Sindrom MAYER ROKITANSKY KUSTER HAUSTER (MRKH) tipe I pada balita

CLINICO PATHOLOGICO CONFERENCE PROGRAM STUDI OBSTETRI-GINEKOLOGI

Barlian Sitompul

Pembimbing 1.Dr.Sutrisno, SpOG (K) 2.Dr. .SpA-K

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 OBSTETRI GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN / RUMAH SAKIT SAIFUL ANWAR UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2014

CLINICO PATHOLOGICO CONFERENCE Sindrom MAYER ROKITANSKY KUSTER HAUSTER (MRKH) tipe I pada balita

Barlian Sitompul

PEMBIMBING: dr. Sutrisno, SpOG(K) Dr. dr. LOEKI ENGGAR FITRI, SpParK

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 OBSTETRI GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN / RUMAH SAKIT SAIFUL ANWAR UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2014

LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL

: Sindrom MAYER ROKITANSKY KUSTER HAUSTER (MRKH) tipe I pada balita

NAMA NIM PROGRAM

: Barlian Rahmat Parulian Sitompul : : PENDIDIKAN GINEKOLOGI DOKTER SPESIALIS I OBSTETRI

FAKULTAS

: KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MENYETUJUI PEMBIMBING I PEMBIMBING II

dr. Sutrisno, SpOG(K)

Dr. dr. LOEKI ENGGAR FITRI, SpParK

MENGETAHUI KETUA PROGRAM STUDI PPDS I OBSITETRI GINEKOLOGI

DR.Dr. Siti Candra, SpOG(K)

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum wr. wb. Alhamdullilahi robbil alamiin. Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karuniaNya sehingga kami dapat menyelesaikan CPC ini yang merupakan salah satu syarat dalam menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri Ginekologi di Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya/RSU dr. Saiful Anwar. Perkenankan penulis menyampaikan rasa hormat dan ucapan terimakasih kepada berbagai pihak yang telah mendukung studi sampai seterusnya tersusun CPC ini, yaitu kepada : 1. DR. Dr. Karyono Mintaroem, SpPA, sebagai Dekan FKUB dan almarhum DR. Dr. Samsul Islam, SpMK, ( sebagai mantan Dekan FKUB Malang, yang telah banyak memberikan dukungan dan fasilitas bagi saya dalam menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi di Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang. 2. Direktur Rumah Sakit Umum dr. Saiful Anwar Malang, atas kesempatan yang diberikan untuk mengikuti pendidikan di PPDS I Obstetri Ginekologi dalam lingkungan Laboratorium Obstetri Ginekologi RSU dr. Saiful Anwar Malang. 3. DR. Dr. Kusnarman Keman, SpOG(K), Ketua Laboratorium Obstetri Ginekologi dan Ketua SMF Obstetri Ginekologi FK Universitas Brawijaya / RSU dr. Saiful Anwar Malang atas segala dukungan dan nasehat. 4. Dr.Sutrisno, SpOG(K), Kepala Instalasi Rawat Inap III Obstetri dan Ginekologi FK Universitas Brawijaya / RSU dr. Saiful Anwar Malang atas kesediaannya untuk membimbing CPC ini, serta atas semua perhatian, bimbingan, dukungan, dan nasehat selama pendidikan ini. 5. DR.Dr. Siti Candra, SpOG(K), Ketua Program Studi PPDS I Obstetri Ginekologi Universitas Brawijaya / RSU dr. Saiful Anwar Malang

6. Dr. Yahya Irwanto, SpOG(K), Sekretaris Program Studi PPDS I Obstetri Ginekologi Universitas Brawijaya / RSU dr. Saiful Anwar Malang atas semua perhatian, bimbingan, dukungan, dan nasehat selama pendidikan ini. 7. Prof. dr. Soetomo Soewarto, SpOG(K), Guru Besar kami atas semua bimbingan dan nasehat selama mengikuti pendidikan ini. 8. Dr. , SpAa(K), atas kesediaannya untuk membimbing CPC ini,

serta atas semua arahan, bimbingan dan koreksi pada penulisan ini. 9. dr. Bambang Rahardjo, SpOG, selaku pembimbing akademik kami yang senantiasa memberikan nasehat, bimbingan, dan dukungan selama proses pendidikan. 10. Seluruh Staf Pengajar PPDS I Obstetri dan Ginekologi FK Universitas Brawijaya / RSU dr. Saiful Anwar Malang, atas segala nasehat, bimbingan, dan arahan yang telah diberikan selama kami mengikuti npendidikan ini. 11. Semua Penderita di IRNA III, atas kesempatan yang diberikan untuk belajar. 12. Seluruh karyawan/karyawati RSSA, terutama IRNA III, atas perhatian, bantuan dan kerjasama yang baik selama menempuh pendidikan ini. 13. Semua rekan-rekan PPDS I Obstetri Ginekologi, atas segala suka duka yang dilewati bersama, bantuan, dukungan, dan kerjasama yang baik selam ini. 14. dr. Dian Yaniarti Hasanah, istri tercinta, atas segala kasih sayang, dorongan semangat, pengertian yang luar biasa dan doa yang diberikan selama perjalanan menempuh pendidikan ini. 15. Untuk kedua orang tuaku tercinta, DR.Dr.H. Barita Sitompul SpJP(K) dan Dra Dwirekiretno hutamadi SE,Akt dan kedua mertuaku, Dr.H. Saleh Suryo dan Dr.Hafida Maryatin untuk semua dukungan, perhatian dan doa yang tiada putusnya. 16. Semua pihak yang telah mendukung dan membantu kami dalam menyelesaikan pendidikan ini, yang tak mampu kami sebutkan satu persatu.

Penulis berharap semua tulisan ini bermanfaat dan dapat memberikan sumbangan pemikiran betapapun sederhana bagi ilmu pengetahuan & masyarakat.

Malang, Januari 2014

Barlian Rahmat Parulian Sitompul

DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN KATA PENGANTAR DAFTAR PUSTAKA DAFTAR TABEL DAFTAR GAMBAR BAB I. PENDAHULUAN BAB II. LAPORAN KHUSUS BAB III. PERMASALAHAN 3.1 Deteksi dini 3.2 Diagnosis 3.3 Terapi 3.4 Reproduksi 3.5 Psikososial BAB IV. PEMBAHASAN 4.1 Deteksi dini 4.2 Diagnosis 4.3 Terapi 4.4 Reproduksi 4.5 Psikososial BAB V. KESIMPULAN DAFTAR PUSTAKA

i ii v vi vii 1 4 15 15 15 15 16 16 17 17 18 35 38 38 40 4

DAFTAR TABEL

Tabel 4.1 Kategori fenotip pada amenore primer

19

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Foto pemeriksaan fisik pasien Gambar 2.2 Hasil USG abdomen Gambar 2.3 Hail BNO IVP Gambar 2.4 Hasil MRI pelvis Gambar 2.5 Analisa kromosom Gambar 4.1 Diagram alur pemeriksaan pasien amenore Gambar 4.2 Algoritme evaluasi amenore primer Gambar 4.3 Diagram algoritme evaluasi amenore primer

6 7 9 11 12 20 22 23

Gambar 4.4 Sistem klasifikasi anomali duktus Mulleri oleh American Fertility Society Gambar 4.5 Perkembangan ureter bud Gambar 4.6 Perkembangan genetalia interna dan eksterna 26 27 30

Gambar 4.7 Perkembangan gonad secara embriologis dan gen-gen yang berperan didalamnya Gambar 4.8 Neovagina dengan metode Abbe-McIndoe Gambar 4.9 Alat traksi Vechietty 32 36 37

BAB I PENDAHULUAN

Agenesis vagina congenital adalah suatu kondisi dimana seorang anak perempuan tidak memiliki vagina . Hal ini termasuk kondisi yang jarang namun Keadaan ini sangat umum dijumpai pada perempuan dengan sindrom

Rokitansky / Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome ( MRKH ) atau Mulerian Aplasia, dan Sindrom insensitifitas Androgen komplet . Agenesis vagina dapat berkaitan dengan kelainan yang lebih komplex dan lebih jarang lagi yang melibatkan traktus urinaria dan traktus gastrointestinal seperti kloaka dan kelainan anorektal ( Nakhal and Creighton, 2012 ) Penegakan diagnosis perlu diragukan dengan cermat. Perlu dilakukan anamnesa yang cermat dengan menanyakan keluhan yang diderita, riwayat penyakit, pemakaian obat tertentu, aktifitas fisik, riwayat keluarga (genetik). Setelah itu dilakukan pemeriksaan fisik yang cermat, kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan penunjang radiologis dan hormonal sesuai kebutuhan (Speroff dan Fritz, 2005; Hunter, 2006). Sindrom Mayer Rokitansky Kuster Hauster (MRKH) atau yang juga dikenal dengan mullerian agenesis dan mullerian aplasia adalah malformasi kongenital dari saluran genetalia wanita. Biasanya didapatkan agenesis parsial atau kompleks dari uterus, hipoplasia vagina atau agenesis vagina, tetapi ovarium dan genitalia eksterna normal. Pola kromosom wanita normal yaitu 46 XX dengan pertumbuhan payudara dan rambut pubis yang normal. Pada sindrom ini juga sering ditemukan kelainan ginjal (15-40%) dan atau skeleton (12-50%) (Gupta, 2002; Oppelt, 2006; Govindarajan, 2008; Amesse dan Amesse, 2009). Angka kejadian sindrom MRKH sangat jarang. MRKH sudah sejak lama diduga merupakan suatu kejadian anomali yang bersifat sporadis ,namun secara luas insiden MRKH adalah 1 : 4500 . Agenesis vagina atau bagian atas vagina dan uterus merupakan gambaran utama dari kelainan ini ( Pizzo, , et al ., 2013 ).

MRKH terdiri dari 2 tipe. MRKH tipe 1 atau yang disebut sebagai isolated type memiliki karakteristik berupa aplasia vagina-uterus dan tipe 2 yang

berkaitan dengan kelainan bawaan lainnya.MRKH tipe 1 merupakan tipe yang lebih jarang dijumpai secara statistik dibandingkan dengan tipe 2, dan tidak memiliki predisposisi racisme ( Oppelt et al., 2006 ) Themalformations in embryonic phase are anomalies typical of those of embryogenesis period, that is, during the first eight weeks of development. Conventionally, embryogenesis is divided into two phases: blastogenesis and organogenesis. During the blastogenesis, in the early 28 days of development, the domains of genic expression influence globally on the development of all parts of the embryo. The integrated and interdependent nature of the early development may contribute to explain defects that emerge in this phase, which are usually very serious and sometimes deadly. Embryogenesis phase, from 29th to 56th of development day, is defined as organogenesis, because during this period organs start to develop. The defects acquired during the organogenesis are usually more circumscribed than those of blastogenesis and generally affect a single organ without compromising the survival of a developing organism. Being stated that it seems to be essential to consider the embryological origin of various elements of the genitourinary system, in order to understand the pathogenesis of a genital malformation [9]. Around the 5th week of pregnancy, Mullerian ducts (or paramesonephric ducts) appear as developing structures and with different ways depending on the considered part. The caudal extremity of the ducts is destined to merge and to constitute superior 2/3rd parts of vagina and uterine cervix, the intermediate part melts and creates uterine body, while the upper portions maintain their own independence and, opening in the coelomic cavity (future peritoneal cavity), make fallopian tubes. In the same period, the renal system develops through the growth of urethral sketch, derived from Wolff s ducts (mesonephric ducts) within the mesenchyme of the metanephros. In similar times, the migration of the primordial germinal cells from the yolk sac leads to the formation of ovaries which arise frommesenchyme and from the epithelium of genital crest of the intermediate mesoderm, with organogenetic processes different from those of mesonephros; therefore, the anomalies of Mullerian ducts are not associated, generally, with anomalies of the ovary development [1]. MRKH syndrome, which represents 510% of genital anomalies, may be considered as a resultant of a failed development between the fifth and the sixth week of pregnancy and of a consequent fusion on the median line of Mullerian ducts, that in this condition are linked only to the

caudal mesonephric ligament, destined to make the round ligament. Smooth dorsal bundle ofmuscles of the bladder and of the rudimental vagina is regularly shaped, because these arise, respectively, fromWolffs duct and from Gartners duct. Therefore, agenesis or renal ectopia are commonly connected with these alterations [1012]. Following the classification of uterine malformations adopted by the American Fertility Society (Figure 1), MRKH syndrome, as Troiano andMcCarthy (2004) have pointed out previously, belongs to the first class [13]. This class assembles extensively the bilateral Mullerian agenesis or hypoplasias, and therefore, includes the vaginal agenesis, the agenesis of the neck and of the lower uterus, of tubes and the combined form, characterized by the agenesis of the body of uterus, whichmay be with two separated rudimental uterine sketches communicating with two normal developed tubes associated with vaginal agenesis, also known as Mayer-RokitanskyKuster-Hauser.These malformations highly compromise the obstetric performance of awoman, and their treatment,when is possible, is not daily and encoded Penyebab sindrom MRKH masih belum diketahui dengan jelas. Penelitian yang dilakukan sebelumnya tidak berhasil menunjukkan hubungan yang signifikan antara etiologi tertentu misalnya penyakit atau obat-obatan yang dikonsumsi saat hamil atau teratogenik tertentu dengan kelainan ini. Penelitian tersebut mencakup ibu hamil dengan kelainan seperti diabetes, hipertiroid, dan kelainan organ atau metabolik lain misalnya kelainan jantung dan ginjal yang memerlukan konsumsi obat dalam jangka waktu tertentu atau selama kehamilan. Dari penelitian tersebut tidak ditemukan adanya keturunan yang dilahirkan dengan kelainan pada organ genetalia (Maclaughlin dan Danahoe, 2004). embryonic development of the Mullerian duct. It occurs in one in 5,000e10,000 female births; however, the exact etiology is still unknown. Women with CAIS, which affects one in 13,000e40,000 live births, have 46,XY karyotype, testicular gonads, absent Mullerian structures, and a short vagina. This is attributed to a mutation in the androgen receptor gene which renders the body insensitive to testosterone and hence results in a female phenotype with female external genitalia. Since patients with Rokitansky syndrome and CAIS have normal breast development either from normal ovarian hormones in the former condition or from peripheral conversion of testosterone to estradiol in the latter one, these patients typically present in adolescence

with primary amenorrhea. Detailed investigation is required to diagnose and differentiate these conditions; however, in a clinical setting the vaginal findings are identical with an absent or short vaginal dimple. Surgical and non-surgical treatments are available to lengthen the vagina and facilitate penetrative sexual intercourse.

Penanganan

sindrom

MRKH

memerlukan

tindakan

operatif

yang

memerlukan kerjasama berbagai disiplin ilmu secara terpadu serta memerlukan peralatan operasi maupun paska operasi yang khusus. Kondisi agenesis uterus tidak dapat dilakukan tindakan untuk fertilitasnya sedangkan kondisi agenesis vagina diperlukan tindakan operatif neovaginasi maupun nonoperatif. Terdapat beberapa pilihan metode untuk neovaginasi operatif, misalnya dengan cara vechietty, davydov, dan colpoplasty. Metode nonoperatif bisa dilakukan dengan metode dilatasi menurut Frank (Ismail et al,2005; Morcell et al, 2007). Pada CPC ini akan dilaporkan kasus amenore primer karena sindrom MRKH dengan agenesis ren sinistra. Laporan kasus ini diharapkan dapat meningkatkan pemahaman secara menyeluruh tentang amenore primer khususnya sindrom MRKH dan dapat membawa manfaat bagi kita semua.

BAB II LAPORAN KASUS

Identitas Register : 10894191

Nama Umur Suku/Bangsa Status Pendidikan Pekerjaan Kunjungan awal

: Nn. LK : 20 tahun : Jawa/WNI : Belum menikah : SMU : (-) : 3 Mei 2011 di Poli Fertility, Endrocrinology dan Reproduksi (FER) Rumah Sakit Umum Saiful Anwar Malang

Subjektif Keluhan utama : Belum pernah haid

Pasien datang ke poliklinik FER membawa rujukan dari BPS dengan keluhan mulai umur 13 tahun belum pernah haid sampai sekarang. Rambut di kemaluan dan ketiak tumbuh saat usia 15 tahun dan payudara tumbuh saat pasien berusia 17 tahun. Riwayat keluar cairan dari payudara disangkal, riwayat menderita penyakit kronis dan diabetes mellitus disangkal. Sebelumnya pasien tidak pernah melakukan pemeriksaan dan belum pernah terapi. Pasien adalah anak terakhir dari tiga bersaudara. Ayah, ibu dan kedua kakaknya (1 laki-laki dan 1 perempuan), semua sudah berkeluarga dan sudah berketurunan dan tidak ada kelainan tertentu.

Objektif Keadaan umum Kesadaran Tinggi/Berat badan Indek massa tubuh : baik : compos mentis : 150 cm / 48 kg : 21,33 kg/m

Tekanan darah/Nadi : 110/70 mmHg / 80 x/menit Frekuensi nafas Kepala : 20 x/menit : anemi -/- , ikterik -/- , rambut hitam lurus sepunggung, janggut (-), kumis (-), cloasma (-), moonface (-), acne (-) Leher : jakun (-), struma (-), pembesaran kelenjar getah bening (-) Thorax : bentuk dan ukuran normal Jantung : s1 s2 tunggal, heart rate 80x/menit, murmur ` (-) Paru : suara napas vesikuler, wheezing (-), rhonki (-) Payudara : tanner 3, pada pemijatan tidak keluar air susu Ketiak Abdomen Pubis Ekstremitas Status ginekologis Genitalia eksterna : labia mayora dan minora bentuk normal ostium urethra eksterna paten clitoris bentuk dan ukuran normal tidak didapatkan introitus vagina Rectal toucher : tonus sphinchter ani (TSA) cukup, mukosa licin, feces (+) tidak teraba uterus : rambut ketiak (+)

: flat, supel, massa (-), nyeri tekan (-), bising usus normal : rambut pubis (+), tanner 3 : normal, hisutisme (-)

adnexa parametrium kanan kiri : massa (-), nyeri tekan (-)

Gambar 2.1 Foto pemeriksaan fisik pasien. Keterangan: A. Payudara tanner 3. B. Rambut pubis tanner 3. C. Tidak tampak introitus vagina, genitalia ekterna normal.

Ultrasonografi abdomen: Hepar : ukuran normal, permukaan rata, sudut tajam, intensitas echoparenkim homogen normal, sistem

portal/vaskuler/bilier normal, nodul/massa (-) Gall bladder Pankreas : ukuran normal, dinding tidak menebal, batu/sludge (-) : ukuran normal, echoparenkim homogen normal,

klasifikasi (-) Spleen : ukuran normal, echoparenkim homogen, v. lienalis normal

Ren dextra

: ukuran membesar 11,3 x 6,9 cm, echocortex normal, batas cortex medulla tegas, system pelviocalyceal tidak melebar, batu/massa (-)

Ren sinistra Vesica urinaria Uterus

: tidak tervisualisasi : ukuran normal, mukosa regular, batu/massa (-) : Agenesis ren sinistra dengan hiperplasi ren dextra kompensatoar Agenesis uterus dengan follicular cyst adnexa

dextra/sinistra

Gambar 2.2 Hasil USG abdomen Keterangan : A. Agenesis ren sinistra dan hiperplasi ren dextra kompensator B. Agenesis uterus dengan follicular cyst adnexa dextra/sinistra

Assesment Amenore primer suspek sindrom Mayer Rokitansky Kuster Hauster (MRKH) DD/ sindrom Feminisasi Testikular + Agenesis ren sinistra

Planning Diagnostik Laboratorium renal function test (RFT), follicle stimulating hormon (FSH), estradiol dan testosteron Foto blass nier oversich-intravenous pyelography (BNO-IVP), foto thorax Magnetic resonance imaging (MRI) pelvis Analisa kromosom

Planning Terapi Neovagina bila pasien akan menikah dan menjadi seksual aktif Konsul bagian bedah urologi Konsul bagian psikiatri

Planning Monitoring Keluhan subyektif Tanda-tanda vital

Planning Edukasi Menjelaskan kondisi pasien saat ini Menjelaskan rencana terapi kepada pasien Menjelaskan kemungkinan komplikasi pada pasien

Subjektif (2 Juli 2010) Menyerahkan hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan penunjang lainnya dan hasil konsultasi Objektif Laboratorium: Ureum/Kreatinin FSH : 17,3/0,75 mg/dl : 5,7 mlU/mL (follicular phase : 2,5-10,2; midcycle peak : 3,4-33,4; luteal phase : 1,59,1; perempuan hamil : <0,3; post menopausal :23-116,3)

Estradiol

: 76 pg/mL (post menopausal/untreated : <=30; post menopausal/treated : <=93; periovulatory -/+ 3 hari : 34400; follicular phase : <=160; follicular phase (hari ke 2-3) : <=84; luteal phase : 27-246; oral contraceptives : <=102)

Testosteron BNO:

: 31ng/dl (ovulating : <=80; post menpausal : <=62

Pre peritoneal fat line dextra/sinistra dan psoas line dextra/sinistra normal Hepar dan lien tidak membesar Ren dextra tampak ukuran membesar. Ren sinistra tidak tampak Gambaran udara usus tampak merata, normal Tidak tampak bayangan batu opak pada traktus urinarius Skeleton normal

Gambar 2.3 Hasil BNO IVP Keterangan: Hiperplasia ren dextra, nonvisualized ren sinistra IVP : Kontras ionik water soluble dimasukkan intravena, reaksi alergi negatif Fungsi sekresi ren dextra normal, ren sinistra tidak tampak sampai menit 120

Fungsi ekskresi ren dextra dan drainage normal Pelviocalyceal ren dextra tidak melebar, bentuk calyx cupping Ureter dextra kaliber dan posisi normal Ureter sinistra tidak tampak Post mictie residu urine minimal Kesimpulan : Fungsi ren dextra normal, hiperplasia ren dextra Nonvisualized ren sinistra hingga menit 120 Single kidney Thorax PA: Jantung dalam batas normal Paru dalam batas normal Sinus dan diaphragma normal Kesimpulan : Thorax PA dalam batas normal MRI Pelvis: Telah dilakukan MRI Pelvis, tanpa dan dengan kontras, irisan axial, coronal dan sagital, T1W1 dan T2W1 didapatkan hasil sebagai berikut: a. Vesica urinaria : terisi penuh, dinding reguler, tidak tampak massa maupun batu b. Tampak struktur rektoanal berbatasan langsung di posterior dari buli, dengan struktur normal, tak tampak massa/SOL c. Tidak tampak struktur uterus, adneksa dan vagina di cavum pelvis d. Tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening inguinal e. Tulang-tulang intak, tak tampak destruksi/metastase Kesimpulan : tidak didapatkan organ uterus, adneksa, maupun vagina di cavum pelvis

Gambar 2.4 Hasil MRI Pelvis. Keterangan: Tidak didapatkan organ uterus, adneksa, maupun vagina di cavum pelvis Analisa Kromosom: 46XX (Karyotip perempuan normal

Gambar 2.5 analisa kromosom (normal) dilakukan di Yayasan Genneka dan Klinik Genetika Jakarta

Hasil Konsultasi Lab/SMF Beadah urologi: Dari hasil pemeriksaan dibidang urologi didapatkan agenesis ren sinistra. Tidak ada tindakan khusus dibidang urologi. Lab/SMF Psikiatri: Hasil evaluasi psikologi didapatkan: Intelegensi tergolong rata-rata, IQ : 80 Skala Wechler. Kepribadian intovert, kurang percaya diri, mudah bimbang dan cenderung kurang mandiri dalam mengatasi problem. Suasana perasaan sangat mudah terganggu : sangat perasa, sangat mudah tersinggung dan terangsang emosinya. Sangat mudah berkecil hati/pesimis, sangat mudah berfikir negatif/khawatir atau berprasangka buruk terhadap sesuatu hal yang belum

tentu akan terjadi. Problem kehidupan atau sikap orang lain : sangat mudah menimbulkan konflik batin yang diperkirakan atau dirasakan secara berat mendalam dan pikiran-pikiran atau rasa yang tidak menyenangkan sulit hilang dari ingatan atau perasaannya. Pertahanan diri terhadap stressor lemah : sangat mudah tegang, gelisah, emosional, nervous, cemas ang berlebihan sedih atau kecewa yang mendalam. Internal konflik antara lain : a. Merasa penyakitnya tidak sembuh-sembuh dan sampai saat ini belum menstruasi sehingga membuat dirinya takut/khawatir bila akan semakin fatal akibatnya. b. Merasa takut/khawatir kalau tidak ada orang laki-laki yang suka pada dirinya dan khawatir bila nanti tidak mendapatkan jodoh sehingga membuat dirinya sedih dan tertekan batinnya. Scl 90 : a. Anxietas cukup kuat b. Somatisasi cukup kuat c. Depresi sedang Kesimpulan Advis/terapi : gangguan penyesuaian dengan reaksi cemas dan depresi : Psikoterapi

Assesment Amenore primer akibat sindrom Mayer Rokitansky Kuster Hauster (MRKH) + Agenesis ren sinistra Planning Terapi Psikoterapi

Planning Monitoring Keluhan subyektif Tanda-tanda vital Kontrol laboratorium urinalisis, ureum/kreatinin tiap 1 tahun

Planning Edukasi Menjelaskan kondisi pasien saat ini Menjelaskan komplikasi-komplikasi yang timbul pada pasien Kontrol ke poli FER, bedah urologi, psikiatri secara berkala

Meminta pasien menjaga kesehatan secara umum, makan dengan baik dan kontrol dengan rutin karena ginjal pasien hanya satu janga sampai melakukan olah raga high impact yang bisa memperbesar kemungkinan cedera pada ginjal.

BAB III PERMASALAHAN

Terdapat beberapa permasalahan dalam kasus ini yakni : 3.1 Deteksi dini Deteksi dini pada pasien ini belum optimal dimana pasien ini terlambat datang memeriksakan dirinya. Pasien baru menyadari mengalami suaru kelainan dan memeriksakan diri pada masa setelah pubertas dan seyogyanya pasien kontrol sedini mungkin., yaitu maksimal pada saat berusia 15 tahun tetapi belum haid. 3.2 Diagnosis Penegakan diagnosa karyotiping untuk menentukan genotip pada pasien ini merupakan pemeriksaan yang sangat khusus dan tidak selalu tersedia pada setiap rumah sakit/fasilitas laboratorium di suatu daerah. Disamping itu pemeriksaan ini harus dikerjakan oleh tenaga ahli dan memerlukan biaya yang relatif mahal. 3.3 Terapi Kasus ini merupakan kasus tidak terbentuknya uterus dan vagina. Kondisis agenesis uterus tidak dapat dilakukan tindakan untuk fertilitasnya sedangkan kondisi agenesis vagina diperlukan tindakan neovaginasi dengan syarat bila pasien akan menikah dan menjadi seksual aktif. Pada pasien ini masih belum ada rencana untuk menikah, sehingga tindakan untuk pembuatan neovagina belum diperlukan. 3.4 Reproduksi Setiap wanita mengharapkan fungsi reproduksi dan seksual yang normal tapi pada pasien ini fungsi reproduksi tidak mungkin normal sehingga diperlukan pendampingan sebagai jalan keluar untuk ketidakmampuan fertilitas pasien. Namun fungsi seksual masih adad harapan untuk menjadi normal.

3.5 Psikososial

Diperlukan evaluasi psikologis dan pendampingan pasien secara psikologis selama proses untuk menerima kenyataan fertilitas dirinya. Demikian juga diperlukan dukungan dan penerimaan secara sosial dari lingkungannya.

BAB IV PEMBAHASAN

4.1 Deteksi dini Kebanyakan wanita dengan gangguan menstruasi sering didapatkan keterlambatan diagnosa. Dalam suatu penelitian rerata waktu yang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosa kurang lebih 2 tahun, 25% wanita ini tak terdiagnosa sampai 5 tahun setelah gejalanya muncul. Penentuan evaluasi amenore primer menurut American Society for Reproductive Medicine (ASRM) sebaiknya dilakukan pada usia dini yaitu pada usia menarche. Atau bila 1) belum menstruasi pada usia 15 tahun dengan pertumbuhan seksual sekunder yang normal (standard deviasi diatas rerata usia 13 tahun) atau 2) belum menstruasi dalam 5 tahun setelah pertumbuhan payudara yang terjadi sebelum usia 10 tahun atau 3) kegagalan memulai pertumbuhan payudara hingga usia 13 tahun (standard devasi di atas rerata 10 tahun). Karena itu di negara maju seperti di Amerika Serikat, biasanya diagnosa pasien ini ditegakkan oleh bagian anak pada saat pemeriksaan fisik balita (Skull, 2001; William, 2004; ASRM, 2008). Deteksi dini pada pasien ini belum optimal dimana pasien ini terlambat datang memeriksakan dirinya. Pasien baru menyadari mengalami suatu kelainan dan memeriksakan diri pada masa setelah pubertas dan seyogyanya pasien kontrol sedini mungkin , yaitu pada saat berusia 15 tahun tetapi belum haid. Hal ini karena kurangnya pengetahuan pasien dan keluarganya serta masalah biaya. 4.2 Diagnosis Amenore adalah tidak terjadinya haid pertama pada wanita. Secara umum dibedakan menjadi amenore fisiologis seperti dalam kondisi pubertas, hamil, menyusui, dan paska menopause, serta amenore patologis seperti pada amenore primer dan amenore sekunder. Disebut amenore primer jika wanita itu telah berumur 14 tahun namun belum tampak tanda-tanda pertumbuhan seks sekunder dan belum pernah mendapatkan haid. Atau apabila wanita itu telah

mencapai usia 16 tahun dan telah terlihat tanda-tanda pertumbuhan seks sekunder tapi belum pernah haid (Speroff dan Fritz, 2005). Dalam kasus amenore primer perlu dilakukan langkah-langkah untuk menegakkan diagnosa secara cermat. Langkah awal yang perlu diambil adalah dengan melakukan anamnesa secara cermat. Perlu ditanyakan tentang penyakit seperti TB, asma, pemakaian obat penenang jangka panjang, pemakaian obat penurun atau penambah berat badan, obat kanker dan glukokortikoid. Juga perlu digali apakah pasien sedang mengalami stres berat, atau memiliki penyakit keturunan didalam keluarganya (Cunningham et al, 2005). Pada awal kunjungan pasien harus dilakukan mekanisme

pemeriksaan yang bertujuan menyingkirkan diagnosa banding amenore primer tersebut, meliputi : a. Pengukuran tinggi badan, berat badan, tanda pertumbuhan seks sekunder b. Pemeriksaan fisik genetalia eksterna dan interna c. Pemeriksaan pencitraan radiologis USG, MRI d. Pemeriksaan laboratorium hormonal e. Pemeriksaan kromosom/karyotiping (Hayden, 2007) Terdapat beberapa macam skema pendekatan diagnosa amenore primer : 4.2.1 Kategorisasi fenotip menurut Brenner Klasifikasi ini berdasar ada tidaknya perkembangan payudara dan uterus. Berdasar tabel dibawah ini termasuk dalam kelompok II dimana ada payudara namun tak ada uterus. Kelemahan pendekatan ini adalah bahwa pendekatan ini tidak mencantumkan bagaimana bila uterus terbentuk abnormal.

Tabel 4.1 Kategori fenotip pada amenore primer (Brenner, 1999). Kelompok I II III IV Payudara Tidak ada Ada Tidak ada Ada Uterus Ada Tidak ada Tidak ada Ada

4.2.2 Pendekatan menurut Speroff Pendekatan ini memiliki 3 langkah : Langkah 1 : menyingkirkan kemungkinan amenore karena kehamilan, pemeriksaan TSH dan tes progesterone. Ini memerlukan waktu 7 hari sampai terjadi pendarahan lucut. Langkah 2 : jika tak terjadi perdarahan lucut, diberikan estrogren konjugasi 1,25 mg atau 2 mg estradiol perhari selama 21 hari sampai terjadi perdarahan lucut. Langkah 3 : pemeriksaan FSH dan LH. Bila hasil FSH rendah atau normal, maka dilakukan pemeriksaan coned-down view sella turiska. Bila ditemukan sella turiska normal maka amenore ini disebabkan oleh amenore hipotalamus. Jika FSH dan LH tinggi, maka disimpulkan bahwa amenore disebabkan karena kegagalan fungsi ovarium (Speroff dan Fritz, 2005).

Gambar 4.1 Diagram alur pemeriksaan pasien amenore (Speroff dan Fritz, 2005)

4.2.3

Pendekatan

menurut

American

Society

for

Reproductive

Medicine/ASRM Klasifikasi etiologi amenore menurut ASRM : Tingkat 1. hipotalamus : kongenital seperti sindrom Kallman, atau didapat seperti pada pituitary stalk disconnection syndrome, penurunan berat badan berlebihan, olahraga berat dsan radioterapi cranial. Tingkat 2. hipofise : tumor seperti prolaktinoma, infark pada sindrom Sheehan, infeksi seperti tuberkulosa, radioterapi, operasi. Tingkat 3. ovarium : polycystic ovarian syndrome (PCOS), premature ovarian failure, sindrom ovarium resisten, agenesis/disgenesis ovarium, radioterapi, kemoterapi, operasi. Tingkat 4. uterus dan vagina : agenesis uterus/sindrom MRKH, sindrom insensitivitas androgen, hymen imperforate, sindrom Asherman, radioterapi. Tingkat 5. diluar aksis hipotalamus-hipofise-ovarium : kelainan kelenjar adrenal, kelainan kelenjar tiroid, psikologis, kehamilan, laktasi (Ledger, 2004). Pada pasien ini penyebab amenore di tingkat 4, uterus dan vagina. Ametican Society for Reproductive Medicine (ASRM) memiliki algoritma penegakan diagnosa amenore primer yang cukup singkat tanpa menggunakan tes progesteron estrogen seperti pada Speroff. Diagnosa ditegakkan dengan melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik, tes kehamilan, pemeriksaan hormon FSH dan prolaktin, dilanjutkan dengan pemeriksaan penunjang radiologis atau karyotiping sesuai dengan kadar FSH dan prolaktin yang ditemukan (ASRM, 2008).

Gambar 4.2 Algoritme evaluasi amenore primer (ASRM, 2008). Jika FSH rendah atau normal, maka penyebab amenore diduga adalah anovulasi kronik yang bisa disebabkan oleh beberapa keadaan seperti amenore fungsional hipotalamus atau penyakit ovarium polikistik. Bila terjadi peningkatan prolaktin, perlu dilakukan evaluasi radiologi untuk mengetahui adanya prolaktinoma. Bila terjadi peningkatan FSH, penyebab amenore adalah kegagalan ovarium yang dapat disebabkan oleh disgenesis gonad. Bila FSH normal kemungkinan penyebab amenore adalah adanya efek anatomis seperti disgenesis mulerian (ASRM, 2008). 4.2.4 Pendekatan menurut Hunter Pendekatan ini kompleks dan komprehensif karena diagnosa berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik tanda seks sekunder, yang dilanjutkan dengan pemeriksaan radiologis USG/MRI atau pemeriksaan laboratoris kadar hormon

FSH dan LH sesuai dengan tampilan seks sekundernya. Jika ada peningkatan FSH dan Lh dikatakan ada disfungsi ovarium. Berdasarkan gambaran uterus pada USG, jika didapatkan uterus dilakukan eksplorasi lanjutan kondisi genitalia interna, atau karyotiping jika tak didapatkan uterus seperti pada pasien ini. Bila hasil karyotiping menunjukkan hasil 46XY, menunjukkan adanya suatu androgen insensitivity syndrome. Bila hasil karyotiping ditemukan kromosom 46XX, maka penyebab amenore adalah mullerian agenesis (Hunter, 2006).

Gambar 4.3 Diagram algoritme evaluasi amenore primer (Hunter, 2006). Pada pasien ini digunakan pendekatan diagnosa mendekati skema Hunter, kecuali tidak dilakukan pemeriksaan LH. Pendekatan Hunter komprehensif, namun cukup singkat tanpa tes estrogen dan progesteron seperti alur Speroff yang memakan waktu dan biaya. Pada kasus ini pasien datang dengan keluhan utama amenore primer dengan hasil pemeriksaan fisik pada pasien ini didapatkan suatu tanda seksual sekunder, yaitu pertumbuhan payudara dan rambut pubis yang normal, dan dari pemeriksaan genitalia dan bimanual

palpasi kesan tidak didapatkan uterus dan vagina. Dengan hasil hormonal antara lain : 31 ng/dl, FSH : 5,7 mlU/mL, estradiol : 76 pg/mL. Perkembangan ciri-ciri seks sekunder pada wanita dipengaruhi oleh hormon estrogen. Pada pasien ini perkembangan tanda seks sekunder baik, dan hasil pemeriksaan estrogen normal. Hal ini disebabkan oleh cukupnya reseptor estrogen yang menangkap hormon estrogen tersebut. Sampai tahap ini kita dapat menentukan bahwa kasus ini adalah amenore primer karena agenesis uterus dan vagina dengan status hormonal normal. Namun belum dapat menentukan diagnosis pasti dari kasus ini. Ultrasonografi transvaginal merupakan metode yang sederhana, murah dan noninvansif, dan sebaiknya dilakukan pada semua kasus yang dicurigai sindrom MRKH, namun pada pasien ini, karena terjadi agenesis vagina maka tidak memungkinkan dilakukan pemeriksaan transvaginal. Magnetic resonance imaging (MRI) merupakan metode selanjutnya untuk mengkonfirmasi hasil ultrasonografi, karena MRI memiliki sensitivitas dan spesifitas yang lebih tinggi dari ultrasonografi untuk mengidentifikasi agenesis, atau hipoplasia vagina dan uterus, maupun abnormalitas bentuk uterus, misalnya uterus unicornu, uterus didelfis, uterus bicornu, septa uterus, uterus arcuatus dan T-shaped uterus (Troiano dan McCarthy, 2004; Oppelt et al, 2006; Morcel et al, 2007). Perkembangan saluran genitalia interna wanita yang normal memerlukan interaksi yang kompleks antara duktus mulleri atau duktus paramesonefros dan sinus urogenitalis, meskipun keduanya berasal dari dua lapisan yang berbeda, yaitu mesoderm dan endoderm. Duktus mulleri membentuk tuba falopii, uterus, cerviks dan vagina superior sedangkan sinus urogenitalis membentuk bagian tengah dan bawah vagina. Bila terjadi gangguan pada proses diferensiasi, migrasi, fusi dan kanalisasi, maka akan terjadi kelainan dari pertumbuhan duktus mulleri pada berbagai spektrum (Sadler, 2000; Amesse dan Amesse, 2009; Riberio et al, 2009). Klasifikasi kelainan pada duktus mulleri seringkali sulit karena banyaknya rekomendasi klasifikasi dan pendapat para ahli. Klasifikasi untuk anomali duktus mulleri yang paling banyak digunakan adalah klasifikasi American Fertility Society (AFS) tahun 1988. Sistem ini mengkategorikan anomali duktus

mulleri berdasarkan kelainan uterus mayor. Pada klasifikasi ini didapatkan 7 kategori yaitu : kelas I agenesis atau hipoplasi segmental atau komplet, kelas II adalah uterus unicornu dengan atau tanpa tanduk rudimenter, kelas III berupa uterus didelfis, kelas IV terdiri atas uterus bicornu komplet atau parsial, kelas V adalah uterus bersepta komplet atau parsial, kelas VI adalah uterus arcuatus dan kelas VII adalah abnormalitas yang berhubungan dengan dietilstilbestrol. Pada pasien ini dari hasil USG dan MRI tidak ditemukan uterus, adneksa dan vagina. Kasus ini termasuk dalam anomali duktus mulleri kelas I menurut AFS. Sindrom MRKH termasuk contoh yang paling banyak dikenal dari kategori ini (Speroff dan Fritz, 2005).

Gambar 4.4 Sistem klasifikasi anomali duktus Mulleri oleh American Fertility Society (Chandler, 2009). Perkembangan ginjal dan saluran urologi juga sangat berhubungan dengan perkembangan saluran genitalia. Ureter, kaliks ginjal dan collecting tubules

terbentuk dari ureterel bud yang berasal dari duktus mesonefros dan akhirnya menginduksi terbentuknya ginjal. Proses pembentukan ini sangat dipengaruhi oleh perkembangan normal atau abnormal dari duktus mulleri. Oleh karena itu, pada kelainan dari duktus mulleri juga sering ditemukan kelainan dari ginjal, seperti agenesis, ektopik, dysplasia, dan duplikasi (Troiano dan McCarthy, 2004).

Gambar 4.5 Perkembangan ureter bud (Mosbah, 2008). Fore dkk (1975) melaporkan 47% pasien disertai kelainan saluran kemih. Pada penelitian lian, hampir sepertiga pasien agenesis vagina lengkap didapatkan agenesis renal unilateral (ARU), ginjal di pelvis, ginjal tapal kuda, hidronefrosis, hidroureter dan berbagai kelainan duplikasi ureter. Pada agenesis vaginal yang parsial, juga didapatkan kelainan saluran ureter. Pada agenesis vagina yang parsial, juga didapatkan kelainan saluran kemih yang bermakna, akan tetapi lebih banyak kelainan minor (Gupta, 2002; Oppelt, 2006; Govindarajan, 2008; Amesse dan Amesse, 2009). Studi terbaru menunjukkan bahwa agenesis renal unilateral (ARU) merupakan bentuk hiperplastik bukan merupakan suatu hipertrofik. ARU tersebut mengandung jumlah glomeruli dua kali lebih banyak dibandingkan ginjal biasa. Pada kasus dimana terjadi ARU, seringkali tidak terjadi perubahan

terhadap individu, dan bila terjadi hanya merupakan suatu efek yang ringan, sehingga seringkali tidak dirasakan oleh penderitanya. Argueso dkk (1992) juga melaporkan adanya beberapa efek jangka panjang dari suatu ARU kongenital, termasuk diantaranya proteinuria (19%). Hipertensi (47%), dan insufisiensi ginjal ringan (13%) pada pasien-pasien berusia menengah. Secara keseluruhan pasien-pasien tersebut masih dapat bertahan meski dengan kondisi ARU tersebut (Arguesso et al, 1992). Rugui dkk (1986) melakukan studi pada sekelompok kecil pasien dengan ARU dan menemukan peningkatan insiden terjadinya hipertensi, hiperurisemia, dan penurunan fungsi renal tanpa terjadinya proteinuria (Rugui et al, 1986). Sementara itu Ritchey (1996) melakukan penelitian terhadap sebanyak 155 pasien berusia 2-84 tahun, dengan usia rata-rata 44 tahun. Sebagian besar dari pasien-pasien tersebut (79%) memiliki serum kreatinin yang normal, hanya 5 pasien mengalami peningkatan kreatinin (>2.0 mg/dl) (Ritchey, 1996). Proteinuria bermakna (>2+) didapatkan hanya pada sekitar 8% pasien, sementara itu hipertensi terjadi pada 21% pasien (Shapiro et al, 2003). Pada kasus ini dari hasil USG abdomen dan pemeriksaan IVP didapatkan agenesis ren sinistra dengan hiperplasi ren dextra kompensator tanpa disertai adanya keluhan dari pasien. Hasil pemeriksaan tekanan darah dan hasil pemeriksaan laboratorium ureum/kreatinin (17,3/0,75 md/dl) pada pasien ini juga masih dalam batas normal. Ovarium berasal dari epitel dan mesenkim rigi gonad, dan tidak dipengaruhi oleh pertumbuhan duktus mulleri maupun mesonefros, sehingga pada anomali duktus mulleri, ovarium tidak mengalami kelainan (Gupta dan Ansari, 2002). Pada pasien ini keberadaan ovarium bisa diketahui dari status hormonal normal didapatkan FSH : 5,7 mlU/mL, estradiol : 76 pg/mL. Namun demikian untuk mengetahui ketidakberadaan testis dapat dilakukan pembuktian secara tidak langsung dengan pemeriksaan kadar testosteron yang mencapai <128,7 ng/dl. Hasil ini lebih rendah dari gambaran hormonal pria dewasa normal. Hal ini menunjukkan tidak adanya aktifitas sel-sel leydig pada testis dan memperkuat bukti bahwa tidak terjadi perkembangan jaringan testis dalam kasus ini.

Pada usia kehamilan 6 minggu, baik pria maupun wanita memiliki 2 set duktus genitalis yaitu duktus mulleri dan duktus wolfian. Pada wanita, duktus wolfian mengalami regresi karena tidak adanya testing-determining factor dari kromosom Y, dan akhirnya membentuk saluran kemih. Pada minggu kesembilan, dapat dikenali tiga bagian utama duktus mulleri : 1) kranial vertikal yang bermuara pada rongga selom, 2) bagian horisontal yang menyilang duktus mesonefros dan 3) kaudal vertikal yang bersatu dengan pasangannya dari sisi yang berlawanan. Dua bagian yang pertama berkembang menjadi tuba falopiib dan bagian kaudal bersatu membentuk kanalis uterus. Proses ini selesai pada usia kehamilan 22 minggu (Sadler, 2000; Amesse dan Amesse, 2009; Riberio et al, 2009). Bersamaan dengan perkembangan tersebut diatas, bagian ujung padat duktus mulleri mencapai sinus urogenitalis terbentuk dua evaginasi, yaitu bulbus sinovaginalis, yang berproliferasi membetnuk lempeng padat vagina, dan akan terjadi fusi dari kedua saluran ini. Selanjutnya terjadi proliferasi yang membentuk kanalis vaginalis. Kanalisasi ini selesai pada usia kehamilan 20 minggu. Kegagalan pembentukan vagina pada tahap ini, merupakan

konsekuensi dari kegagalan perkembangan bulbus sinovaginalis, yang perkembangannya dipengaruhi oleh adanya uterovaginal primordium. Hymen merupakan sisa dari membran endodermal yang berdiferensiasi menjadi vestibulum vaginalis. Hymen memisahkan lumen vagina dengan ruangan sinus urogenitalis dan dibentuk oleh ekspansi kaudal dari vagina dan invaginasi dari dinding posterior sinus urogenitalis. Abnormalitas pembentukan vagina sangat dipengaruhi oleh abnormalitas pembentukan uterus dari duktus mulleri. Sehingga pada abnormalitas uterus, sering pula ditemukan abnormalitas vagina (Sadler, 2000; Amesse dan Amesse, 2009; Riberio, 2009).

Gambar 4.6 Perkembangan genitalia interna dan ekstrena (Mosbah, 2008). Proses embriologis terbentuknya uterus yang berjalan abnormal maka

akan ditemukan kelainan-kelainan akibat proses kelainan perkembangan pada salah satu duktus mulleri, kelainan fusi, dan resorbsi dari septa. Pada vagina bisa didapatkan kelainan-kelainan berupa tidak terbentuknya vagina itu sendiri, atau kelainan akibat abnormalitas proses fusi bulbus sinovaginalis, proliferasi dan kanalisasi dari rongga vagina. Kelainan pada uterus dan vagina ini dapat ditemukan pada pemeriksaan fisik atau dengan alat penunjang berupa ultrasonografi dan MRI (Sadler, 2000; Speroff dan Fritz, 2005; Amesse dan Amesse; 2009). Salah satu penentu keberhasilan proses pembentukan genitalia wanita ini adalah gen Wnt4 dan faktor transkripsi gen homeobox (Hox). Gen Wnt4, yang termasuk dalam golongan gen Wnt, adalah gen yang meregulasi pertumbuhan dan diferensiasi sel dan jaringan pada masa embriogenesis. Protein Wnt4 disekresikan oleh epitel permukaan duktus mulleri dan ovarium, dan menginduksi perkembangan dujtus mulleri. Protein ini juga penting untuk

perkembangan ginjal normal dimana pada tikus tanpa protein Wnt4 aka mengalami kematian setelah melahirkan (Maclaughlin dan Danahoe, 2004; Gardner dan Shoback, 2007; Morcel et al, 2007; ESHRE Capri Workshop Group, 2008). Faktor transkripsi homeobox (Hox) 9, 10, 11 dan 13 penting adanya untuk perkembangan uterus dan vagina. Abnormalitas gen yang mengekspresikan faktor-faktor ini akan menyebabkan atresia uterus dan vagina. Pada kasuskasus malformasi mulleri juga ditemukan adanya mutasi gen TCF2. Pada kasus ini didapatkan agenesis uterus, vagina dan anomali ginjal namun karena keterbatasan bahan dan biaya maka untuk mengetahui apakah didapatkan mutasi gen Wnt4, TCF2 atau homeobox belum dapat diperiksa pada pasien ini (Maclaughlin dan Danahoe, 2004; Gardner dan Shoback, 2007; Morcel et al, 2007; ESHRE Capri Workshop Group, 2008).

Gambar 4.7 Perkembangan gonad secara embriologis dan gen-gen yang berperan didalamnya (Maclaughlin dan Danahoe, 2004).

Diagnosis banding sindrom MRKH adalah semua pasien dengan kelainan agenesis vagina. Sindrom ini dapat dibedakan dengan sindrom Feminisasi Testikular dari karyotipe dan gonadnya (Rock, 1997; Speroff dan Fritz, 2005). Penegakan diagnosa karyotiping untuk menentukan genotip pada pasien ini merupakan pemeriksaan yang sangat khusus dan tidak selalu tersedia pada setiap rumah sakit / fasilitas laboratorium disuatu daerah. Disamping itu pemeriksaan ini harus dikerjakan oleh tenaga ahli dan memerlukan biaya yang relatif mahal. Menurut Jorde (1999) indikasi dilakukannya analisa kromosom adalah pada: a. Secara klinis curiga kelainan kromosom,seperti pada sindroma down b. Dua atau lebih mal formasi primer c. Genetalia ambigu d. Retardasi mental atau lambat kembang pada anak dismorfik atau dengan kelainan fisik multipel e. Orang tua dan anak dari pasien translokasi , delesi, duplikasi kromosom f. Intra uterine fetal death (IUFD) dengan malformasi atau tanpa sebab kematian yang jelas g. Wanita pendek prporsional dengan amenore primer h. Pria dengan testis kecil dan signifikan ginekomasti (Jorde dkk, 1999). Cara pemeriksaan genetik menurut Jorde (1999), Speroff dan Fritz (2005) : 1. Sothern Blot Analysis : analisa area spesifik DNA pada fragmen yang telah diseparasi secara elektroforesis. Jel elektroforesis ditaruh dikertas filter tebal dengan ujung dilarutkan berkadar garam tinggi. Diatas jel ditaruh membran nitroselulosa dan handuk kertas. Dengan elektroforesa larutan garam mengandung DNA terserap membran selulosa ke atas menurut hukum kapiler sesuai dengan besarnya fragmen basa protein. Lalu dilakukan hibridasi dengan probe pengenal DNA yang diidentifikasi secara kalorimetrik atau radiologis dengan mencetaknya pada film ronsen. Teknik ini untuk mendeteksi mutasi ukran besar.

2. Northern Blot Analysis : ekstrak RNA yang diseparasi secara elektroforesis, pada membran selulosa, dikenali dengan probe DNA. Metode ini untuk mengenali ekspresi gen oleh RNA tertentu. 3. Western Blot Analysis : separasi protein dengan elektroforesis dilanjutkan hibridasi identifikasi memakai antibodi, dengan tujuan menguji ekspresi gen. 4. Fluorescence In Situ Hibridization (FISH) : pemetaan fisik lokasi DNA atau RNA suatu kromosom fase metafase pada membran selulosa setelah elektroforesis Southern Blot dengan memakai probe clone DNA atau RNA berlabel markA fluorescen, yang nampak berpendar fluorescen. 5. Polymerase Chain Reaction (PCR) : tehnik amplifikasi area fragmen DNA kecil sehingga jumlahnya menjadi cukup banyak untuk bisa dielektroforesis dan blot. Sequence DNA dikenali dengan memakai primer oligonucleotida yang terdiri dari 15-20 pasang basa DNA. Tehnik ini bisa mengenali gen, DNA fragmen kecil dan mikroba hanya dengan jumlah sampel darah sedikit. 6. DNA Sequencing : menemukan gen tunggal atau mutasi kecil pada fragmen DNA dengan probe protein komplementer DNA penunjuk intron dan exon, atau dengan probe oligonucleotida penunjuk sequence asam amino produk protein (Jorde et al, 1999; Speroff dan Fritz, 2005). 4.3 Terapi Kasus ini merupakan kasus tidak terbentuknya uterus dan vagina. Kondisi agenesis uterus tidak dapat dilakukan tindakan untuk fertilitasnya sedangkan kondisi agenesis vagina diperlukan tindakan neovaginasi dengan syarat bila pasien akan menikah dan menjadi seksual aktif. Pada pasien ini masih belum ada rencana untuk menikah, sehingga tindakan untuk pembuatan neovagina belum diperlukan. Ada beberapa cara untuk membuat neovagina yaitu cara pembedahan dan non pembedahan. Cara non pembedahan yang paling sering dilakukan adalah metode dilatasi oleh Frank. Dilator, yang disebut Hegar candles, pertama kali dipasang oleh dokter kemudian setiap hari oleh pasien sendiri, selama 20 menit pada perineum. Proses ini kira-kira berlangsung 6 minggu sampai beberapa bulan. Keberhasilan mencapai 78-92%. Beberapa literatur menyarankan penggunaan metode Frank ini sebagai tindakan lini pertama. (Morcel, 2007).

Cara pembedahan meliputi beberapa metode dan hingga saat ini belum ada konsensus mengenai cara mana yang dianggap terbaik. Beberapa metode yang dapat dipakai adalah : a. Abbe-McIndoe : diseksi daerah antara rektum dan vescia urinaria, lalu alat yang telah dilapisi skin graft diletakkan pada ruang tersebut.

Gambar 4.8 Neovagina dengan metode Abbe-McIndoe (Saraf dan Saraf, 2007) Keterangan: A. Alat yang dilapisi skin graft diletakkan diruang antara rektum dan vesika urinaria

b. Vechietty : dilatasi dilakukan dengan alat traksi yang ditempelkan pada abdomen, difiksasi pada subperitoneal dengan tindakan laparotomi atau laparoskopi.

Gambar 4.9 Alat traksi Vechietty (Ismail, 2005). Keterangan : A. Alat vechietty ditempelkan pada abdomen untuk mempertahankan dilatasi neovagina. c. Sigmoidal colpoplasty : neovagina dilakukan dengan melakukan graft dari segmen panjang sigmoid, sekitar 12-18cm. d. Davydov : neovagina dilakukan dengan incisi neovaginal space secara tumpul dari tempat yang akan dibuat menjadi vagina atau membuka daerah rektovesika dengan bantuan laparoskopi. Kemudian peritoneum ditarik dan dijahitkan pada dinding vagina baru dan atap vagina dibuat dengan menjahitkan lapisan serosa usus besar (Ismail, 2005; Morcel, 2007). Untuk agenesis ren sinistra dari hasil konsultasi dengan bagian bedah urologi tidak memerlukan suatu tindakan khusus, karena tidak ada keluhan yang menyertai. Untuk jangka panjang sebaiknya pasien-pasien tersebut disarankan melakukan check up tahunan rutin, termasuk pemantauan tekanan darah, kadar kreatinin serum, dan urinalisis untuk mendeteksi adanya proteinuria.

4.4 Reproduksi Fungsi reproduksi ysng normal pada wanita diperankan oleh berbagai organ. Di otak diperankan oleh hipotalamus dan hipofise, sedangkan pada organ genetalia diperankan oleh ovarium dan traktus genitalis yang normal, yaitu uterus, cervix, dan vagina. Sebagaimana wanita pada umumnya, pasien ini juga ingin memiliki keturunan dan melakukan hubungan seksual dengan normal bila sudah menikah kelak. Tetapi pada pasien dengan aplasia vagina dan uterus seperti pada pasien ini tidak dapat hamil, namun karena ovarium normal, maka jalan satu-satunya untuk memiliki keturunan adalah fertilisasi in vitro dengan rahim pengganti (surrogate mother) (Morcel et al, 2007; Amesse dan Amesse, 2009; Ribiero et al, 2009). Dalam undang-undang RI no 23 tahun 1992 tentang kesehatan pasal 16 ayat (1) dan (2) ditegaskan bahwa kehamilan diluar cara alami dapat dilaksanakan sebagai upaya terakhir untuk membantu suami istri mendapat keturunan, tetapi upaya kehamilan tersebut hanya dapat dilakukan oleh pasangan suami istri yang sah yaitu : hasil pembuahan sperma dan ovum harus berasal dari pasangan suami istri tersebut, untuk kemudian ditanamkan dalam rahim si istri. Sehingga hingga saat ini, karena alasan etik dan legal, tidak diperbolehkan melakukan upaya surrogate mother. Sehingga pada pasien dapat diberikan pilihan untuk adopsi anak (Ikatan Mediator Kesehatan Indonesia, 2009). 4.5 Psikososial Terapi dan penatalaksanaan pada pasien ini tidak hanya memperhatikan aspek medis namun juga harus memperhatikan aspek psikologis dan sosial dari pasien. Dari hasil konsultasi dengan bagian psikiatri didapatkan gangguan penyesuaian dengan reaksi cemas dan depresi dan telah dilakukan psikoterapi. Pada pasien dan keluarganya (atas persetujuan pasien) telah dijelaskan abnormalitas yang terjadi padanya (pertumbuhan yang abnormal dari genitalia interna, akibat kelainan tersebut, kemungkinan bisa menikah, kemungkinan bisa melakukan hubungan kelamin, tetapi tidak menstruasi setelah operasi, dan juga tidak bisa hamil), pasien dan keluarganya dapat menerima keadaan tersebut. Dukungan yang positif dari keluarga dan lingkungan sangat

membantu penerimaan pasien terhadap kondisinya dan dengan dukungan tersebut, pasien diharapkan tetap dapat bersemangat menjalankan kehidupan dan pekerjaan sehari-hari.

BAB V KESIMPULAN

Telah dilaporkan suatu kasus pada nona 20 tahun dengan sindrom Mayer Rokitansky Kuster Hauster (MRKH) dan agenesis ren sinistra. Kasus ini termasuk yang jarang terjadi dan dalam penatalaksanaannya membutuhkan kerjasama dan komunikasi yang baik antara dokter, pasien dan keluarga serta penanganan yang menyeluruh dari beberapa disiplin ilmu. Adapun kesimpulan dari CPC ini adalah : 1. Diagnosis sindrom Mayer Rokitansky Kuster Hauster (MRKH) pada pasien ini berdasarkan pemeriksaan fisik adanya payudara, rambut pubis yang normal dan dari pemeriksaan genetalia dan bimanual palpasi kesan tidak didapatkan uterus dan vagina. 2. Pemeriksaan fisik pada pasien ini perlu ditunjang dengan pemeriksaan radiologis yaitu ultrasonografi, dan yang paling akurat adalah MRI abdomen. Dari pemeriksaan USG abdomen dan MRI didapatkan agenesis uterus, vagina dan agenesis ren sinistra. Dari hasil pemeriksaan hormonal (FSH, estradiol, testosteron) dalam batas normal dengan konstitusi kromosom 46XX (kromosom perempuan normal). 3. Setelah dilakukan penegakan diagnosa, penatalaksanaan agenesis vagina pada pasien ini membutuhkan tindakan operatif pembuatan neovagina bila pasien akan menikah nanti, sedangkan aspek fertilitas pada pasien ini memang tidak dapat diperbaiki karena adanya agenesis uterus. Pada kondisi ini, diperlukan dukungan dan penerimaan secara sosial dari lingkungan terutama dari keluarga pasien.

DAFTAR PUSTAKA

American Society for Reproductive Medicine. 2008. Current evaluation amenorrhea. Fertnstert. 90(3)10. 1016. Amesse LS dan Amesse TP. 2009. Mullerian duct anomalies. Dari http://www.emedicine.medscape.com/article/273534-overview, tanggal15 Juni 2010. Arguesso LR, Ritchey ML, Boyle ET, et al. 1992. Prognosis of patients with unilateral renal agenesis. Pediatr Nephrol 6:412. Brenner BF. 1999. Primary amenorrhea. Dalam Atlas of clinical gynecology volume III reproductive endocrinology. Philadelphia. Hal 1-122. Chandler TM, Machan LS, Cooperberg PL. 2009. Mullerian duct anomalies: from diagnosis to intervention. The British Journal of Radiology. 10.1259/bjr/99354802. Cunningham FG, Leveno KJ, Alexander JM, Bloom SL. 2005. William obstetrics 22 edition, Mc Graw ill, ew ork. diakses

ESHRE Capri Workshop Group. Genetic aspect of female reproduction. Hum Reprod. 14 (4): 293-307. Gardner G dan Shoback . . isorder of sexual determination and

differentiation.

alam Greenspans basic and clinical endocrinology

edition. Mc Graw-Hill. San Francisco. Govindarajan MJ, Rajan RS, Kalyanpur A, Ravikumar. 2008. Megnetic resonance imaging diagnosis of mayer-rokitansky-kuster-hauster

syndrome. J Hum Reprod Sci. Issue 2. 1:83-5. Gupta NP dan Ansari MS. 2002. Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauster syndrome (MRKH) A Review. Indian J Urol. 18:111-6.

Hayden CJ, Balen A. 2007. Primary Amenorrhea : Investigation and Treatment. Obstet Gynecol Rep Med. 17(7):199-204. Hunter T dan Heiman D. 2006. Amenorrhea: evaluation and treatment. Dari http://www.aafp.org.afp diakses tanggal 15 Juni 2010. Ikatan Mediator Kesehatan Indonesia. 2009. Inseminasi buatan bayi tabung. Dari http://www.google.blog.imki.co.id/inseminasi diakses tanggal 15 Juni 2010. Ismail I, Cutner A, Creighton S. 2006. Laparoscopic vaginoplasty : alternative techniques in vaginal reconstruction. BJOG. 113:340-3. Jorden BL, Carey LC, Bamshad MJ, White RL. 1999. Clinical Cytogenetics: The Cromosomal Basis of Human Disease. Mosby Inc. St. Louis.p. 108-135. Kaufman G, Castleman L, Zakur HA. 2000. Amenorrhea Dalam The John Hopkins Manual of Gynecology and Obstetric. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. Hal 292-7. Ledger WL, Skull J. 2004. Amenorrhea : Investigation and Treatment. Cur Obstet Gyn. 14:254-60. MacLaughlin DT dan Donahoe PK. 2004. Sex determination and differentation. N Eng J Med. 350:367-78. Morcel R, Camborieux L, Guerrier, D. 2007. Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauster (MRKH) syndrome. Orphanet Journal of Rare Disease. 2:13.

10.1186/1750-1172-2-13. Mosbah A. 2008. Embriology of the genital tract. Dari

http://dralaamosbah.blogspot.com/2008/01/embryo.html. diakses tanggal 15 Juni 2010. Oppelt P, Renner SF, Kellermann A. 2006. Clinical aspect of Mayer-RokitanskyKuster-Hauster syndrome: recommendation for clinical diagnosis and staging. Hum Reprod. 21(3):792-7.

Riberio SC, Tormena RA, Peterson TV, Gonzales MO. 2009. Mullerian duct anomalies : a review of current management. Sao Paulo Med J. 127(2):926. Ritchey ML. 1996. Prognosis of the solitary kidney. In: Kramer., SA, ed. Problems in urology. Philadelphia, PA: JB Lippincott Company: 595-605. Rock AJ. 1997. Surgery for anomalies of mullerian ducts. In Rock AJ, Thomson . Te indes operative gynecology. publishers, 1997; 687-730. Rugui C, Oldrizzi L, Lupo A, et al. 1986. Clinical features of patients with solitary kidneys. Nephron 43:10. Sadler TW. 2000. Embriologi kedokteran Langman. Edisi ke-7. EGC. Jakarta. Hal 272-310. Saraf S dan Saraf P. 2007. McIndoe vaginoplasty : revisited. The Internet Journal of Gynecology and Obstetrics. 6(2). Shapiro E, Goldarb DA, Ritchey ML. 2003. The Congenital and Acquired Solitary Kidney. Rev Urol. Winter; 5(1):2-8. Skull J. 2001. Amenorrhea. Cur Obstet Gynecol. 11:225-32. Speroff L dan Fritz M. 2005. Amenorrhea. Dalam Clinical gynecologic endocrinology and fertility. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. p. 401-64. Troiano RN dan McCarthy SM. 2004. Mullerian duct anomalies : imaging and clinical issues. Dari ed. Philadelphia : Lippincott raven

http://www.radiology.rsnajnls.org/cgi/content/full/233/1/19 diakses tanggal 17 Juni 2010. William LL, Skull J. 2004. Amenorrhea : Investigation and Treatment. Current Obstetric & Gynecology. Elsevier. p. 254-60.
Rola S. Nakhal MD*, Sarah M. Creighton MD, FRCOG .2012 .

Management of Vaginal

Agenesis. J Pediatr Adolesc Gynecol 25 (2012) 352e357

P. Oppelt, S. P. Renner, A. Kellermann et al., Clinical aspects of Mayer-Rokitansky-Kuester-Hauser syndrome: recommendations for clinical diagnosis and staging, Human Reproduction, vol. 21, no. 3, pp. 792797, 2006.