PENATALAKSANAAN TETANUS

DI ICU
ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
2012
dr. Kurnianto Trubus Pranowo SpAn Mkes
TETANUS
Tetanus merupakan suatu penyakit neurologis yang
ditandai dengan spasme dan peningkatan tonus otot,
disebabkan eksotoksin bakeri gram positif Clostridium
tetani yang bersifat anaerob dan membentuk spora.
Spora banyak terdapat di dalam tanah dan feses
hewan, infeksi terjadi akibat kontak dengan jaringan
melalui luka
Insidensi tahunan tetanus di dunia adalah 0,5-1 juta
kasus dengan tingkat mortalitas di negara berkembang
sekitar 45%

PATOGENESIS
Clostridium tetani masuk tubuh manusia dalam bentuk spora
melalui luka yang tidak dibersihkan dengan baik dan kondisi
yang menyebabkan kondisi anaerob, pada
luka tusuk dalam,
luka akibat kecelakaan,
ulkus kronik,
abses,
infeksi gigi/telinga,
ganggren,
luka bakar,
penyalahgunaan obat suntik, dan
potongan tali pusat.

Pada kondisi anaerob bentuk spora multiplikasi menjadi vegetatif,
menghasilkan dua jenis toksin,
Tetanolisin mempunyai efek hemolisin dan protease, merusak
jaringan sehingga menjadi lingkungan yang baik untuk
pertumbuhan C.tetani pada dosis tinggi berefek kardiotoksik
dan neurotoksik
Tetanospasmin bekerja pada ujung saraf otot dan sistem saraf
pusat yang menyebabkan kekakuan, spasme otot dan kejang.
Toksin bersifat antigen, mudah diikat jaringan saraf pada keadaan
terikat toksin tidak dapat dinetralkan oleh antitoksin spesifik.
Sebagian besar toksin diabsorbsi ke dalam pembuluh darah, toksin
ini yang dapat dinetralisasi dengan pemberian antitoksin
Masa inkubasi tetanus antara 2-21 hari, makin pendek masa
inkubasi, makin jelek prognosanya.


MEKANISME KERJA TOKSIN

TOKSIN
SIRKULASI
DARAH
SISTEM
LIMFATIK
OTOT
SARAF
SSP

SSP
GEJALA DAN TANDA KLINIK
Manifestasi klinis tetanus ada tiga gambaran klinis

LOKAL TETANUS
Penderita mempunyai antibodi terhadap toksin
tetanus namun tidak cukup untuk menetralisir toksin
yang berada di sekitar luka.
Gejala berupa kekakuan, sakit/nyeri pada otot sekitar
luka, diikuti kejang dan spasme dari otot yang
terkena dan meluas menjadi rigiditas dan kontraksi
yang hipertonik atau spastisitas tetanik, dapat
dengan sedikit trismus.
Simptom terlokalisir selama beberapa minggu
sampai beberapa bulan, lama-lama berkurang dan
sembuh tanpa ada gejala




SEFALIK TETANUS
Jarang ditemukan merupakan tetanus lokal yang terjadi karena
luka sekitar kepala, muka atau karena otitis media kronis.
Masa inkubasi 1-2 hari
Gejalanya berupa trismus, disfagia, rhisus sardonikus dan
disfungsi nervus kranial. Tetanus sefal jarang terjadi, dapat
berkembang menjadi tetanus umum dan prognosisnya biasanya
jelek.

TETANUS NEONATORUM
Kuman masuk melalui tali pusat karena proses pertolongan
persalinan yang tidak steril, terutama pada bayi yang lahir dari
ibu dengan imunitas yang tidak adekuat.
Gejala awal ditandai dengan ketidakmampuan untuk menghisap
3-10 hari setelah lahir, irritabilitas dan menangis terus menerus ,
risus sardonikus, peningkatan rigiditas dan opistotonus.
Umumnya onset berlangsung dalam 2 minggu pertama
kelahirannya
GENERAL TETANUS
Tanda khasnya adalah trismus ketidakmampuan membuka mulut
akibat spasme otot maseter menyebabkan wajah penderita tampak
menyeringai (risus sardonicus) , kekakuan leher, sulit menelan,
Spasme otot somatik yang luas menyebabkan tubuh penderita
membentuk lengkungan seperti busur (opistotonus) dengan fleksi
lengan dan ekstensi tungkai serta rigiditas otot abdomen yang teraba
seperti papan
Kejang otot akut, paroksismal, tidak terkoordinasi dan menyeluruh
merupakan karakteristik dari tetanus generalis. Spasme hebat bisa
menyebabkan henti nafas dan terjadi kematian
Kejang terjadi secara intermitten, irreguler menimbulkan nyeri dan
kelelahan serta kecemasan yang hebat dapat terjadi
dengan rangsangan ringan seperti sinar, suara dan sentuhan

SKOR TETANUS MENURUT PHILIPS
WAKTU MASUK SKOR SELAMA PERAWATAN SKOR
Masa inkubasi
1. 14 hari
2. 10 hari
3. 5 10 hari
4. 2 5 hari
5. < 48 jam
Imunisasi
Lengkap
< 10 tahun
> 10 tahun
Ibu di imunisasi
Tidak di imunisasi
Luka infeksi
Tidak diketahui
Distal/perifer
Proksimal
Kepala
Badan
Komplikasi
Tidak ada
Ringan
Tidak membahayakan
Mengancam nyawa (tak langsung)
Mengancam nyawa

1
2
3
4
5

0
2
4
8
10

1
2
3
4
5

1
2
4
8
10
Spame
Hanya trismus
Kaku seluruh badan
Kejang terbatas
Kejang seluruh
Opistotonus
Frekwensi spasme
6 X dalam 12 jam
Dengan rangsangan
Terkadang spontan
Spontan < 3X/15 mnt
Spontan > 3X/15 mnt
Suhu
36,7 37,0 C
37,1 37,7 C
37,8 38,2 C
38,3 38,8 C
> 38,8 C
Pernafasan
Sedikit berubah
Apneu saat kejang
Kadang apneu saat kejang
Selalu apneu setelah kejang
Perlu tracheostomi

1
2
3
4
5

0
2
4
8
10

1
2
3
4
5

0
2
4
8
10
TOTAL SKOR DERAJAT KEPARAHAN
< 10 TETANUS GRADE I (RINGAN, recovery spontan )
10 14 TETANUS GRADE II (SEDANG dengan perawatan standard seharusnya sembuh)
15 23 TETANUS GRADE III (BERAT, out-come survive tergantung kwalitas pengelolaan)
> 24 TETANUS GRADE IIIB (SANGAT BERAT, out-come diduga meninggal

KLASIFIKASI KEPARAHAN TETANUS
(ABLETTS)
GRADE GAMBARAN KLINIS
I. Ringan
Trismus ringan-moderat;spasme; tidak ada kesulitan
bernafas; tidak ada spasme; sedikit atau tidak ada disphagia
II. Sedang
Trismus moderat; rigiditas; short spasme ringan-sedang;
moderat ggn bernafas dgn peningkatan rata-rata pernafasan
diatas 30; disphagia
III. Berat
Trismus berat; kekejangan menyeluruh; reflek spasme
memanjang;
rata-rata pernafasan diatas 40; apnoe, disphagia yg berat;
takikardia >120
III B
Sangat
berat
Grade III & gangguan otonom yg hebat melibatkan sistem
kardiovaskuler.
Hipertensi berat & takikardia, bisa juga hipotensi &
bradikardia,
DIAGNOSA TETANUS
Ditegakkan berdasarkan :
Riwayat adanya luka sesuai dengan masa inkubasi.
Gejala klinis.
Penderita biasanya belum mendapatkan imunisasi.


INDIKASI RAWAT ICU
Indikasi rawat ICU adalah bila perawatan yang dilakukan di
ruang perawatan tidak dapat mengatasi
kejang,
spasme,
pasien mengalami gangguan pernafasan akibat kejang
aspirasi
gagal nafas, atau
gangguan sistem lain yang memerlukan terapi suportif

PENATALAKSANAAN TETANUS
Prinsip penatalaksanaan tetanus terdiri atas
3 upaya
1. Menetralisir toksin yang belum terikat
pada saraf dan masih beredar di dalam
darah
2. Menghilangkan sumber toksin
3. Mengatasi akibat eksotoksin yang sudah
terikat pada susunan saraf pusat, sampai
tetanospasmin yang terfiksir pada neuron
dimetabolisme.

PENATALAKSANAAN TETANUS
Netralisasi toksin yang belum terikat pada saraf dengan .
Human Tetanus Immune Globulin 3000-6000 iu IM
ATS 500-1000 iu/kgBB dosis terbagi IM dan IV
Menghilangkan sumber toksin dengan debridemen /
pembersihan luka dan jaringan nekrotik serta pemberian
antibiotik ditujukan untuk memberantas kuman clostridium
tetani bentuk vegetatif dengan
Ciprofloxacin 400 mg/12 jam IV
Ceftriaxon 1 gr/12 jamIV
Metronidazole loading dose 15 mg/kgBB dilanjutkan 7,5
mg/kgBB 6 jam IV
Ampicilin, karbenisilin, tetraciclin, kloramfenikol,
aminoglikosid, sefalosporin, penisilin G atau sesuai hasil
kultur dan sensitivitas
Mengatasi kejang dan spasme
Diazepam loading dose 5-20 mgIV dilanjutkan
kontinyu 100-400 mg / 24 jam IV ada sumber yang
menyebutkan dapat diberikan sampai 2400 mg/24 jam
MGSO4 bolus 70 mg/kgBB minimal dalam 30 menit
dilanjutkan 1-4 gr/jam hati-hati bila ada gangguan
fungsi ginjal (periksa kagar Mg dalam serum berkala)
Obat pelumpuh otot diberikan pada pasien yang kejang
seluruh tubuh yang berat dan sering intermiten atau
kontinyu misal rocuronium bromide 0,5 0,6 mg/kg iv,
Vecuronium : 0.1 0.3 mg/kg iv atau diberikan
pankuronium bromid 0,02 mg/kgBB IV diikuti 0,05
mg/kg/dosis diberikan setiap 2-3 jam.
Mengendalikan disfungsi otonom
Pemberian inhibitor (Propranolol 4 X 10 mg
labetolol 200-800 mg IV atau esmolol 300
mcg/kg/menit IV)
Pemberian agonis alfa 2 (klonidin 300 mcg/8
jamIV)
Kombinasi opioid dengan sedative ( morpin
10mg/12 jamIV atau fentanyl 300ug/24jam
dengan midazolam atau diazepam)

Terapi suportif
Perawatan luka setiap hari
Pada pasien dengan hemodinamik tidak stabil
diberikan inotropic dan vasopressor pada pasien
dengan norepinefrin dan dobutamine dengan target
MAP > 65 mmHg
Diet tinggi dan protein, diberikan personde atau
parenteral.
Keseimbangan cairan dan elektrolit
Trakheostomi/intubasi endotracheal dilakukan bila
saluran nafas atas mengalami obstruksi oleh spasme
atau sekret yang tidak dapat hilang oleh pengisapan

Bantuan ventilator diberikan pada :
Semua penderita dengan tetanus derajat IIIb
Penderita dengan tetanus derajat IIIa dimana
spasme tidak terkendali dengan terapi
konservatif
Pasien dengan gagal nafas akut
Terjadi komplikasi yang serius seperti
atelektasis, pneumonia dan lain-lain.
Sedasi dengan Midazolam atau propofol
Analgetik dengan morpin IV atau parasetamol IV
Fisioterapi

KOMPLIKASI
SISTEM KOMPLIKASI
Jalan nafas

Pernafasan





Kardiovaskuler



Ginjal
Gastrointestinal


Lain-lain

Aspirasi
Laryngospasme /obstruksi
Apnoe
Hipoksia
Gagal nafas
ARDS
VAP
Komplikasi tracheostomy
Hipertensi/hipotensi
Takikardi/bradykardi
Aritmia
Iskemia
Gagal ginjal
Perdarahan gastrointestinal
Stasis gaster
Ileus obstruksi
Sepsis dan gagal multi organ
Fraktur vertebra
tromboemboli
PROGNOSIS
Tetanus neonatorum mempunyai angka
kematian 66%, pada usia 10-19 tahun, angka
kematiannya antara 10-20% sedangkan
penderita dengan usia > 50 tahun angka
kematiannya mencapai 70%. Penderita
dengan undernutrisi mempunyai prognosis 2
kali lebih jelek dari yang mempunyai gizi baik.
SISTEM SKORING
Skor 1 Skor 0
Masa inkubasi < 7 hari > 7 hari
Awitan penyakit <48 jam > 48 jam
Tempat masuk
Tali pusat, uterus, fraktur terbuka,
postoperatif, bekas suntikan IM
Selain tempat tersebut
Spasme (+) (-)
Panas badan (per rektal) > 38,4
0
C (> 40
0
C) < 38,4
0
C ( < 40
0
C)
Takikardia dewasa > 120 x/menit <> 120 x/menit
Neonatus > 150 x/menit <> 150 x/menit
Tingkat Jumlah Skor Prognosis mortalitas (%)
Ringan 0-1 < 20
Sedang 2-3 10 20
Berat 4 20 40
Sangat berat 5-6 > 50
Tabel klasifikasi untuk prognosis Tetanus ( Habermann, Bleck,)
TERIMA
KASIH
Vaksinasi
tetanus yang
didapat
Interval antara
luka dan
vaksinasi
terakhir
Human
Tetanus
ImunoGlu
bulin
(250 iu)/ATS
1500 IU
Tetanus
toksoid
Pada
kontrala
teral
(0,5ml TT)
Interval waktu pemberian TT
untuk perlindungan lengkap
secara aktif
2-4
minggu
6-12
minggu
Setiap
10 tahun
Belum pernah + + + + +
1 kali < 2 minggu + + + +
1 kali 2-8 minggu + + + +
1 kali > 8 minggu + + + + +
2 kali < 2 minggu + + +
2 kali 2 minggu-6 bulan + +
2 kali 6-12 bulan + +
2 kali > 12 bulan + + +
3 kali < 5 tahun +
3 kali 5-10 tahun + +
3 kali > 10 tahun + + +
PROGRAM IMUNISASI TETANUS-TOKSOID DEPKES
TT KETERANGAN
TT 1 Langkah awal untuk mengembangkan kekebalan tubuh terhadap infeksi
TT 2 4 minggu setelah TT 1 untuk kekebalan selama 3 tahun
TT 3 6 bulan atau lebih setelah TT2 untuk kekebalan selama 5 tahun
TT 4 1 tahun atau lebih setelah TT 3 untuk kekebalan selama 10 tahun
TT 5 1 tahun atau lebih setelah TT 4 untuk kekebalan selama 25 tahun
PROFILAKSIS
Penanganan khusus penderita luka:
Penderita mendapat immunisasi sebelumnya:
Penderita immunisasi lengkap dan booster terakhir 10 thn:
Luka tidak potensial terjadi tetanus: Tidak perlu booster toxoid
Luka potensial terjadi tetanus: Booster toxoid 0,5 ml bila
booster terakhir lebih 5 tahun
Penderita dengan immunisasi lengkap dengan Booster terakhir
lebih 10 tahun:
Toxoid 0,5 ml pada semua luka
Tidak diperlukan immunisasi passif
Penderita dengan riwayat immunisasi tidak lengkap/tidak jelas
sebelumnya:
Luka tidak potensial terjadi tetanus: Toxoid 0,5 ml.
Luka potensial terjadi tetanus:
Toxoid 0,5 ml dan
Tetanus Immune Globulin-Human (TIG) 250 unit /ATS 1500 IU
Antibiotika seperlunya

Beda Imunisasi Aktif & Pasif
Imunisasi aktif
Merupakan virus/ bakteri
yang dilemahkan
Pembentukan antibodi
memerlukan waktu
Efek kekebalan bertahan
lebih lama
Efek penolakan (alergi)
lebih minimal
Contoh TT membentuk
antibodi Tetanus pada
hari ke -21 setelah
disuntik


Imunisasi pasif
Antibodi dari manusia
atau hewan
Memberikan efek
kekebalan dengan segera
Terdapat resiko reaksi
alergi
Contoh : HITG danATS

PERBEDAAN HITG DENGAN ATS
24 BULAN 36 BULAN EXPIRED DATE
100.000 IU 200.000 IU 3.000 IU - 6.000 IU DOSIS PENATALAKSANAAN TETANUS
1.500 IU 250 IU DOSIS PROFIKLAKSIS TETANUS
LEBIH SERING TERJADI BELUM PERNAH DILAPORKAN REAKSI SYOK ANAFILAKTIK
1 SATUAN Ig 7 SATUAN Ig PERBANDINGAN IMUNOGLOBULIN PER 1 IU
2 MINGGU 4 MINGGU DAYA PROTEKSI
LEBIH SERING TERJADI BELUM PERNAH DILAPORKAN REAKSI ALERGI
PERLU TIDAK PERLU SKIN TEST SUBCUTANEOUS
FENOL 0,25% TIDAK ADA BAHAN PENGAWET
SERUM KUDA IG MANUSIA BAHAN BAKU
ATS TETAGAM FAKTOR PERBEDAAN
24 BULAN 36 BULAN EXPIRED DATE
100.000 IU - 200.000 IU 3.000 IU - 6.000 IU DOSIS PENATALAKSANAAN TETANUS
1.500 IU 250 IU DOSIS PROFIKLAKSIS TETANUS
LEBIH SERING TERJADI BELUM PERNAH DILAPORKAN REAKSI SYOK ANAFILAKTIK
1 SATUAN Ig 7 SATUAN Ig PERBANDINGAN IMUNOGLOBULIN PER 1 IU
2 MINGGU 4 MINGGU DAYA PROTEKSI
LEBIH SERING TERJADI BELUM PERNAH DILAPORKAN REAKSI ALERGI
PERLU TIDAK PERLU SKIN TEST SUBCUTANEOUS
FENOL 0,25% TIDAK ADA BAHAN PENGAWET
SERUM KUDA IG MANUSIA BAHAN BAKU
ATS HITG FAKTOR PERBEDAAN
Thx yow..