PENDAHULUAN

Fenilketonuria (PKU) merupakan gangguan dari metabolisme asam amino

dimana fenilalanin tidak dapat dirubah menjadi tirosin. Fenilalanin merupakan
asam amino esensial. Defisiensi enzim fenilalanin hidroksilase (PAH) atau
kofaktornya tetrahidrobiopterin menyebabkan akumulasi fenilalanin dalam cairan
tubuh. Terdapat beberapa bentuk hiperfenilalanin yang berbeda secara klinis dan
biokimia.
Prevalensi di Amerika Serikat sekitar 4 kasus setiap 100.000 penduduk,
dan insiden 350 kasus per 1 juta kelahiran. Insiden tinggi dilaporkan di Turki
yaitu sekitar 1 kasus setiap 2600 kelahiran, dan insiden yang rendah dilaporkan di
Finlandia yaitu kurang dari 1/100.000 dan Jepang 1/125.000.
3
Sedangkan di
Indonesia sendiri datanya masih belum jelas. Predileksi jenis kelamin anak yang
menderita PKU belum diketahui. Di Amerika Serikat, PKU lebih banyak diderita
oleh kulit putih, sementara di dunia umumnya di derita oleh kulit putih dan Asia.
3

Penyakit ini merupakan penyakit genetic dan dapat menyebabkan
gangguan retardasi mental, tetapi pengaturan diet makanan tertentu efektif dalam
mencegah retardasi mental. Di Amerika dan dibeberapa negara lain, PKU
dideteksi dengan skrining rutin terhadap bayi baru lahir, dan penderita yang telah
diterapi dengan baik memiliki intelegensi yang baik dan kehidupan yang normal.
3

Akan tetapi apalagi ketika kontrol diet tersebut jelek. Banyak individu
dengan PKU yang tidak diterapi mengalami ketidakmampuan intelektual. Serta
dilaporkan juga adanya masalah psikologis. Seperti agoraphobia.
BAB III
FENILKETONURIA

III.1. Definisi Fenilketonuria
(PKU) merupakan gangguan dari metabolisme asam amino aromatik
dimana fenilalanin tidak dapat dirubah menjadi tirosin.
1
Fenilalanin merupakan
asam amino esensial. Defisiensi enzim fenilalanin hidroksilase (PAH) atau
kofaktornya tetrahidrobiopterin menyebabkan akumulasi fenilalanin dalam cairan
tubuh. Terdapat beberapa bentuk hiperfenilalanin yang berbeda secara klinis dan
biokimia.
2,7
III.2. Epidemiologi Fenilketonuria
Penyakit ini merupakan penyakit yang diwariskan dan pengaturan diet
makanan tertentu efektif dalam mencegah retardasi mental. Di Amerika dan
dibeberapa negara lain, PKU dideteksi dengan skrining rutin terhadap bayi baru
lahir, dan penderita yang telah diterapi dengan baik memiliki intelegensi yang
baik dan kehidupan yang normal.
3

Prevalensi di Amerika Serikat sekitar 4 kasus setiap 100.000 penduduk,
dan insiden 350 kasus per 1 juta kelahiran. Insiden tinggi dilaporkan di Turki
yaitu sekitar 1 kasus setiap 2600 kelahiran, dan insiden yang rendah dilaporkan di
Finlandia yaitu kurang dari 1/100.000 dan Jepang 1/125.000.
3
Sedangkan di
Indonesia sendiri datanya masih belum jelas. Predileksi jenis kelamin anak yang
menderita PKU belum diketahui. Di Amerika Serikat, PKU lebih banyak diderita
oleh kulit putih, sementara di dunia umumnya di derita oleh kulit putih dan Asia.
3


III.3. Etiologi Fenilketonuria
Mutasi pada gen PAH yang menyebabkan defisiensi enzim PAH
III.4. Patofisiologi Fenilketonuria
Fenilalanin merupakan asam amino esesial yang yang dimetabolisme di
hati oleh enzim fenilalanin hidroksilase (PAH) menjadi tirosin. Enzim PAH
membutuhkan tetrahidrobiopterin (BH4) sebagai kofaktor. PKU terjadi karena
kekurangan atau tidak adanya aktivitas PAH sehingga peningkatan kadar
fenilalanin dan rendahnya kadar tirosin. Hal ini mengakibatkan fenilalanin
berubah menjadi fenilpiruvat yang diekskresikan melalui urin.
4


Gambar 1. Metabolisme fenilalanin
4


Tujuan terapi adalah menurunkan fenilalanin dan metabolitnya dalam
tubuh untuk mencegah atau meminimalkan kerusakan otak.
2,4
Hal ini dapat
dicapai dengan diet rendah fenilalanin. Pemberian diet rendah fenilalanin
membutuhkan pengawasan nutrisi yang ketat dan sering dilakukan pemantauan
kadar fenilananin serum. Kadar optimum yang harus dipertahankan antara 3 15
mg/dL (0,8-0,9 mM).
2
Kadar fenilalanin dibawah 120mol/L atau diatas 300
mol/L berhubungan dangan penurunan IQ.
7
Karena fenilalanin tidak disintesis
didalam tubuh, diet ketat berlebihan terutama pada anak yang cepat masa
pertumbuhannya, dapat menyebabkan defisiensi fenialanin dengan manifestasi
letargi, anoreksia, anemia, ruam, diare dan bahkan kematian. Penanganan diet
harus dimulai segera setelah lahir jika diagnosis sudah ditegakkan.
2
Dalam banyak
kasus pengobatan bergantung pengurangan asupan fenilalanin dengan membatasi
protein natural seperti daging, keju, ikan, kacang-kacangan, roti, kentang, jagung
dan susu (seiris roti atau sejumlah kecil kentang goring mengandung sekitar 120-
150mg fenilalanin).
2,4

III.5. Menifestasi Klinis Fenilketonuria
Bayi yang terkena PKU terlihat normal saat lahir.
1,2
Retardasi mental
dapat berkembang secara bertahap dan mungkin tidak nyata selama beberapa
bulan. Diperkirakan bahwa bayi yang tidak ditangani akan mengalami penurunan
IQ pada akhir umur tahun pertama. Retardasi mental yang terjadi biasanya berat
dan kebanyakan penderita membutuhkan perawatan.
2
Muntah, merupakan gejala
awal yang kadang-kadang cukup parah sehingga terjadi salah diagnosis sebagai
stenosis pylorus.
1,2
Anak-anak yang lebih tua yang tidak diobati menjadi
hiperaktif dengan gerakan-gerakan tanpa tujuan, bergetar ritmik dan atetosis.
2
Pada pemeriksaan fisik, bayi dengan PKU lebih pirang daripada saudara
kandungnya yang tidak terkena; mempunyai kulit lebih pirang dan bermata biru
dijumpai 90% dari kasus. Beberapa menderita ruam kulit seboroik atau
eksematoid, yang biasanya ringan dan hilang bersamaan dengan pertumbuhan
anak. Bau badan yang tidak biasa dapat terlihat pada masa awal. Bau badan pada
anak dengan PKU dapat dideskripsikan seperti bau apak atau seperti bau tikus.
2

Manifestasi neurologi biasanya tidak terlalu menonjol, tetapi sepertiga
pasien mempunyai gejala cerebral palsy. Dijumpai spastic, hipertonik, dan
peningkatan reflek tendon dalam.
1
Sekitar seperempat anak mendapat serangan
kejang, dan lebih dari 50% mempunyai ketidaknormalan elektroensefalografi
(EEG). Temuan-temuan lain yang umum tampak pada anak yang tidak diobati
adalah mikrosefali, maksila yang menonjol dengan gigi-gigi yang jarang,
hipoplasia email dan retardasi pertumbuhan.
2

Pada saat lahir, bayi dengan PKU secara klinis normal, dan uji urinnya
untuk asam fenilpiruvat mungkin negatif pada beberapa hari setelah lahir. Oleh
karena diagnosis tergantung pada pengukuran kadar fenilalanin dalam darah,
maka metode pemeriksaan penghambatan bakteri Guthrie digunakan secara luas
pada periode bayi baru lahir untuk skrining PKU. Uji ini menggunakan sedikit
tetes darah kapiler, yang diletakkan pada kertas saring. Fenilalanin darah pada
anak yang terkena dapat meningkat hingga kadar yang membuat uji Guthrie
positif pada 4 jam setelah lahir, tanpa adanya konsumsi protein. Namun,
direkomendasikan bahwa darah yang digunakan untuk skrining diambil setelah
umur 48-72 jam dan lebih baik setelah mengkonsumsi protein untuk mengurangi
kemungkinan hasil negative palsu. Jika uji ini menunjukkan adanya kenaikan
kadar fenilalanin, maka kadar fenilalanin dan tirosin dalam plasma harus diukur.
2

Pemeriksaan fisik dapat dijumpai kelainan pada kulit, yaitu
3
:
Kulit dan rambut terlihat pucat
Ruam (termasuk dermatitis atopi)
Sensitif terhadap cahaya
Peningkatan insiden infeksi piogenik
Peningkatan insiden keratosis pilaris
Berkurangnya tahi lalat
Skleroderma
Rambut rontok
Manifestasi lain yang dapat dijumpai pada pasien yang tidak diterapi
3
:
Disabilitas intelektual
Bau badan apek/bau tikus
Epilepsi (50%)
Manifestasi ekstrapiramidal (mis. parkinsonisme)
Abnormalitas pada mata (mis. hipopigmentasi)

III.6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang untuk pasien dengan PKU dapat dilakukan
dengan, skrining yang dilakukan pada bayi baru lahir yaitu dengan kartu kertas
filter, pemeriksaan plasma ditemukan fenilalanin meningkatm tirosin normal
sampai meneurun dan pada pemeriksaan urin ditemukan (Panter)
III.7. Diagnosis Fenilketonuria
Kriteria diagnosis PKU klasik adalah:
1. Kadar fenilalanin plasma diatas 20 mg/dL (1200 mol/L)
2. Kadar tirosin plasma normal
3. Meningkatnya kadar metabolit fenilalanin urin (asam fenilpiruvat dan o-
hidroksifenilasetat)
4. Kadar kofaktor tetrahidrobiopterin normal.
1


III.8. Penatalaksanaan Fenilketonuria
Tujuan terapi adalah menurunkan fenilalanin dan metabolitnya dalam
tubuh untuk mencegah atau meminimalkan kerusakan otak.
2,4
Hal ini dapat
dicapai dengan diet rendah fenilalanin. Pemberian diet rendah fenilalanin
membutuhkan pengawasan nutrisi yang ketat dan sering dilakukan pemantauan
kadar fenilananin serum. Kadar optimum yang harus dipertahankan antara 3 15
mg/dL (0,8-0,9 mM).
2
Kadar fenilalanin dibawah 120mol/L atau diatas 300
mol/L berhubungan dangan penurunan IQ.
7
Karena fenilalanin tidak disintesis
didalam tubuh, diet ketat berlebihan terutama pada anak yang cepat masa
pertumbuhannya, dapat menyebabkan defisiensi fenialanin dengan manifestasi
letargi, anoreksia, anemia, ruam, diare dan bahkan kematian. Penanganan diet
harus dimulai segera setelah lahir jika diagnosis sudah ditegakkan.
2
Dalam banyak
kasus pengobatan bergantung pengurangan asupan fenilalanin dengan membatasi
protein natural seperti daging, keju, ikan, kacang-kacangan, roti, kentang, jagung
dan susu (seiris roti atau sejumlah kecil kentang goring mengandung sekitar 120-
150mg fenilalanin).
2,4


Diet semi-sintetik terdiri dari
4
:
Makanan yang kadar fenilalanin rendah tidak dibatasi asupannya seperti
sayuran dan buah-buahan.
Makanan dengan kadar fenilalanin sedang seperti brokoli, kentang, harus
dihitung menggunakan sistem penukar. Di Inggris 1=50mg fenilalanin
yaitu sekitar 1 gr protein.
Asam amino bebas fenilalanin dapat digabungkan untuk melengkapi
kebutuhan asupan total protein.
Vitamin, mineral dan trace element
4


Aspartam harus dihindari karena mengandung kadar fenilalanin yang
tinggi.
2,4
Aspartam merupakan pemanis sintetik yang terdapat pada makanan,
minuman dan obat-obatan. Pada minuman kaleng ukuran 12-oz terkandung
fenilalanin sekitar 105 mg.
2
Bayi dengan PKU membutuhkan fenilalanin 40-
60mg/kgBB/hari untuk menjaga pertumbuhan dan perkembangan yang normal.
Makanan/susu formula bayi yang bebas fenilalanin kini telah tersedia, yang
mengandung asam lemak asensial. Pemberian ASI dibolehkan bahkan pada bayi
dengan PKU berat dengan syarat ibu membatasi asupan fenilalanin selama masa
menyusui.
2,4
Diet pasien dengan PKU harus dibawah pengawasan spesialis.
4
Anak
yang lebih besar dan dewasa dengan PKU toleransi dengan asupan fenilalanin
200-400mg/hari.
2

Durasi dari terapi diet masih kontroversial. Meskipun kontrol diet yang
ketat dapat diperlonggar setelah umur 6 tahun, beberapa bentuk pembatasan
dalam diet fenilalanin penting untuk diterapkan tanpa ada batas waktunya.
2

Kecukupan nutrisi pada diet PKU harus dipantau secara teratur oleh
spesialis. Defisiensi vitamin B12 sering dijumpai selain besi, selenium dan
calcium. Densitas mineral tulang biasanya lebih rendah daripada orang normal.
Kadar asam lemak tak jenuh pada anak dengan PKU yang mengikuti diet biasanya
lebih rendah di dalam darah dan plasma. Hal ini mungkin karena rendahnya
asupan protein hewani.
4

Beberapa pasien tidak dapat membatasi secara ketat asupan fenilalanin
sepanjang hidupnya, oleh karena itu adanya beberapa alternatif pengobatan PKU,
yaitu :
1. Terapi enzim pengganti
Terapi ini masih diperdebatkan. Terapi ini dengan mengkonsumsi
sejumlah besar asam amino netral. Hal ini membuat terhambatnya
fenilalanin masuk ke dalam otak karena asam amino netral berkompetisi
masuk ke dalam sawar darah otak dan menimbulkan kadar fenilalanin di
dalam plasma menjadi rendah.
3,5

2. Terapi sapropterin
Beberapa pasien dengan PKU mengalami penurunan kadar fenilalanin
setelah mengkonsumsi sapropterin, yaitu kofaktor tetrahidrobiopterin
(BH4), yang saat ini tersedia secara komersialdan disetujui oleh FDA.
3,6

3. Terapi gen
Hasil yang menjanjikan dari eksperimen menggunakan recombinant
adeno-associated virus vector dimana koreksi jangka panjang tanpa efek
samping yangtelah dilaporkan pada tikus dengan PKU. Belum dilakukan
studi ini pada manusia.
4

4. Transplantasi hati
Prosedur ini efektif menghasilkan aktivitas fenilalanin hidroksilase pada
anak dengan PKU yang membutuhkan transplantasi hati.
4


III.9. Prognosis Fenilketonuria
Prognosis baik jika pasien telah memulai diet rendah fenilalanin dan
pemantauan ketat sejak awal kehidupan. Bagaimanapun intelegensia akan
mempengaruhi beberapa anak, apalagi ketika kontrol diet yang jelek. Banyak
individu dengan PKU yang tidak diterapi mengalami ketidakmampuan
intelektual. Dilaporkan juga adanya masalah psikologis, termasuk agrofobia dan
gangguan yang lain dalam pengobatan. Pasien dengan PKU yang telah diterapi
sering terlihat perubahan perhatian dan tingkah laku,terutama jika kadar
fenilalanin melebihi 360 mol/L.
Daftar pustaka
1. ?????????????????
2. Iraj R. Penyakit-penyakit metabolik. Dalam Behram RE, Kleigman RM.
Penyunting. Nelson textbook of Pediatrics. Edisi-15. Philadelphia: WB.
Saunders Company, 2000. Bagian X, Bab : 70.
3. Robert D. Phenylketonuria. Medscape Reference. diunduh dari
http://emedicine.com. Diakses Februari 2012.
4. Maureen A.C. Phenylketonuria. Symposium : inborn error metabolism,
Paediatrics and child health 21:2, Elsevier 2010.
5. Kim W., Erlandsen H. Trend in Enzyme Therapy for Phenylketonuria.
Molecular Therapy vol.10. The American Society of Gene Therapy.
August 2004.
6. Harding C. New Era in treatment for phenylketonuria:Pharmacologic
therapy with sapropterin dihydrochloride. Biologics : Targets & Therapy.
Devopress. 2010:231-6.
7. Vishwanath M. Nutritional Aspect of Genetic Disease. Dalam :
Introduction to clinical nutrition. Edisi ke-2. New York: Marcel Dekker,
Inc., 2003:285-7.