mulut - Bagian THT - Bagian Bedah Perawatan luka H2O2 NaCl Hidrogel Imunisasi Tetanus

1x 1x 2 x 3 hr 2x 1x

179.500 179.500 115.000 75.000 20.000

179.500 179.500 690.000 150.000 20.000

175.000 192.000 58.000 47.500 18.750

175.000 192.000 285.000 95.000 18.750

3x 1x 1x 3x

50.000 50.000 50.000 100.000

150.000 80.000 80.000 80.000 300.000 80.000

240.000 80.000 80.000 240.000

6.

8.

1x

50.000 50.000 50.000 78.000

70.000 70.000 70.000 -

70.000 70.000 70.000 -

Keterangan : RSCM = Rumah Sakit Cipto Mangunkusomo, Jakarta; RSHS = Rumah Sakit Hasan Sadikin, Bandung

HTA Indonesia_2008_Penatalaksanaan Tetanus pada Anak _hlm41/44

BAB VI REKOMENDASI

I.

Bahwa tetanus masih merupakan masalah kesehatan di Indonesia, karena data RISKESDAS 2007 menunjukkan tetanus masih merupakan salah satu dari 10 penyebab kematian pada anak. [Rekomendasi C]

II.

HTA (Health Technology Assessment) yang dilakukan oleh Departemen Kesehatan RI dengan melibatkan berbagai mitra bestari (Stake holder) berusaha untuk melakukan penilaian dan kajian dari berbagai aspek terutama aspek teknologi kedokteran sesuai dengan kondisi negara Republik Indonesia yang diharapkan dapat memberi manfaat [Rekomendasi C] 1. Penegakan diagnosis 2. Penatalaksanaan 3. Pencegahan dalam penanggulangan masalah tetanus, meliputi :

III. Penegakan diagnosis tetanus sepenuhnya didasarkan pada temuan klinis karena tidak mudah dilakukan pemeriksaan penunjang yang spesifik. [Rekomendasi C] IV. Penatalaksanaan tetanus dibagi menjadi penatalaksanaan umum dan khusus. [Rekomendasi C] Penatalaksanaan umum terdiri dari : Menjaga saluran napas agar tetap bebas Penanganan spasme. Tercukupinya kebutuhan cairan dan nutrisi. Mencari port dentre Penatalaksanaan khusus terdiri dari : Pemberian serum anti tetanus/HTIG Pemberian HTIG dibandingkan dengan serum anti tetanus adalah sbb : - HTIG memilki efektivitas yang sama dengan ATS - Kejadian efek samping HTIG lebih jarang dibandingkan ATS yang berasal dari kuda - HTIG dari segi cost effectiveness lebih baik daripada ATS Antibiotika. Metronidazol antibiotika. merupakan pilihan pertama dalam pemberian

HTA Indonesia_2008_Penatalaksanaan Tetanus pada Anak _hlm42/44

V.

Pencegahan melalui imunisasi sangatlah penting mengingat perawatan tetanus sangat mahal dan sulit. Imunisasi dapat memberikan proteksi pada infeksi tetanus hingga 100%. [Rekomendasi C]

VI. HTIG dapat diberikan juga untuk profilaksis tetanus pada luka kotor. [Rekomendasi C]

HTA Indonesia_2008_Penatalaksanaan Tetanus pada Anak _hlm43/44

DAFTAR PUSTAKA
1

Tolan Jr RW. Tetanus. Available in: www.emedicine.com Last updated Feb 1, 2008. [Tingkat Pembuktian IV].

Bleck TP. Clostridium tetani (tetanus). In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Man-dell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000: 2537-43.

Thwaites CL, Farrar JJ. Preventing and treating tetanus. The challenge continues in the face of neglect and lack of research. BMJ 2003;326: 117-8.

World Health Organization. Vaccine-preventable diseases:monitoring system. Geneva:WHO, 2001:18-19. (WHO/V&B/01.34)

World Health Organization. Progress towards the global elimination of neonatal tetanus.19901998. Wkly Epidemiol Rec 1999;74:73-80 [Medline].

Stanfield JP, Galazka A. A neonatal tetanus is the world today. Bull World Health Organ.1984;62:647-9 [Medline].

Reid PM, Brown D, Coni N, Sama A, Waters M. Tetanus immunization in the elderly population. J Accid emerg Med 1996;13:184-5 {Abstract].

Pusponegoro HD, Hadinegoro ARS, Firmanda D, Tridjaja AAP, et al. Tetanus. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Edisi I 2004. hal 99-108.

Riskesdas 2007 Sumarmo SPS, Garna H, Hadinegoro SR, Satari HI. Buku Ajar Infeksi dan penyakit Tropis : Tetanus. Edisi 2. IDAI. 2008

10

11 12
13

CDC. Tetanus. Tetanus (Lockjaw).2006 (1).RedBook WHO Immunization surveillance, assessment and monitoring . Diunduh pada 15 Agustus 2008 dari http://www.who.int/vaccines/globalsummary/immunization/timeseries/tsincidencente.htm Cherry JD, Harrison RE. Tetanus in Textbook of Pediatric Infections Diseases, 5th ed., Vol.2. Sauders. 2004;1766-76. Dolin R, ed. Principles and practice of infectious disease. 4th ed New York: Churchill Livingstone, 1995:2173.

14

15

16

Band JD, Bennet JV. Tetanus. In:Hoeprich PD, ed. Infectious disease. Philadelphia: Harper and Row, 1983:1107.

HTA Indonesia_2008_Penatalaksanaan Tetanus pada Anak _hlm44/44

17

Hotez P, Wilfert C. Tetanus (Lockjaw) and Neonatal Tetanus. Dalam:Gershon AA, Hotez PJ, Katz SL, penyunting. Krugmans Infectious Diseases of Children. Edisi ke11. USA: Mosby; 2004. h. 655-62

18

Nitin M. Apte and ilip R. karnad (1995-10)Short report: The spatula test: A simple Bedside Test to Diagnose Tetanus (http:www.ajtmh.org/cgi/content/abstract/53/4/386).Am J

Trop.Med.Hyg.pp 386-7. Retrieved on 2007-10-11.

19

Wassilak, SGF, Orenstein WA, Sutter RW: Tetanus toxoid.In Plotkin, SA and Mortimer, EA (eds): Vaccines. 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1994, pp 57-90

20 21 22

Dire DJ. Tetanus. Available in: www.emedicine.com Last updated Jul 25, 2008. Diunduh dari http://forum.dudung.net/index.phptopic=2111.0 Bleck TP, Brauner JS. Tetanus. In: Scheld WM, Whitley RJ, Dirack DT. Infections of the central nervous system. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven Publishers;1997:629-53.

23

Miranda-Filho DB, Ximenes RA, Barone AA, Vaz LV, et al. Randomised controlled trial of tetanus treatment with antitetanus immunoglobulin by the intrathecal or intramuscular route BMJ 2004;328:615. [Tingkat Pembuktian Ib].

24

Tetanus neonatorum. Departemen Kesehatan RI Subdirektoraat Surveilans Epidemiologi Diunduh dari http://www.surveilans.org/general.php?tpl=en&id=12 tanggal 16 Februari 2009.

25

Fair E, Murphy TV, Golaz A, Wharton M. Philosophic Objection to Vaccination as a Risk for Tetanus Among Children Younger Than 15 Years. Pediatrics 109 (1)2002,pp.e2.

26 27

Roper MH, Vandelaer JH, Gasse FL. Maternal and neonatal tetanus. Lancet 2007; 370:1947-59. Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal. Revisi 2008. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Jakarta 2008;126.