dr. Benny Soegianto, MPH KONSUMEN DARI MAKANAN FORMULA WHO Anak Gizi Buruk 1. Tahap Stabilisasi 2. Tahap Transisi 3. Tahap Rehabilitasi (Tumbuh Kejar) 2 KRITERIA GIZI BURUK (WHO-1998) 1. Secara klinis anak sangat kurus dan secara antropometris BB/PB <-3 SD atau 2. Secara klinis anak kurus disertai edema pada kedua kaki dan secara antropometris BB/PB <-2 SD Dasar Pertimbangan Penyusunan Makanan Formula WHO KEADAAN FAAL TUBUH ANAK GIZI BURUK KEADAAN FAAL TUBUH ANAK GIZI BURUK SANGAT BERBEDA SANGAT BERBEDA DARI FAAL TUBUH ANAK TIDAK GIZI BURUK DARI FAAL TUBUH ANAK TIDAK GIZI BURUK 3 MACAM MAKANAN FORMULA WHO MACAM MAKANAN FORMULA WHO 1. Formula 75 2. Formula 75 modifikasi 3. Formula 100 4. Formula 135 KONDISI FAAL TUBUH ANAK GIZI BURUK 1. Metabolisme dasar sangat rendah 2. Produksi ATP sangat terbatas 3. Berbagai fungsi tubuh mengalami Shut down 4. Tubuh sangat kekurangan Kalium 5. Terjadi Hiper Natremia Intra Sel 6. Terjadi kekurangan Mg, Cu dan Zn 4 Kondisi Anak Gizi Buruk Pada tahap Stabilisasi Sangat rentanterhadap makanan dan minuman : 1. Berkadar NaCl tinggi, >=0,45 g / 100 ml 2. Berkadar Energi tinggi, >=75 Kal / 100 ml 3. Berkadar Proteintinggi, >=0,9 g / 100 ml PENYAKIT PENYERTA ANAK GIZI BURUK ANAK GIZI BURUK DIBAWA BEROBAT KARENA MENDERITA : DIAREA ISPA 5 10 Langkah Utama Tatalaksana Gizi Buruk No No Tindakan Tindakan Stabilisasi Stabilisasi Transisi Transisi Rehabilitas Rehabilitas ii Tindak Tindak lanjut lanjut Hr 1 Hr 1 -- 33 Hr 3 Hr 3 --77 Hr 8 Hr 8 --14 14 Mg 3 Mg 3 -- 66 Mg 7 Mg 7-- 26 26 11 Mencegah / mengatasi Mencegah / mengatasi hipoglikemi hipoglikemi 22 Mencegah / mengatasi Mencegah / mengatasi hipotermi hipotermi 33 Mencegah / mengatasi Mencegah / mengatasi dehidrasi dehidrasi 44 Mengatasi gangguan Mengatasi gangguan elektrolit elektrolit 55 Mengobati infeksi Mengobati infeksi 66 Mengatasi kekurangan Mengatasi kekurangan zat gizi mikro zat gizi mikro Tanpa Fe Tanpa Fe Dengan Dengan Fe Fe 77 Memberikan makanan Memberikan makanan stabilisasi & transisi stabilisasi & transisi 88 Memberikan makanan Memberikan makanan tumbuh kejar tumbuh kejar 99 Memberikan stimulasi Memberikan stimulasi 10 10 Mempersiapkan tindak Mempersiapkan tindak Tatalaksana Gizi Tatalaksana Gizi PPada Anak Gizi Buruk ada Anak Gizi Buruk Tujuan terapi gizi: Memberikan makanan tinggi kalori, protein dan cukup vitamin-mineral secara bertahap, guna mencapai status gizi yang optimal. Fase stabilitasi untuk mencegah / mengatasi hipoglikemi, hipotermi dan dehidrasi Fase transisi / rehabilitasi tumbuh kejar 6 Prinsip Diet Anak Gizi Buruk Tahapan Cairan Energi Protein 1. Stabilisasi a) Tanpa 130 ml 80-100 Kal 1,0-1,5 g Edema berat b) Dengan 100 ml 80-100 Kal 1,0-1,5 g Edema berat 2. Transisi 150 ml 100-150 Kal 2,0-3,0 g 3. Rehabilitasi 150-200 ml 150-200 Kal 3,0-4,0 g Catatan: Dosis di atas untuk 1 kg BB dlm 24 jam PRINSIP MAKANAN PRINSIP MAKANAN TAHAP STABILISASI TAHAP STABILISASI 1. CUKUP ENERGI, TETAPI TIDAK TINGGI ENERGI 2. RENDAH PROTEIN 3. CUKUP KALIUM 4. RENDAH NATRIUM 5. DALAM DOSIS KECIL & SERING 7 MAKANAN TAHAP STABILISASI ADALAH F 75 ATAU F 75 MODIFIKASI DENGAN CIRI-CIRI SETIAP 100 ml BERISI : Energi sebesar 75 Kal Protein sebesar 0,9 g KCl sebesar 0,2 g FaseStabilisasi Makanan stabilisasi Peningkatan jumlah formula diberikan secara bertahap Tujuan terapi gizi pada fasestabilisasi adalah memberikan makanan awal (starter) supaya anak dalam kondisi stabil. Hipo osmolar, rendah laktosa, porsi kecil dan sering Setiap 100 ml mengandung energi 75 kal, protein 0,9 gram dan KCl 0,2 g Dosis F-75 dapat dilihat dalam tabel pemberian F-75 , baik tanpa edema berat maupun dengan edema berat sesuai BB anak Rehidrasi Bila diare / muntah / dehidrasi, anak diberikan resomal. 2 jam pertama, resomal diberikan setiap jam , 10 jam berikutnya berselang seling setiap 1 jam dengan F-75 8 ZAT GI ZI ZAT GI ZI STABI LI SASI STABI LI SASI (hari ke 1 (hari ke 1--7) 7) Energy Energy 80 80 100 kkal/ kgBB/ hr 100 kkal/ kgBB/ hr Protein Protein 1 1 1,5 gram/ kgBB/ hr 1,5 gram/ kgBB/ hr Cairan Cairan 130 ml/ kgBB/ hr atau 100 ml/ kgBB/ hr bila ada edema 130 ml/ kgBB/ hr atau 100 ml/ kgBB/ hr bila ada edema berat berat Fe Fe Tablet besi / folat (sulfas ferosus 200 mg + 0,25 mg Tablet besi / folat (sulfas ferosus 200 mg + 0,25 mg as asam amffolat) olat), , Sirup besi (sulfas ferosus 150 ml Sirup besi (sulfas ferosus 150 ml berisi berisi 11--3 3 mg elemental mg elemental Fe) Fe) Tidak diberikan pada tahap ini Tidak diberikan pada tahap ini Vitamin A Vitamin A Bayi umur < 6 bln Bayi umur < 6 bln Bayi umur 6 Bayi umur 6 11 bln 11 bln Balita umur 12 Balita umur 12 60 bln 60 bln 1 kapsul 1 kapsul --> hari ke 1, 1 kapsul > hari ke 1, 1 kapsul--> hari ke 2, bila ada > hari ke 2, bila ada xeropthalmia xeropthalmia atau campak dlm 3 bulan terakhir atau campak dlm 3 bulan terakhir kapsul Vitamin A dosis 100.000 SI (warna Biru) kapsul Vitamin A dosis 100.000 SI (warna Biru) 1 kapsul Vitamin A dosis 100.000 SI (warna Biru) 1 kapsul Vitamin A dosis 100.000 SI (warna Biru) 1 kapsul Vitamin A dosis 200.000 SI (warna Merah) 1 kapsul Vitamin A dosis 200.000 SI (warna Merah) Vitamin lain Vitamin lain Vitamin C Vitamin C Vitamin B kompleks Vitamin B kompleks Asam folat Asam folat Diberikan pada tahap ini dlm bentuk multi Diberikan pada tahap ini dlm bentuk multi--vitamin vitamin Diberikan 5 mg hari ke 1, selanjutnya 1 mg/hr Diberikan 5 mg hari ke 1, selanjutnya 1 mg/hr Mineral lain Mineral lain Zinc Zinc Kalium Kalium Natrium Natrium Magnesium Magnesium Cuprum Cuprum Diberikan dalam bentuk elektrolit/mineral, pemberiannya Diberikan dalam bentuk elektrolit/mineral, pemberiannya dicampur kedalam resomal, F dicampur kedalam resomal, F--75, F 75, F--100 dan F 100 dan F--135 (dosis 135 (dosis pemberiannya lihat cara membuat cairan resomal dan larutan pemberiannya lihat cara membuat cairan resomal dan larutan elektrolit, elektrolit, Terapi gizi padafase stabilisasi & makanan formula yg diperlukan J adwal pemberian makanan pada fase stabilisasi FASE FASE WAKTU WAKTU PEMBERIAN PEMBERIAN J ENIS MAKANAN J ENIS MAKANAN FREKUENSI FREKUENSI J UMLAH CAIRAN (ml) SETIAP J UMLAH CAIRAN (ml) SETIAP MINUM MENURUT BB BALITA MINUM MENURUT BB BALITA Stabili Stabili sasi sasi Hari 1 Hari 1 22 F75 / modifikasi F75 / modifikasi ASI ASI 12 x 12 x Bebas Bebas LIHAT TABEL PEDOMAN F LIHAT TABEL PEDOMAN F--75 75 (Buku I (Buku I hal 19 hal 19 20) 20) (Buku II (Buku II hal 15 hal 15 16) 16) Hari 3 Hari 3 77 F75 / modifikasi F75 / modifikasi ASI ASI 6 x 6 x 8 8 xx Bebas Bebas LIHAT TABEL PEDOMAN F LIHAT TABEL PEDOMAN F--75 75 (Buku I (Buku I hal 19 hal 19 20) 20) (Buku II (Buku II hal 15 hal 15 16) 16) 9 CONTOH PEMBUATAN F 75 400 ml, SUSU DSM J ENIS J ENIS BAHAN BAHAN J UMLAH J UMLAH BAHAN BAHAN KANDUNGAN KANDUNGAN ENERGI ENERGI KANDUNGAN KANDUNGAN PROTEIN PROTEIN SUSU SUSU BUBUK BUBUK 10 g 10 g 36,2 Kal 36,2 Kal 3,6 g 3,6 g GULA PASIR GULA PASIR 40,2 g 40,2 g 146,5 Kal 146,5 Kal 0 g 0 g MINYAK MINYAK SAWIT SAWIT 13 g 13 g 117,3 Kal 117,3 Kal 0 g 0 g KCl KCl 0,8 g 0,8 g 0 Kal 0 Kal 0 g 0 g AIR AIR Ditambahkan air Ditambahkan air sampai volume sampai volume menjadi 400 ml menjadi 400 ml 0 Kal 0 Kal 0 g 0 g J UMLAH J UMLAH 400 ml 400 ml 300 Kal 300 Kal 3,6 g 3,6 g ZAT GIZI ZAT GIZI FASE TRANSISI (hari ke 8 FASE TRANSISI (hari ke 8 -- 14) 14) Energy Energy 100 100 150 kkal/kgBB/hr 150 kkal/kgBB/hr Protein Protein 2 2 3 gram/kgBB/hr 3 gram/kgBB/hr Cairan Cairan 150 ml/kgBB/hr 150 ml/kgBB/hr Fe Fe Tablet besi / folat (sulfas ferosus 200 mg + Tablet besi / folat (sulfas ferosus 200 mg + 0,25 mg as 0,25 mg asam amffolat) olat), , Sirup besi (sulfas Sirup besi (sulfas ferosus 150 ml ferosus 150 ml mengandung mengandung 11--3 mg 3 mg elemental elemental Fe) Fe) Belum diberikan pada tahap ini Belum diberikan pada tahap ini Vitamin A Vitamin A Bayi umur < 6 bln Bayi umur < 6 bln Bayi umur 6 Bayi umur 6 11 bln 11 bln Balita umur 12 Balita umur 12 60 bln 60 bln Vitamin lain Vitamin lain Vitamin C Vitamin C Vitamin B kompleks Vitamin B kompleks Asam folat Asam folat Diberikan sbg.multivitamin Diberikan sbg.multivitamin HH--1 : 5 mg, selanjutnya 1 mg/h 1 : 5 mg, selanjutnya 1 mg/h Mineral lain Mineral lain Zinc Zinc Kalium Kalium Natrium Natrium Magnesium Magnesium Cuprum Cuprum Diberikan dalam bentuk elektrolit/mineral, pemberiannya Diberikan dalam bentuk elektrolit/mineral, pemberiannya dicampur kedalam resomal, F dicampur kedalam resomal, F--75, F 75, F--100 dan F 100 dan F--135 (dosis 135 (dosis pemberiannya lihat cara membuat cairan resomal dan larutan pemberiannya lihat cara membuat cairan resomal dan larutan elektrolit, Buku II hal.14) elektrolit, Buku II hal.14) Kebutuhan gizi pada fase transisi 10 FASE FASE WAKTU WAKTU PEMBERIAN PEMBERIAN J ENIS MAKANAN J ENIS MAKANAN FREKUENSI FREKUENSI J UMLAH CAIRAN (ml) SETIAP J UMLAH CAIRAN (ml) SETIAP MINUM MENURUT BB BALITA MINUM MENURUT BB BALITA Transisi Transisi Hari 8 Hari 8--14 14 F100 / modifikasi F100 / modifikasi ASI ASI 6 x 6 x Bebas Bebas LIHAT TABEL PEDOMAN LIHAT TABEL PEDOMAN FF--100 100 (Buku I (Buku I Hal 21) Hal 21) Buku II Buku II hal 15 hal 15 -- 16 16 J adwal pemberian makanan pada fase transisi Fase transisi - Tujuan terapi gizi pada fase transisi adalah pada taraf ini anak mulai stabil, dan untuk memperbaiki jaringan tubuh yang rusak (catch up) - Setiap 100 ml F100 mengandung energi 100 kal dan protein 2,7 - 2,9 gram MAKANAN TAHAP TRANSISI ADALAH F 100, DENGAN CIRI ADALAH F 100, DENGAN CIRI--CIRI CIRI SETIAP 100 ML MENGANDUNG : SETIAP 100 ML MENGANDUNG : 1. Energi sebesar 100 Kal 2. Protein sebesar 2,0-2,9 g 3. KCl sebesar 0,2 g 11 CONTOH PEMBUATAN F 100 400 ml, SUSU FC J ENIS J ENIS BAHAN BAHAN J UMLAH J UMLAH BAHAN BAHAN KANDUNGAN KANDUNGAN ENERGI ENERGI KANDUNGAN KANDUNGAN PROTEIN PROTEIN SUSU SUSU BUBUK BUBUK 42,9 g 42,9 g 212,4 Kal 212,4 Kal 10,8 g 10,8 g GULA PASIR GULA PASIR 33 g 33 g 120 Kal 120 Kal 0 g 0 g MINYAK MINYAK SAWIT SAWIT 7,5 g 7,5 g 67,6 Kal 67,6 Kal 0 g 0 g KCl KCl 0,8 g 0,8 g 0 Kal 0 Kal 0 g 0 g AIR AIR Ditambahkan air Ditambahkan air sampai volume sampai volume menjadi 400 ml menjadi 400 ml 0 Kal 0 Kal 0 g 0 g J UMLAH J UMLAH 400 ml 400 ml 400 Kal 400 Kal 10,8 g 10,8 g ZAT GI ZI ZAT GI ZI FASE REHABI LI TASI (minggu ke 2 FASE REHABI LI TASI (minggu ke 2 -- 6) 6) Energy Energy 150 150 22000 kkal/ kgBB/ hr 0 kkal/ kgBB/ hr Protein Protein 3 3 4 gram/ kgBB/ hr 4 gram/ kgBB/ hr Cairan Cairan 150 150 200 ml/ kgBB/ hr 200 ml/ kgBB/ hr Fe Fe Tablet besi / folat (sulfas ferosus 200 mg + Tablet besi / folat (sulfas ferosus 200 mg + 0,25 mg as 0,25 mg asam amffolat) olat), , Sirup besi (sulfas ferosus Sirup besi (sulfas ferosus 150 ml 150 ml mengandung mengandung11--3 mg elemental 3 mg elemental Fe) Fe) Beri tiap hari selama 4 minggu untuk balita umur 6 bulan sampai 5 tahun: Beri tiap hari selama 4 minggu untuk balita umur 6 bulan sampai 5 tahun: Dosis lihat Buku I hal.13 Dosis lihat Buku I hal.13 Vitamin A Vitamin A Bayi umur < 6 bln Bayi umur < 6 bln Bayi umur 6 Bayi umur 6 11 bln 11 bln Balita umur 12 Balita umur 12 60 bln 60 bln Diberikan 1 kapsul hari ke 15, bila ada xeropthalmia atau campak dalam 3 Diberikan 1 kapsul hari ke 15, bila ada xeropthalmia atau campak dalam 3 bulan terakhir bulan terakhir Vitamin lain Vitamin lain Vitamin C Vitamin C Vitamin B kompleks Vitamin B kompleks Asam folat Asam folat Diberikan sbg. Multivitamin Diberikan sbg. Multivitamin 1 mg/ hr 1 mg/ hr Mineral lain Mineral lain Zinc Zinc Kalium Kalium Natrium Natrium Magnesium Magnesium Cuprum Cuprum Diberikan dalam bentuk elektrolit/ mineral, pemberiannya dicampur Diberikan dalam bentuk elektrolit/ mineral, pemberiannya dicampur kedalam resomal, F kedalam resomal, F--75, F 75, F--100 dan F 100 dan F--135 (dosis pemberiannya lihat cara 135 (dosis pemberiannya lihat cara membuat cairan resomal dan larutan elektrolit, membuat cairan resomal dan larutan elektrolit, Kebutuhan Gizi pada fase rehabilitasi dan makanan formula yang diperlukan 12 Cara Membuat ReSoMal Bubuk WHO-ORS utk 200 ml (*) : 1 pak Gula pasir : 10 gram Lar. elektrolit / mineral : 8 ml Ditambah air sampai : 400 ml Setiap 200 ml cairan Resomal : Na = 7.5 mEq, K = 8 mEq dan Mg = 0,3 mEq (*) Bubuk WHO-ORS / 200 ml : NaCl = 0.52 g, trisodium citrat dihidrat = 0,58 g, KCl = 0,3 g, glukosa = 2,7 g ReSoMal (Rehydrati on Solution for Malnutrition) Modifikasi ReSoMal Bubuk WHO-ORS utk 200 ml : 1 pak Gula pasir : 10 gr Bubuk KCl : 0,8 gr Ditambah air sampai : 400 ml Karena tidak mengandung Mg, Zn dan Cu dapat diberi jus buah2an sumber mineral tsb, atau diberi MgSO4 50 % i.m, dosis 0,3 ml/ kg bb/ hr maksimum 2 ml dan ZnSO4 4 mg/ kg bb/ hr oral ( ~ 1 mg Zn elemen) 13 MODIFIKASI RESOMAL NAMA BAHAN NAMA BAHAN J UMLAH BAHAN J UMLAH BAHAN ORALIT ORALIT 1 bungkus a 200 ml 1 bungkus a 200 ml GULA PASIR GULA PASIR 10 g 10 g KCl KCl 0,8 g 0,8 g AIR AIR Ditambahkan air sampai Ditambahkan air sampai volume menjadi 400 ml volume menjadi 400 ml CATATAN CATATAN : Kadar : Kadar NaCl NaCl = 0,45 % = 0,45 % Larutan Elektrolit/ Mineral KCl : 224 g Tripotasium citrat : 81 g MgCl2.6H2) : 76 g Zn acetat 2 H2O : 8.2 g CuSO4.5H2O : 1.4 g Ditambah air sampai : 2.5 L 14 Bahan Makanan Bahan Makanan Per 1000 Per 1000 ml ml F 75 F 75 F100 F100 F 135 F 135 Formula WHO Formula WHO Susu skim bubuk Susu skim bubuk gg 25 25 85 85 90 90 Gula pasir Gula pasir gg 100 100 50 50 65 65 Minyak sayur Minyak sayur gg 30 30 60 60 75 75 Larutan Elektrolit Larutan Elektrolit ml ml 20 20 20 20 27 27 Tambahan air s/ d Tambahan air s/ d ml ml 1000 1000 1000 1000 1000 1000 NI LAI GI ZI NI LAI GI ZI Energi Energi kkal kkal 750 750 1000 1000 1350 1350 Protein Protein gg 99 29 29 33 33 Laktosa Laktosa gg 13 13 42 42 48 48 Kalium Kalium mmol mmol 36 36 59 59 63 63 Natrium Natrium mmol mmol 66 19 19 22 22 Magnesium Magnesium mmol mmol 4,3 4,3 7,3 7,3 88 Seng Seng mg mg 20 20 23 23 30 30 Tembaga (Cu) Tembaga (Cu) mg mg 2,5 2,5 2,5 2,5 3,4 3,4 % Energi Protein % Energi Protein -- 55 12 12 10 10 % Energi Lemak % Energi Lemak -- 36 36 53 53 57 57 Osmolaritas Osmolaritas mosm/ l mosm/ l 413 413 419 419 508 508 Bahan Makanan Bahan Makanan F75 F75 II F75 F75 II II F75 F75 III III M M F100 F100 M 1 M 1 M II M II F135 F135 M III M III Susu skim bubuk (g) Susu skim bubuk (g) 25 25 -- -- 100 100 -- 100 100 100 100 -- -- Susu full cream (g) Susu full cream (g) -- 35 35 -- -- 110 110 -- -- 25 25 120 120 Susu sapi segar (ml) Susu sapi segar (ml) -- -- 300 300 -- -- -- -- -- -- Gula pasir (g) Gula pasir (g) 70 70 70 70 70 70 50 50 50 50 50 50 50 50 75 75 75 75 Tepung beras (g) Tepung beras (g) 35 35 35 35 35 35 -- -- -- -- 50 50 -- Tempe (g) Tempe (g) -- -- -- -- -- -- -- 150 150 -- Minyak sayur (g) Minyak sayur (g) 27 27 17 17 17 17 25 25 30 30 50 50 -- 60 60 -- Margarin (g) Margarin (g) -- -- -- -- -- -- 50 50 -- 50 50 Larutan elektrolit Larutan elektrolit (ml) (ml) 20 20 20 20 20 20 -- 20 20 -- -- 27 27 -- Tambahan air s/ d Tambahan air s/ d (ml) (ml) 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 Modifikasi formula WHO 15 Cara membuat formula WHOF 75 Formula WHO 75 Campurkan susu skim, gula, minyak sayur, dan larutan elektrolit, diencerkan dengan air hangat sedikit demi sedikit sambil diaduk sampai homogen dan volume menjadi 1000 ml. Larutan ini bisa langsung diminum. Masak selama 4 menit, bagi balita yang disentri atau diare persisten Formula WHO 75 Modifikasi : *) Campurkan susu skim/ full cream/ susu segar, gula, tepung, minyak. Tambahkan air sehingga mencapai 1 liter dan didihkan sambil diaduk-aduk hingga larut selama 5 7 menit Cara pembuatan formula WHO F 100 Formula F 100 Campurkan susu skim, gula, minyak sayur, dan larutan elektrolit, diencerkan dengan air hangat sedikit demi sedikit sambil diaduk sampai homogen dan volume menjadi 1000 ml. Larutan ini bisa langsung diminum atau dimasak dulu selama 4 menit Formula WHO 100 Modifikasi : *) Campurkan susu skim/ full cream/ , gula, minyak. Tambahkan air hangat sedikit demi sedikit sambil diaduk hingga homogen, sehingga mencapai 1 liter. Larutan ini bisa langsung diminum atau dimasak dulu selama 4 menit 16 Cara membuat formula WHOF 135 Formula WHO 135 Campurkan susu skim, gula, minyak sayur, dan larutan elektrolit, diencerkan dengan air hangat sedikit demi sedikit sambil diaduk sampai homogen dan volume menjadi 1000 ml. Larutan ini bisa langsung diminum atau dimasak dulu selama 4 menit. Formula WHO 135 Modifikasi : *) Tempe dikukus hingga matang, kemudian dihaluskan dengan ulekan (blender, dengan ditambah air). Selanjutnya tempe yang sudah halus disaring dengan air secukupnya. Tambahkan susu, gula, tepung beras, minyak dan larutan elektrolit. Tambahkan air sampai 1000 ml, masak hingga mendidih selama 5 7 menit.