DASAR PENGGUNAAN TERAPI OBAT ANTI TIROID

Oleh :
Andi Faisal
Dian Megasari P
Pembimbing :
Dr. Fermize R!d"# S$.PD

SMF PEN%A&IT DA'AM
RSUD Dr (. ABDOE' MOE'OE& BANDAR 'AMPUNG
)U'I *++,
DASAR PENGGUNAAN OBAT ANTI TIROID
A. Pendah!l!an
Kelenjar tiroid merupakan kelenjar yang terletak di bagian bawah leher, terdiri
atas dua lobus yang dihubungkan oleh istmus dan menutupi cincin trakea 2
dan 3. kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fasia pratrakea
sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti oleh gerakan
terangkatnya kelenjar ke arah kranial. Sifat inilah yang digunakan di klinik
untuk menentukan apakah suatu bentukan di leher berhubungan dengan
kelenjar tiroid atau tidak.
Sintesis dan sekresi hormon tiroid ada 6 langkah
!. "rapping iodida # transport aktif iodium ke sel tiroid$
2. oksidasi iodida dan iodinasi dari residu tirosin dalam tiroglobulin
3. %enggabungan molekul iodotirosin dalam tiroglobulin membentuk "3 dan
"&
&. proteolisis dari tiroglobulin dengan pelepasan iodotirosin dan iodotironin
bebas
'. (eiodinasi dari iodotirosin didalam sel tiroid
6. (eiodinasi dari "& menjadi "3 didalam tiroid
5 5
Gambar Gambar sintesis sintesis hormon hormon tiroid tiroid pada pada follikel follikel tiroid tiroid. .
Keterangan
!. )p take ion iodin
(irangsang oleh "S*, dihambat oleh potassium perklorate
2. +odinasi
(ihambat oleh metima,ole dan %")
3. Kondensasi
(ihambat oleh %") dan metima,ole
&. %elepasan
-asuk ke sirkulasi umum dihambat oleh iodide, dirangsang oleh "S*
'. .ereaksi di jaringan
(ihambat oleh %") dan / Adrenergik antagonis.
.. Pen"a-i -elen.ar ir/id
!. (i$erir/id 0Tir//-si-/sis1
Diagnosa utama :
0 .. menurun 0 kelemahan otot
0 nafsu makan menurun 0 poliuri
0 berkeringat 0 siklus menstruasi terganggu
0 suhu tubuh meningkat 0 infertilitas
0 gelisah 0 murmur
0 gynecomastia 0 e1ophthalmus, berkunang0kunang
0 iodine uptake, "3,"&, "32) 3 0 "S* tidak ada
0 "3 suppression test abnormal 0 goiter
*ipertiroid biasanya disebabkan oleh hipersekresi goiter #4ra5es disease$
atau oleh multi nodular to1ic goiter #%lummer6s disease$. Amat jarang
hipertiroidisme disebabkan oleh akut tiroiditis, mengkonsumsi hormon
tiroid, kehamilan , tumor hipofisis, struma o5arium, dan kelainan lainnya.
4ejala hipertiroid dapat di tegakan dengan peningkatan kadar hormon
tiroid dalam darah. -anifestasi klinik dapat ditandai oleh periode
eksaserbasi dan remisi. %ada pasien dapat dijumpai keadaan hipotiroid
sebagai hasil dari pengobatan hipertiroid.
4ra5e6s disease adalah penyakit autoimmune, pada banyak kasus diagnosa
dapat mudah di tegakkan hanya dilihat dari gejala yang timbul.
Kebanyakan pada pasien dengan tirotoksikosis terdapat peningkatan kadar
"3 dan"&, dan panurunan kadar "S*. "irotoksikosis dapat juga dijumpai
kadar "& yang normal sedangkan kadar "3 yang meningkat #"3 toksikosis$.
%ada "& pseudotoksikosis ditemukan kadar "& yang tinggi sedangkan kadar
"3 yang rendah, hal ini disebabkan gangguan perubahan "& menjadi "3.
tirotoksikosis dapat menyebabkan gangguan katabolisme yang progesif,
kerusakan jantung, sehingga dapat menyebabkan kematian karena gagal
jantung.
7. Tem!an &lini-
!. Gejala dan tanda
%ada penderita hipertiroidism dapat ditemukan gejala0gejala takikardia,
gelisah, suhu tubuh meningkat, .. menurun, kelelahan, pandangan
berkunang0kunang, dan muka yang memerah, kulit terasa hangat,
berkeringat banyak. %ada gra5e6s disease dapat ditemukan e1ophthalmus,
pretibial mi1edema, 5itiligo. .iasanya tanda tersebut tidak terlihat pada
single atau multinodular to1ic goiter. 2eflek achiles akan memanjang pada
hipotiroid dan memendek pada hipertiroid. %ada pasien dengan hipertiroid
yang hebat biasanya dijumpai gejala hiperpireksia, takikardi, gagal
jantung,eksitasi neuromuscular, delirium dan ikterik.
2. terapi
"ujuan terapi untuk membatasi produksi hormon tiroid yang berlebihan
terutama dengan cara menekan produksi #8A"$ atau merusak jaringan tiroid
#iodium radioaktif, tiroidektomi subtotal$.
8bat antitiroid digunakan dengan indikasi
9 "erapi untuk memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang
menetap pada pasien muda dengan struma ringan sampai sedang dan
tirotoksikosis.
9 8bat untuk mengontrol tirotoksikosis pada fase sebelum pengobatan atau
sesudah pengobatan pada pasien yang mendapat iodium radioaktif
9 %ersiapan tiroidektomi
9 %engobatan pasien hamil dan orang lanjut usia
9 %asien dengan krisis tiroid
8bat diberi dalam dosis besar pada permulaan sampai eutiroidisme lalu diberi
dosis rendah untuk mempertahankan eutiroidisme. .iasanya dosis permulaan
untuk karbima,ole atau metima,ole sebanyak 3:06: mg;hari sedang %") 3::0
6:: mg ;hari tergantung dari berat ringannya hipotiroidisme.
Obat anti tiroid yang sering digunakan
8bat (osis awal #mg;hari$ %emeliharaan #mg;hari$
Karbima,ole
-etima,ole
%ropiltiourasil
3:06:
3:06:
3::06::
'02:
'02:
':02::
Ketiga 8A" ini mempunyai kerja imunosupresif seperti pada penyakit gra5es,
dapat menurunkan konsentrasi tiroid stimulating antibody "SAb yang bekerja
pada sel tiroid .
*ipertiroidisme pada pasien hamil biasanya diberikan %") sebagai obat
pilihan dengan dosis serendah mungkin untuk mencegah hipotiroidisme pada
fetus. .iasanya diberikan 2:: mg;hari atau lebih. %") mual0mula diberikan
!::0!': mg tiap < jam. Setelah pasien eutiroid, klinik dan laboratorik,
diturunkan jadi ': mg tiap 6 jam, dan bila masih tetap eutiroid dosisnya
diturunkan dan dipertahankan menjadi 2 1 ': mg;hari. Apabila tirotoksikosis
timbul lagi, biasanya paska persalinan %") dinaikkan sampai 3:: mg perhari.
*ipertiroidisme kerapkali sembuh spontan pada kehamilan tua sehingga %")
dihentikan. 8bat0obat tambahan sebaiknya tidak diberikan karena "& yang
dapat melewati plasenta hanya sedikit sekali dan tidak dapat mencegah
hipotiroidisme pada bayi yang baru lahir.
%engobatan padaperiode laktasi, obat pilihannya adalah %") karena sedikit
sekali keluar di AS+, namun bila memungkinkan pemakaian obat ini dihindari.
!. penyakit graves
"erapinya antara lain dengan obat anti tiroid #sering dikombinasikan
dengan antagonis adrenergik /, radioiodin, tiroidektomi subtotal.
!. pendekatan umum untuk memilih regimen terapi
a. obat anti tiroid dianjurkan sebagai terapi awal untuk tirotoksikosis
pada semua pasien dengan penyakit gra5es. %ada pasien usia muda
#=&: thn$ dan wanita subur, 8A" dapat dilanjutkan selama !02
tahun dan kemudian dikurangi secara berlahan0lahan dengan tujuan
untuk mencapai remisi.
b. radioiodin sebagai terapi definitif pada pasien muda yang belum
mencapai remisi setelai !02 tahun menjalani terapi oat. .ila dapat
dilaksanakan, terapi radioiodin hanya diberikan setelah pasien
secara kimiawi eutiroid oleh satu seri oat.
c. "iroidektomi subtotal, untuk penyakit gra5es slama kehamilan atau
keadaan dimana radioiodin bukan suatu pilihan.
2. terapi khusus
a. obat0obatan
obat tionamidapropiltiourasil dan metima,ol #tapa,ole$
menghambat organifikasi iodida dan proses berpasangnnya
iodo tirosin membentuk t& dan t3. ptu juga menhambat t&
menjadi t3 diperifer. (osis ptu biasanya 3::06::mg ;hari
secara oral dalam 30& dosis terbagi. Keuntungan
metima,ole#dosis total harian, 3:06:mg;hari$ adalah bisa
diberikan sebagai dosis tunggal setiap hari. >fek samping
tionamid yang utama adalahh agranulositosis yang terjadi
sebagai reaksi idiosinkrasi pada :,20:,'? pasien yanng
diterapi.
antagonis adrenergik / untuk mengendalikan tanda0tanda dan
gejala hipermetabolik#takikardi,tremor,palpitasi$.yang paling
sering digunakan adalah propanolol #inderal$ yang diberikan
oral dengan dosis <: @ !<: mg perhari dalam 30& dosis terapi.
Kalium +odida #SSK+ ! tetes A ': mg iodida anorganik$, 3
tetes secara oral 3 kali sehari. Sering digunakan sebagai
pengganti tionamid setelah terapi radioiodin.
b. radioiodin.
Adalah pemancar beta yang terperangkap dalam sel folikuler tiroid
dan berada dalam tirosin beriodium dan tironin. %emancar beta ini
memancarkan radiasi lokal dan nmelalkukan ablasi jaringan tiroid.
(osis yang diberikan &: @ 2:: Bci per gram dari berat tiroid yang
diperkirakan. Komplikasi utama radioiodin adalah munculnya
hipotiroidisme yang bergantung pada dosis.
c. pembedahan
"iroidektomi subtotal efektif untuk terapi hipotiroidisme, tetapi
disertai dengan beberapa komplikasi potensial termasuk cedera
pada ner5us laringeus reccurens dan hipotiroid.
A. Goiter Nodular Toksik
"erpai dibuat eitiroid dahulu dengan poengobatan, mirip dengan pasien
yang menderita penyakit 4ra5es, diikuti dengan penyakit definitif dengan
ablasi CDC+ yang dibutuhkan. (osis CDC+ yang dibutuhkan untuk mengobati
goiter noduler toksik sering lebih tinggi daripad dosis yang biasa
digunakan untuk penyakit gra5es.
%enanganan Krisis "irotoksikosis
9 %ropiltiouracil #%")$ diberikan secara oral atau lewat E4" #2:: mg
setiap &06 jam$ untuk mencegah sintesis hormon tiroid dan
menghambat kon5ersi perifer "& menjadi "3.
9 +odium
*arus diberikan ! @ 3 jam setelah dosis awal %"). )ntuk
mengahambat sekresi kelenjar dari hormon tiroid. (apat diberikan
sebagai SSK+ #!: tetes secara oral 31! sehari$ atau natrium iodida #!02
gr setiap 2& jam dengan infus i5$.
9 antagonis Adrenergik /
%enting untuk pengobatan krisis tirotoksikosis. %ropanolol #+nderal &:0
<: mg setiap 6 jam dapat diberikan secara oral atau lewat pipa E4"
dan dosisnya dinaikkan, bila perlu kalau tidak ada kontraindikasi
medis, yakni asma, gagal jantung kongestif. %ropanolol juga dapat
diberikan secara i5 #!02 mg selama '0!: menit dengan pemberian yang
berulang kali setiap beberapa jam bila diperlukan.
9 hidrokortison natrium suksinat # !::0!': mg secara i5 setiap 6 jam$
diberikan untuk mengobati insufisiensi adrenal relatif, yang terjadi
pada keadaan hipermetabolik. *idrokortison juga menurunkan
pelepasan dari tiroid dan perubahan perifer dari "& menjadi "3.
9 )paya lain mencakup pemggamtian cairan, selimut pen dingin, dan
terapi penyakit yang menyertai. Kebutuhan gi,i harus dipenuhi dengan
glukosa i5 dan 5itamin . kompleks. Salisislat tidak boleh digunakan
karena dapat
9 meningkatkan fraksi hormon tiroid yang bebas atau tidak terikat.
+odium harus dihentikan secara perlahan0lahan selama 203 minggu.
8bat anti tiroid dilanjutkan dan terapi kortikosteroid harus dikurangi
perlahan0lahan setelah hipertiroidisme dapat dikendalikan.
.. Hipotiroidisme
Adalah suatu kelainan relatif yang sering ditemukan dengan ditandai oleh
ketidakcukupan produksi hormon tiroid. Kekurangan produksi hormon tiroid
disebabkan oleh kegagalan tiroid primer tetapi juga dapat disebabkan oleh
penurunan sekresi "S* karena insufisiensi hipofisis # hipotiroidisme sekunder$
atau kegagalan hipotalamus dalam melepaskan "2* # hipotiroidisme tersier $.
%enyebab hipotirodisme primer yang paling la,im adalah tiroiditis hashimoto,
kegagalan tiroid idiopatik dan ablasi terapeutik tiroid setelah terapi radioiodin
atau tiroidektomi pada penyakit gra5es. %enyebab lain adalah obat # obat
antitiroid, litium, amiodaron $, defisiensi iodium, cacat bawaan dalam
biosintesis hormon tiroid dan tidak adanya hormon tiroid secara bawaan.
Manifestasi Klinik
4ambaran klinik hipotiroidisme didominasi oleh gejala menurunnya akti5itas
metabolik. Antara lain letargi, kenaikan berat badan, tidak tahan dingin,
penurunan fungsi mental, konstipasi dan menorragia.
Pemeriksaan isik
.ila terdapat kecurigaan hipotiroidisme, pemeriksaan yang paling penting
adalah ada tidaknya goiter. "anda0tanda hipotiroidisme antara lain hipotermia,
bradikardi, kulit kering, rambut kasar, bicara lambat, lidah tebal dan
pembengkakan periorbital. "anda khusus adalah fase relaksasi yang lambat pada
refleks tendon dalam.
Terapi
!. terapi Hipotiroidisme
"erapi pilihan adalah "& sintetik oral #le5otiroksin $.
Faktu paruh le5otiroksisn kira0kira G hari, jadi hanya perlu diberikan ! 1
sehari. (osis harian le5otiroksin sebaiknya diminum pagi hari untuk
menghindari gejala0gejala insomnia yang bisa timbul bila diminum malam
hari. (osis le5otiroksin !:: 0 !':Bg ; hari. %ada beberapa pasien dapat
dimulai dengan dosis lebih rendah terytama pada pengobatan gra5es yang
mengalami hipotiroid, bisa dimulai dengan G'0!2' Bg ; hari.
%enderita dengan berat badan kurang dari 6: kg tanpa ada gejala jantung
mulai dengan dosis ':0!:: Bg ; hari selanjutnya dosis disesuaikan dengan
perubahan kadar "S*. (osis le5otiroksin ber5ariasi sesuai dengan umur
dan berat badan. Anak kecil membutuhkan dosis yang cukup besar
dibandingkan orang dewasa #tabel !.$
)mur (osis le5otiroksin #Bg ; Kg;hari$
: @ 6 bulan
G @ !! bulan
! @ ' tahun
6 @ !: tahun
!! @ 2: tahun
(ewasa
< @ !:
6 @ <
' @ 6
3 @ &
2 @ 3
! 0 2
9 %ada dewasa rata0rata dosis penggantian "& !,G Bg ; hari. %ada dewasa lebih
tua dosis penggantian lebih rendah, kira0kira !,6 Bg ; hari.
9 )ntuk supresi "S* pada pasien goiter noduler atau kanker kelenjar tiroid
rata0rata dosis le5otiroksin kira0kira 2,2 Bg ; Kg;hari.
9 Keadaan malabsorbsi atau pemberian bersama preparat aluminium atau
kolestiramin akan mengubah absorbsi "& dan pada pasien0pasien seperti ini
dibutuhkan dosis "& yang lebih besar.
9 He5otiroksin memiliki waktu paruh cukup panjang #G hari$ sehingga jika
pasien tidak mampu mendapat terapi lewat mulut untuk beberapa hari,
penghentian terapi le5otiroksin tidak akan mengganggu. Eamun jika pasien
mendapat terapi parenteral, dosis parenteral "& kira0kira G'0<:? dosis
peroral.
9 (alam terapi penggantian "& harus diingat 2 keadaan klinik
9 pasien berusia lanjut atau pasien beresiko penyakit jantung atau aritmia
harus mulai mendapat terapi hormon tiroid pada dosis rendah kemudian
ditingkatkan secara perlahan0lahan. (osis awal sebesar :,:2' mg;hari
dan dinaikkan :,:2' mg setiap 2 minggu hingga tercapai dosis
penggantian penuh #sekitar :,! mg$.
9 %aisen dengan resiko kegagalan autoimun poliglandular #sindrom
schmidt$ harus diuji fungsi adrenalnya dengan uji perangsangan
kosintropin sebelim dimulai terapi dengan hormon tiroid.
2. Terapi koma miksedema
(osis awal 3::0&:: Bg le5otiroksin diberikan i5, diikuti oleh ': Bg
le5otiroksin i5 setiap hari.
9 !fek Toksik Terapi "evotiroksin
2eaksi toksik kelebihan le5otiroksin adalah gejala0gejala hipotiroidisme
terutama gejala0gejala jantung dan osteoporosis. 4ejala tirotoksik pada
jantung adalah aritmia, khususnya takhikardi atrial proksimal atau fibrilasi,
insomnia, tremor, gelisah, dan panas b erlebih juga dapat mengganggu. )ntuk
mengatasinya dengan menghentikan dosis harian le5otiroksin untuk 3 hari.
D#T#$ P%&T#K#
Eoer Saifullah, !II6..uku Ajar +lmu %enyakit dalam, jilid !, edisi ketiga
JK)+ .jakarta.
*arrison s, %riciples of internal medicine.
Jrancis S 4reenspan, Kohn ( .a1ter,>ndokrinologi (asar dan Klinik,