KRISIS ADRENAL

IGN Adhiarta, Nanny NM Soetedjo Sub Bagian Endokrinologi dan Metabolisme Bagian Ilmu Penyakit Dalam RS !asan Sadikin" #$ %NPAD BAndung
$risis Adrenal atau krisis Addison atau A&ute Adrenal Insu''ien&y adalah suatu insu'isiensi adrenal akut yang biasanya ditemukan dalam keadaan syok (ada seseorang yang menderita insu'isiensi adrenal yang sebelumnya tidak diketahui atau (ada (enderita insu'isiensi adrenal yang kenudian menda(at suatu in'eksi bakteri, tindakan o(erasi, diare atau (enyakit berat lainnya $risis terjadi bila kebutuhan
)*+

'isiologis terhada(

hormon

tersebut

melebihi

kemam(uan kelenjar adrenal untuk menghasilkan hormon tersebut,

)*+

yaitu (ada

(enderita dengan kekurangan hormon kelenjar adrenal yang kronis yang terkena stress atau (enyakit

Etiologi dari krisis Addison ini antara lain adalah in'eksi, trauma, tindakan (embedahan, luka bakar, kehamilan, anestesi umum dan keadaan hi(ermetabolik
,

!arus dibedakan antara krisis addison dan (enyakit Addison Penyakit Addison adalah suatu kondisi dimana kelenjar adrenal tidak da(at mem(roduksi dengan &uku( bebera(a jenis hormon $ondisi tersebut dikenal setelah DR Addison (ada tahun )-++ mengemukakan tentang (enyakit tersebut Penyakit Addison sangat jarang ditemukan, dari hasil (enelitian di Inggris dida(atkan hasil dari satu juta
0

orang hanya terjadi -

kasus saja $ebanyakan kasus terjadi antara umur ./ sam(ai +/ tahun, teta(i da(at (ula terjadi (ada semua umur

Perbedaan dengan krisis Addison adalah

dalam gejala, (ada (enyakit Addison

gejala berkembang se&ara lambat mulai dari bebera(a bulan sam(ai dengan tahun ditandai dengan1 lemah badan, lekas lelah, anoreksia, (enurunan berat badan dan hi(er(igmentasi, sedangkan krisis adrenal terjadi se&ara akut yaitu muntah muntah dan nyeri abdominal dan syok hi(o2olemik
0

$risis Addison ini harus da(at dikenali dengan &e(at, karena sangat mengan&am ji3a, karena itu akan dibahas mengenai diagnosa dan (enatalaksanan krisis Addison
,

INSUFISIENSI ADRENAL DEFINISI

Adalah sekresi yang inadek3at dari adrenokortikosteroid, da(at terjadi sebagai hasil dari sekresi A45! yang tidak &uku( atau karena kerusakan dari kelenjar adrenal da(at sebagian atau seluruhnya Mani'estasi yang terjadi da(at berma&am ma&am , da(at terjadi tiba tiba dan mengan&am ji3a atau da(at juga berkembang se&ara bertaha( dan (erlahan lahan
),6

KLASIFIKASI
Insu'isiensi adrenal hormon hormon tersebut 1. Chronic primary adrenal insufiiciency ( Addison disease) 2. Chronic secondary adrenal insufficiency 3. Acute adrenal insufficiency ( Adrenal Crisis )
5

dibagi menjadi , ti(e, tergantung dari dimana terjadinya

masalah (ada kelenjar hipothalamik pituitary-adrenal dan sebera(a &e(at turunnya

1. Chronic primary adrenal insufisiency ( Addison disease )

Penyakit ini berhubungan dengan kerusakan se&ara lambat dari kelenjar adrenal, dengan de'isiensi kortisol, aldosterone, dan adrenal androgen dan kelebihan dari A45! dan 4R! yang berhubungan dengan hilangnya feedback negati' Patofisiologi 1 Insu'isiensi adrenal kronis terjadi ketika kelenjar adrenal gagal untuk mengeluarkan hormon dalam jumlah yang adek3at, untuk memenuhi kebutuhan 'isiologis, 3alau(un A45! keluar dari kelenjar (ituitari Etiologi ) Autoimun 8 kurang lebih 7/*9/ kasus: . In'eksi 8 5B4, !isto(lasmosis, !I;, Sy(hilis: , $eganasan 8 metastase dari (aru (aru, mamae, &ar&inoma &olon, melanoma, lym(homa:
. 7

Gejala gejala dan tanda tanda ) Gejala yang berhubungan dengan kekurangan kortisol <emah badan, &e(at lelah, anoreksia, mual mual, muntah, diare, hi(oglikemi, hi(ertensi ortostatik ringan, hi(onatremi, eosino(hilia . Gejala yang berhubungan dengan kekurangan aldosteron !i(ertensi ortostatik, hi(erkalemia, hi(onatremia , Gejala yang berhubungan dengan kekurangan androgen $ehilangan bulu bulu a=illa dan (ubis 0 Gejala yang berhubungan dengan kelebihan A45! !i(er(igmentasi kulit dan (ermukaan mukosa Diagnosis Periksa kadar kortisol baseline (ada (agi hari dan A45!, lalu dilakukan &osyntro(in 8A45!: stimulation test $adar kortisol biasanya rendah dan kadar A45! tinggi dan eksogen A45! tidak meningkatkan kortisol karena kelenjar adrenal tidak ber'ungsi Pemeriksaan lebih lanjut tergantung dari kemungkinan (enyebab (enyakit yaitu autoimun, in'eksi dan keganasan Penanganan ) Pemberian kortisol (o )+ mg (agi hari dan hidrokortison (o )/ mg sore hari 8 dosis dikurangi se&ara bertaha(, lalu gunakan dosis terendah yang masih da(at ditoleransi : . Gantikan aldosteron dengan 'ludrikortison +/*.//m&g"hari, dosis titrasi sesuai dengan tekanan darah dan kadar $alium , >ang (aling (enting adalah memakai tanda ditangan yang menerangkan (enyakit (enderita dan instruksi untuk meningkatkan duakali li(at atau tiga kali li(at dosis hidrokortison selama stres 'isiologik
7 9 9

2. Chronic Secondary Adrenal Insuficiency

Adalah (enurunan kadar kortisol yang berlebihan, berhubungan dengan kehilangan 'ungsi se&ara lambat dari hy(othalamus dan (ituitari $adar kortisol dan
),+

A45! keduanya menurun, teta(i kadar aldosteron dan adrenal androgen biasanya normal karena keduanya diregulasi diluar jalur hi(otalamus hi(o'ise

Patofisiologi Insu'isiensi adrenal kronis sekunder terjadi ketika steroid eksogen menekan hypothalamus-pituitary-adrenal axis 8!PA: Bila terjadi (enurunan dari steroid eksogen ini akan men&etuskan suatu krisis adrenal atau stess yang akan meningkatkan kebutuhan kortisol Etiologi ) 5era(i glukokortikoid jangka lama 8 mensu(resi 4R! : . 5umor (ituitari atau hi(otalamus , Radiasi (ituitari
0
+, 9

Penyakit in'eksi dan in'iltrasi dari kelenjar (ituitari 8 sarkoid, hystiosistosis,5B, histo(lasmosis:
6*-

Gejala dan tanda tanda 1 >ang berhubungan dengan kekurangan hormon kortisol adalah1 lemah badan, &e(at lelah, anoreksia, mual*mual, muntah, diare, hi(oglikemi, eosino(hilia, hi(otensi ortostatik yang ringan Diagnosis : Periksa kadar kortisol baseline (ada (agi hari dan kadar A45!, lalu dilakukan test stimulasi &osyntro(in 8A45!: $adar kortisol dan A45! biasanya rendah eksogen A45! meningkatkan kortisol (ada kasus yang ringan atau onset baru dari insu'isiensi adrenal sekunder ?ika kelainan yang terjadi sudah sangat lama maka &osyntro(in test akan negati' karena berhubungan dengan kejadian adrenal atro(i Pikirkan alternati' (emeriksaan endokrin yang lain se(erti test insulin , metyra(one atau 4R! stimulation test Periksa lebih lanjut
7,)/ 6*9

(enyakit yang mendasarinya &ontoh pituitary makro

adenoma.

Penatalaksanaan 1 ) Berikan kortisol )+ mg (ada (agi hari dengan hidro&ortison )/ mg (ada sore hari 8 dosis da(at di turunkan, gunakan dosis terendah yang masih da(at ditoleransi atau gunakan glukokortikoid dan kemudian lakukan ta((ering o'' . >ang (aling (enting adalah memakai tanda ditangan yang menerangkan

(enyakit (enderita dan instruksi untuk meningkatkan duakali li(at atau tiga kali li(at dosis hydrokortison selama stres 'isiologis
7,)/

. Acute Adrenal Insuficiency ! K"isis Addison# KRISIS ADDIS$N !A%U&E ADRENAL INSUFI%IEN%'#
DEFINISI Suatu keadaan ga3at darurat yang berhubungan dengan menurunnya atau kekurangan hormon yang relati' dan terjadinya kola(s sistem kardio2askuler dan biasanya gejala gejalanya non s(esi'ik, se(erti muntah dan nyeri abdomen PA&$FISI$L$GI $ortek adrenal mem(roduksi , hormon steroid yaitu 8kortisol:, mineralokortikoid 8aldosteron, hormon glukokortikoid androgen
0,)) )*+

))*deo=y&oti&osterone:

dan

8dehydroe(iandrosterone: !ormon utama yang (enting dalam kejadian suatu krisis adrenal adalah (roduksi dari kortisol dan adrenal aldolteron yang sangat sedikit $ortisol meningkatkan glukoneogenesis dan menyediakan @at * @at (engambilan asam amino di hati

melalui

(roteolisis, (enghambat sintesis (rotein, mobilisasi asam lemak,dan meningkatkan $ortisol se&ara tidak langsung meningkatkan sekresi insulin untuk mengimbangi h(erglikemi teta(i juga menurunkan sensiti2itas dari insulin $ortisol juga mem(unyai e'ek anti in'lamasi untuk mestabilkan lisosom, menurunkan res(on leukositik dan menghambat (roduksi sitokin Akti2itas 'agositik di(ertahankan teta(i sel mediated imunity hilang (ada keadaan kekurangan kortisol dan mensu(resi sintesis adrenokortikotro(ik hormon 8 A45!: Aldosteron di keluarkan sebagai res(on terhada(
.,).

stimulasi dari angiotensin II

melalui system renin angiotensin, hi(erkalemi, hi(onatremi dan antagonis do(amin E'ek nya (ada target organ (rimer Ginjal meningkatkan reabsor(si dari natrium dan sekresi dari kalium dan hidrogen Mekanismenya masih belum jelas, (eningkatan dari natrium dan kalium mengakti2asi en@im adenosine tri(hos(hatase 8 Na"$ A5Pase: yang bertangung ja3ab untuk tras(ortasi natrium dan juga meningkatkan akti2itas dari carbonic anhidrase, e'ek nya adalah meningkatkan 2olume intra2askuler System renin angiotensin*aldosteron tidak di(engaruhi oleh glukokortikoid eksogen dan kekurangan A45! mem(uyai e'ek yang sangat ke&il untuk kadar aldosteron kekurangan hormon

adrenokortikal

menyebabkan

e'ek

yang berla3anan

dengan

hormon ini dan

0*+

menyebabkan gejala klinis yang da(at ditemukan (ada krisis adrenal Addison
),

Berikut adalah bagan yang menggambarkan keadaan yang terjadi (ada krisis
!li(at ga)*a" 1#

Ga)*a" 1 + Dik,ti- da"i Adddison ."isi s -at(/a0+ 1ide*e"t(a2s 3ESSAG E 4$ARD5 a6aila*le at : (t t- :77 - age s. 8dn et..o) 7nan a2 99 7id12:+(t)l

INSIDENSI Insidensi dari krisis adrenal sangat jarang yaitu 1 sekitar 0 dari )// /// orang E&I$L$GI Penyebab (rimer adalah (erdarahan kelenjar adrenal bilateral, trombosis
)*+ 0

atau

nekrosis selama terjadi se(sis atau ketika menda(at antikoagulan Bila kehilangan kelenjar adrenal unilateral tidak akan menyebabkan insu'isiensi adrenal Penyebab sekunder adalah

peripartum pituitary infark 8 heehan!s syndrom:,

"ituitary apoplexy 8 (erdarahan (ada kelenjar (ituitary:, trauma ke(ala dengan

gangguan batang kelenjar (itutari, teta(i biasanya tidak

seberat (ada keadaan

,,0

adrenal insu'i&ien&y (rimer karena sekresi aldosteron tidak di(engaruhi

FAK&$R RESIK$
Penggunaan steroid , kurang lebih ./ mg sehari dari (rednison atau (ersamaannya sekurang kurangnya + hari (ada ) tahun terahir, (enderita menerima dosis yang mendekati kadar 'isiologis yang dibutuhkan selama ) bulan untuk memulihkan 'ungsi dari kelenjar adrenal Stres 'isiologik (embedahan
+

yang

berat se(erti

se(sis, trauma, luka

bakar,

tindakan

Berikut ini adalah keadaan yang terjadi (ada hi(otalamik*(ituitary*

1;

adrenal a=is (ada keadaan normal, keadaan stress 'isiologis yang berat dan dalam keadaan critical illness .
!li(at ga)*a" 2#

Ga)*a" 2. Aktifitas da"i (i-otala),s <-it,ita"0<ad"enal a=is -ada A. keadaan no")al 4. Res-on te"(ada- st"es %. Dala) keadaan ."iti.all0 illn es ! dik,ti- da"i %o"ti.oste"oid Ins,ffi.ien.0 in A.,ttel0 ill -atiet + N Eng > 3ed299 5 ;?:@2@ < ;

Arganisme yang berhubungan dengan krisis adrenal yaitu haemo(hilus In'luen@a, sta(hilokokus aureus, stre(tokokus (neumonia, jamur Selain itu (enggunaan obat inhalasi fluticasone, setelah injeksi steroid intra artikular, dan (ada (engguna obat*obatan ketokona@ole, (henitoin, ri'am(isin GE>ALA KLINIS Gejala klinis yang mendukung suatu diagnosis krisis adrenal adalah sebagai berikut 1 Syok yang sulit dijelaskan etiologinya biasanya tidak ada (engaruh dengan (emberian resusitasi &airan atau 2aso(resor !i(otermia atau hi(ertermia >ang berhubungan dengan kekurangan kortisol yaitu &e(at lelah, lemah badan, anoreksia, mual mual dan muntah , diare, hi(oglikemi, hi(otensi, hi(onatremi. >ang berhubungan dengan kekurangan hormon aldosteron yaitu hi(erkalemia dan hi(otensi berat yang meneta( <ain lain tergantung dari (enyebab, mungkin dida(atkan (anas badan, nyeri abdomen dan (inggang yang berhubungan dengan (erdarahan kelenjar adrenal
)*+ .,0

PE3ERIKSAAN PENUN>ANG Data laboratorium mem(erlihatkan kadar glukosa darah yang rendah Biasanya kadar natrium (lasma juga rendah teta(i jarang diba3ah )./ meB"< dan kadar kalium dalah meningkat, teta(i jarang diatas 7 meB < Penderita biasanya mengalami asidosis dengan kadar bikarbonat (lasma antara )+*./ meB "< $adar ureum juga meningkat $emungkinan diagnosa juga da(at di lihat dari adanya eosino'ilia dan lim(ositosis (ada SAD5, dan adanya gangguan kadar serum tiroid
0

Diagnosa (aling s(esi'ik yaitu dengan memeriksa kadar A45! dan kortisol, jika terda(at banyak 3aktu Serum kotisol biasanya kadarnya kurang dari ./ m&g"dl teta(i kita da(at menunggu untuk melakukan (emeriksaan ini bila (asien sudah da(at distabilkan ?ika akan dilakukan test untuk menstimulasi A45! setelah memulai stess dose steroid, (astikanlah steroid sudah diganti ke de=ametason karena tidak akan mem(engaruhi test
+

4ara melakukan A45! test adalah (ertama teta(kan kadar kortisol (lasma baseline, kemudian berikan A45! .+/ m&g inta2ena yang diberi tekanan kemudian (antau serum kortisol ,/*6/ menit setelah diberikan A45! $enaikan kurang dari 9 m&g da(at di(ikirkan sebagai insu'i&iensi adrenal sarkoid dan lym(homa Pada (emeriksaan
. .*0

Pada 'oto thora= harus di&ari tanda tanda tuber&ulosis, histo(lasmosis, keganasan, 45 s&an abdomen menggambarkan kelenjar adrenal Perdarahan

mengalami (erdarahan, atro(i, gangguan in'iltrasi, (enyakit metabolik

.

adrenal terlihat sebagai bayangan hi(erdens, dan terda(at (embesaran kelenjar adrenal yang bilateral

Pada (emeriksaan E$G mem(elihatkan adanya (emanjangan dari inter2al C5 yang da(at mengakibatkan 2entikular aritmia, gelombang t in2erted yang dalam da(at terjadi (ada akut adrenal krisis
.

Pemeriksaan histologis tergantung dari (enyebab kegagalan adrenal

Pada

kegagalan adrenokotikal yang (rimer, terlihat gambaran in'eksi dan (enyakit in'iltrati' Pada kegagalan adrenokotikal yang sekunder da(at menyebabkan atro'i kelenjar adrenal Gambaran dari (erdarahan adrenal bilateral mungkin hanya ditemukan
0

gambaran darah saja

PENA&ALAKSANAAN

) 4airan isotonik se(erti Na4l 9D diberikan untuk menambah 2olume dan garam
. ?ika (enderita hi(oglikemi da(at di berikan &airan de=trose +/D , Steroid I; se&e(atnya 1 de=ametason 0 mg atau hydrokortisone )// mg Setelah (enderita stabil lanjutkan dengan de=ametasone 0 mg I; tia( ). jam atau hydrokortison )// mg I; tia( 6*- jam 0 Abati (enyakit dasarnya se(erti in'eksi dan (erdarahan, untuk in'eksi da(at diberikan antibiotik
),*)0

+ %ntuk meningkatkan tekanan darah da(at diberikan do(amin atau nore(ine(rin 6 5era(i (engganti mineralokortikoid dengan fludricortisone 7 Penderita harus dikonsultasikan dengan endokrinologist, s(esialis (enyakit In'eksi, ahli &riti&al &are, kardiologis, ahli bedah
),0*+, )0*)6

PR$GN$SA Pada keadaan tidak dida(atkan (erdarahan adrenal bilateral, kemungkinan hidu( dari (enderita dengan krisis adrenal akut yang didiagnosa se&ara &e(at dan ditangani se&ara baik, mendekati (enderita tan(a krisis adrenal dengan tingkat ke(arahan yang sama Penderita yang (enyakitnya berkembang menjadi (erdarahan sebelum da(at dilakukan (emeriksaan 45 s&an atau test hormonal jarang yang da(at bertahan hidu( $arena insiden dari krisis adrenal dan (erdarahan adrenal sulit diketahui se&ara (asti maka mortalitas dan morbiditasnya tidak diketahui dengan jelas
0,+

DAF&AR PUS&AKA ) S(eiser PE Adrenal $risis in 1 Pediatri& Endo&rinology F S&hhiner 4hildrenGs !os(ital F Ne3 >ork S&hool o' Medi&ie F Ne3 >ork 4ity, .//,F a2ilable at1 htt(1""333 &a res 'ound atio n org"ne3s *letter"s(ing /, ?oan !o''man 9)) Adrenal &risis " 4risis Addison " Adrenal Insu'i&ien&y in 1 4ushingGs !el( and su((ort F ?une .//. a2ailable 'rom F htt(1""333 &us hing* hel( & om"9)) htm Eilla&y!, Bonsal A Addisonian 4risis in do&toroline nhs uk,EMIS .//6 F a2ailable uk"sho3do&"0///),0/ 1Patient Plus original by at1 h tt( 1""333 ( atie nt & o a2ailable at1

$irkland < Adrenal4risisF eMedi&ineF htt(1""333 emedi& ine &om"med "to( i& 6+ htm

+ 6 7

Marina martin MD Adrenal insu''i&ien&yF a2ailable at1 htt(1""333 &t m stan'ord edu"/6*/7"adrenalinsu''*martin*9*)-*/6 (d' Aelkers E Adrenal Insu'i&ien&y F Re2ie3 arti&le F N Engl ? Med )996F ,,+1)./6*). AddisonGs Disease Medi& Alert #oundation International F 4ali'ornia F a2ailable at 1 htt(""333 la bte stonline org"under stand ing"&ondition "addiso ns* disease html 4orrigan E$ AddisonGs Disease F #amily !ealth GuideF .//6F a2ailable at htt(1""1333 medi&-& om"healthguide"art i& le s"add is ondis h tml Addisons Disease or !y(oadreno&orti&ism htt(""3heatenguy tri(od &om"addisons html F a2ailable at1

)/ M&Phee S? Disorders o' the Adrenal 4orte= In1 M&Phee S?,<ingga(a th ;R,Ganong E# eds Patho(hisiology o' Diseases 0 Edition Ne3 >ork1 M&Gra3*!illF .//, 1 +97*6) )) M&Phee S? Disorders o' the Adrenal 4orte= In1 M&Phee S?,<ingga(a th ;R,Ganong E# eds Patho(hisiology o' Diseases 0 Edition Ne3 >ork1 M&Gra3*!illF .//, 1 +97*6) ). !uetther SE Disorders o' Adrenal Gland, Alteration o' !ormonal Regulatin In1 M& 4an&e $<, !uether SE 5he biologi& basis 'or diseases in adult and th &hildren + EditionF .//+1 7./*7.), Adddison &risis (ath3ay EideberthaGs MESSAGE BAARDF a2ailable at 1 htt(1""(a ges @dnet &om"nana. //,"id) .9,html )0 4oo(er MS,Ste3art PM F 4orti&osteroid Insu''i&ien&y in A&ute ill Patient, Re2ie3 Arti&leF N Engl ? Med .//, F ,0-1- 7.7*,0 )+ $irrkland < Adrenal &risis in 5reatment Medi&ation, e Medi&ine , a2ailable at 1 htt(1"" 333 emed i& in e &om"MED"to(i&6 + htm )6 <ynette $ Nieman 5reatment o' Adrenal Insu''i&ien&yF %( 5A Date 5reatment o' Adrenal Insu''i&ien&yF a2ailable at 1 htt(1""( atie nts u(date &om"to(i& as(H'ileIadrenal"00/.