BAB I

PENDAHULUAN
Mandibula merupakan bagian tulang yang paling rentan mengalami fraktur
pada trauma facialis. Hal ini dapat disebabkan karena posisinya yang menonjol dan
merupakana sasaran pukulan dan benturan. Trauma pada umumnya diderita pada laki-
laki dibandingkan perempuan pada usia 20-30 tahun. Diluar negeri kebanyakan
kejadian trauma facialis meningkat pada musim panas.
!"
Mandibula tersusun dari dua bagian keping yaitu keping luar yang tebal dan
keping dalam yang dipisahkan oleh tulang medulla trabekularis. Dari keseluruhan
struktur mandibula# bagian yang terlemah adalah daerah sub kondilar# angulus
mandibula dan region mentalis. $raktur subkondilar banyak dijumpai pada anak-anak
sedangkan fraktur angulus sering dijumpai pada remaja dan de%asa muda.
!#2"
&ada prinsipnya ada dua cara penatalaksanaan fraktur mandibula# yaitu cara
tertutup atau disebut juga pera%atan konser'atif dan cara terbuka yang ditempuh
dengan cara pembedahan. &ada teknik tertutup imobilisasi dan reduksi fraktur dicapai
dengan penempatan peralatan fiksasi maksilomandibular. &ada prosedur terbuka
bagian yang mengalami fraktur di buka dengan pembedahan dan segmen fraktur
direduksi serta difiksasi secara langsung dengan menggunakan ka%at(plat yang
disebut dengan %ire atau plate osteosynthesis. )edua teknik ini tidak selalu dilakukan
tersendiri tetapi kadang-kadang diaplikasikan bersama atau disebut dengan prosedur
kombinasi. &ada penatalaksanaan fraktur mandibula selalu diperhatikan prinsip-
prinsip dental dan ortopedik sehingga daerah yang mengalami fraktur akan kembali (
mendekati posisi anatomis sebenarnya dan fungsi mastikasi yang baik.
3#*"
!
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
+natomi
Mandibula merupakan tulang yang besar dan paling kuat pada daerah muka.
Dibentuk oleh dua bagian simetris yang mengadakan fusi dalam tahun pertama
kehidupan. Tulang ini terdiri dari korpus# yaitu suatu lengkungan tapal kuda dan
sepasang ramus yang pipih dan lebar yang mengarah keatas pada bagian belakang dari
korpus. &ada ujung dari masing-masing ramus didapatkan dua buah penonjolan
disebut prosesus kondiloideus dan prosesus koronoideus. &rosessus kondiloideus
terdiri dari kaput dan kolum. &ermukaan luar dari korpus mandibula pada garis
median# didapatkan tonjolan tulang halus yang disebut simfisis mentum yang
merupakan tempat pertemuan embriologis dari dua buah tulang.
,agian korpus mandibula membentuk tonjolan disebut prosesus al'eolaris
yang mempunyai !- buah lubang untuk tempat gigi. ,agian ba%ah korpus mandibula
mempunyai tepi yang lengkung dan halus. &ada pertengahan korpus mandibula
kurang lebih ! nchi dari simfisis didapatkan foramen mentalis yang dilalui oleh 'asa
dan ner'us mentalis. &ermukaan dalam dari korpus mandibula cekung dan didapatkan
linea milohiodea yang merupakan origo m. Milohioid. +ngulus mandibula adalah
pertemuan antara tepi belakang ramus mandibula dan tepi ba%ah korpus mandibula.
+ngulus mandibula terletak subkutan dan mudah diraba pada 2-3 jari diba%ah lobulus
aurikularis.
."
/ecara keseluruhan tulang mandibula ini berbentuk tapal kuda melebar di belakang#
memipih dan meninggi pada bagian ramus kanan dan kiri sehingga membentuk pilar#
ramus membentuk sudut !20
0
terhadap korpus pada orang de%asa. &ada yang lebih
muda sudutnya lebih besar dan ramusnya nampak lebih di'ergens.
Dari aspek fungsinya# merupakan gabungan tulang berbentuk 0 bekerja untuk
mengunyah dengan dominasi terkuat" m. Temporalis yang berinsersi disisi medial
pada ujung prosesus koronoideus dan m. Masseter yang berinsersi pada sisi lateral
angulus dan ramus mandibula. M. &terigodeus medial berinsersi pada sisi medial
ba%ah dari ramus dan angulus mandibula. M masseter bersama m temporalis
merupakan kekuatan untuk menggerakkan mandibula dalam proses menutup mulut.
M pterigoideus lateral berinsersi pada bagian depan kapsul sendi temporo-mandibular#
2
diskus artikularis berperan untuk membuka mandibula. $ungsi m pterigoid sangat
penting dalam proses penyembuhan pada fraktur intrakapsuler.
&ada potongan melintang tulang mandibula de%asa le'el molar 11 berbentuk
seperti 232 dengan komposisi korteks dalam dan korteks luar yang cukup kuat.
Ditengahnya ditancapi oleh akar-akar geligi yang terbungkus oleh tulang kanselus
yang membentuk sistem ha'ersian osteons" diantara dua korteks tersebut
ditengahnya terdapat kanal mandibularis yang dile%ati oleh syaraf dan pembuluh
darah yang masuk dari foramen mandibularis dan keluar kedepan melalui foramen
mentalis.
0ebar kanalis mandibula tersebut sekitar 3 mm terbesar" dan ketebalan
korteks sisi bukal yang tertipis sekitar 2.4mm sedang pada potongan le'el gigi
kaninus kanalnya berdiameter sekitar !mm dengan ketebalan korteks sekitar 2..-
3mm. &osisis jalur kanalis mandibula ini perlu diingat dan dihindari saat melakukan
instrumentasi %aktu reposisi dan memasang fiksasi interna pada fraktur mandibula.
-"
5b. 2.! anatomi tulang mandibula
4"
Mandibula mendapat nutrisi dari arteri al'eolaris inferior yang merupakan
cabang pertama dari arteri ma6illaris yang masuk melalui foramen mandibula
bersama 'ena dan ner'us al'eolaris inferior berjalan dalam kanalis al'eolaris. +rteri
al'eolaris inferior memberi nutrisi ke gigi-gigi ba%ah serta gusi sekitarnya kemudian
di foramen mentalis keluar sebagai a. Mentalis. /ebelum keluar dari foramen mentalis
bercabang menuju incisi'us dan berjalan sebelah anterior ke depan didalam tulang.
+rteri mentalis beranastomosis dengan arteri facialis# arteri submentalis dan arteri
labii inferior. +rteri submentalis dan arteri labii inferior merupakan cabang dari arteri
facialis. +rteri mentalis memberi nutrisi ke dagu. +liran darah balik dari mandibula
3
melalui 'ena al'eolaris inferior ke 'ena facialis posterior. Daerah dagu mengalirkan
darah ke 'ena submentalis# yang selanjutnya mengalirkan darah ke 'ena facialis
anterior. 7ena facialis anterior dan 'ena facialis posterior bergabung menjadi 'ena
fascialis communis yang mengalirkan darah ke 'ena jugularis interna.
8"
,iomekanik Mandibula
Mandibula memiliki mobilitas dan gaya yang sangat banyak# sehingga dalam
melakukan penanganan fraktur mandibula harus benar-benar diperhatikan biomekanik
yang terjadi. 5erakan mandibula dipengaruhi oleh empat pasang otot yang disebut
otot-otot pengunyah# yaitu otot masseter# temporalis# pterigoideus lateralis dan
medialis. 9tot digastricus bukan termasuk otot pengunyah tetapi mempunyai peranan
yang penting dalam fungsi mandibula. :"
&ada %aktu membuka mulut# maka yang berkontraksi adalah m. &terigoideus
lateralis bagian inferior# disusul m pterigoideus lateralis bagian superior yang
berinsersi pada kapsul sendi" saat mulut membuka lebih lebar. /edangkan otot yang
berperan untuk menutup mulut adalah m. Temporalis dan masseter dan diperkuat lagi
oleh m. &terigoideus medialis. )ekuatan dinamis dari otot pengunyah orang de%asa
pada gigi seri ; *0kg# geraham ;:0kg# sedang kekuatan menggigit daerah incisi'us
;!0kg# molar ;!. kg.
-"
$raktur Mandibula
$raktur didefinisikan sebagai deformitas linear atau terjadinya diskontinuitas
tulang yang disebabkan oleh rudapaksa. $raktur dapat terjadi akibat trauma atau
karena proses patologis. $raktur akibat trauma dapat terjadi akibat perkelahian#
kecelakaan lalulintas# kecelakaan kerja# luka tembak# jatuh ataupun trauma saat
pencabutan gigi. $raktur patologis dapat terjadi karena kekuatan tulang berkurang
akibat adanya kista# tumor jinak atau ganas rahang# osteogenesis imperfecta#
osteomyelitis# osteomalacia# atrofi tulang secara menyeluruh atau osteoporosis
nekrosis atau metabolic bone disease. +kibat adanya proses patologis tersebut# fraktur
dapat terjadi secara spontan seperti %aktu bicara# makan atau mengunyah.
!!"
Mandibula merupakan tulang yang kuat# tetapi pada beberapa tempat dijumpai
adanya bagian yang lemah. Daerah korpus mandibula terutama terdiri dari tulang
kortikal yang padat dengan sedikit substansi spongiosa sebagai tempat le%atnya
pembuluh darah dan pembuluh limfe. Daerah yang tipis pada mandibula adalah
*
angulus dan sub condylus sehingga bagian ini termasuk bagian yang lemah dari
mandibula. /elain itu titik lemah juga didapatkan pada foramen mentale# angulus
mandibula tempat gigi molar 111 terutama yang erupsinya sedikit# kolum kondilus
mandibula terutama bila trauma dari depan langsung mengenai dagu maka gayanya
akan diteruskan kearah belakang.
5aris fraktur pada mandibula biasa terjadi pada area lemah dari mandibula
tergantung mekanisme trauma yang terjadi. 5aris fraktur subkondilar umumnya
diba%ah leher prosesus kondiloideus akibat perkelahian dan berbentuk hampir
'ertikal. <amun pada kecelakaan lalu lintas garis fraktur terjadi dekat dengan kaput
kondilus# garis fraktur yang terjadi berbentuk obli=ue. &ada regio angulus garis
fraktur umumnya diba%ah atau dibelakang regio mlaor 111 kearah angulus mandibula.
&ada fraktur corpus mandibula garis fraktur tidak selalu paralel dengan sumbu gigi#
seringkali garis fraktur berbentuk obli=ue. 5aris fraktur dimulai pada regio al'eolar
kaninus dan insisi'us berjalan obli=ue ke arah midline. &ada fraktur mendibula#
fragmen yang fraktur mengalami displaced akibat tarikan otot-otot mastikasi# oleh
karena itu maka reduksi dan fiksasi pada fraktur mendibula harus menggunakan
splinting untuk mela%an tarikan dari otot-otot mastikasi. ,eberapa faktor yang
mempengaruhi displacement fraktur mandibula antara lain > arah dan kekuatan
.
5b2.2 fr mandibula multiple
!0"
gb 2.3 fr angulus mandibula
!0"
5b. 2.* fr corpus mandibula
!0"
5b. 2.. pembagian fraktur berdasar ada
tidaknya gigi
:"
trauma# arah dan sudut garis fraktur# ada atau tidaknya gigi pada fragmen# arah
lepasnya otot dan luasnya kerusakan jaringan lunak.
&ada daerah ramus mandibula jarang terjadi fraktur# karena daerah ini
terfiksasi oleh m masseter pada bagian lateral# dan medial oleh m pterigoideus
medialis. Demikian juga pada prosesus koronoideus yang terfiksasi oleh m masseter.
,eberapa macam klasifikasi fraktur mandibula dapat digolongkan berdasar
sebagai berikut ?
1nsidens fraktur mandibula sesuai dengan lokasi anatomisnya> prosesus condiloideus
2:.!@"# angulus mandibula 2*@"# simfisis mandibula 22@"# korpus mandibula
!-@"# al'eolus 3.!@"# ramus !.4@"# processus coronoideus !.3@". !0#!!#!2"
,erdasar ada tidaknya gigi pada kiri dan kanan garis fraktur > kelas ! ? gigi ada pada
kedua bagian garis fraktur# kelas 11 ? gigi hanya ada pada satu bagian dari garis
fraktur# kelas 111 ? tidak ada gigi pada kedua fragmen# mungkin gigi sebelumnya
memang sudah tidak ada edentolous"# atau gigi hilang saat terjadi trauma.
,erdasar arah fraktur dan kemudahan untuk direposisi dibedakan ? horisontal yang
dibagi menjadi favourable dan unfavourable. 7ertikal# yang juga dibagi menjadi
favourable dan unfavourable. )riteria favourable dan unfavourable berdasarkan arah
satu garis fraktur terhadap gaya otot yang bekerja pada fragmen tersebut. Disebut
favourable apabila arah fragmen memudahkan untuk mereduksi tulang %aktu reposisi
sedangkan unfavourable bila garis fraktur menyulitkan untuk reposisi.
,erdasar beratnya derajat fraktur# dibagi menjadi fraktur simple/closed yaitu tanpa
adanya hubungan dengan dunia luar dan tidak ada diskontinuitas dari jaringan sekitar
fraktur. $raktur compound atau open yaitu fraktur berhubungan dengan dunia luar
yang melibatkan kulit# mukosa atau membran periodontal.
,erdasar tipe fraktur dibagi menjadi fraktur greenstick (incomplete)> fraktur yang
biasanya didapatkan pada anak-anak karena periosteum tebal. $raktur tunggal >
fraktur hanya pada satu tempat saja. $raktur multiple > fraktur yang terjadi pada dua
tempat atau lebih# umumnya bilateral. $raktur komunitif > terdapat adanya fragmen
yang kecil bisa berupa fraktur simple atau compound.
/elain itu terdapat juga fraktur patologis > fraktur yang terjadi akibat proses metastase
ke tulang# impacted fraktur > fraktur dengan salah satu fragmen fraktur di dalam
fragmen fraktur yang lain. $raktur atrophic > adalah fraktur spontan yang terjadi pada
tulang yang atrofi seperti pada rahang yang tak bergigi. Indirect fractur > fraktur yang
terjadi jauh dari lokasi trauma.
!2# !3"
-
,iomekanik $raktur Mandibula
)onsep biomekanik pada pera%atan fraktur mandibula perlu dipahami sebab
keadaan statik dan dinamik dapat mempengarui proses penyembuhan fraktur. Tujuan
dari semua terapi fraktur ialah mengembalikan bentuk dan fungsi seperti semula. Hal
tersebut dapat dicapai dengan melakukan imobilisasi menggunakan fiksasi internal
dan eksternal .
Aahang ba%ah memiliki bentuk anatomis yang unik# berdasarkan arsitektur
tulang# bentuk dan perlekatan ototnya mandibula dapat digambarkan sebagai sebuah
struktur yang mengubah tekanan yang diterimanya menjadi suatu bentuk daya tensi
dan kompresi. )ekuatan kompresi dihasilkan sepanjang daerah basal mandibula
sedangkan kekuatan tensi terdapat pada sepanjang daerah al'eolar. +ksis tran'ersal
imajiner yang terletak kira-kira sepanjang kanalis mandibula memisahkan prosesus
al'eolaris yang merupakan daerah tegangan atau disebut dengan tension area dari
daerah basal mandibula yang merupakan daerah kompresi atau disebut dengan
compression area. &ada %aktu mandibula mengalami fraktur# prinsip pera%atan
dilakukan dengan mempertimbangkan kekuatan-kekuatan pada kedua sisi dari aksis
imajiner tersebut# sehingga kedua kekuatan tegangan yang berla%anan tersebut harus
dinetralisir untuk mendapatkan reduksi fungsional yang stabil. Hal ini dapat ditempuh
dengan penggunaan plat dan tension bar
system yang secara indi'idual berbeda tergantung dari lokasi dan tipe frakturnya.
/ecara umum# pressure trajectory yang menghasilkan kekuatan kompresi pada
mandibula kemudain terjadi distorsi misalnya di rahang yang fraktur dapat diperbaiki
dengan pemasangan plat osteosintesis# sedangkan tension trajectory dengan
menggunakan arch bar yang berfungsi sebagai tension band. &lat sudah cukup stabil
untuk menetralkan shear dan torsional stress. Tension band berfungsi untuk
mengurangi kekuatan yang membengkokkan yang terjadi di bagian al'eolar atau
kekuatan menahan yang menjauhi plat.
3#!*#!.#!-"
4
5b 2.- tension site B" dan compression site -" pada mandibula
-"
gb. 2.4 tension line pada mandibula
-"
)ekuatan torsional pada mandibula terdapat pada bagian symphisis
mandibula# hal ini disebabkan karena banyaknya muskulus dasar mulut yang melekat
pada bagian ini sehingga apabila terjadi fraktur pada bagian ini maka dapat timbul
rotasi. /tabilisasi fragmen tulang yang fraktur di regio ini digunakan dua miniplate
dengan jarak antar plat kurang lebih .mm untuk menetralkan kekuatan rotasi pada
daerah symphisis tersebut.
!4"
/elain menggunakan dua miniplate dapat juga
digunakan /<T plate untuk fraktur di regio symphisis.
8
5b 2.8 momentum gaya pada mandibula
-"
5b 2.: arah gaya pada mandibula dan hubungannya dg angulasi fraktur
!3"
5b 2.!! tehnik lag screw untuk memperoleh efek
kompresi dan stabilisasi
-"
Diagnosis $raktur Mandibula
Didalam penegakan diagnosis fraktur mandibula meliputi anamnesa# apabila
merupakan kasus trauma harus diketahui mengenai mekanisme traumanya (mode of
injury"# pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang..
&ada kasus trauma# pemeriksaan penderita dengan kecurigaan fraktur
mandibula harus mengikuti kaidah +T0/# dimana terdiri dari pemeriksaan a%al
primar sur'ey" yang meliputi pemeriksan airway, breathing, circulation dan
disability. &ada penderita trauma dengan fraktur mandibula harus diperhatikan adanya
kemungkinan obstruksi jalan nafas yang bisa diakibatkan karena fraktur mandibula itu
sendiri ataupun akibat perdarahan intraoral yang menyebabkan aspirasi darah dan
clot.
/etelah dilakukan primary survey dan kondisi penderita stabil# dilanjutkan
dengan dengan pemeriksaan lanjutan secondary survey yaitu pemeriksaan menyeluruh
dari ujung rambut sampai kepala.
!. anamnesa >
meliputi ada tidaknya alergi# medikamentosa# penyakit sebelumnya# last meal
dan events/enviroment sehubungan dengan injurinya.
2. &emeriksaan fisik > dari inspeksi dilihat ada tidaknya deformitas# luka terbuka
dan e'aluasi susunan ( konfigurasi gigi saat menutup dan membuka mulut#
menilai ada(tidaknya maloklusi. Dilihat juga ada(tidaknya gigi yang hilang
atau fraktur. &ada palpasi die'aluasi daerah TMC dengan jari pada daerah TMC
dan penderita disuruh buka-tutup mulut# menilai ada tidaknya nyeri#
deformitas atau dislokasi. 3ntuk memeriksa apakah ada fraktur mandibula
dengan palpasi dilakukan e'aluasi false movement dengan kedua ibujari di
intraoral# korpus mandibula kanan dan kiri dipegang kemudian digerakkan
keatas dan keba%ah secara berla%anan sambil diperhatikan disela gigi dan
gusi yang dicurigai ada frakturnya. ,ila ada pergerakan yang tidak sinkron
antara kanan dan kiri maka false movement B# apalagi dijumpai perdarahan
disela gusi.
:
5b 2.!0 penempatan ka%at pada tension line utk
melaan gaya regangan otot pengunyah
-"
3. pemeriksaan penunjang > pada fraktur mandibula dapat dilakukan pemeriksaan
penunjang foto Aontgen untuk mengetahui pola fraktur yang terjadi. /etiap
pemeriksaan radiologis diharapkan menghasilkan kualitas gambar yang
meliputi area yang dicermati yaitu daerah patologis berikut daerah normal
sekitarnya. 5ambar yang dihasilkan seminimal mungkin mengalami distorsi#
hal ini bisa dicapai dengan proyeksi yang dekat film dan sumber 6-ray
sedekat mungkin dengan obyek" dan densitas serta kontras gambar foto
optimal diatur dari m+ dan k7p serta %aktu penyinaran dan proses
pencuciannya".
-"
Dari gambaran radiologis adanya fraktur mandibula dapat dilihat sebagai
berikut ?
a. tulang al'eolar
- gambaran garis radiolusen pada al'eolus# uncorticated
- garis fraktur kebanyakan horiDontal
!0
5b 2.!2 pemeriksaan fraktur mandibula
-"
- letak segmen gigi yang tidak pada tempatnya
- ligamen periodontal yang melebar
- bisa didapatkan gambaran fraktur akar gigi
b. corpus mandibula
- terlihat celah radiolusen bila arah sinar 6-ray sejajar garis fraktur
- gambaran tersebut diatas bisa kurang jelas bila garis 6-ray tidak
sejajar garis fraktur
- step defect
- biasanya terdapat fraktur pada caput condylus lateral
c. condylus mandibula
- caput condylus biasanya 2shared off2
- step defect
- o'erlap dari garis trabecular# tampak berupa gambaran garis
radioopa=ue
- de'iasi mandibula pada sisi yang fraktur
!8"
,eberapa tehnik Aoentgen dapat digunakan untuk melihat adanya fraktur mandibula
antara lain >
- foto skull +&(0ateral
!!
5b. 2.!3 gambaran radiologis fr mandibula dan al'eolaris
!8"
- foto Eisler > foto ini dibuat untuk pencitraan mandibula bagian ramus dan korpus#
dibuat sisi kanan atau sisi kiri sesuai kebutuhan.
- Townes view > dibuat untuk melihat proyeksi tulang maksila# Digoma dan mandibula
- re'erse To%neFs 'ie% > dilakukan untuk melihat adanya fraktur neck condilus
mandibula terutama yang displaced ke medial dan bias juga melihat dinding lateral
maksila
- !anoramic > disebut juga pantomografi atau rotational radiography dibuat untuk
mengetahui kondisi mandibula mulai dari kondilus kanan sampai kondilus kiri beserta
posisi geliginya termasuk oklusi terhadap gigi maksila. Dibuat film didepan mulut
pada alat yang rotasi dari pipi kanan ke pipi kiri# sinar-6 juga berla%anan arah rotasi
dari arah tengkuk sehingga tercapai proyeksi dari kondulus kanan sampai kondilus
kiri.
)euntungan panoramic adalah > cakupan anatomis yang luas# dosis radiasi rendah#
pemeriksaan cukup nyaman# bisa dilakukan pada penderita trismus#. )erugiannya
tidak bisa menunjukkan gambaran anatomis yang jelas daerah periapikal sebagaimana
yang dihasilkan foto intra oral
- Temporomandibular Coint > pada penderita trauma langsung daerah dagu sering
didapatkan kondisi pada dagu baik akan tetapi terjadi fraktur pada daerah kondilus
mandibula sehingga penderita mengeluh nyeri pada daerah TMC bila membuka mulut#
trismus kadang sedikit maloklusi. &ada pembuatan foto TMC yang standard biasanya
di lakukan proyeksi lateral buka mulut &arma" dan proyeksi lateral tutup mulut biasa
/chuller". ,iasanya dibuat kedua sendi kanan dan kiri untuk perbandingan.
- orbitocondylar view > dilakukan untuk melihat TMC pada saat buka mulut lebar#
menunjukkan kondisi struktur dan kontur dari kaput kondilus tampak dari depan
GT /can
&emeriksaan ini pada kasus emergency masih belum merupakan pemeriksaan
standart. Gentre yang telah maju dalam penggunaan modalitas ini telah menggunakan
GT /can terutama untuk fraktur maksilofasial yang sangat kompleks. &emeriksaan ini
membirak banyak informasi mengenai cidera di bagian dalam.
MA1
!2
&emeriksaan MA1 untuk fraktur maksilofasial tidak pernah dilakukan di
A/3D dr /oetomo. &emeriksaan ini terutama untuk melihat kerusakan pada jaringan
lunak.
-"
&enatalaksanaan $raktur Mandibula
&rinsip dasar umum dalam pera%atan fraktur mandibula ialah sebagai berikut.
E'aluasi klinis secara keseluruhan dengan teliti# pemeriksaan klinis fraktur dilakukan
secara benar# kerusakan gigi die'aluasi dan dira%at bersamaan dengan pera%atan
fraktur mandibula# mengembalikan oklusi merupakan tujuan dari pera%atan fraktur
mandibula. +pabila terjadi fraktur mulitple di %ajah# fraktur mandibula lebih baik
dilakukan pera%atan terlebih dahulu dengan prinsip dari dalam keluar# dari ba%ah
keatas. Haktu penggunaan fiksasi intermaksiler dapat ber'ariasi tergantung tipe#
lokasi# jumlah dan derajat keparahan fraktur mandibula serta usia dan kesehatan
pasien maupun metode yang akan digunakan untuk reduksi dan imobilisasi.
&enggunaan antibiotik untuk kasus compound fractures# monitor pemberian nutrisi
pasca operasi. &enanganan fraktur mandibula secara umum dibagi menjadi 2 metode
yaitu reposisi tertutup dan terbuka. Aeposisi tertutup closed reduction" patah tulang
rahang ba%ah > penanganan konser'atif dengan melukan reposisi tanpa operasi
langsung pada garis fraktur dan melakukan imobilisasi dengan interdental %iring atau
eksternal pin fi"ation.
Aeposisi terbuka open reduction" > tindakan operasi untuk melakukan koreksi
defromitas-maloklusi yang terjadi pada patah tulang rahang ba%ah dengan melakukan
fiksasi dengan interosseus wiring serta imobilisasi dengan menggunakan interdental
wiring atau dengan mini platBskrup.
!:"
1ndikasi untuk closed reduction antara lain >
a. fraktur komunitif# selama periosteum masih intak masih dapat diharapkan
kesembuhan tulang
b. fraktur dengan kerusakan soft tissue yang cukup berat# dimana rekonstruksi
soft tissue dapat digunakan rotation flap# free flap ataupun granulasi
persecundum bila luka tersebut tidak terlalu besar
c. edentulous mandibula > closed reduction dengan menggunakan protese
mandibula Igunning splint2 dan sebaiknya dikombinasikan dengan ka%at
circum mandibula- circumDygomaticum
!3
d. $raktur pada anak-anak > karena open reduction dapat menyebabkan
kerusakan gigi yang sedang tumbuh. +pabila diperlukan open reduction
dengan fiksasi internal# maka digunakan ka%at yang halus dan diletakkan pada
bagian paling inferior dari mandibula. #losed reduction dilakukan dengan
splint acrylic dan ka%at circum-mandibular dan circumDygomaticum bila
memungkinkan
e. $raktur condylus > mobilisasi rahang ba%ah diperlukan untuk menghindari
ankylosis dari TMC. &ada anak# moblisasi ini harus dilakukan tiap minggu#
sedangkan de%asa setiap 2 minggu.
Tehnik yang digunakan pada terapi fraktur mandibula secara closed reduction adalah
fiksasi intermaksiler. $iksasi ini dipertahankan 3-* minggu pada fraktur daerah
condylus dan *-- minggu pada daerah lain dari mandibula
,eberapa tehnik fiksasi intermaksilaris >
a. tehnik gilmer > merupakan tehnik yang mudah dan efektif tetapi mempunyai
kekurangan yaitu mulut tidak dapat dibuka untuk melihat daerah fraktur tanpa
mengangkat ka%at. )a%at tersebut dilingkarkan pada leher gigi# kemudian
diputar searah jarum jam sampai tegang. Dilakukan pada gigi atas dan ba%ah
sampai oklusi baik. )emudian kedua ka%at atas dan ba%ah digabungkan dan
diputar dengan hubungan 'ertika maupun silang# untuk mencegah tergelincir
ke anterior dan posterior
b. tehnik eyelet (ivy loop) > keuntungan tehnik ini bahan mudah didapat dan
sedikit menimbulkan kerusakan jaringan periodontal serta rahang dapat dibuka
dengan hanya mengangkat ikatan intermaksilaris. )erugiannya ka%at mudah
putus %aktu digunakan untuk fiksasi intermaksiler
c. tehnik continous loop (stout wiring) > terdiri dari formasi loop ka%at kecil
yang mengelilingi arkus dentis bagian atas dan ba%ah# dan menggunakan
karet sebagai traksi yang menghubungkannya
d. tehnik erich arch bar > indikasi pemasangan arch bar antara lain gigi kurang(
tidak cukup untuk pemasangan cara lain# disertai fraktur maksila# didapatkan
fragmen dentoal'eolar pada salah satu ujung rahang yang perlu direduksi
sesuai dengan lengkungan rahang sebelum dipasang fiksasi intermaksilaris.
)euntungan penggunaan arch bar ialah mudah didapat# biaya murah# mudah
adaptasi dan aplikasinya. )erugiannya ialah menyebabkan keradangan pada
!*
ginggi'a dan jaringan periodontal# tidak dapat digunakan pada penderita
dengan edentulous luas.
e. Tehnik kaDanjia > dengan menggunakan ka%at yang kuat untuk tempat karet
dipasang mengelilingi bagian leher gigi. Tehnik ini untuk gigi yang hanya
sendiri atau insufisiensi pada bagian dari pemasangan arch bar.
1ndikasi untuk reposisi terbuka (open reduction" ?
a. displaced unfavourable fracture melalui angulus
b. displaced unfavourable fracture dari corpus atau parasymphysis. ,ila
dikerjakan dengan reposisi tertutup# fraktur jenis ini cenderung untuk terbuka
pada batas inferior sehingg mengakibatkan maloklusi
c. multiple fraktur tulang %ajah > tulang mandibula harus difiksasi terlebih
dahulu sehingga menghasilkan patokan yang stabil dan akurat untuk
rekonstruksi
d. fraktur midface disertai displaced fraktur condylus bilateral. /alah satu
condylus harus di buka untuk menghasilkan dimensi 'ertical yang akurat dari
%ajah
e. malunions diperlukan osteotomie
)ontraindikasi penggunaan MM$ > penderita epilepsy# gangguan ji%a dan
gangguan fungsi paru
20"
Tehnik operasi open reduction > merupakan jenis operasi bersih kontaminasi#
memerlukan pembiusan umum dengan intubasi nasotrakeal# usahakan fiksasi pipa
nasotrakeal ke dahi. &osisi penderita telentang# kepala hiperekstensi denga
!.
5b 2.!* eyelet gb . 2.!. archbar
meletakkan bantal diba%ah pundak penderita# meja operasi diatur head up 20-2.
derajat. Desinfeksi dengan batas atas garis rambut pada dahi# ba%ah pada
kla'ikula#lateral tragus ke ba%ah menyusur tepi anterior m. trapesius kanan kiri.
+dapun insisi yang dilakukan bisa dua cara yaitu pendekatan intraoral sedikit diatas
bucoginggival fold pada mukosa ba%ah bibir. &anjang sayatan sesuai kebutuhan atau
pendekatan ekstraoral > submandibular 2 cm di kaudal dan sejajar dari margo inferior
mandibula dengan titik tengahnya adalah garis fraktur dan panjang sayatan sekitar -
cm. insisi diperdalam sampai memotong muskulus platisma# sambil perdarahan
dira%at. 1dentifikasi r. marginalis mandibula ner'us facialis. Gari arteri dan 'ena
maksilaris eksterna pada le'el insisi# bebaskan ligasi pada dua tempat dan potong
diantaranya. ,enang ligasi stomp distal diklem dan diele'asi ke cranial dengan
demikian r. marginalis mandibula akan selamat oleh karena ia berjalan melintang
tegak lurus superficial terhadap 'asa maksilaris eksterna. &ada bagian profundanya
dibuat flap ke atas sampai pada periosteum mandibula. &eriosteum mandibula diinsisi#
selanjutnya dengan rasparatorium periosteum dibebaskan dari tulang. Dengan alat
kerok atau knabel dilakukan pembersian dari kedua ujung fragmen tulang. 0akukan
reposisi dengan memperhatikan oklusi gigi yang baik.
,ila digunakan %ire# bor tulang mandibula pada 2 tempat# ! cm dari garis fraktur dan
! cm dari margo mandibula. )emudian digunakan snaar wire stainless steel diameter
0.:mm# ikatan tran'ersal dan figure of $%&. pada penggunaan plat mini linier pada
fraktur mandibula bagian mentum diantara dua foramen mentales maka digunakan 2
buah plat masing-masingminimal * lobang sehingga didapatkan hasil fiksasi dan
antirotasi.
!-
5b 2.!- tempat sayatan approach ekstraoral
-"
Tolak ukur keberhasilan operasi pemasangan plat mini maupun 191D %iring
pada mandibula adalah oklusi yang baik# tidak trismus. Cangan tergesa melakukan
fiksasi sebelum yakin oklusinya sudah sempurna. &osisi plat jangan terlalu tinggi
karena sekrup akan menembus saraf(akar gigi. &ermukaan tulang bersih dari jaringan
ikat dan jaringan lunak sehingga plat betul-betul menempel pada tulang mandibula.
3ntuk penggunaan bor# sebaiknya arah matabor tangensial# stabil dan arah obeng juga
sesuai dengan arah bor sebelumnya. 5unakan mata bor diameter !..mm dengan
kecepatan rendah menembus ! korteks dikukur kedalamannya kemudian dipasang
sekrup yang panjangnya sesuai dengan tebal satu korteks.&emasangan sekrup dimulai
dari satu sisi terlebih dahulu kemudian menyebrang menyilang pada sisi plat satunya
-
)euntungan dari reposisi tertutup adalah lebih efisien# angka komplikasi lebih
rendah dan %aktu operasi yang lebih singkat. Tehnik ini dapat dikerjakan di tingkat
!4
5b 2.!4 penempatan %ire tegak lurus
thd garis fraktur
-"
5b 2.!8 tehnik %iring figure of 8 untuk
menjamin stabilitas 'ertical
-"
5b 2.!: penempatan lga scre% pada daerah yang
diarsir
-"
5b 2.20 cara pemasangan miniplate yang benar
-"
5b 2.2! penempatan plat menurut teori champy
poliklinis. )erugiannya meliputi fiksasi yang lama# gangguan nutrisi karena adanya
MM$# resiko ankilosis TMC dan problem airway. )euntungan dari 9A1$ antara lain >
mobilisasi lebih dini dan reaproksimasi fragmen tulang yang lebih baik. )erugiannya
adalah biaya lebih mahal dan diperlukan ruang operasi dan pembiusan untuk
tindakannya.
Dalam menangani fraktur mandibula umumnya digunakan lebih dari satu
modalitas sebab terdapat banyak 'ariasi biomekanik dan problem klinis untuk
mencapai mobilitas fiksasi di regio fraktur. +da . metode yang umum digunakan
yaitu dengan biocortical transfacial compression plates pada bagian inferior dengan
atau tanpa tension band plate# monocortical transoral miniplates pada bagian
superior# paired miniplates# lag screws dan noncompression stabili'ation plates pada
bagian inferior. Hasil yang didapatkan dari pemakaian monocortical osteosynthesis
adalah tercapainya netralisasi kekuatan tensi dan kompresi serta rotasi pada garis
fraktur sehingga diperoleh reduksi anatomis yang fisiologis# kompresi pada fragmen
fraktur dan imobilisasi yang rigid serta perbaikan kekuatan self kompresi fisiologis.
!:#2!"
&ada angulus mandibula# plat paling baik diletakkan pada permukaan yang
paling luas dan setinggi mungkin di daerah linea obli=ue eksterna. &ada regio anterior#
diantara kedua foramen mentalis# disamping plat subapikal perlu juga ditambahkan
plat lain di dekat batas ba%ah mandibula untuk menetralkan kekuatan rotasi pada
daerah simfisis tersebut. &ada daerah di belakang foramen mentalis sampai mendekati
daerah angulus cukup digunakan satu plat yang dipasang tepat diba%ah akar gigi dan
diatas ner'us al'eolaris inferior. &enempatan plat didaerah sepanjang tension
trajectory ternyata juga menghasilkan suatu fiksasi yang paling stabil bila ditinjau
dari prinsip biomekaniknya.
&ada bagian mandibula yang bergigi# archbar sudah cukup berfungsi
menetralkan kekuatan tension# sedangkan pada daerah angulus dan ramus mandibula
fungis tersebut baru bisa didapatkan dengan menggunakan plat yang kecil.
!:#22"
$raktur pada daerah angulus mandibula merupakan problem khusus pada
pera%atan dengan menggunakan rigid internal fi"ation. +ngulus merupakan bagian
yang sulit dicapai le%at intraoral karena adanya otot-otot pengunyah dan otot-otot
daerah suprahyoid. ,atas inferior dari angulus sangat tipis dan tidak mungkin
dilakukan suatu kompresi. +danya gigi molar 3 menyebabkan fraktur mudah terjadi#
distraksi dari kontak tulang menghambat reduksi dan 'askular dari sisi fraktur dan
!8
dapat menjadi sumber infeksi. &enggunaan rigid internal fi"ation untuk mencegah
hilangnya kontrol segmen proksimal# delayed union dan malunion yang dapat terjadi
bila digunakan terapi lain.
!4#!:#23"
)omplikasi
)omplikasi yang dapat terjadi akibat fraktur mandibula antara lain adanya
infeksi# dengan kuman patogen yang umum adalah staphylococcus# streptococcus dan
bacterioides. Terjadi malunion dan delayed healing# biasanya disebabkan oleh infeksi#
reduksi yang inadekuat# nutrisi yang buruk# dan penyakit metabolik lainnya.
&arasthesia dari ner'us al'eolaris inferior# lesi r marginalis mandibulae n. fasialis bisa
terjadi akibat sayatan terlalu tinggi. +plikasi 'acuum drain dapat membantu untuk
mencegah timbulnya infeksi yang dapat terjadi oleh karena genangan darah yang
berlebihan ke daerah pembedahan. $istel orokutan bisa terjadi pada kelanjutan infeksi
terutama pada penderita dengan giDi yang kurang sehingga penyembuhan luka kurang
baik dan terjadi dehisensi luka
.-"
BAB III
KESIMPULAN
Tujuan dari pera%atan fraktur mandibula utamanya adalah untuk
mengembalikan fungsi mengunyah dan bicara. Hal ini dapat dicapai dengan
pemilihan modalitas yang tepat# tehnik operasi yang benar terutama dalam pencapaian
oklusi mandibula# serta pera%atan pasca operasi dan rehabilitasi. Dalam tatalaksana
fraktur mandibula perlu dipahami biomekanik mandibula sehingga dapat diperkirakan
letak fiksasi yang benar dan didapatkan hasil yang memuaskan.
!:

DAFTAR PUSTAKA
!. Matorin + &hilip# Treatment of Traumatic (andibular )ractures#
200-.Aetrie'ed ? $eb 8# 2004# from %%%.bcm.edu(oto(
2. &ederson 5H# *uku +jar !raktis *edah (ulut# !
st
Ed. Cakarta# E5G
!::8>23-.
3. 9sbon D,# +lling 111 GG# (a"illofacial trauma# 0ea J $ebiger# &hiladelpia#
!:88>22*-3-# 2*2--# 2*:-.0
*. )ai Tu H# TenhulDen D# #ompression osteosynthesis of mandibular
fractures , + retrospective study# C 9ral Ma6illofac /urg# !:8.>*3?.8.-:
.. /ugiharto /etyo# Hardjo%asito Hidanto# !enanganan )raktur (andibula
pada +nak dengan pemasangan +rch-*ar.# Majalah )edokteran 3nibra%#
!::-> !2?3:-*!.
20
-. Hijayahadi A Koga# Murtedjo 3rip# et all# Trauma Maksilofasial Diagnosis
dan &enatalaksanaannya# /urabaya# Di'isi 1lmu ,edah )epala J 0eher
/M$(0ab 1lmu ,edah A/D/($) 3nair /urabaya# 2000-?2.-2-# .8--3# 4!-4!#
8:-:.# :8#!00#!2.-!32
4. /pateholD H. .andatlas und lehrbuch der anatomie des menschen# sheltema
J holkema <.7 +msterdam# !:.3 > .00-!.
8. )eith 0 Moore# Glinically 9riented +natomy# 3
rd
# Hilliam-Hilkins#
!::-?!*3-!*8
:. Coseph Mc Garthy MD.# !lastic /urgery# H, /aunders# !::0?:!4-::0
!0. +rcher HH# 0ral and (a"illofacial /urgery# 'ol2# H, /aunders Go.#
&hiladelpia# !:4.>!0*.-88
!!. 9keson C&# )unctional anatomy and *iomechanics of the masticatory system#
1n management of temporomandibular disorder and occlusion# 9keson Ceffrey
&# Mosby# /t 0ouis !::3 !3-2!
!2. DorlandFs 1llustrated medical dictionary# 24
th
ed.# H, /aunders Go.#
&hiladelpia# !:88
!3. ,arrera E Cose# ,atuello 5 /tephen.# (andibular *ody )ractures# /ept 200-.
retrie'ed ? $eb 28# 2004 at %%%.emedicine(Ent(Topic*!..htm
!*. /piessl ,# 1ew #oncepts in (a"illofacial Traumatology# /pringer-7erlag#
,erlin# 5ermany# !:4-?3*2-3.-.
!.. )ruger E# /chilli H. 0ral and ma"illofacial traumatology# 'ol !#
Luintessence &ublishing. Ghicago# !:82>!2.--.
!-. Karemuck M#. 2igid fi"ation of the cranioma"illofacial skeleton# ,utter%orth-
Heinemen# ,oston# !::2>!8#!:#!2.--
!4. Ghampy M.# 0odde C&# /ynthesis mandibulaires. 3ocalisation des syntheses
en function des contraintes mandibulaires. Ae' /tomatol Ghir Ma6illofac#
!:4->44?:4!
!8. $arman 5 +llan# )ushner M 5eorge# !anoramic 2adiology in (a"illofacial
Trauma# &anoramic 1maging <e%s# Aichmond 1nstitute# 7ol 7 # 1ssue 17#200.
!:. $onseca AC# Halker A7# 0ral and (a"illofacial trauma# 'ol !# H, /aunders
Go.# &hiladelpia# !::!? 3.:-*!*# 23:# 2*2-.!
20. &rater E Michael# ,ailey C ,yron.# Mandibular $ractures# <o' 24 !::- #
Aetrie'ed Can 2004# at http?((%%%.utmb.edu(otoref(grnds(Mandibular-f6-
:-!!24(Mandibular-f6-:-!!24.doc
2!. +ssael 0+. Treatment of mandibular angle fractures, !late and screw
fi"ation# C 9ral Ma6illofac /urg.# !::*>.2?4.4--!
22. $ridrich )# &ena-7elasco 5# 9lson A# #hanging trend with mandibular
fractures , a review of 4567 cases# C 9ral Ma6illofac /urg.# !::2>.0?.8-
23. +nderson T# +lpert ,# 8"periences with rigid fi"ation of mandibular fractures
and immediate function, C 9ral Ma6illofac /urg.# !::2>.0?...
2!
Cohnson DA# Moore HC. +natomy for Dental /tudents# 3
rd
ed.# 96ford 3ni'ersity
&ress# Hongkong>!::4>!2!-!22
Ellis Ed%ard.# MuniD 9scar# +nand )apil.# Treatmend Gonsiderations for
Gomminuted Mandibular $ractures# C 9ral Ma6illofac /urg -!?8-!-840# 2003
22
5reenberg M +le6# Management of facial fractures# <e% Kork /tate Dental Cournal#
mar !::8. 7ol -* 1ss 3> pg *2
Aeferat
$A+)T3A M+<D1,30+
23
,armadisatrio
&embimbing ?
dr. Koga Hijayahadi /p, )0
&rogram /tudi 1lmu ,edah
$) 3nair ( A/3D dr /oetomo
/urabaya
2004
2*
2.
2-
24
Caption: Picture 2. Forces acting on the mandible and demonstration of the
relationship between muscle pulls and fracture angulation. (A) Horizontally
unfavorable. () Horizontally favorable. (!) "ertically unfavorable. (#)
"ertically favorable.
71. Gomplications of Mandibular $ractures
+. /ocioeconomic condition greatly affects outcome
,. 1nfection
!. Cames# et. al.# in a largely prospecti'e study of *22 fractures
found an infection rate of 4@# of %hich .0@ %ere
associated %ith fractured or carious teeth. 9f the !44
fractures re=uiring 9A1$# !2@ became infected. Gommon
pathogens %ere staph# strep and bacteroides.
Aecommendations include e6traction of teeth %hich are
significantly mobile# ha'e root e6posure# or interfere %ith
reduction. +lso# use prophylactic antibiotics.
G. Delayed healing and malunion.
!. Most common cause is infection. /ee ,.
2. /econd most common cause is non-compliance. /ee +.
3. 1nade=uate reduction# metabolic and nutritional deficiency
can play a role.
*. CamesF study sho%ed delayed union in 3@ and nonunion
in !@
D. <er'e paresthesias inferior al'eolar n." occur in appro6imately
2@
711. Gontro'ersies %ith $ractures of the Mandibular +ngle
+. +n 8 year prospecti'e study at &arkland Hospital %hich ended

in !::* compared 'arious methods and their complications
Type <umber @ Gomplication
<onrigid :: !4
+9 Aecon &late .2 8
DG& 62" 30-." !3 32"
28
<on compression 8! 3
plate


$he mandible is composed of a thic% outer plate of bone and a compact inner plate of cortical
bone separated by trabeculated medullary bone. $he mandible is divided into the alveolar
tooth&bearing process' the symphysis' the body' the angle or gonion' the ramus' the coronoid'
and the condylar processes. $he inferior alveolar nerve enters at the mandibular foramen and
e(its at the mental foramen at the interspace between the first and second premolars. $here
are )2 adult teeth which are numbered according to the A#A universal classification system.
$he upper right third molar is *+' the upper left *+,' lower left third molar *+-' lower right third
molar is *)2.
2:
$he mandible is reportedly the most commonly fractured bone in facial trauma. $he in.ury is
found predominantly in males in the 2/ to )/ year old age group and occurs with highest
fre0uency in the summer months.

30