J/B/2013
RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar
: .........................................................................
Tanggal Lahir
: .........................................................................
Jenis Kelamin
: L / P
Alamat
: .........................................................................
Cara Pembayaran
: .............................................
.........................................................................
:...............................
I. Pengkajian Kebidanan
A.
ALASAN MASUK
Keluhan Utama
RIWAYAT KESEHATAN
Tidak pernah opname
Pernah Opname dengan sakit : Di RS :
Pernah Operasi
Tidak
Pasca Operasi Hari Ke : ................
Obat yang di bawa: .............................................................................................
C.
RIWAYAT ALERGI :
Tidak Ada
D. NYERI
Ya
- Pencetus
- Gambaran Nyeri
- Lokasi nyeri
- Skala nyeri
- Durasi
Ada, Sebutkan
1. .
2. .
3. .
Tidak
:.................
:...
: ................
: ................
: ..
E. SKRINING GIZI
Parameter
Skor
Keterangan
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan
yang tidak diinginkan dalam 3 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan beratbadan
0
b. Tidak yakin / tidak tahu
2
Bila skor > 2 dilakukan pengkajian lanjutan oleh Ahli Gizi
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
15
kg
1
6 10 kg
2
11 15 kg
3
> 15
kg
4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?
a. Tidak
0
b. Ya
1
__________
Total Skor
2.
3.
SUBJEKTIF
Riwayat Menstruasi
Umur menarche : Tahun, Lamanya Haid ....... hari, Ganti pembalut........ kali
HPHT
:
TP
:
Dismenorhoe
Spotting
Menorrhagia
Metrorhagia
Riwayat Perkawinan :
Status perkawinan : Kawin Belum kawin Janda
Jumlah Perkawinan : Istri
1x
2x
>2x
Suami 1x
2x
>2x
Usia Perkawinan : . Tahun
Riwayat Kehamilan, Persalinan Dan Nifas Yang Lalu
G .............. P ................. A ..................
No
4.
5.
6.
7.
8.
B.
1.
2.
Tahun
Partus
Tempat Partus
Umur
Hamil
Jenis
Persalinan
Penolong
Persalinan
Penyulit
Jenis Kelamin /
Berat Lahir
Keadaan Anak
Sekarang
MR.4b/R.J/B/2013
Nama
Tanggal Lahir
3.
C.
D.
: .........................................................................
: .........................................................................
Palpasi (GYNEKOLOGI)
Massa tumor :
Nyeri tekan : ya
tidak
Auskultasi
DJJ ....... x/mnt
teratur
tidak teratur
Inspeksi : Pengeluaran per vulva Keputihan Darah Darah Lendir Air ketuban
Inspekulo : vagina : ........................................ portio : ............................................
VT (OBSTETRI)
:
Vagina/Vulva :
Portio :
pembukaan ..... cm
ketuban (+/-)
Bag. Terdepan :
UUK : ..
penurunan (HI /II /III / IV)
Pelepasan :
VT (GYNEKOLOGI)
Vulva/ vagina :
Porsio :
OUE/ OUI :
Uterus :
Adneksa/ cavum dauglas :
Fluksus :
Kandung Kemih : Penuh
Kosong
Ekstremitas : Normal
Tungkai Edema
Pemeriksaan Penunjang
Darah : Hb : .....
Ht : .....
Leukosit : .....
Trombosit : .... ........
Urine : Protein : .....
Glukosa : .....
Keton : .....
.........
CTG : .............................................................................................................................................
USG : .............................................................................................................................................
Lain-lain : ......
ANALISA
G ........ P ........ A ........ hamil ...........................
Janin ............................................................................................
PENATALAKSANAAN
Menginformasikan hasil pemeriksaan
Kolaborasi dengan dokter, advis
Memfasilitasi pemberian ...........................
Edukasi Pasien / Keluarga
KIE :
a. Kesediaan Pasien / keluarga menerima informasi : Tidak Ya , Paraf :
b. Terdapat hambatan dalam Edukasi : Tidak Ya
c.
d.
e.
f.
Refleks Patella
KIE
Tanda-tanda bahaya kehamilan Bayi KJDR
Menyetujui kunjungan berikutnya tanggal..
Cara minum obat
Konseling rencana persalinan/terminasi
.............
Pola istirahat
Ibu memutuskan melahirkan secara normal/SC
Perawatan Payudara
Ditolong oleh dokter/bidan..........................................
Petugas yang mengkaji :
.......................................
3/4
1.
2.
3.
4.
......................................
......................................
......................................
......................................
Dosis
.....................
.....................
.....................
.....................
Waktu Penggunaan
.........................
.........................
.........................
.........................
Nama Obat
Dosis
5. ......................................
6. ......................................
7. ......................................
8. ......................................
.....................
.....................
.....................
.....................
Waktu Penggunaan
.........................
.........................
.........................
.........................
Diagnosis (A)
Dirujuk/ Konsul ke
(.)
4/4