FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITRAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT MATA
SMF ILMU PENYAKIT MATA
RS. MATA DR. YAP
Nama : Santi Desvitasari A.S Tanda tangan
NIM : 11.2012.163
.............................
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Enni Cahyani P., Sp.M, M.Kes



I. IDENTITAS
Nama : Ny. W
Umur : 39 Th
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kraci 3 margodeweh slegan
Tangal masuk : 21 September 2013

Tanggal Pemeriksaan : 23 September 2013
II. ANAMNESIS
Autoanamnesis Tanggal : 23 September 2013
Keluhan Utama : Mata kiri melihat kabur sudah 3 hari sebelum masuk
rumah sakit
Keluhan Tambahan : Melihat cahaya silau pada mata kiri, mata kanan sudah
tidak bisa melihat, menulis dan membaca tidak terlihat.


Riwayat Penyakit Sekarang :
Ny. W datang ke Rs. Mata Yap, dengan keluhan mata kiri bila melihat buram sudah 3 hari
SMRS. Mata buram pada mata kiri terjadi secara tiba-tiba, bila berjalan sering menabrak
benda, saat menulis dan membaca tidak terlihat. Saat melihat cahaya silau, nyeri di daerah
mata (-), Pusing (-), mata merah (-). Saat kejadian mata kabur tiba-tiba dirumah pasien
mengobati matanya dengan obat Vitrol 3 tetes/hari dan sataren 3 tetes/hari, setelah diobati
keluhan berkurang dan kemudian besoknya kambuh lagi. Sabtu tanggal 21 September 2013
pasien post op iridektomi perifer. Sebelumnya 5 tahun yang lalu pernah mengalami gejala
yang sama pada mata kanan, pada mata kanan tiba-tiba tidak bisa melihat kemudian periksa
ke rumah sakit. Riwayat pernah operasi katarak pada kedua mata 5 tahun yang lalu. Nafsu
makan baik, pola makan 3x/hari, BAB tidak ada keluhan 1X/hari, BAK tidak ada keluhan.
Riwayat merokok (-), minum alkohol (-).
Riwayat Penyakit Dahulu : Pernah mengalami mata merah dan penglihatan hilang
pada mata kanan timbul tiba-tiba, katarak mata kiri dan
kanan (+), riwayat Alergi dingin (+), riwayat trauma
disangkal, riwayat Glaukoma disangkal, riwayat HT,
DM dan Asma disangkal.
Riwayat Operasi SICS + IOL ODS.
Riwayat Penyakit Keluarga : Katarak (-), Glaukoma (-), Penyakit mata yang lainnya
disangkal, riwayat HT (+) dari Ibu, DM (-).

III. PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Pasien tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis,
GCS 15, E = 4, V= 5 dan M= 6.
Tanda Vital : TD 110/70 mmHg, N 84x/m, RR 20x/m, S 36,4
0
C
Kepala : Normochepali, Benjolan(-), Sikatrik (-).
Jantung : Dalam batas normal
Paru : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal




STATUS OPHTALMOLOGIS
KETERANGAN OD OS
1. VISUS 0 4/60
- Axis Visus Tidak dilakukam Tidak dilakukan
- Koreksi Tidak dapat dinilai Tidak ada perbaikan
- Distansia Pupil Pupil tidak terlihat Tidak dapat dinilai
- Kacamata lama - -
2. KEDUDUKAN BOLA
MATA

- Eksoftalmus -
- Enoftalmus - -
- Deviasi Bola mata tepat ditengah Bola mata tepat ditengah
- Gerakan Bola mata Bola mata bergerak
kesegala arah
Bola mata bergerak
kesegala arah
3. SUPERSILIA
- Warna Hitam, distribusi normal,
sikatrik(-)
Hitam, distribusi normal,
sikatrik(-)
- Simetris Simetris Simetris

4. PALPEBRA
- Edema - -
- Nyeri tekan - -
- Ekteropion - -
- Entropion - -
- Blefarospasme - -
- Trikiasis - -
- Punktum Lakrimal Normal, tidak
membengkak,hiperemis (-)
Normal, tidak
membengkak,hiperemis (-)
5. 5. KONJUNGTIVA
SUPERIOR DAN
INFERIOR

- Hiperemis - -
- Folikel - -
- Papil - -
- Sikatrik - -
- Hordeolum - -
- Kalazion - -
6. KONJUNGTIVA
BULBI

- Sekret - -
- Injeksi konjungtiva - -
- Injeksi Siliar - -
- Perdarahan
Subkonjungtiva
- Pada sebagian bola mata
- Pterigium - -
- Pinguekula - -
- Kista Dermoid - -
- Lithiasis - -
7. SKLERA
- warna Putih bagian atas terdapat
warna hitam bulat
Terdapat perdarahan
subkonjungtiva disebagian
bola mata
- Ikterik - -
- Injeksi episklera - -
- Nyeri tekan - -
8. KORNEA
- Kejernihan Keruh Jernih
- Permukaan Kasar Halus
- Ukuran 12 12
- Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Infiltrat - -
- Keratik presipitat - -
- Sikatrik Leukoma -
- Ulkus - -
- Perforasi - -
- Arcus senilis Tidak dapat dinilai -
- Edema - -
- Tes Placido - -
9. BILIK MATA DEPAN
- Kedalaman Tidak dapat dinilai Dangkal
- Kejernihan Keruh Jernih
- Hyfema - -
- Hipopion - -
- Efek tyndal - Flare cell
10. IRIS
- Warna Iris tidak terlihat tertutup
Leukoma
Warna keabuan
- Kripte Iris tidak terlihat tertutup
Leukoma
Lebar
- Sinekia Iris tidak terlihat tertutup
Leukoma
Sinekia posterior
11. PUPIL
- Letak Tidak terlihat Central
- Bentuk Tidak terlihat Irreguler
- Ukuran Tidak terlihat
- Refleks cahaya
langsung
Tidak ada refleks Tidak ada refleks
- Refleks cahaya tidak
langsung
Tidak ada refleks Tidak ada refleks
12. LENSA
- Kejernihan Lensa tidak terlihat
tertutup Leukoma
Jernih
- Letak Lensa tidak terlihat
tertutup Leukoma
Central
- Tes shadaw Sulit dinilai Tidak dilakukan
13. BADAN KACA
- Kejernihan Tidak dapat dinilai karena Jernih
terdapat Leukoma
14. FUNDUS OKULI Refleks fundus (-) Refleks fundus (+)
- Batas Tidak dapat dinilai
- Warna Papil Tidak dapat dinilai Pucat
- Ekskavasio Tidak dapat dinilai -
- Rasio arteri:vena Tidak dapat dinilai 2:3
- C/D ratio Tidak dapat dinilai 0,7
- Makula lutea Tidak dapat dinilai
- Retina Tidak dapat dinilai
- Eksudat Tidak dapat dinilai
- Perdarahan Tidak dapat dinilai -
- Sikatrik Tidak dapat dinilai -
- Ablasio Tidak dapat dinilai -
15. PALPASI
- Nyeri tekan - Nyeri sedikit
- Massa tumor - -
- Tensi okuli Tinggi Sedikit tinggi
16. KAMPUS VISI
- Tes komfrontasi 0 Menyempit

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Gonioskopi : Melihat sudut iridokorneal, belum ada hasil.
2. Tonometri : Mengetahui tekanan bola mata, dilakukan pada tgl 24-09-2013 hasil
menyatakan error/error tidak dapat terdeteksi.
3. USG Biometri : Mengetahui keadaan lensa, bagian vitreus dan fundus posterior, dan
mengetahui axial link. Hasil usg yang terbaru belum dilakukan, terakhir tahun 2008
hasil :
V. RESUME
Ny. W datang ke Rs. Mata Yap, dengan keluhan mata kiri bila melihat buram sudah 3 hari
SMRS. Mata buram pada mata kiri terjadi secara tiba-tiba, bila berjalan sering menabrak
benda. Saat melihat cahaya silau, saat membaca dan menulis tidak terlihat. Mata kabur
tiba-tiba dirumah pasien mengobati matanya dengan obat Vitrol 3 tetes/hari dan sataren 3
tetes/hari, setelah diobati keluhan berkurang dan kemudian besoknya kambuh lagi. 5 tahun
yang lalu pernah mengalami gejala yang sama pada mata kanan, pada mata kanan tiba-tiba
tidak bisa melihat kemudian periksa ke rumah sakit. Sabtu tanggal 21 September 2013
pasien post op iridektomi perifer.Riwayat pernah operasi katarak pada kedua mata 5 tahun
yang lalu. Pernah mengalami mata merah dan penglihatan hilang pada mata kanan timbul
tiba-tiba, katarak mata kiri dan kanan (+), riwayat Alergi dingin (+), riwayat Glaukoma
disangkal. Pemeriksaan VOD = 0 dan VOS tidak dilakukan karena OS terdapat kemerahan
pada sebagian bola mata. Terdapat eksoftalmus OD, Kornea kerus ODS, COP dangkal
ODS dan keruh, Pupil OD tidak terlihat, OS bentuk tidak teratur, rangsangan pupil (-),
Lensa....Penunjang yang dilakukan.....Pengobatan yang sudah diberikan.....operasi yang
dilakukan tgl 21 September 2013 yaitu iridektomi perifer.
VI. DIAGNOSA KERJA
Glaukoma sekunder OD dengan Neuropati optic
Glaukoma sekunder pada post iridektomi perifer OS e.c Uveitis anterior
VII. DIAGNOSA BANDING
Glaukoma sekunder e.c inducer kortikosteroid
Glaukoma Sekunder e.c pasca pembedahan intraokulerlens

VIII. PENATALAKSANAAN
1. Tobroson tetes diberikan tiap 2 jam 1 tetes. Kandungan obatnya Tobramycin 3 mg
dan Dexametason 1 mg.
2. Noncort Na diklofenak tetes diberikan tiap 4 jam 1 tetes. Kandungannya Na
diklofenak 1 mg.
3. Analsik 3x1
4. Becom 2x1, kandungan vit. B kompleks. Untuk mencegah kerusakan lebih lanjut.
5. Ciprofloxaxin 2x1. Antibiotik golongan kuinolon diberikan untuk mencegah
terjadinya infeksi post op iridektomi perifer.
IX. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia et malam
Ad functionam : dubia et malam
Ad sanationam : dubia et malam