MEKANISME Trauma Fraktur tulang kosta (ribs fracture) sebelah kanan Merobek pleura Udara dan darah masuk

suk ke rongga pleura Peningkatan tension

Paru collaps

Menekan organ di dalam rongga thorax

vesicular breathing sound

Bisa inspirasi tetapi tidak bisa ekspirasi Trakhea ksigen Bergeser ke kiri Mediastinum #antung " preload Merangsang pusat pernafasan " #$P !! "

PNEUMOTHORAX

Definisi %kumulasi udara dalam rongga pleura akibat robekn&a pleura Pneumothorax adan&a gas (udara) pada rongga pleura' Ter(adin&a pneumothorax mengindikasikan ter(adin&a salah satu dari) *' %dan&a organisme &ang menghasilkan gas di dalam rongga pleura+ ,' %dan&a hubungan abnormal antara alveoli dan rongga pleura+ atau -' %dan&a hubungan abnormal antara atmosfer dan rongga pleura'

Klasifikasi *' Traumatic pneumothorax ,' .atrogenic pneumothorax -' /pontaneous pneumothorax0 dibagi men(adi) a. Primar& spontaneous pneumothorax ter(adi pada pasien &ang tidak menderita pen&akit1gangguan paru2paru' b. /econdar& spontaneous pneumothorax ter(adi pada pasien &ang memiliki ri3a&at pen&akit1gangguan paru2paru'

Pen(elasan

Primar& /pontaneous Pneumothorax (P/P) 2 2 4ebih sering ter(adi pada pria dengan usia antara ,5265 tahun 7alaupun pria lebih cenderung terkena+ tetapi 3anita pun dapat terkena ,28 tahun lebih a3al dibandingkan pria 2 2 2 9ecendrungan terkena pada orang2orang &ang tinggi dan kurus Tidak ada ri3a&at sakit paru Berhubungan dengan pengonsumsian rokok' Pria &ang sering merokok akan beresiko terkena P/P : kali lipat' ;asil penelititan membuktikan bah3a pria akan ,5 kali lipat lebih beresiko (ika merokok < bungkus1hari dan akan *55 kali lipat lebih beresiko (ika mengonsumsi * bungkus1hari' /econdar& /pontaneus Pneumothorax (//P) 2 2 2 4ebih parah bila dibandingkan P/P karena pasien telah memiliki ri3a&at sakit paru 4ebih sering ter(adi pada pria+ rata2rata pasien //P *82,5 tahun lebih tua dari P/P =tiologi )

bstructive lung disease > P? %sthma .nterstitial lung disease

.diopathic pulmonar& fibrosis (usual interstitial pneumonitis @U.PA Bon2specific interstitial pneumonitis =osinophilic granuloma 4&mphaioleiom&omatosis /arcoidosis 4angerhans cell granulomatosis !adiation pneumonitis or fibrosis ;istoc&sis C .nfection P' (erovici pneumonia Tuberculosis >occidioidom&cosis %cute bacterial pneumonia Malignanc& Primar& lung >a Pulmonar& metastasis >omplication of chemotherap& >onnective tissue disease !heumatoid arthritis

MarfanDs s&ndrome /cleroderma ther >atamenial pneumothorax Tuberous sclerosis Epidemiologi Biasan&a+ primar& spontaneous pneumothorax ter(adi pada laki2laki de3asa dan anak laki2laki antara usia *5 dan -5 tahun' Bisa (uga ter(adi pada 3anita+ tetapi insidensin&a lebih kecil' 4ebih sering ter(adi pada orang &ang tinggi2kurus &ang perokok atau mantan perokok' /edangkan+ secondar& spontaneous pneumothorax ter(adi pada pasien pada beberapa kelompok demografis &ang memiliki ri3a&at pen&akit paru' Patogenesis 1. Primar& /pontaneous Pneumothorax diakibatkan oleh pecahn&a apical subpleural bullae+ dimana bullae bisa timbul akibat congenital ataupun didapat (akibat merokok)' 2. /econdar& /pontaneous Pneumothorax ter(adi mekanisme2mekanisme antara lain) Pecahn&a bullae1blebs (dengan mekanisme &ang sama dengan primar& spontaneous pneumothorax) Berhubungan dengan pulmonar& necrosis 9ondisi &ang men&ebabkan tekanan alveolar melebihi tekanan interstisial sehingga ter(adi pneumomediastinum dan1atau pneumothorax'

Etiologi pneumot o!a"# Spontaneous Primar& /econdar& > P? Pneumoc&cstis carinii pneumonia Pulmonar& fibrosis (advanced) %sthma >&stic fibrosis >atamenial pneumothorax =osinophilic granuloma Pulmonar& tissue necrosis Patofisiologi Pneumothorax T!auma Penetrating chest trauma Blunt trauma Iat!ogeni$ Transthoracic needle biops& .nsertion of central venous catheter Mechanical ventilation Thoracentesis Transbronchial lung biops& Pleural biops&

Paru2paru kolaps

?inding (terekspansi) Penurunan volume paru

dada

meluas

Penurunan kapasitas paru dan kapasitas vital

%e&ala dan tanda >hest pain ( E82:5F pasien) , tipe ge(ala utama &ang biasan&a bersifat akut+

?&spnea (G52*55F pasien)

terlokalisir dan pleuritic

Trakea deviasi men(auhi bagian &ang terkena pneumothoraks Tach&cardia >&anosis Pergerakan dada berkurang dan terhambat pada bagian &ang terkena pneumothoraks Perkusi hipersonor di atas penumothoraks Perkusi meredup (dullness) di atas paru2paru &ang kolaps /uara napas berkurang pada sisi &ang terkena $ocal fremitus dan raba berkurang P 'si$al e"amination ( *' $ital sign biasan&a normal atau disertai dengan moderate tach&cardia
2. %ffected side larger and move less during respiration 3. Tactile fremitus absent 4. Percussion h&perresonant 5. Breath sound absent or reduced on affected side

H' ;ammanDs sign (crunching or clicking noises s&nchronous 3hit the heartbeat but influenced b& respiration and bod& position)
7. /evera

tach&cardia (;!I*65 beats a minute)+ h&potension+ c&anosis

cardiovascular collapse
8. Tracheal deviation tension pneumothorax'

)a*o!ato!ium e"amination (

- %rterial blood gases h&poxemia dan h&pocarbia akibat h&perventilation

Diffe!ential diagnosis *' =mfisema pulmonum ,' 9avitas raksasa -' 9ista paru 6' .nfark(antung 8' .nfark paru H' Pleuritis E' %bses paru dengan kavitas Diagnosis *' %namnesa ,' Pemeriksaan fisik 3. >hest radiograph&1 >T /can (untuk konfirmasi) pada pneumothorax biasan&a tidak terdapat atau berkurangn&a vascular marking pada paru'

Komplikasi

Re$u!!en$e# Biasan&a ter(adi rekurensi dalam - tahun pertama'

Pe!sistent ai! leak# 9arena chest tube dimasukan untuk men&edot udara agar keluar+ terkadang udara terus menerus bocor (ika bukaan&a tidak tertutup' /etelah beberapa hari atau minggu+ penting untuk dioprasi untuk menutup kebocoran'

)o+ *lood o"'gen le,els - 'po"emia.#

9arena

tension pneumothorax

mengakibatkan n&aris atau total collapse pada satu paru dan dapat mengkompresi satun&a+ oksigen &ang masuk ke peredaran darah men(adi lebih sedikit' %kibatn&a+ oksigen &ang dikandung darah (aun lebih sedikit dibandingkan darah normal' 9ekurangan oksigen ini dapat mengganggu metabolisme tubuh dan membutuhkan pertolongan segera'

/a!dia$ a!!est# #ika udara terus meningkat+ akan ter(adi peningkatan &ang dapat menekan (antung dan pembuluh darah ke arah paru &ang tidak kolaps' Maka (antung dan paru akan sma2sama tertekan' Penekanan ini &ang akan mengakibatkan (antung akan kehilangan fungsi' ;al ini dapat men(adi fatal (ika tidak ditangani dengan segera'

Respi!ato!' failu!e# ;al ini ter(adi ketika kadar oksigen dalam darah terlalu rendah+ dan kadar karbon dioksida men(adi terlalu tinggi' 4evel oksigen &ang terlalu rendah dapat memicu ter(adin&a aritmia dan kehilangan kesadaran+ terlalu tinggin&a karbon dioksida dapat mengakibatkan kebingungan+ mengantuk dan koma'

S o$k# 9ondisi kritis ini ter(adi ketika tekanan darah menurun sangat rendah sehingga organ vital kekurangan oksigen dan nutrisi' /hock ini adalah komplikasi terparah &ang harus segera mendapatkan penanganan'

TENSION PNEUMOTHORAX
Definisi Tension pneumotoraks adalah akumulasi udara di ba3ah tekanan dalam rongga pleura' 9ondisi ini ter(adi ketika (aringan terluka membentuk *23a& valve+ &ang memungkinkan udara masuk rongga pleura dan mencegah udara keluar lagi'9ondisi ini cepat berkembang men(adi insufisiensi pernapasan+ kardiovaskular collapse+ dan+ kematian (ika tidak dikenal dan tidak diobati' Pasien memerlukan diagnosis segera dan mendesak untuk mana(emen'
Tension pneumotoraks adalah diagnosis klinis &ang sekarang lebih mudah dikenali karena perbaikan dalam la&anan medis darurat (=M/) dan meluasn&a penggunaan x2ra& dada'

Etiologi =tiologi &ang paling umum dari tension pneumotoraks baik iatrogenik atau terkait dengan trauma'

Meliputi)

J Trauma (blunt or penestrated) 2 Meliputi gangguan baik visceral atau Pleura parietalis dan sering dikaitkan dengan rib fractures' (rib

fractures tidak harus (ter(adi pada kasus tension pneumothorax)

Barotrauma sekunder terhadap tekan ventilasi positive+ terlebih (ika sedang ter(adi positive end expirator& pressure &ang tinggi'

Pneumomediastinum f!om *a!ot!auma ma' !esult in tension pneumot o!a" and o*st!u$ti,e s o$k#

>entral venous catheter replacement+biasan&a subclavian or internal (ugular 9onversi dari idiopathic+ spontaneous+ simple pneumothorax ke tension

pneumothorax

>hest compressions ketika cardiopulmonar& resuscitation (>P!) Pneumoperitoneum Fiberoptic bronchoscop& deng biops& paru tertutup' Markedl& displaced thoracic spine fractures %cupuncture (uga dapat men&ebabkan pneumothorax'

Manifestasi Klinis Manifestasi klinis pada pasien dengan tension pneumothorax harus benar K benar diperhatikan karena sangat penting untuk mendiagnosa dan mengobati kondisin&a'

=arl& findings
o

>hest pain ?&spnea %nxiet& Tach&pnea Tach&cardia ;&perresonance pada dinding dada &ang mengalami kerusakan' Berkurangn&a suara nafas pada dindin dada &ang mengalami kerusakan'

4ate findings
o

Penurunan evel kesadaran' ?eviasi trachea ke sisi &ang contralateral' ;&potensi' ?istensi vena leher' >&anosis

Diagnosis Untuk mendiagnosa tension pneumothorax harus dilakukan secara cepat+ karena keadaan psien mendesak dan prognosisn&a akan buruk apabila tidak ditangani dengan benar' /elain melihat ge(ala K ge(ala &ang ada pada manifestasi klinis+ pemeriksaan lain pun dilakukan kembali secara cepat untuk mendiagnosa tension pneumothorax' ?iantaran&a )
1.

Tidak terdengarn&a suara napas melalui stetoskop dapat menun(ukkan bah3a paru2 paru tidak membuka lipatan dalam rongga pleura' .ni disertai oleh h&perresonance (suara
bernada lebih tinggi dari biasan&a) untuk perkusi dinding dada' LTes koinL mungkin positif' ?ua koin ketika diketuk pada sisi &ang terkena+ menghasilkan resonansi suara denting &ang terdengar pada auskultasi'

2.

#ika tanda2tanda dan ge(ala meragukan+ v2 ra& dada dapat dilakukan+ tetapi dalam hipoksia berat+ atau bukti tension pneumotoraks &ang (elas+ pera3atan darurat harus

diberikan terlebih dahulu' Cra& dapat menggambarkan kolapsn&a paru2paru sebagai tambahan
ruang hitam (radioluscent)+ menun(ukkan keberadaan udara+ akan terlihat di x2ra& di sekitar paru2paru' Paru2paru mengerut akan terlihat dimana bagian sekeliingn&a akan hilang dan mediastinum (trakea dan komponen lainn&a) akan bergeser ke sisi &ang terkena'

3.

?alam C2ra& pada keadaan terlentang+ sulkus &ang dalam men(adi tanda diagnostik+ &ang dicirikan oleh sudut costophrenic lateral rendah di sisi &ang terkena+ tempat bertemu rusuk dan diafragma lebih rendah pada C2ra& dengan sulkus &ang dalam tanda dan
menun(ukkan diagnosis pneumotoraks'

MANA%EMENT
Prinsip dasar terapi pneumothorax adalah untuk mengembalikan space seperti semula+ menutup kebocoran dan menghitung kemungkinan kekambuhan serta memastikan resiko ini tereduksi' Metode treatment &ang dilakukan bervariasi+ bergantung pada ban&ak faktor termasuk keadaan klinis pasien+ pen&ebab pneumothoraxn&a+ bukti adan&a pen&akit &ang men&ertai+ ri3a&at pneumothorax resiko kekambuhann&a dan pengalaman dari doktern&a sendiri'

O*se!,ation

bservasi sederhana pasien pneumothorax diperlukan untuk mencari bukti adan&a kebocoran &ang tersegel' ;al ini penting untuk pasien &ang asimtomatik dengan unilateral pneumothorax kecil (M,5 persen)' Protokol &ang disarankan adalah melakukan serial chest radiograph selama ,6 (am a3al untuk menilai apakah terdapat progres pneumothorax lebih (auh' Beberapa mengusulkan+ pasien bisa ra3at (alan dengan observasi tertutup dan pembatasan aktifitas' Bamun bentuk mana(emen ini beresiko karena dapat menimbulkan peningkatan resiko kekambuhan serta berpotensi menimbulkan kecacatan' Pasien dira3at &ang dimonitoring selama terapi fase inisial (uga memungkinkan untuk dilakukan langkah tambahan seperti pemberian suplemen oksigen'

Aspi!ation Pada penelitian &ang dilakukan secara random terhadap needle aspiration dan tube torachostom& didapatkan hasil bah3a needle aspiration lebih sering mengakibatkan kekambuhan+ meskipun HH persen pasien mengalami resolusi' Bamun+ needle aspiration ini seringkali di(adikan first2line therap&' %spirasi ini berhasil sebesar H8F pada primar& spontaneus pneumothorax namun han&a -8F pada secondar& tension pneumothorax' Prosedurn&a dilakukan dengan insersi French Plastic >atheter Bo' *H atau *G &ang sebelumn&a telah diberi anastesi lokal dengan menggunakan teknik steril' Titik insersi &ang dian(urkan adalah pada second anterior intercostal space pada midclavicula line' 9ateter terhubung dengan three-way stopcock dan s&ringe berukuran besar' %spirasi dilakukan hingga tidak ada lagi udara &ang dapat ditarik' Follo32up radiograph& perlu dilakukan+ dengan aspirasi &ang diulang dalam ,6 (am (ika prosedur pertama gagal dilakukan' #ika

volume terlalu besar ditandai dengan aspirasi tanpa resolusi atau prosedur kedua gagal dilakukan+ tube thoracostom& harus dilakukan'

)ong0Te!m Aspi!ation .ni adalah penempatan tetap kateter kedalam pleural space untuk removal udara intrapleural secara terus2menerus' Metode klasik &ang digunakan adalah standart tube tracheostom&' Untuk pneumothorax tanpa komplikasi tanpa adan&a bukti se(umlah darah atau cairan &ang signifikan+ digunakan tube &ang berukuran Bo' *H hingga ,6 French untuk meminimalisir ketidak n&amanan dengan tube &ang besar di intercostal space' Tube kemudian dihubungkan dengan pleural drainage s&stem' /istem ini terdiri dari chamber &ang terdiri dari fluid collection chamber &ang menempel pada 3ater seal chamber untuk memungkinkan keluarn&a udara dari pleural space+ namun han&a dengan rute one-way' /ambungan terakhir adalah manometer bottle+ &ang meregulasi dera(at suction &ang diterapkan oleh sistem' Pada keban&akan kasus+ setelah penempatan tube tracheostom&+ suction insial dilakukan ,6 (am' /etelah ,626G (am kemudian kembali diobservasi (ika tidak ter(adi kekambuhan tube dapat dilepas'

Eme!gent Needle De$omp!ession Prinsip dasar emergent needle decompression ini adalah memasukan kateter ke dalam pleural space &ang memberikan (alan kepada udara &ang terperangkap dan mengembalikan tekanan ke normal' Berikan *55F oksigen Tandai lokasi anatomis dan secara cepat persiapkan area tersebut untuk di puncture dengan menggunakan betadine

Masukan large-bore needle dengan kateter di intercostal space kedua+ tepat di superior hingga ke tulangsuruk ketiga pada garis midclavicular+ *2, cm dari sisi intercostal' Nunakan kateter atau needle &ang memiliki pan(ang I6'8 cm dan tahan perpendicular pada dinding dada ketika memasukan' Pada beberapa pasien+ dinding dadan&a lebih tebal dari 6'8 cm'

/etelah needle terpasang di pleural space+ dengarkan bun&i suitan udara &ang ter(ebak kemudian lepaskan needle dan buarkan kateter pada tempatn&a

Pastikan kateter pada kokoh dan pasang katup flutter Persiapkan pasien untuk tube thoracostom&

Tu*e T o!a$ostom' Tube thoracostom& adalah treatment &ang tepat untuk tension pneumothorax+ dan needle decompression difollo3 up dengan tube trcheostom& Pasien &ang sadar harus dalam keadaan tenang0 narkotik dapat digunakan Tandai lokasi anatomisn&a dan berikan lokal anastesi /iapkan area dengan betadine dan drape Buat insisi horOontal - cm pada kulit+ diatas rusuk ke lima dan ke enam sepan(ang midaxillar& line Nunakan curved hemostat dan potong (aringan lunak kearah ba3ah tulang rusuk Tekan hemostat dibagian superior tulang rusuk+ kemudian puncture otot intercostal dan parietal pleura Pertahankan posisi intrapleura dengan menginsersi (ari kita di sisi hemostat+ kemudian ambil hemostatn&a

Masukan chest tube melalui hari kedalam pleural space' 9lem mungkin dibutuhkan untuk menguide thoracostom& tube masuk hingga u(ung proximal'

4ihat kondensasi pada tube sebagai tanda bah3a penempatan sudah tepat dan ter(adi evakuasi udara

;ubungkan thoracostom& tube dengan under3ater seal apparatus dan suction #ahit tube pada tempatn&a+ tutupi luka dan plester tube ke chest P9emudian lakukan follo32up chest x2ra& untuk menilai posisi tube dan ekspansi kembali paru'