PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. BIODATA PASIEN
A. Identitas Pasien/Klien
Nama

: An. B

Usia / tanggal lahir

: 9 tahun

Jenis Kelamin

: laki-laki

Alamat

: Kedung Adem, Bojonegoro

Suku/Bangsa

: Jawa

Status Pernikahan

: Belum Kawin

Agama/Keyakinan

: Islam

Pekerjaan

: Siswa TK B

Diagnosa medic

: Hidrosepalus

No. medical record

: 1005xxx

Tanggal masuk

: 31 April 2011

Tanggal pengkajian

: 1 Mei 2011

2. KELUHAN UTAMA
Menurut Ny. Y ibu dari An. B anaknya sakit kepala dan
muntah-muntah, An. B sering mengeluh-ngeluh badan terasa
panas,

pandangan

terasa

kabur

lama

kelamaan

semakin

terganggu penglihatannya dan sekarang An. B tidak bisa melihat

total.
Sejak 4 tahun yang lalu An B mengeluh sakit dibagian
belakang, kemudian ada benjolan di daerah dahi, yang semakin
hari semakin membesar. Sejak 1 tahun yang lalu klien sulit untuk
berjalan An. B sering menderita batuk pilek demam.

3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien terlihat sangat lemah, menunjukkan pasien selalu
merasa mual dan kadang di ikuti muntah nyeri kepala yang
dirasakan sangat, nyeri hilang timbul yang dirasakan
sewaktu-waktu,

produksi

urine

yang

menggunakan

bantuan dan sudah 4 hari tidak BAB, semua kegiatan di

bantu oleh ibu.
b. Riwayat Kesehatan lalu
1) Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Sakit kepala dan muntah-muntah dan berdasarkan
diagnose medis An. B terkena penyakit hidrosepalus.
2) Riwayat Pengobatan Sebelumnya :
Pernah berobat ke RS dr. Zainoel Abidin Banda Aceh 4
tahun yang lalu, kemudian disarankan operasi kemudian
keluarga menolak karena biayanya.
4. PEMERIKSAAN FISIK
a) Keadaan Umum
Berpakaian dan kebersihan umum :
Mandi 2 kali sehari diseka tanpa sabun
Pakaian diganti setiap hari
b) TANDA-TANDA VITAL
Suhu

: 360C

Nadi

: 100 x/menit (teratur, kuat)

Pernafasan

: 20 x/menit

Tekanan darah

: 110/60 mmHg

TB

: Tidak terukur

BB

: 23 Kg

c) Pemeriksaan Kepala
Tanpa ada pembesaran pada daerah dahi dan bentuk
kepala agak membesar
d) Mata
Selera putih, conjungtiva merah muda, pupil isokor, reflek
cahaya -/- Refleks Babinski +/+, Chad +/+, HT -/-, PM -/-.
e) Hidung
Tidak ada secret dan Pendarahan
f) Telinga
g) Mulut Tenggorokan (Faring)
Tidak ada kelainan
h) Leher
i) Pemeriksaan Integumen
Tidak ada Edema
j) Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
k) Pemeriksaan Thorak/Dada
Dada

: Bentuk dada simetris

Pernapasan

: Suara nafas vesikuler

Jantung

Tidak

ada

jantung

peningkatan

normal,

tidak

JVP,

irama

ada

bunyi

tambahan, S1/S2
Nyeri retraksi dada, dyspnea, cyanosis tidak ada
l) Pemeriksaan Abdomen
Abdomen datar tidak ada distensi
m)

Pemeriksaan Kelamin dan Sekitarnya

Frekuensi urine sering dan berwarna kuning muda

n) Pemeriksaan Muskuloskeletal/Ekstremitas
Tidak ada kelainan di ekstramitas atas dan tulang belakang
Di ekstramitas bawah terdapat kelemahan pada tungkai
bawah

o) Pemeriksaan Neurologi
Pasien sangat lemah
5. AKTIVITAS SEHARI-HARI
(a) Pola Nutrisi
Makan 3 kali sehari hanya menghabiskan 2-4 sendok saja
(b)Pola Cairan
Terpasang infuse RL 14 tetes/menit
(c) Pola Eliminasi (BAB & BAK)
Kebiasaan BAB 1x/hari, tapi sekarang sudah 4 hari tidak
BAB produksi BAK sering 1500 ml/hari
(d)Pola Istirahat Tidur
Posisi tidur terlentang
(e) Personal hygiene
Pasien mandi di seka tanpa sabun oleh ibu 2x sehari
Baju di ganti 1 x / hari
(f) Aktivitas / Mobilitas Fisik
Pasien terbaring lemah, semua aktivitas dibantu oleh ibu.
6. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG / DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Darah (31-4-2011)
Hb

: 13,3 (11-17 mg/dL)

Eritrosit

: 4,0 (4,5-5,5 juta/L)

HCT

: 36,9% (40-50)

SGOT

: 19 (21 U/L)

BUN

: 12 (60-150 mg/dL)

Kreatinin serum: 27 (60-150 mg/dL)

APTT

: 30,7 (<35,1)

PTT

: 10,3 (<8,8)

7. PENATALAKSANAAN / TERAPI

Infus RL : D5% : 2:1 ---/hari

Injeksi Cimetidine 3x ampul
Injeksi Dexamethasone 4x ampul
Injeksi Tramadol 3x ampul
Diet : TKTP
Rencana Operasi VP-Shunt

DATA FOKUS
NAMA PASIEN

: An.B

NO. REKAM MEDIK

: 1005xxx

Data Subjektif

Data Objektif

Ibu pasien mengatakan

Pasien merasa mual dan

kadang muntah

Pasien BAB 1xsehari dan

sekarang sudah 4 hari tidak BAB

Pasien terlihat lemah

Pasien mengeluh sakit kepala

Suhu
: 360C
Nadi
: 100x/mnt
TD
:
110/60mmHg
RR
: 20 x/mnt

Pasien hanya
menghabiskan 2-4
sendok makan, dari
porsi yang sudah
disudah disediakan
Pasien sudah 4 hari
tidak BAB
Terpasang infuse RL 14
tetes/menit
Kepala tampak
pembesaran di
daerah dahi
Pasien terlihat kurus
kering
Pasien terlihat lemah
dan semua aktivitas di
bantu oleh ibu
Parase ya, paralise
tidak, hemiparase
tidak
Turgor jelek
Perkembangan mental
pasien terlambat

ANALISA DATA
NAMA PASIEN

: An.B

NO. REKAM MEDIK

: 1005xxx

N
O
1

DATA
DS :
Ibu pasien
mengatakan pasien
merasa mual dan
muntah.

MASALAH
Gangguan
pemenuhan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh

DO :
Pasien hanya
menghabiskan
makanan 2-4 sendok
saja dari porsi yang
disediakan
DS :
Kebiasaan pasien BAB Gangguan pola
1x/hari.
Eliminasi
DO :
Sekarang sudah 4
hari tidak BAB

DS :
Paien mengeluh nyeri
kepala sangat, nyeri
hilang timbul yang
dirasakan sewaktuwaktu
DO :
GCS 456
DO :
Pasien terlihat lemah

Nyeri

Kerusakan

ETIOLOGI
Intake yang tidak adekuat,
menurunnya keinginan
untuk makan, anorexia
neruosa

Konstipasi, merupakan
gejala, bukan penyakit
yaitu menurunnya
frekuensi BAB disertai
dengan pengeluaran feses
yang sulit, keras, dan
mengejan. BAB yang keras
dapat menyebabkan nyeri
rectum. Kondisi ini terjadi
karena feses berada di
intestinal lebih lama,
sehingga banyak air
diserap
]adanya pembesaran
kepala didaerah frontal

Hanya berbaring di
tempat tidur dengan

dan semua aktivitas

di bantu oleh ibu

mobilitas fisik

posisi tidur terlentang dan

kepala ditinggikan 30.
Di ektremitas bawah
terdapat kelemahan pada
tungkai bawah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake yang tidak adekuat, menurunnya
keinginan untuk makan, anorexsia nerousa ditandai dengan
pasien selalu merasa mual dan kadang muntah, napsu makan
menurun, dibuktikan dengan menghabiskan makanan 2-4
sendok saja dari setiap porsi yang disediakan.
2. Gangguan pola eliminasi berhubungan dengan konstipasi
ditandai dengan BAB yang tidak lancar dengan frekuensi
seharusnya 1x sehari tapi sekarang sudah 4 hari tidak BAB.
3. Nyeri berhubungan dengan nyeri

kepala yang ditandai

dengan pembesaran kepala di daerah frontal.

4. Kerusakan

mobilitas

fisik

berhubungan

dengan

semua

aktivitas dilakukan oleh ibunya, posisi tidur terlentang dan

kepala ditinggikan serta di ekstremitas bawah terdapat
kelemahan pada tungkai bawah.

INTERVENSI DAN RASIONAL

N
o
1

INTERVENSI

RASIONAL

Gangguan pola nutris

Mandiri
Buat jadwal masukan tiap jam.
Anjurkan mengukur
cairan/makanan dan minuman
sedikit atau makan dengan
perlahan.
Timbang berat badan setiap
hari. Buat jadwal teratur
setelah pulang.
Timbang berat badan setiap
hari. Buat jadwal teratur
setelah pulang.
Tekanan pentingnya
menyadari kenyang dan
menghentikan masukan

Setelah tindakan
pembagian, kapasitas
gaster menurun kurang
lebih 50 ml, sehingga perlu
makan sedikit/sering.

Pengawasan kehilangan dan

alat pengkajian kebutuhan
nutrisi/keefektifan terapi.
Makan berlebihan dapat
menyebabkan mual/muntah
atau kerusakan operasi
pembagian
Beritahu pasien untuk duduk
Menurunkan kemungkinan
pada saat makan/minum
aspirasi
Tentukan makanan yang
Dapat mempengaruhi nafsu
membentuk gas
makan / pencernaan dan
membatasi masukan nutrisi
Diskusikan yang disukai pasien Dapat meningkatkan
dan masukan dalam diet
masukan, meningkatkan
murni
rasa berpartisipasi/kontrol
Kolaborasi
Memberikan nutrisi tanpa
Berikan diet cair, lebih lembut, menambah kalori. Catatan :
tinggi protein dan serat, dan
Diet cair biasanya
rendah lemak dan tambahan
dipertahankan selama 8
cairan sesuai kebutuhan.
minggu setalah prosedur
pembagian.
(Doenges,1999)
Perubahan Pola Eliminasi
Mandiri
Hilangnya kontrol sfingter
Berikan perawatan kulit secara ani dan saraf didaerah
cermat.
tertentu beresiko tinggi
untuk
Kolaborasi
Masukkan / pertahankan
Digunakan untuk
selang NG dan hubungkan
mengurangi retensi gaster
dengan penghisap jika
(lambung) dan mencegah

diperlukan.

muntah (mengurangi resiko

aspirasi)

10

Masukan selang rectal jika

diperlukan
Berikan obat sesuai indikasi :
Pelunak faes, laksatif,
supositoria, enema.
Antasida, simitidin (Tagemer);
ranititin (Zantac)

Nyeri Pada Kepala

Mandiri
Gunakan teknik sentuhan
yang terapeutik, visualisasi,
biofeedback, hipnotik sendiri,
dan reduksi stress dan teknik
relaksasi yang lain.
Anjurkan pasien untuk
menggunakan pernyatana
positif Saya sembuh, Saya
sedang relaksasi, Saya suka
hidup ini. Sarankan pasien
untuk menyadari dialog
eksternal-internal dan
katakana berhenti atau
tunda jika muncul pikiran
yang negatif.
Observasi adanya
mual/muntah. Berikan es,
minuman yang mengandung
karbonat sesuai indikai.
Kolaborasi
Berikan obat sesuai dengan
indikasi :
Analgetik, seperti
asetaminofen, postan, dll

11

Mengurangi distansi usus

yang meningkatkan respon
autonom.
Menstimulasi peristaltic dan
pengeluaran fase secara
rutin.
Mengurangi atau menetralisi
asam lambung untuk
mencegah iritasi lambung
atau risiko tinggi terjadinya
pendarahan.
(Doenges, 1999)

Memberikan pasien
sejumlah pengendali nyeri
dan dapat mengubah
mekanisme sensasi nyeri
dan mengubah persepsi
nyeri.
Pemikiran negative dapat
meningkatkan ketegangan
yang meningkatkan nyeri
dan sakit kepala yang
menimbulkan keadaan yang
tidak bisa di toleransi lagi.

Seringkali menyertai sakit

kepala yang berat. Tindakan
tersebut dapat
meningkatkan rasa nyaman.
Penanganan pertama dari
sakit kepala secara umum
hanya kadang-kadang
bermanfaat pada sakit
kepala gangguan
(Doenges, 1999)

Kerusakan Mobilitas Fisik

Tetapkan program latihan
yang sesuai dengan
kemampuan klien

Latihan diperlukan untuk

memperbaiki sirkulasi dan
menguatkan kelompok otot
yang diperlukan untuk
ambulansi.
Kembangkan rencana untuk
ROM aktif meningkatkan
latihan ROM dengan interval
masa, tonus, dan kekuatan
teratur, tingkatkan
otot dan memperbaiki
penggunaan ekstremitas yang fungsi jantung dan
sakit jika diinstruksikan.
pernapasan
Lakukan kolaborasi dengan
Mekanik dan siap tubuh
ahli terapi fisik dan rehabilitasi yang tepat membantu
dalam menyuluhan mekanik
mencegah dislokasi
tubuh dan teknik perpindahan. prostesis
Dorong kemandirian klien dan Partisipasi klien dalam
hargai kemajuan klien.
pengambilan keputusan
Libatkan klien dalam
tentang perawat
perencanaan dan mengadakan meningkatkan harga diri dan
kontrak perawatan.
dapat mendorong
kepatuhan
Jadwalkan aktifitas yang
Jumlah beban berat
progresif dan berjarak, sesuai
tergantung pada jenis
kebutuhan. Konsul dengan ahli protesis yang digunakan
terapi fisik untuk regimen
pada keadaan dan
penahanan beban berat.
kemampuan klien.
Berikan penguatan pada
Alat seperti ini harus
penggunaan alat bantu
digunakan dengan benar
ambulatory seperti yang
dan aman untuk
diajarkan ahli terapi fisik dan
memastikan keefektifan dan
awasi ambulasi pasien
mencegah cedera.
(Lynda Juall, 1999)

12