SURAT PERNYATAAN IJIN ORANG TUA/WALI

Jember, 01 November 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama lengkap

: xxx

Alamat

: xxx

adalah orang tua/wali dari:

Nama lengkap

: xxx

NIM

: xxx

Program Studi

: xxx

menyatakan secara sadar dan ikhlas memberikan ijin kepada anak saya tersebut di atas untuk
mengikuti Study Exchange ke Khon Khaen University Thailand yang di programkan oleh
Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhamadiyah Jember.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Jember,

November 2014

Orang tua/Wali
Materai
Rp.
6.000

(Nama Terang)

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGIKUTI STUDENT EXCHANGE
Jember, 01 November 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama lengkap

: xxx

Program Studi

: xxx

NIM

: xxx

menyatakan secara sadar dan bersedia untuk mengikuti segala bentuk kegiatan yang akan
dilaksanakan dan menjalani segala kompetensi yang harus dicapai selama mengikuti program
Study Exchange ke Khon Khaen University Thailand.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Jember,

November 2014

(Nama Terang)