Anda di halaman 1dari 25

Hiperbilirubinemia|1

I. IDENTITAS
Pasien Nama Tanggal lahir Usia Jenis kelamin Kebangsaan Suku bangsa Agama Alamat Golongan darah Ayah Nama Usia Jenis kelamin Kebangsaan Suku bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat Golongan darah : Tn. Y : 28 tahun : Laki-laki : Indonesia : Jawa : Islam : SMAK : Security Jasamarga : Rp. 1.500.000/bulan : Jl. Taman Harapan RT 014/03 no.10, Cawang III Jakarta Timur : O, Rhesus positif : By. H S : 22 Mei 2010 : 5 hari : Laki-laki : Indonesia : Jawa : Islam : Jl. Taman Harapan RT 014/03 no.10, Cawang III Jakarta Timur : O, Rhesus positif

- Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak di Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto -

Hiperbilirubinemia|2

Ibu Nama Usia Jenis kelamin Kebangsaan Suku bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat Golongan darah : Ny. LS : 22 tahun : Perempuan : Indonesia : Jawa : Islam : SMA : Operator Mesin : Rp. 1.000.000/bulan : Jl. Taman Harapan RT 014/03 no.10, Cawang III Jakarta Timur : B, Rhesus positif

Kesimpulan : Hubungan pasien dengan orang tua adalah anak kandung

- Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak di Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto -

Hiperbilirubinemia|3

II. ANAMNESIS
Didapatkan keterangan secara alloanamnesis melalui ayah dan ibu bayi HS, pada hari Selasa, 27 Mei 2010. Pukul 12.30 WIB

Keluhan Utama Keluhan Tambahan

: Bayi terlihat kuning sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit : tidak ada

Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang:


Bayi terlihat kuning sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Kuning mulai terlihat di wajah terutama di sekitar kening, sekitar mata dan mulut. Tiga jam SMRS, pasien dibawa ke poliklinik Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto (RS Polri), atas saran bidan di Klinik USG 4 Dimensi dr. Semuel SpOG (klinik bersalin, tempat bayi dilahirkan), dianjurkan dilakukan pemeriksaan darah, kemudian disarankan dokter untuk dirawat karena bilirubin bayi yang tinggi. Sejak lahir sampai masuk rumah sakit, bayi tampak aktif, menangis kuat, tidak terlihat sesak, tidak terlihat kebiru-biruan, tidak terdapat demam, kepala tidak pernah terbentur/jatuh, tidak terdapat kejang, tidak terdapat perut yang mengencang, hanya bayi tampak sering mengantuk. Saat lahir, bayi tidak mau menyusu air susu ibu (ASI) dan ASI juga tidak keluar, sehingga dianjurkan pemberian susu formula untuk bayi (3 x 30 mL). Hari kedua, setelah kembali ke rumah dari klinik, ASI mulai ada dan diberikan ibu setiap bayi menangis, kecuali saat malam hari, ibu masih memberikan susu formula satu kali untuk bayi (30 mL), dengan alasan pemberian prolakta baby yang harus disertai susu. Keadaan ini berlangsung sampai bayi MRS. Ibu pasien mengaku tidak terdapat kelainan pada payudara. Bayi sudah buang air besar (BAB) sejak hari kelahiran bayi, awalnya berwarna hitam kental kemudian menjadi berwarna kuning kehijauan saat umur 1 hari dan berwarna kuning terang sejak umur 2 hari, BAB sebanyak 3 kali per hari, tidak berbau busuk. Buang air kecil (BAK) bayi sejak lahir berwarna kuning bening, tidak terdapat warna BAK yang semakin kuning gelap/seperti teh. Bayi merupakan anak pertama. Ibu pasien menyatakan bahwa saat awal kehamilan (23 minggu) dan akhir kehamilan (34-35 minggu) sampai saat lahir ibu pasien mengalami keputihan berwarna seperti sagu, sudah diperiksa ke dokter spesialis kandungan, dikatakan tidak ada masalah, dan tidak diberikan pengobatan untuk keputihannya. Ibu pasien tidak mengalami nyeri saat berkemih selama kehamilan. Ibu pasien merasakan adanya cairan bening tidak berbau yang keluar tidak tertahankan 24 jam sebelum persalinan, berjumlah kurang dari 120 cc (setengah gelas air mineral), kemudian ibu memeriksakan diri ke dokter

- Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak di Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto -

Hiperbilirubinemia|4

saat itu, dinyatakan tidak masalah, dan 4 jam sebelum persalinan, ibu pasien mengalami hal yang sama, cairan yang keluar lebih sedikit, tapi kemudian perut ibu terasa kencang-kencang, sehingga ibu segera ke klinik bersalin, kemudian diinfus yang membuat perut ibu semakin terasa kencang. Ibu pasien mengaku sedang dalam usia kehamilan 36 minggu 3 hari saat bayi dilahirkan, proses persalinan tidak menggunakan alat-alat tambahan untuk melahirkan bayi, tidak terdapat benjolan pada kepala bayi setelah lahir, bayi langsung menangis, dan kulit tampak kemerahan. Ibu pasien mengkonsumsi vitamin (Colomax) yang diberikan dokter spesialis kebidanan dan kandungan selama kehamilan dan juga mengkonsumsi prolakta mother (minyak ikan) atas kemauan sendiri. Ibu pasien tidak memiliki riwayat kencing manis selama kehamilan. Ayah pasien mengaku memiliki kakak kandung yang melahirkan bayi dengan kuning (kehamilan 9 bulan), yang dipercaya orang tua pasien karena kurang minum, dan sempat dirawat selama 3 hari. .

Riwayat Penyakit Dahulu


Penyakit Faringitis/Tonsilitis Bronkitis Pneumonia Morbili Varisela Difteri Malaria Polio Enteritis Disentri Basilaris Disentri Amubiasis Typhus Abdominalis Cacing Operasi Gegar Otak Fraktur Reaksi Obat Umur Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal

- Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak di Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto -

Hiperbilirubinemia|5

Riwayat Kehamilan Ibu


Perawatan Antenatal Ibu teratur memeriksakan kandungannya ke dokter spesialis kandungan di Klinik USG Empat Dimensi dr. Semuel, Sp.OG. Tidak ada masalah selama kehamilan dan janin di dalam kandungan dinyatakan sehat.

Penyakit selama kehamilan Selama mengandung pasien, ibu pasien mengaku mengalami keputihan terutama di awal dan di akhir kehamilan. Riwayat menderita demam, batuk, pilek selama kehamilan disangkal. Obat yang dikonsumsi selama kehamilan Ibu pasien mengkonsumsi vitamin yang diberikan oleh dokter spesialis kandungan dan prolakta mother (minyak ikan) atas kemauan sendiri.

Riwayat Kelahiran
Persalinan Penolong persalinan Cara persalinan Masa gestasi Ketuban pecah Warna ketuban Jumlah air ketuban Keadaan bayi : Klinik USG Empat Dimensi dr. Semuel, Sp.OG : Dokter spesialis kandungan : Spontan per vaginam : 36 minggu 3 hari : 24 jam dan 4 jam sebelum persalinan : Jernih, encer : Ibu tidak tahu : Berat badan lahir Panjang badan Lingkar kepala APGAR score : 2.200 gram : 42 cm : Ibu tidak tahu : Ibu tidak tahu

Riwayat Posnatal
Pemeriksaan di Keadaan anak : Klinik USG Empat Dimensi dr. Semuel, Sp.OG : Sehat, hanya agak kecil

Kesan: Riwayat keputihan selama kehamilan, ketuban pecah 24 jam dan 4 jam sebelum kelahiran, dan riwayat persalinan baik

- Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak di Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto -

Hiperbilirubinemia|6

Riwayat Makanan
Umur 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari ASI/PASI ASI sesuai kemauan bayi PASI 3 x 30 mL ASI sesuai kemauan bayi PASI 30 mL ASI sesuai kemauan bayi PASI 30 mL ASI sesuai kemauan bayi PASI 30 mL ASI sesuai kemauan bayi PASI 10 x 40 mL Buah/Biskuit Bubur Susu Bubur Saring -

Riwayat Imunisasi
Orang tua pasien mengaku pasien belum pernah dilakukan imunisasi.

Riwayat Keluarga
Pernikahan Perkawinan ke Umur saat menikah Konsanguinitas Keadaan kesehatan Corak reproduksi No 1 Umur 5 hari Jenis Kelamin Laki laki Hidup V Meninggal Keterangan Ayah 1 27 tahun Tidak ada Sehat Ibu 1 22 tahun Tidak ada Sehat

- Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak di Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto -

Hiperbilirubinemia|7

Riwayat penyakit dalam keluarga


Ayah : Ibu : Sehat Sehat

Riwayat penyakit pada anggota keluarga lain / sekitar rumah


Anggota keluarga lain : Kakak kandung ayah memiliki riwayat melahirkan bayi dengan kuning (kehamilan 9 bulan), yang dipercaya orang tua pasien karena kurang minum, dan sempat dirawat selama 3 hari. Sekitar rumah : Sehat

Data Perumahan
Kepemilikan rumah Keadaan rumah : Rumah orang tua ibu pasien :

Rumah berukuran 8 x 4 m bertingkat satu dihuni oleh orang tua pasien, orang tua ibu pasien, dan 2 orang saudara ibu pasien. Terdiri dari 2 buah kamar tidur berukuran 2 x 2 m, 1 dapur, 1 ruang tamu, dan 1 kamar mandi. Pasien tidur bersama kedua orang tuanya, kamar pasien terletak di bagian belakang lantai atas dengan 1 buah jendela berukuran 1 x 1m ditutup dengan kasa nyamuk ukuran 1 x 1 m. Di ruang tamu, dapur, dan kamar mandi masing-masing terdapat 1 jendela 1 x 1 m dengan kasa nyamuk. Dalam kamar mandi terdapat kloset jongkok dan bak mandi yang dikuras setiap hari. Atap rumah terbuat dari seng dan lantai dilapisi keramik. Rumah disapu >2 kali sehari setiap terasa kotor, dipel 1 kali sehari. Air yang digunakan untuk minum, memasak adalah air galon isi ulang dan untuk mencuci dan mandi adalah air PAM yang cukup bersih. Keadaan lingkungan Lingkungan pemukiman rumah padat, jarak antar satu rumah ke rumah lain sekitar 1-2 meter, keadaan lingkungan bersih. Di depan rumah pasien terdapat selokan dengan lebar 60 cm dan kedalaman 30 cm yang bersih dan mengalir lancar. Jalan di depan rumah pasien sekitar 2 meter. Sampah di rumah dibuang oleh petugas sampah setiap hari sekali ke tempat penampungan sampah akhir.

- Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak di Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto -

Hiperbilirubinemia|8

III. PEMERIKSAAN FISIK


Tanggal Jam : 27 Mei 2010 (hari perawatan ke-1) : 19.30 WIB : tampak aktif : compos mentis : 140 x/menit, teratur, kuat, penuh : 40 x/menit : 37oC : 2.100 kg : 49 cm : 32 cm

Pemeriksaan Umum Keadaan Umum Kesadaran Tanda tanda vital Laju nadi Laju napas Suhu tubuh Data Antropometri Berat badan Tinggi badan Lingkar kepala

Grafik Berat Badan terhadap Usia Kehamilan

Berdasarkan grafik di atas, berat badan bayi terhadap usia gestasi berada antara persentil 10 dan 90. Kesimpulan: Neonatus kurang bulan sesuai masa kehamilan

- Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak di Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto -

Hiperbilirubinemia|9

Grafik Lingkar Kepala terhadap Usia Kehamilan

Sumber: Lubchenco LC, Hansman C, Boyd E. Intra uterine growth in length and head circumference. Pediatrics 1966 37: 403.

Lingkar kepala berdasatkan NCHS (National Center for Health Statistics) tahun 2000: Lingkar kepala menurut umur : terletak di antara persentil 10 dan 90 Kesimpulan: Normosefali

- Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak di Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto -

H i p e r b i l i r u b i n e m i a | 10

Pemeriksaan Fisik Sistematis


Pemeriksaan Sistematis Kepala Bentuk dan Ukuran Ubun-ubun besar Rambut Mata Telinga Hidung Mulut Bibir Gigi Mukosa Lidah Tonsil Faring Leher Toraks Inspeksi Hasil Pemeriksaan Normosefali, sefalhematom(), kaput suksedaneum() Belum menutup, teraba datar Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala bersih Konjungtiva tidak pucat, sklera ikterik, mata tidak cekung Recoil tulang rawan telinga +/+, sekret / Sekret /, nafas cuping hidung () Kering Belum tumbuh Basah Basah T1/T1, tidak hiperemis Tidak hiperemis Tidak teraba pembesaran KGB Simetris saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi

suprasternal (), retraksi interkostal (), retraksi epigastrium (), ictus kordis tidak terlihat Palpasi Gerakan napas teraba simetris saat inspirasi dan ekspirasi, ictus kordis teraba di sela iga IV linea midklavikularis sinistra Perkusi Sonor pada lapangan paru Batas-batas jantung: Batas atas: ICS III Batas kanan: ICS IV linea parasternalis dekstra Batas kiri: ICS V linea midklavikularis sinistra Auskultasi Bunyi napas Bunyi jantung Suara napas bronkovesikuler, ronki /, wheezing / Bunyi jantung I dan II reguler, bising(), gallop ()

- Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak di Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto -

H i p e r b i l i r u b i n e m i a | 11

Abdomen Inspeksi Palpasi Cembung Supel, turgor baik, hepar teraba 1 cm di bawah arkus kosta kanan, permukaan rata, konsistensi kenyal, tepi tajam, lien tidak teraba Perkusi Auskultasi Tulang belakang Timpani pada kuadran kiri atas, kiri bawah, dan kanan bawah. Pekak pada kuadran kanan atas Bising usus (+) Tulang belakang teraba segaris, tidak terdapat skoliosis, tidak terdapat massa sepanjang garis Genitalia Anus Anggota gerak Kulit vertebra Kesan laki-laki normal Lubang intak, tidak tampak massa keluar dari anus Akral hangat, capillary refill time <2 detik, edema (), sianosis () Ikterus pada wajah, dada, perut, ekstremitas atas dan bawah; sianosis ()

Pemeriksaan Neurologis Tonus Otot Baik, normotonus Refleks Fisiologis Refleks hisap Refleks moro Refleks plantar Refleks Patologis Refleks Babinski Refleks Hoffman-Trommer : positif / positif : negatif / negatif : positif : positif : positif / positif Refleks genggam : positif / positif Refleks mencucur: positif

- Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak di Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto -

H i p e r b i l i r u b i n e m i a | 12

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Tanggal 27 Mei 2010
Pemeriksaan di Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto Laboratorium darah: Pemeriksaan Kadar Bilirubin Bilirubin Total Bilirubin Direk Bilirubin Indirek Hasil 21,78 mg/dL 0,5 mg/dL 14,91 mg/dL Nilai Normal Neonatus <12 mg/dL <0,5 mg/dL <1,0 mg/dL

Pemeriksaan di Rumah Sakit Umum Daerah Budhi Asih Laboratorium darah: Pemeriksaan Golongan Darah Rhesus Kadar Bilirubin Bilirubin Total Hasil O Positif 17,8 mg/dL 24 jam = < 8,8 mg/dL 2 hari = 1,3-11,3 mg/dL 3 hari = 0,7-12,7 mg/dL Bilirubin Direk Bilirubin Indirek 0,4 mg/dL 17,4 mg/dL 4-6 hari = 0,1-12,6 mg/dL <0,6 mg/dL <0,4 mg/dL Nilai Normal

Tanggal 29 Mei 2010


Pemeriksaan di Rumah Sakit Umum Daerah Budhi Asih Laboratorium darah: Pemeriksaan Kadar Bilirubin Bilirubin Total Bilirubin Direk Bilirubin Indirek Hasil 14,6 mg/dL 0,5 mg/dL 14,1 mg/dL Nilai Normal Neonatus <1 mg/dL <0,6 mg/dL <0,4 mg/dL

Tanggal 31 Mei 2010


Pemeriksaan di Rumah Sakit Umum Daerah Budhi Asih Laboratorium darah: Pemeriksaan Kadar Bilirubin Bilirubin Total Hasil 12,8 mg/dL Nilai Normal Neonatus <1 mg/dL

- Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak di Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto -

H i p e r b i l i r u b i n e m i a | 13

Bilirubin Direk Bilirubin Indirek

0,4 mg/dL 12,4 mg/dL

<0,6 mg/dL <0,4 mg/dL

V.

DIAGNOSIS KERJA
Bayi kurang bulan, sesuai masa kehamilan (NKB SMK) Hiperbilirubinemia e causa tersangka breast feeding jaundice

VI. DIAGNOSIS BANDING


Hiperbilirubinemia e causa defisiensi glucose-6-phosphate dehidrogenase (G6PD)

VII. PENATALAKSANAAN
Fototerapi (Blue Light): Bayi dalam keadaan telanjang, dibolak-balik setiap 2-3 jam, kedua mata ditutup dengan kasa steril. Jarak bayi dengan lampu 40 cm. Kebutuhan cairan pada bayi preterm usia 5 hari: Kebutuhan cairan menurut berat badan bayi (2.100 g): = 100 cc/kgBB/24 jam = 100 cc/kgBB/24 jam x 2,1 kg = 210 cc/24 jam Dengan fototerapi, kebutuhan cairan ditambah 20% dari kebutuhan cairan tanpa fototerapi: Kebutuhan cairan tambahan = 20% x kebutuhan cairan tanpa fototerapi = 20% x 210 cc/24 jam = 42 cc/24 jam

- Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak di Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto -

H i p e r b i l i r u b i n e m i a | 14

Total kebutuhan cairan: = Kebutuhan cairan tanpa fototerapi + kebutuhan cairan tambahan = 210 cc/24 jam + 42 cc/24 jam = 252 cc/24 jam

Cairan diberikan dengan ASI on demand atau susu formula 250 cc

Cek bilirubin total, direk, dan indirek tiap 24 jam

VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG


Pemeriksaan kadar G6PD Pemeriksaan darah perifer lengkap

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam Quo ad sanactionam Quo ad fungsionam : : : bonam bonam bonam

X. RESUME
Nama Usia Jenis kelamin Golongan darah Keluhan Utama : By. H S : 5 hari : Laki-laki : O, Rhesus positif : Bayi terlihat kuning sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang: Bayi terlihat kuning sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Kuning mulai terlihat di wajah terutama di sekitar kening, sekitar mata dan mulut. Tiga jam SMRS, pasien dibawa ke poliklinik RS Polri, dianjurkan dilakukan pemeriksaan darah, kemudian disarankan dokter untuk dirawat karena bilirubin bayi yang tinggi. Sejak lahir sampai masuk rumah sakit, bayi tampak aktif hanya bayi tampak sering mengantuk. Saat lahir, bayi tidak mau menyusu air susu ibu (ASI) dan ASI juga tidak keluar, sehingga dianjurkan pemberian susu formula untuk bayi (3 x 30 mL). Hari

- Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak di Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto -

H i p e r b i l i r u b i n e m i a | 15

kedua, setelah kembali ke rumah dari klinik, ASI mulai ada dan diberikan ibu setiap bayi menangis, kecuali saat malam hari, ibu masih memberikan susu formula satu kali untuk bayi (30 mL), dengan alasan pemberian prolakta baby yang harus disertai susu. Keadaan ini berlangsung sampai bayi MRS. Ibu pasien mengaku tidak terdapat kelainan pada payudara. Bayi merupakan anak pertama. Ibu pasien merasakan adanya cairan bening tidak berbau yang keluar tidak tertahankan 24 jam sebelum persalinan, berjumlah kurang dari 120 cc (setengah gelas air mineral), kemudian ibu memeriksakan diri ke dokter saat itu, dinyatakan tidak masalah, dan 4 jam sebelum persalinan, ibu pasien mengalami hal yang sama, cairan yang keluar lebih sedikit, tapi kemudian perut ibu terasa kencang-kencang, sehingga ibu segera ke klinik bersalin, kemudian diinfus yang membuat perut ibu semakin terasa kencang. Ibu pasien mengaku sedang dalam usia kehamilan 36 minggu 3 hari saat bayi dilahirkan, proses persalinan tidak menggunakan alat-alat tambahan untuk melahirkan bayi, tidak terdapat benjolan pada kepala bayi setelah lahir, bayi langsung menangis, dan kulit tampak kemerahan. Ibu pasien mengkonsumsi vitamin (Colomax) yang diberikan dokter spesialis kebidanan dan kandungan selama kehamilan dan juga mengkonsumsi prolakta mother (minyak ikan) atas kemauan sendiri. Ayah pasien mengaku memiliki kakak kandung yang melahirkan bayi dengan kuning (kehamilan 9 bulan), yang dipercaya orang tua pasien karena kurang minum, dan sempat dirawat selama 3 hari. Riwayat Kelahiran Cara persalinan Masa gestasi Ketuban pecah Keadaan bayi Riwayat Makan Umur 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari ASI/PASI ASI sesuai kemauan bayi PASI 3 x 30 mL ASI sesuai kemauan bayi PASI 30 mL ASI sesuai kemauan bayi PASI 30 mL ASI sesuai kemauan bayi Buah/Biskuit Bubur Susu Bubur Saring : Spontan per vaginam : 36 minggu 3 hari : 24 jam dan 4 jam sebelum persalinan : Berat badan lahir Panjang badan : 2.200 gram : 42 cm

- Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak di Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto -

H i p e r b i l i r u b i n e m i a | 16

5 hari

PASI 30 mL ASI sesuai kemauan bayi PASI 10 x 40 mL

Riwayat Keluarga Kakak kandung ayah memiliki riwayat melahirkan bayi dengan kuning (kehamilan 9 bulan), yang dipercaya orang tua pasien karena kurang minum, dan sempat dirawat selama 3 hari Pemeriksaan Fisik Diperoleh sklera ikterik pada kedua mata, dan kulit ikterus pada wajah, dada, perut, ekstremitas atas, dan ekstremitas bawah sesuai dengan indeks Kramer IV. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium darah (Pemeriksaan di Rumah Sakit Umum Daerah Budhi Asih) Hari perawatan I : Golongan darah Rhesus Bilirubin total Bilirubin Direk Bilirubin Indirek Hari perawatan VI : Bilirubin total Bilirubin Direk Bilirubin Indirek Diagnosis Bayi kurang bulan, sesuai masa kehamilan (NKB SMK) Hiperbilirubinemia e causa tersangka breast feeding jaundice =O = Positif = 17,8 mg/dL = 0,4 mg/dL = 17,4 mg/dL = 12,8 mg/dL = 0,4 mg/dL = 12,4 mg/dL

Diagnosis Banding Hiperbilirubinemia e causa defisiensi glucose-6-phosphate dehidrogenase (G6PD) Penatalaksanaan Fototerapi (Blue Light): Bayi dalam keadaan telanjang, dibolak-balik setiap 2-3 jam, kedua mata ditutup dengan kasa steril. Jarak bayi dengan lampu 40 cm.

- Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak di Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto -

H i p e r b i l i r u b i n e m i a | 17

Kebutuhan cairan pada bayi preterm usia 10 hari: Kebutuhan cairan menurut berat badan bayi (2.100 g): = 100 cc/kgBB/24 jam = 100 cc/kgBB/24 jam x 2,1 kg = 210 cc/24 jam Dengan fototerapi, kebutuhan cairan ditambah 20% dari kebutuhan cairan tanpa fototerapi: Kebutuhan cairan tambahan = 20% x kebutuhan cairan tanpa fototerapi = 20% x 210 cc/24 jam = 42 cc/24 jam Total kebutuhan cairan: = Kebutuhan cairan tanpa fototerapi + kebutuhan cairan tambahan = 210 cc/24 jam + 42 cc/24 jam = 252 cc/24 jam Cairan diberikan dengan ASI on demand atau susu formula 250 cc/24 jam

Cek bilirubin total, direk, dan indirek tiap 24 jam

Anjuran Pemeriksaan Pemeriksaan kadar G6PD Pemeriksaan darah perifer lengkap

Prognosis Quo ad vitam Quo ad sanactionam Quo ad fungsionam : : : bonam bonam bonam

- Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak di Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto -

H i p e r b i l i r u b i n e m i a | 18

XI. PEMBAHASAN
Hiperbilirubinemia pada neonatus didefinisikan sebagai suatu peningkatan kadar total serum bilirubin di atas 5 mg/dL (86 mol/L). Hiperbilirubinemia pada neonatus ini merupakan masalah yang sering dihadapi. Hiperbilirubinemia ini 60 % merupakan suatu keadaan yang fisiologis sedangkan sisanya merupakan suatu keadaan non- fisiologis yang disebabkan oleh penyakit-penyakit tertentu, seperti penyakit hemolitik, kelainan endokrin dan metabolik, anatomi hati yang abnormal dan infeksi.4 Gejala klinis yang sering ditunjukkan pada hiperbilirubinemia adalah ikterus. Ikterus merupakan gambaran klinis berupa pewarnaan kuning pada kulit dan mukosa akibat dari akumulasi pigmen bilirubin tak terkonjugasi di dalam kulit dan membran mukosa.4,5 Selain itu, pewarnaan ini juga dapat diakibatkan penumpukan bilirubin terkonjugasi. Bilirubin tak terkonjugasi bersifat larut dalam lemak dan neurotoksik pada kadar dan keadaan tertentu, sedangkan bilirubin terkonjugasi tidak bersifat neurotoksik, tetapi menunjukkan kemungkinan terjadinya gangguan yang serius pada organ. Secara klinis, ikterus pada neonatus akan tampak bila konsentrasi bilirubin pada serum 5 mg/dl.5 Produksi dan Metabolisme Bilirubin Produksi Bilirubin Bilirubin adalah suatu pigmen tetrapirol yang merupakan hasil akhir degradasi heme (ferroprotoporphyrin IX) yang 75% berasal hemoglobin, sedangkan sisanya 25% berasal dari mioglobin, enzim pernafasan termasuk sitokrom, enzim katalase, enzim peroksidase, dan heme bebas.1,6 Pertama-tama eritrosit dipecah menjadi hem dan globin, kemudian hem dioksidasi menjadi billiverdin oleh enzim mikrosom hem oksigenase yang kemudian melepas karbonmonoksida (CO dilepaskan melalui paruparu) dan besi yang digunakan kembali. Biliverdin tersebut kemudian direduksi menjadi bilirubin oleh enzim bilirubin reduktase.1 Pembentukan bilirubin ini terjadi di dalam sistem retikuloendotelial (terutama di hati dan limpa, tempat dimana eritrosit yang sudah tua dihancurkan). 4,6 Bayi baru lahir yang sehat akan memproduksi bilirubin + 6-8 mg/kgBB/hari. Produksi ini lebih

- Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak di Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto -

H i p e r b i l i r u b i n e m i a | 19

banyak dua kali dibanding dengan orang dewasa, hal ini terutama diakibatkan oleh polisitemia relatif yang dialami bayi dan peningkatan turnover dari sel darah merah pada neonatus. Produksi bilirubin akan turun mencapai kadar pada orang dewasa dalam 10-14 hari setelah lahir.4 Metabolisme Bilirubin Proses metabolisme bilirubin dalam hati dapat dibagi menjadi 3 bagian: Transport bilirubin dan uptake bilirubin o Transport bilirubin Sifat bilirubin pada awalnya adalah nonpolar, tidak larut dalam air tetapi larut dalam lemak dan ditransport ke hati dengan cara berikatan dengan albumin. Bilirubin yang sudah berikatan dengan albumin bersifat nontoksik sedangkan bilirubin bebas bersifat toksik dan dapat melewati sawar darah otak dan mempengaruhi sistem saraf pusat di otak. Bilirubin yang sudah berikatan dengan albumin ini dinamakan bilirubin indirek atau bilirubin tak terkonjugasi (unconjugated). Beberapa obat-obatan yang memiliki afinitas ikatan terhadap protein yang tinggi seperti sulfonamid dan asam salisilat akan bersaing dengan bilirubin untuk berikatan pada albumin sehingga bilirubin yang berikatan dengan albumin akan terdesak dan bebas. Hal ini akan meningkatkan risiko terjadinya kernikterus.1,6

o Uptake bilirubin Bilirubin yang sudah berikatan dengan albumin kemudian akan melewati membran plasma hepatosit dan berikatan dengan ligandin sitoplasmik (protein Y) untuk kemudian ditranspor ke retikulum endoplasma. Fenobarbital dapat meningkatkan kadar ligandin ini.6 Konjugasi bilirubin Bilirubin indirek ini kemudian diubah menjadi bilirubin direk atau terkonjugasi (conjugated) yang larut air di retikulum endoplasma oleh uridine difosfat glukuronil transferase (UDPG-T). Enzim ini dipengaruhi oleh fenobarbital dan akan mengkatalisasi pembentuk bilirubin monoglukoro nidase. Bilirubin
- Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak di Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto -

H i p e r b i l i r u b i n e m i a | 20

monoglukoronidase ini akan dikonjugasi lebih jauh menjadi bilirubin diglukoronidase. Baik bilirubin monoglukoronidase dan bilirubin diglukoronidase merupakan bentuk dari bilirubin terkonjugasi yang dapat diekskresikan ke dalam kanalis biliaris melawan suatu gradien konsentrasi.1,6

Ekskresi bilirubin ke dalam empedu Bilirubin direk di dalam traktus biliaris akan memasuki kemudian memasuki traktus gastrointestinalis, dan kemudian akan diekskresikan dari tubuh melalui feses. Dalam keadaan normal bilirubin direk tidak dapat diabsorpsi lagi oleh usus dan dibawa ke hati kecuali bilirubin direk tersebut diubah kembali menjadi bilirubin indirek oleh enzim usus -glukoronidase. Resorpsi bilirubin kembali dari usus untuk dibawa kembali ke hati dan di rekonjugasi disebut sebagai sirkulasi enterohepatik. Sirkulasi enterohepatik dapat dicegah dengan mengkonversi bentuk bilirubin direk menjadi urobilinogen. Di mana urobilinogen ini tidak dapat diubah menjadi bilirubin indirek oleh glukoronidase. Konversi bilirubin direk menjadi urobilinogen ini dilakukan oleh bakteri di usus. Urobilinogen pada feses akan tereduksi menjadi sterkobilin yang akan mewarnai mewarnai feses. Kondisi patologis yang dapat menyebabkan peningkatan sirkulasi enterohepatik antara lain, intake enteral yang kurang, atresia intestinal, meconium ileus, dan penyakit Hirschsprung.1,6

Etiologi I. Overproduksi Hemolytic disease of newborn Hereditary hemolytic anemias o o o Defek membran Hemoglobinopati Defek enzim

Polisitemia Extravascular blood

- Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak di Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto -

H i p e r b i l i r u b i n e m i a | 21
o Perdarahan

tertutup (co: Cephalhematom)

Peningkatan sirkulasi enterohepatik II. Undersekresi Penurunan uptake o o o o Penurunan perfusi sinusoidal Defisiensi ligandin Defisiensi Enzim Inhibisi enzim

Penurunan konjugasi

Transpor yang tidak adekuat Obstruksi bilier III. Kombinasi Sepsis IV. Breast Feeding Breastfeeding jaundice Breast milk jaundice

- Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak di Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto -

H i p e r b i l i r u b i n e m i a | 22

Pemeriksaan Kadar Bilirubin I. Metode Sederhana A. B. Menurut Kramer Membagi tubuh atas 5 zona : Kepala dan leher Dada sampai pusat Pusat bagian bawah sampai tumit Tumit, pergelangan kaki, bahu, pergelangan tangan Kaki dan tangan termasuk telapak tangan dan kaki Pengamatan klinis daerah kulit yang ikterik Daerah Ikterik Dada Perut bagian atas pusat Perut bagian bawah pusat C. Ikterometer Alat sederhana Dari bahan tembus cahaya Terdiri dari 5 skala yang menentukan tinggi rendahnya kadar bilirubin Pemeriksaan yang Lebih Teliti A. Trauscutaneus Bilirubin meter B. Jaundice meter C. Pemeriksaan secara laboratorik : Reaksi biokimia kuantitatif / Heymans Van Den Berg Micro Method Pemeriksaan kuantitatif spektrofotometri / Bilirubinometer Kadar Bilirubin rata-rata mol/ltr 191,6 248,7 290,0 mg/dl 11,08 14,38 16,82

- Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak di Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto -

H i p e r b i l i r u b i n e m i a | 23

Terapi Tujuan utama penatalaksanaan ikterus neonatal adalah untuk mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat menimbulkan kernikterus/ensefalopati biliaris, serta mengobati penyebab langsung ikterus tersebut. Pengendalian bilirubin juga dapat dilakukan dengan mengusahakan agar kunjugasi bilirubin dapat dilakukan dengan megusahakan mempercepat proses konjugasi. Hal ini dapat dilakukan dengan merangsang terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat seperti luminal atau fenobarbital. Pemberian substrat yang dapat menghambat matabolisme bilirubin ( plasma atau albumin ), mengurangi sirkulasi enterohepatik ( pemberian kolesteramin ), terapi sinar atau transfusi tukar, merupakan tindakan yang juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin. a. Fototerapi Ikterus klinis dan hiperbilirubin indirek akan berkurang kalau bayi dipaparkn pada sinar dalam spectrum cahaya yang mempunyai intensitas tinggi. Bilirubin akan menyerap cahaya secara maksimal dalam batas wilayah warna biru ( mulai dari 420 470 nm ). Bilirubin dalam kulit akan menyerap energi cahaya, yang melalui fotoisomerasi mengubah bilirubin tak terkonjugasi yang bersifat toksik menjadi isomer-isomer terkonjugasi yang dikeluarkan ke empedu dan melalui otosensitisasi yang melibatkan oksigen dan mengakibatkan reaksi oksidasi yang menghasilkan produk-produk pemecahan yang akan diekskresikan oleh hati dan ginjal tanpa memerlukan konjugat. Indikasi fototerapi hanya setelah dipastikan adanya hiperbilirubin patologik. Komplikasi fototerapi meliputi tinja yang cair, ruam kulit, bayi mendapat panas yang berlebihan dan dehidrasi akibat cahaya, menggigil karena pemaparan pada bayi, dan sindrom bayi perunggu, yaitu warna kulit menjadi gelap, cokelat dan keabuan. b. Fenobarbital Meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin. Pemberian obat ini akan mengurangi timbulnya ikterus fisiologik pada bayi neonatus, kalau diberikan pada ibu dengan dosis 90 mg/24 jam beberap hari sebelum kelahiran atau bayi pada saat lahir dengan dosis 5 mg/kgBb/24 jam. Pada suatu penelitian menunjukan pemberian fenobarbital pada ibu untuk beberapa hari sebelum kelahiran baik pada kehamilan cukup bulan atau kurang bulan dapat mengkontrol terjadinya hiperbilirubinemia. Namun karena efeknya pada metabolisme
- Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak di Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto -

H i p e r b i l i r u b i n e m i a | 24

bilirubin biasanya belum terwujud sampai beberapa hari setelah pemberian obat dan oleh karena keefektifannya lebih kecil dibandingkan fototerapi, dan mempunyai efek sedatif yang tidak diinginkan dan tidak menambah respon terhadap fototerapi, maka fenobarbital tidak dianjurkan untuk pengobatan ikterus pada bayi neonatus. c. Transfusi tukar Dilakukan untuk mempertahankan kadar bilirubin indirek dalam serum bayi aterem kurang dari 20 mg/dl atau 15 mg/dl pada bayi kurang bulan . Dapat diulangi sebanyak yang diperlukan, atau keadaan bayi yang dipandang kritis dapat menjadi petunjuk melakukan transfusi tukar selama hari pertama atau kedua kehidupan, kalau peningkatan yang lebih diduga akan terjadi, tetapi tidak dilakukan pada hari ke empat pada bayi aterm atau hari ke tujuh pada bayi premature, kalau diharapkan akan segera terjadi penurunan kadar bilirubin serum atau akibat mekanisme konjugasi yang bekerja lebih efektif. Transfusi tukar mungkin merupakan metode yang paling efektif untuk mengkontrol terjadinya hiperbilirubinemia.

- Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak di Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto -

H i p e r b i l i r u b i n e m i a | 25

XII.

DAFTAR PUSTAKA
1. Rahardjani, Kamilah Budhi. Penatalaksanaan Ikterus pada Neonatus. 1998. Semarang: Balai Penerbit Universitas Diponegoro 2. Moeslichan, Surjono, A. Suradi, R., dkk. Tata Laksana Ikterus Neonatorum 2004. Jakarta 3. Martin, Camillia et al. Neonatal Hyperbilirubinemia. Dalam Manual of Neonatal Care 6th Ed. USA: Lippincott Williams & Wilkins. 2004. hal: 181213 4. Piazza, Anthony. Jaundice and Hyperbilirubinemia in the Newborn. Dalam Nelson Textbook of Pediatric 18th ed. Philadelphia : Saunders Elsevier. 2007. hal: 756-761 5. Berman, Stephen. Neonatal Jaundice. Dalam Pediatric Decision Making 2nd Ed. Philadelphia: B.C. Decker. Hal: 468-469 6. Cloherty, John P., Eichenwald, Eric C., Stark, Ann R. Manual of Neonatalcare 6th Edition. 2008. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

- Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak di Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto -